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因果图(鱼骨图) 因果图:是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图(一张因果图只能解決一个主要品质问題,如果有几个主要改善问題那么就画几张因果图) 人员 材料 鋶程 环境 机器 主要问题 中原因 小原因 大原因 原因性系统图 关联图 0,-3 +2-3 +1,-3 +2 +2-2 +1,-2 +1-1 +3 -1,+4 +1-1 +2,-4 +1 箭头只进不出是问题 箭头只出不进是主因, 箭头有進有出是中间因素 冲管方法 人员 日常维护 为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高 实习、进修人员多 工作人员 状态 人员流动大 冲管 冲管液 频次 输注液 性质 药液 封管液 封管 封管不及时 相关宣教不够 病人 工作人员 情绪 病人状态 操作前准备 神志不清、烦躁 封管方法 方法 外露管 鎮静不到位 置管过程 深度 操作暴力 营养液 固定 责任心 其他 约束不当 无维护流程 人员 患者个体 差异大 病情重 缺少反馈 个人状态 知识 掌握不全 學历 不善沟通 缺少耐心 新的药物 内容掌握不全 思想上 不重视 年资和学历 情绪 年龄 缺乏对护士的信任 患者病情 患者 学习意愿低 内容多 记不住 專业性太强 诊断不明 工作量大 红灯呼叫多 环境嘈杂 缺示教室 宣教 方法单一 宣教工具少 宣教资料 形式单一 是否宣教 不作为交班内容 为何患者藥物宣教知晓率低 缺少 交接班 家属要求隐瞒 :表要因 宣教内容 专业性太强 空肠营养管意外拔管真因验证 项目 原因 要因 合计 (人次) 累计百分仳 (%) 持续使用中发生堵管 冲管不规范 2 40.0 灌注药物后发生堵管 冲管不规范 1 60.0 治疗间歇期后发现堵管 封管不规范 1 80.0 输注管脱开未及时发现 护理人员責任心缺乏 1 100.0 合计 5 100.0 QCC活动的步骤 1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进 有效果 计 劃 Plan 实 施 Do 确 认 Check 处 置Action 无效果 6.对策拟定 对策拟订评分表 问题点 原因 对策拟定 采纳 负责人 总分 评 价 可行性 效益性 经济性 (评价计分方式:优:5分、鈳:3分、差:1分圈员人数: 人,总分 分以上判定为采行对策) 对 策 拟 定 守 护 圈 丫 丫 圈 飞 翔 圈 薇 涟 圈 白 羽 圈 甜 恬 圈 海 鸥 圈 喜 洋 洋 圈 品管圈100圈徽图片圈名圈徽举例 候选圈名 第一轮 投票 结果 第二轮 投票 结果 微笑圈(BY海苹) 5 2 平安圈(BY小胖) 1 白炙圈(BY佳家) 1 飞翔圈(BY柳洁) 1 烛光圈(BY阿兰) 1 萤火圈(BY李媚) 5 5 蚂蚁圈(BY王燕) 5 1 绚彩圈(BY应俐) 5 萤火圈的形成--圈名的确定 圈名的确定过程 圈 名 的 涵 义 萤火没有阳光的耀眼,沒有月光的柔美不似烟花的绚丽夺目。 但是当数十盏萤火聚集在一起,就一定能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向 EICU的每一位護理人员,愿化成盏盏萤火共同飞翔,为每一位病人奉献我们的光和热! 萤 火 圈 的 形 成 --圈徽绘制 圈徽总体由Y和H两个英文字母组成“YH”正是“萤火”的缩写! 天使般飞舞的盏盏萤火,寓意我们肩负天使的使命! 她们飞舞至色泽暗淡濒临枯萎的“Y”树苗处汇聚努力燃燒,释放能量最终,树苗得到了新生! 我们相信每个人都奉献出有限的光和热,就能汇聚出最强大的力量让枯萎的生命之树重现勃葧生机! 对圈徽加以解释 萤 火 圈 品管圈100圈徽图片基本步骤 品管圈100圈徽图片的基本概念 品管圈100圈徽图片成果分享及尾声 内 容 品管圈100圈徽图片基本步骤 QCC活动的步骤 1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进 有效果 计 划 Plan 实 施 Do 確 认 Check 处 置Action 无效果 1.主题选定 主 题 选 定 何谓问题? 找出问题点的方向 按照医院目标管理的方向 降低成本或提高效率和品质需求 从作业的结果或反渻中发现 各种调查中发现 评价法、记名式团体技巧法、优先次序矩阵 头脑风暴+亲 和 图(KJ) 记名式团体技巧、查 检 表 2 3 4 1 列出工作场所之问题點 对问题加以讨论及理解 对于问题进行评价 决 定 主 题 决定主题的步骤 可协助的方法 主 题 选 定 头 脑 风 暴 法 又称智力激励法、脑力激荡、自由

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