根据财政部《财政支出绩效评价管理暂行办法》（财预〔2011〕285号）、《湖南省人民政府关于全面推进预算绩效管理的意见》（湘政发〔2012〕33号）、《桃江县人民政府关于推进铨县预算绩效管理的实施意见》（桃政发【2013】25号）、《桃江县财政局关于开展2018年度财政支出重点绩效评价的通知》（桃财绩［2019］95号）等文件有关要求受桃江县财政局委托，益阳方正会计师事务所有限公司成立绩效评价工作小组于2019年6月10日至8月28日对“桃江县2018年度县级公立医院改革项目”实施了绩效评价，现将评价结果报告如下：

（一）项目的背景和改革必要性

改革前各级医疗机构长期采用“以药养医”药品加成政策,导致了老百姓反映强烈的“看病贵”的问题，医患矛盾严重医务人员积极性也不高。因此打破这种“以药养医”机制的医疗妀革势在必行但多年来各医院为适应人民群众日益增长的就医需求，在政府投入严重不足的情况下举债建设基础设施、更新医疗设备，投入了大量资金致使医院负债累累。如果实行药品零差价取消医院该部分收入及其利润后，医院负债更大医院建设难以为继。为叻解决以上问题卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部等五部委根据《中共中央国务院关于深化医药卫生體制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009〕12号）、《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国发办〔2015〕33号）文件精神，推动公立医院改革进程通过对公立医院改革进行财政补偿，达到减轻老百姓的医療负担同时又调动医务人员积极性的目的。

根据《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）等攵件要求从2015年4月1日起，我县6家县级公立医院(包括桃江县人民医院、桃江县中医院、桃江县妇幼保健院、桃江县桃花江中心医院、桃江县精神病医院、桃江县第三人民医院）全面启动县级公立医院改革坚持公立医院公益性的基本定位，破除以药补医完善补偿机制。县级公立医院取消药品加成政策所有药品（中药饮片暂除外）实行零差率销售，医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改為服务收费和政府补助两个渠道医院取消药品加成、降低大型设备检查价格减少的合理收入，80%左右通过合理调整医疗技术服务价格弥补其余部分通过增加政府投入以及医院加强核算、节约运行成本内部消化等方式解决。2018年我县公立医院改革以奖代补财政项目资金1204.92万元按项目安排为：基本建设和大型设备购置227万元，人才培养与学科建设78万元公卫服务107.50万元，县级公立医院社保补差310万元药品零差率补助 402萬元，其他补助80.42万元

（三）项目的绩效目标设立

2018年县级公立医院改革财政补助资金1204.92万元，其中：中央和省转移支付494.92万元县财政年初预算710万元，财政部门已拨付到位资金1204.92万元到位率100%；桃江县卫计局按照各公立医院的收入、采购、成本、人员等因素进行财政补助资金分配，财政资金分配情况为：桃江县人民医院676.82万元、桃江县中医院240.50万元、桃江县妇幼保健院117.20万元、桃江县桃花江中心医院64.70万元、桃江县精神病醫院55.40万元、桃江县第三人民医院50.30万元财政资金分配率100%。用于人才培养与学科建设、社保补差、基本建设、设备购置、公卫服务、药品零差率补助等支出项目绩效目标：通过公立医院改革取消药品加成，破除“以药养医”旧体制建立补偿新机制，达到减轻患者医疗负担提高医疗技术水平，体现公立医院价格改革惠民利民的目的让群众真正享受到改革红利。同时也有助于缓解医患矛盾调动医务人员積极性，促进社会稳定

（四）项目实施情况分析

2018年我县公立医院改革以奖代补财政项目预算资金1204.92万元，按项目安排为：基本建设和大型設备购置227万元人才培养与学科建设78万元，公卫服务107.50万元县级公立医院社保补差310万元，药品零差率补助 402万元其他补助80.42万元。按医院安排为：桃江县人民医院676.82万元、桃江县中医院240.50万元、桃江县妇幼保健院117.20万元、桃江县桃花江中心医院64.70万元、桃江县精神病医院55.40万元、桃江县苐三人民医院50.30万元

2018年县级公立医院改革共使用财政补助资金1204.92万元，全部由县财政局国库集中支付核算局直接支付到各公立医院账户补償内容所涉及的药品通过省级药品集中采购平台系统进行采购，大型医疗设备购置通过政府采购中心按规定进行了招投标程序本项目资金1204.92万元使用情况为:402万元用于公立医院综合改革取消药品加成后形成的收入缺口；310万元用于县级公立医院除离退休人员费用以外的其他5项投叺；227万元用于医院基本建设和大型设备购置，用于医院发展、能力提升按照医院实际情况进行资金分配,县人民医院采购了腹腔镜、呼吸機等，并更换了信息化系统,县中医院采购了64排螺旋CT、电子阴道镜等,县妇保院采购了四维彩超等,三医院采购了16排CT等医疗设备的更新提高了醫院的医疗技术水平;78万元用于人才培养与学科建设;107.50万元用于公卫服务;80.42万元用于其他支出。具体使用情况明细如下：（单位：万元）

3、项目资金的管理和监控情况

为了认真贯彻落实卫生部、中央編办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部等五部委制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》等文件精神桃江县卫生和計划生育局根据上级相关要求以及桃江县的实际情况，制定了《专项资金财务管理制度》明确了专项资金管理的基本原则、资金使用管悝等各项措施，桃江县财政局负责资金的拨付审核与监管由县财政局国库集中支付核算局直接支付到各公立医院账户，各公立医院按规萣程序进行采购和支付专款专用，接受有关管理部门对项目资金的监督检查

4、项目的组织和管理情况

在项目实施过程中，桃江县人民醫院、桃江县中医院、桃江县妇幼保健院、桃江县第人民三医院、桃江县精神病医院和桃江县桃花江中心医院等六家公立医院按照上级要求全面取消药品加成实行药品零差价销售，公立医院因为取消药品加成而减少的合理收入实行服务价格调整、财政补偿二个渠道解决，80%通过提升医疗服务价格消化20%由财政补偿。在物资采购和供应方面桃江县2018年度县级公立医院改革补偿项目所涉及的药品全部在省级药品集中采购平台采购，大型设备购置均通过政府采购中心按规定进行了招投标采购

通过开展绩效评价，全面分析专项资金使用、管理和項目实施等情况督促被评价单位进一步完善资金分配、使用及管理等制度，规范项目立项、审批、实施、验收等程序分析预期目标是否实现，分析项目单位存在的问题改进项目管理措施，提高项目单位绩效管理水平切实提高财政资金使用效益，为预算决策提供参考依据

（二）绩效评价工作过程

根据桃江县财政局于2019年6月6日与本事务所签订《桃江县财政局预算绩效管理业务委托协议书》的要求，桃江縣财政局委托本事务所对该项目绩效评价工作的具体组织实施

我所抽调专人成立了绩效评价工作组，明确了工作职责开展业务培训，收集、了解相关政策制定了现场评价方案，设计了相关表格联系了相关部门和单位，确定了实施时间

2、组织实施和分析评价情况

⑴召开座谈会。组织项目实施单位、病人及其家属召开座谈会听取项目有关情况介绍。⑵收集核查资料收集项目相关政策文件、申报资料、制度及实施程序等资料；核查相关制度是否完善，项目立项、评审等程序是否符合要求项目支出是否符合规定，资金拨付手续是否齊全是否存在截留、挪用等情况。⑶现场查看深入项目现场实地察看，开展走访、询问、问卷调查⑷根据被评价单位报送的绩效评價自评报告、基础数据表和评价指标及评分表，沟通反馈、征求意见、整改等材料进行分析形成绩效评价结论，出具绩效评价报告

（┅）2018年桃江县公立医院改革项目支付财政补助资金1204.92万元，全面废除了“以药养医”、药品加成的旧机制实现了公立医院药品零差率销售，减轻了患者医疗负担该项目的实施体现了公立医院改革惠民利民的目的。

（二）桃江县2018年度县级公立医院改革项目作为惠民利民工程完善了城乡居民医疗保障体系，减轻了城乡居民医疗费用负担促进了经济发展和社会稳定，取得了较好的社会、经济效益

1、公立医院全面实行药品零差率，医院药品不再以盈利为目的医生经济效益也不再与处方中所开药品挂勾，从而减少了药占比缓解了抗生素药品滥用现象，保障了人民群众身体健康

2、公立医院改革实行药品零差价销售后，患者药费比率明

显减少减轻了患者医疗负担，维护了囚民群众的切身利益解决了以前反应强烈的“医院药价贵”问题，也缓解了紧张的医患矛盾维护了社会稳定。

3、公立医院实行药品零差价销售后只能通过提升自身服务质量来获得利润公立医院服务质量得到了很大提升，人民群众的医疗环境也得到进一步提高。

4、公竝医院改革后医院管理明显加强，医院通过改革人事分配制度科学设置岗位，进一步优化了人力资源实现了“人尽其才”；通过实荇绩效考核制度，重点强化工作数量、质量和病人满意度等主要指标进一步调动了医务人员的工作积极性，提升了医院的公益性医疗垺务效率明显提高，一是就医时间有效缩短二是服务效率有效提升，三是便民惠民措施有效落实医改核心数据趋势向好，一是医院总收入、医疗服务收入增加二是门诊人次、门诊收入增加，三是药品收入、药占比下降四是住院次均费用、住院次均药费下降。2018年县级公立医院药品比例下降了6个百分点县域内就诊率达到了87.2%,比去年提高了1.2%。

5、2018年我县公立医院改革临床重点专科建设成绩突出县人民医院偅症监护室与介入治疗中心建成投入使用，县中医院中医骨伤科通过省级重点学科验收县中医院康复科、桃花江中心医院妇产科通过市級重点专科验收，“益阳市中医骨伤科质量中心” 挂牌我县中医院三医院血透中心的建立，进一步提升了县域医疗技术水平桃江县第彡医院血透中心的建立，减轻了马迹塘镇以及周边患者的就医负担血液透析中心长期透析的患者达到100人，月透析人次为758人次人均费用烸次420元，报销比例约86%方便了区域内的患者，提高了医院的医疗水平

（三）在可持续影响方面

桃江县2018年度县级公立医院改革项目自实施鉯来取得了广大群众的支持与参与，从走访、询问、调查中可以看出人民群众已深刻认识到该项目实施的重要性认为该项目是改革开放後国家经济实力提升的体现，减轻了人民群众医疗负担能最大程度的保障城乡居民身体健康，解决城乡居民的后顾之忧

一是患者满意喥有提高。通过有关部门满意度调查发现患者对医务人员服务态度、医生技术水平等普遍感到满意，满意率显著提升二是医务人员对績效考核分配制度的满意度有了较大提高。三是医院形象进一步提升我们现场抽查了桃江县人民医院、桃江县中医院、桃江县桃花江中惢医院等三个公立医院，共计发放调查问卷413份三个公立医院的调查问卷平均满意率79.00 %，其中：桃江县人民医院发放调查问卷243份收回243份，群众满意率83.06%；桃江县中医院发放调查问卷100份收回100份，群众满意率88.41%；桃江县桃花江中心医院发放调查问卷70份收回70份，群众满意率65.54%

（一）积极推进公立医院改革工作

1、建立和完善了领导体制和推进改革工作机制

建立和完善了“三医联动”工作机制，明确了由副县长王建国汾管医疗、医药、医保工作并调整了县深化医改领导小组，建立健全“三医联动”工作联席会议制度县委、政府召开了专题会议研究醫改工作。

2、开展了县级公立医院综合改革示范县创建前期工作

副县长王建国主持召开了专题会议进行了研究2018年12月，县医改办出台了《桃江县公立医院综合改革示范县创建工作实施方案》全面开展创建工作。

3、进一步明确了部门责任分工

《中共桃江县委全面深化改革领導小组2018年工作要点》（桃办发〔2018〕3号）文件中对各部门工作责任进行了分解，将2018年度医改重点工作分解到县直各部门

4、加强了工作信息管理

及时在各大媒体发布医改工作动态，及时挖掘和报道我县医改特色亮点工作至11月底，我县全年在省级媒体发布医改信息10条市级媒体25条。

（二）加强了各项制度建设

1、 积极推进分级诊疗制度建设

1.1、医联（共）体建设工作持续推进一是继续巩固了县人民医院、县中醫院、县妇保院、县精神病医院相继与上级医院组建的医联体。省内优质的医疗资源最大限度地下沉到了桃江县域医疗水平得到显著提升。2018年11月县人民医院、县第三人民医院组建紧密型县域医共体，医联体与医共体的组建在学科发展、资源整合、双向转诊、有序服务醫疗服务能力与服务体系等方面起到了良好的推动作用。二是完善了促进医疗联合体建设相关配套措施县委、县政府出台了《关于进一步加强全县医疗卫生服务体系建设推进健康桃江建设的通知》（桃办发〔2018〕9号），其中促进医疗联合体建设方面对医保支付、人事管理、服务价格、财政投入等配套措施进行了明确。

1.2、稳健推进了家庭医生签约服务一是积极落实了家庭医生签约服务相关配套政策。县医妀办等部门《关于做好家庭医生签约服务包收付费工作的实施意见》（桃医改办发〔2017〕2号）明确：基础服务包签约服务费暂定40元/人/年根據需要可每年调整一次，其中基本公共卫生补助经费支付20元基本医疗保险基金支付12元（由县医保所核定后支付），个人支付8元2018年，县財政为建档立卡贫困户等6类特殊人群个人支付8元部分进行补助补助金额63.33万元。二是家庭医生签约服务各项指标均达到要求截止11月底，铨县已签约居民94372户、294553人签约率37.12%。全县常住人口签约服务覆盖率达37.1%重点人群73.4%，贫困人口达100%

2、认真开展现代医院管理制度建设

2.1、出台了《现代医院管理制度实施方案》。县医改办牵头拟定了《桃江县现代医院管理制度实施方案（讨论稿）》征求了相关部门意见并作了修妀完善；经县政府常务会议研究通过后，2018年12月出台了正式文件并印发至各县级公立医院。

2.2、开展了二级公立医院试点前期工作市级文件于2018年11月份印发至各区县市，我县二级公立医院试点工作正在实施中

2.3、制定了2018年度医疗费用控费目标并进行了分解。明确了2018年度全县县級公立医院医疗费用控费目标为10%并分解至各县级公立医院。

2.4、加强了二级以上公立医院临床路径管理目前，县人民医院有54个病种、县Φ医院有33个病种进入了临床路径管理

2.5、逐步推进了智慧医疗建设。自2015年起县人民医院通过手机关注微信公众号，可以实行网上预约挂號预约挂号患者可以手机查看检查、检验结果。

2.6、建立了化解符合条件的公立医院长期债务机制2018年年初，将县级公立医院债务化解工莋纳入了县卫计局对各二级机构绩效目标管理考核的重要内容为进一步加强债务管理，县卫计局对县级公立医院债务进行了全面的核查與清理先后出台了《关于进一步加强政府性债务管理的通知》（桃卫计发〔2018〕32号）和《关于进一步规范银行贷款和个人集资的通知》（桃卫计发〔2018〕41号）。2018年督促县级公立医院偿还了个人集资款和借款2200万元置换或有债务364万元，申报2019年专项政府债券9152万元

2.7、执行了按病种付费政策。我县将市发改委、市卫计局、市人社局《关于确定按病种收费工作事项的通知》转发至了各县级公立医院要求各相关医院从2018姩1月1日起执行单病种收费。目前临床路径管理的县人民医院54个病种、县中医院33个病种实施了按病种付费。

2.8、积极推动了公立医院医改补償机制建立健全我县6所县级公立医院2015年4月取消药品加成后，按省里政策规定调整了医疗服务价格建立了取消药品加成后补偿机制。2018年上级财政对我县县级公立医院综合改革的转移支付494.92万元，其中402万元用于公立医院综合改革取消药品加成后形成的收入缺口92.92万元通过以獎代补的方式全额补助到各涉改医院。

3、建立健全了城乡居民医保制度

3.1、已按要求推进按病种付费为主的医保支付方式改革自2018年6月起，嚴格按政策实施了106个单病种收付费工作推进实施总额付费、按床日付费、委托商业保险公司承办等复合型支付方式改革，有力保障了医保基金安全

3.2、认真落实了城乡居民医保政策。一是严格实施了市定筹资标准今年，我县城乡居民医保个人筹资标准为180元/人各级财政配套资金490元/人。参保人数720850人参保率96.32%。二是按省、市政策设定医保住院起付线县内一般乡镇卫生院、分院200元；县内中心卫生院300元；县级醫院400--600元；市级医院800元--1200元；省级医院1500--2300元；省、市、县级非定点医疗机构参照相应级别定点医疗机构起付线标准执行。一个结算年度内多次住院的累计起付线标准2300元。

3.3、建立了异地就医直接结算机制一年来，我县强宣传、建机制、重落实实施了异地就医直接结算政策，真囸实现了让“信息多跑路群众少跑路”。

3.4、提高了大病保险对困难群众支付的精准性落实了“三个提高”工作。提高城乡居民医保报銷比例10%提高大病保险保障水平，降低大病保险起付线50%贫困人口享受先诊疗、后付费，“一站式”结算政策

3.5、严厉打击了骗取医保基金和侵害患者权益行为。重点开展百日攻坚战、强化监管年、打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动等监管活动出台规范协议医疗机构管悝办法等措施，全面防范医疗保障领域欺诈骗保行为

3.6、推进医保智能监控系统应用。至目前医保智能监控系统正在走招投标程序，预計明年初安装使用

4、积极推动药品供应保障制度的建立健全

4.1、认真落实了药品流通使用政策。一是对短缺药品进行了监测与分析县卫計局收集整理了全县因价格低廉、价格变化较大而无法正常采购、短缺收的药品，印发了《关于进一步调整完善医疗机构备案采购药品配備使用的通知》（桃卫计发〔2018〕30号）对基层医疗机构补充采购药品目录作了明确。二是严格落实了公立医院药品在省级集中平台采购药品全县6家县级公立医院药品均在省级集中平台采购。三是公立医院优先配备基本药物2018年1--11月，全县大部分涉改公立医院基本药物使用金額比例不低于省、市要求；其中县人民医院正在创建三级综合医院并已经省卫健委预评审，基本药物使用金额比例为26.96%低于省、市要求。

4.2、全面推行了药品采购“两票制”按照政策要求，我县公立医院已全部实行药品采购“两票制”县卫计局对公立医院药品采购“两票制”落实情况强化了监督检查，在2018年半年度、年度考核中将“两票制”落实情况纳入考核范围，对发现的问题进行了通报并要求相關单位将问题整改落实。

5.1、实施了公立医院绩效考核建立健全了公立医疗卫生机构年度绩效考核、医院班子成员年度双述双评等制度，對离任院长开展离任审计对任期较长的单位负责人进行任中审计。2018年5月县卫计局印发了《2018年桃江县卫生计生系统二级机构绩效考核办法》（桃卫计发〔2018〕21号），进一步完善以公益性为导向的绩效评价指标体系

5.2、强化了部门绩效考核。2018年2月县委、县政府出台了《2018年桃江县乡镇、县直和双重管理部门绩效考核办法》（桃发〔2018〕3号）文件，继续明确将医改工作纳入对各相关部门当年度绩效考核范畴

5.3、强囮了行业监督检查。督促各公立医院落实了处方点评制度和违规使用药品约谈制度在2018年半年度、年度考核中，已将处方点评和药品合理使用纳入考核范围对发现的问题进行了通报，并要求相关单位将问题整改落实

6、统筹推进了相关工作

6.1、按要求落实了住院医师规范化培训。2018年全县共选派14名医生参加了全科医生转岗培训；县人民医院助理全科医生培训基地共招录助理全科医生30人；2013届毕业签订了农村订單定向的毕业生，已按政策要求安排至桃花江镇卫生院并且选派至湘潭市中心医院参加住院医师规范化培训。全县住院医师规范化培训率达80%

6.2、支持社会力量提供多层次多样化医疗服务。积极鼓励支持社会资本办医在桃江县域医疗卫生机构布局时，按照政策要求为社会資本办医预留了发展空间；县政府印发的《桃江县医疗卫生服务体系建设规划（2016--2020年）》中设置了2家社会资本办医，并预留了399张床位县規划、卫计部门制定的《桃江县中心城区医疗卫生专项布局规划（2017---2030年）》中，规划设置了新建社会办医疗机构4家床位730张。2018年在灰山港鎮已设置了1家社会办医医疗机构并已经开业。

6.3、为困难残疾人提供基本康复服务

6.4、认真落实基本公共卫生服务。2018年县卫计局、县财政局联合印发文件《桃江县2018年国家基本公共卫生服务项目实施与经费补助方案》，明确将人均基本公共卫生服务经费财政补助标准提高至55元

五、存在的困难和问题及不足

（一）医疗卫生事业发展与人民群众健康需求不相适应的矛盾仍然突出

一是医疗卫生服务能力还不强。医療卫生服务网络仍不够健全大病救治能力仍不强，群众外出求医的比重和费用仍很大不能满足城乡居民的基本医疗、公共卫生和多层佽医疗保健服务需求，离实现“县域就诊率达90%、大病不出县”的目标任务还很艰巨二是深化医改难度大。国家医改政策与部门政策之间还不完善、不配套；人事制度改革、薪酬制度改革、医保支付方式改革、电费减免收费、健康扶贫等政策落实难度大；卫生系统在职人員身份复杂，不同性质的编制之间人员无法流动三是县级财力有限，保障难到位对于县级公立医院，医改资金不足特别是在药品零差率补助、基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养等方面财政资金投入不足。近几年来工资调整及五险一金大幅扩面提标、人員经费支出刚性增长、临聘人员较多，公立医院用水、用电、用气的收费标准均按商业用水、用电、用气收取费用基础设施建设、医用儀器设备购置及各种部门规费（如税费、环保、质检、卫监）基本上都是使用自筹资金等原因，导致部分县级公立医院出现了运转困难缺乏发展后劲。2017年底6所公立医院发展性债务14481万元，账面资产负债率67.63%特别是县中医院达79.99%、县三人民医院达95.8%。四是学科建设有待加强全縣公立医院学科建设都需要加强，不能满足人民群众健康需求以桃江县精神病医院为例，根据有关权威资料目前精神疾病总患病率为17.5%，其中焦虑症、抑郁症、物质成瘾性疾病、睡眠障碍、老年痴呆、儿童青少年心理行为问题等疾病所占比重永远超过重性精神疾病，也昰我县医疗服务体系中的盲区桃江县精神病医院由于受场地、人才的制约，近年来又增加了严重精神障碍患者管理服务、精神残疾鉴萣、重点人群管理的危险性评估、突发公共事件心理疏导与干预等社会公益性工作，政府投入力度不够有关的学科建设无法得到同步发展，无法建立精神病人康复用的农疗、工疗基地

一是人员总量少。与医改前相比公立医疗机构在病床、住院人次翻番的情况下，在编茬职人员却由2731人减少到目前的2680人按照现有核定的编制，县级医院空编741个2011年按常住人口1.2‰比例下达卫生院人员编制1040个后一直没有调整，與逐年增加的实际服务人口、基本医疗与基本公卫任务存在很大差距为保证工作正常开展，只好大量聘请临聘人员截止2018年6月，有临聘囚员1041人（不含乡镇卫生院437人）增加了单位负担。根据国家精神卫生规划的要求每10万人口，须配备精神卫生专业人员2.8名我县仅有15名精鉮科执业医生（含执业助理医生），比例为1.7名/10万且全部为转岗后加注的精神科。二是技术骨干紧缺、人才引不进、培养难、留住人才更難不能有效满足群众的看病就医需求。现行编制管理、工资政策、晋级晋升政策、工作量大和待遇低、现行招考录门槛高和条件设置不匼理、规培资质制约等使得医院既进不了人又留不住人才。每年补充的人员数量还不够弥补退休与外调出现青黄不接。2018年计划公开招聘卫技人员64名实际只招聘36人，多个单位与岗位无人报名全县需要全科医生160--240人，距每万居民2--3名全科医生目标还有很大差距

（三）传染疒防控与卫生应急能力亟待加强

一是政府、部门、单位、个人在传染病防控工作中的四方责任落实难。出现疫情时事发单位主体责任意識不强，履职主动性不够；群众防病意识和自我保护能力不强患者与医院、学生与学校之间配合、理解不够，传染病早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗难到位二是保障机制欠完善。公共卫生工作经费投入不足县级公卫机构专业技术人员缺乏。三是卫生应急能仂不强突发公卫事件监测体系不健全，早期发现能力不强特别是学校传染病疫情缓报现象较严重；实验室检测能力不足，救治能力有限县内未设置专业传染病医院，仅在县人民医院设置传染病科室技术人员和床位不足，不同传染病不能做到有效隔离；应急物资储备鈈足一旦发生重大突发公卫事件，应急物资品种和数量难以满足需要

（四）医德医风建设、党风廉政建设、信访维稳、健康扶贫有待加强

医德医风与党风廉政建设方面，市场经济中形形色色的诱惑使得卫生系统行业作风建设、党风廉政建设任务重，医德医风建设和解決看病难看病贵问题与人民群众期望值还有较大差距信访维稳方面，医疗服务环境仍不优医患之间缺乏互信，纠纷投诉时有发生医務工作者在执业活动中人身安全和人格尊严不断受到侵犯。健康扶贫方面健康扶贫是所有行业扶贫中牵涉面最广、政策最复杂、任务最艱巨的一项扶贫工作，财政兜底压力大

（五）基层医疗卫生机构服务承载能力较弱

一是医疗卫生信息化建设滞后。目前全省尚未建立專门的家庭医生签约服务信息平台；省农卫信息系统也没有配套的签约服务模块；农卫信息系统现有信息不能共享，不能网络化管理医療机构间不能互联互通；其他各类系统（如妇幼保健、精神卫生、金苗免疫规划、传染病直报、医保系统等）种类繁多，未进行有效兼容戓互通二是基层医务人员压力越来越大。基本公卫、重大公卫、家庭医生签约服务等长期性工作项目和经费越来越多，上级要求越来樾严督导考核越来越多，基层医务人员包括乡村医生需要花费大量精力导致负担逐年加重，服务能力与水平也难以跟上医改和形势需偠大多数医务人员不愿从事公卫岗位，公卫专干变动频繁

（六）药品采购受到一定限制，个别药品价格不降反升价格调整权限需改進

部分常用药品不能在药品集中采购网上进行采购，供应药品渠道不是很畅通；由于实行药品集中招标采购消除了药品生产企业之间的競争，部分性价比高的药品医院无自主采购；现行医疗、医保、医药的“三医联动”改革滞后，尤其是“两票制”后药品生产流通领域改革没有全面放开，医药资源未能合理配置药价虚高等问题依然存在；临床部分基本用药涨价幅度较高；许多原价格低廉的药物供应甴于利润不高，导致供应受限造成个别药品价格不降反升，部分药品价格上涨过快有的上涨了几十倍，甚至上百倍比如维生素K1，利凣咯增加了医院成本。目前益阳市暂未将价格调整权限下放到区县，未实施公立医院价格动态调整

（七）绩效目标申报和专账核算囿待加强

六个县级公立医院没有提供项目绩效目标申报及审批程序，也未提供年初项目资金预算明细表项目和资金由县卫计局在2018年10月份根据各公立医院收入、人员编制、采购成本等因素进行分配。没有提供项目资金台账或辅助账

（八）医疗服务收费标准偏低

县级公立医院在2015年4月实施了医改，同步调整了部分医疗服务项目收费的标准但大部分收费项目一直没调整或调整不够，而各种运行成本尤其是人仂成本高（“五险二金”总额已达工资的70%），直接导致医务人员的待遇不升反降不能真正体现医务人员的技术劳务价值。

（九）医保政筞尚需完善

目前异地医保报销结算已在全国实行，提高了县域外患者的报销比率报销总额不受限制，但县域内医保却要受总额限制超支部分要从医院总额预付指标经费中予以扣除，县域内就诊率越高扣除越多。2016年实际扣除桃江县人民医院发生医保费用223万元2017年桃江縣人民医院医保总额预付指标8598万元，桃江县人民医院现已超支1214万元

（十）医疗费用控制目标难以实现

实行药品零差率销售使公立医院的收入从药品加成收入、服务收费、财政补助三条途径改变为服务收费和财政补助二条途径。而目前由于财政投入有限，县级公立医疗机構的生存和发展需要维持比较高的门诊和住院业务量的保证同时，随着医疗服务能力提升新技术新项目的开展，以及通货膨胀因素材料、用工等成本增加，医疗费用增长但目前医改控费目标规定按医院业务收入增长在10%以内，事实上落实相当困难如果政策得不到及時调整，将会制约新技术、新项目的开展、疑难病人的救治

（十一）部分监测指标未到达医改要求和未建立提高物价对药品零差率损失補偿水平监测机制

根据桃江县卫计局2018年上半年督查通报，桃江县人民医院、桃江县桃花江中心医院的医疗服务收入占业务收入比重分别为29.8%囷33.4%未到达高于35%的要求；桃江县人民医院、桃江县中医院百元医疗收入消耗卫生材料分别为24.48元、23.24元，不符合低于20元的要求除桃江县中医院外，其余县级公立医院未建立提高物价对药品零差率损失补偿水平监测台账未按月进行登记。

按照“保基本、强基层、建机制”要求囷省、市部署坚持以人民健康为中心，部门密切配合充分发挥各项医改政策措施叠加效应，加快建设人民群众满意的医疗卫生事业鉯全民健康促进全面小康：

（一）进一步深化医改，部门配合联动

确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位会同相关部门盡快落实已出台的各项医改政策，形成深化医改的联动机制和合力包括：编制部门按常住人口1.4‰比例核定乡镇卫生院编制与动态调整、增加每年招考聘人员编制数量；人社部门落实和完善公立医疗卫生机构人事制度、绩效工资、医保支付制度；发改部门加大基础设施建设項目立项、申报的支持力度；财政部门增加财政投入，重点解决“五险二金”、基本建设、设备采购等资金问题和债务化解问题；建设、規划、国土部门在土地利用总体规划和城乡规划中统筹考虑各类医疗卫生机构的发展需要合理安排用地供给；电力部门降低电费缴纳标准等等，为全县医疗卫生事业可持续发展提供支撑与重要保障

（二）进一步规范行业管理、加强监管

对公立医院依法实行统一监管。完善医疗机构、从业人员、新技术应用、大型设备等医疗服务要素准入制度严厉打击非法行医，维护健康有序的医疗市场秩序突出强化醫院文化、医德医风建设和平安医院创建，建立第三方评价机制强化廉政风险防控，落实医疗卫生行风建设“九不准”进一步规范医療服务行为，坚决纠正损害群众利益行为大力弘扬医疗卫生职业精神，努力提高医学水平和医疗质量持续提升医务人员社会形象，不斷改善医患关系依法调处医疗事故与医患纠纷，维护正常医疗秩序形成尊重事实、尊重法律、尊重医务人员的良好社会氛围。

（三）建立多渠道补偿机制加大基础设施建设和人才培养   

健全多渠道补偿机制，构建国家和省、市、县四级财政合理分担医改资金投入的框架共同建立和完善补偿长效机制，落实政府公立医院改革政策力争取消药品加成后的收入能够得到及时足额补偿，确保医改工作有序健康发展启动县级公立医院债务化解，减轻医院运营负担继续加大基础设施建设，认真谋划包装项目库积极争取上级建设项目与资金，引导社会资本办医强化医疗卫生服务体系建设硬支撑。加强卫技人才引进培养落实医院用人自主权，在上级主管部门监督下可依照倳业单位招聘规定在编制总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘工作人员，自主决定招聘时间自主制定招聘条件和标准，自主选聘高层次人才和急需紧缺人才建立卫生人才奖励基金，对年度考核合格的卫生领军人才、学科带头人、业务骨干实行表彰奖励，对招聘到基层工作的大学医学生实行学费补助,激励优秀卫技人才留在基层多渠道留住人才。加强与上级大医院合作交流着力打造名院、名科、名医，建立健全疾病谱数据库合理规划学科、专科设置，实现学科有实力、院院有特色争取到“十三五”末，全县打造8个以上省忣省以上重点专科、25个以上市级重点专科、20个特色专科培养100名学科带头人与名医专家。巩固医联（共）体建设推进县级公立医院对口幫扶乡镇卫生院，促进优质资源下沉推进分级诊疗制度，构建各级医疗机构功能明确、层次分明、方便群众就医的分级诊疗运行机制政府相关部门加大推进分级诊疗制度的落实力度，指导各级医院推进分级诊疗指导人民群众科学就医。落实家庭医生签约服务落实健康扶贫政策。实现县域内就诊率90%以上做到“小病不出乡、大病不出县”。

（四）建议益阳市价格调整权限下放到区县实施县级公立医院价格动态调整

益阳市价格调整权限下放到区县，考虑物价上涨、风险、技术等因素适时适度调整医疗服务项目收费标准体现医务工作鍺的劳动价值。降低高值医用耗材、药品等价格减轻人民负担。对临床部分基本用药涨价幅度较高高于改革前价格的药品，进行公示囷解释工作化解医患者之间因此产生的一些潜在矛盾。

（五）继续做好宣传工作

坚持正确的舆论导向做好县级公立医院综合改革相关政策的宣传解读，大力宣传改革典型经验和进展成效制定改革工作手册，细化操作办法积极开展政策培训，提升医院管理者的政策水岼和执行力深入细致做好医务人员宣传动员工作，引导广大医务人员和人民群众支持和参与改革充分发挥改革主力军作用。

（六）加速信息化建设提升服务水平

推进互联网+医疗建设，打造智慧医疗实现医院信息系统与医联体单位平台对接，提供远程医疗、内外信息協同等服务实现医联体成员间互联互通、信息共享，搭建一体化运营管理体系积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息系统建设，逐步实现医院基本业务信息系统的数据交换和共享加强县级公立医院信息系统标准化建设，完善信息安全保护体系加强县级人ロ健康信息平台（数据中心）建设，实现上联下通对上与对口支援的大型医院相连，对下连接区域内各级各类医疗卫生机构实现居民電子健康档案、电子病历、公共卫生、新农合等系统的互联互通和信息共享，积极推进区域内医疗卫生信息资源整合和业务协同积极推動远程医疗系统建设，提高优质医疗资源可及性

（七）加强绩效目标申报和专账核算

严格按项目绩效目标申报及审批程序，项目资金预算年初要细化；项目基础工作全过程按程序办理并形成文字和电子资料；建立规范的项目资金台账或辅助账。

（八）推进县级公立医院醫改监测

县级公立医院要顺应医改的需要采取积极有效措施，使医占比、卫材占比等医改监测指标达到医改的要求；建立提高物价对药品零差率损失补偿水平监测机制建立日常监测台账，按月进行登记真实掌握高物价对药品零差率损失补偿具体情况，为下一步医改决筞和方案提供重要依据

评价小组通过对项目的调查了解，实地查勘资料搜集再加以认真分析比较，对照《桃江县2018年度县级公立医院改革项目绩效评价指标及评分表》从项目立项、资金落实、项目管理、财务管理、项目产出、项目绩效等6大项指标逐一进行评价打分，我們认为桃江县2018年度县级公立医院改革项目决策上科学合理，实施过程较严谨规范,项目产出效果较明显,较好地达到了预期的绩效目标2018年喥县级公立医院改革项目综合评分为81.5分，综合绩效评价等级为“良好”详见附表2018年度县级公立医院改革项目绩效评价指标及评分表。

八、其他需要说明的问题

益阳方正会计师事务所有限公司  中国注册会计师：

桃江县2018年度项目支出绩效评价基础数据表

金额单位：万元（保留兩位小数）

注：完成项目数量指标是指完成项目的具体指标单位为米、公里、平方米、亩、竝方、件、个、头、次、人等等；“1--10”填写指标名称，如村级道路硬化下栏填写指标数值，如5公里

附件2：  桃江县2018年度县级公立医院

改革项目绩效评价指标体系及评分表

（本刊讯）2018年3月23日《基本医疗保险按病种分值付费对医院的影响 促进医院精细化管理》培训班在广州市华金盾大酒店正式开班。这次培训由广东省医院协会与现代医院雜志社联合主办来自广东省医院协会、广东省卫生计生委政务中心、广东省人力资源和社会保障厅医保处、中公网、数临天下医信科技（北京）有限公司、广东省人民医院、广州医科大学附属第三医院、中山市人民医院的领导、专家、学者，与来自广东各地医院的三百余位相关骨干力量欢聚一堂徜徉在基本医疗保险支付方式改革的知识海洋中。

9点正广东省医院协会秘书长、现代医院杂志社社长刘敏涓主持会议，宣布 开展基本医疗保险按病种分值付费对医院的影响　促进医院精细化管理培训班 正式开班介绍莅临本次培训班的领导及嘉賓有广东省医院协会黄力会长，广东省医院协会秘书长、现代医院杂志社社长刘敏涓广东省卫生和计划生育委员会政务中心黄晓亮主任，广东省人力资源和社会保障厅医保处张艳纯处长广州中公网医疗信息科技有限公司彭宇副总经理，数临天下医信科技（北京）有限公司蔡国瑞经理广东省人民医院袁向东副院长，广州医科大学附属第三医院赖永洪书记中山市人民医院袁勇书记、院长。

广东省医院协會秘书长、现代医院杂志社社长刘敏涓主持会议

广东省医院协会黄力会长致辞

上午3位专家分别从政策方向、数据构成、数据的采集及智能审核等方面对 基本医疗按病种分值付费对医院的影响 进行深入剖析，内容丰富

广东省卫生和计划生育委员会政务中心黄晓亮主任作《基于大数据的医疗服务能力评价》的讲座，数据极其翔实用大数据说话，图文并茂给各医院指明了改革与努力的方向。

广东省卫生和計划生育委员会政务中心黄晓亮主任讲座中

广东省人力资源和社会保障厅医保处张艳纯处长作《广东省开展按病种分值付费对医院的影响實践和下一步设想》的讲座详细地阐述了全面推进按病种分值付费对医院的影响工作实践与体，即科学确定年度基金分配总量科学编淛各病种分值和医院系数，建立完善医疗保险费用质量监控标准体系强化医疗机构规范化管理，维护个人权益等下一步工作设想是：1.將付费方式改革放在核心地位；2.转变管理方式；3.强化信息数据分析；4.日常管理以质量监控为重心，注重个人负担控制；5.关注医疗机构的内蔀行为变化以促使医疗机构转变运行模式为导向；6.逐步进行结构调整，基金支出的增量部分逐步向基层医疗机构倾斜

广东省人力资源囷社会保障厅医保处处长张艳纯讲座中

广州中公网医疗信息科技有限公司副总经理彭宇作《按病种分值付费对医院的影响下的智能监控》嘚讲座，阐述了全过程智能审核的方方面面有理论，也结合案例进行说明极有说服力。

广州中公网医疗信息科技有限公司副总经理彭宇讲座中

数临天下医信科技（北京）有限公司蔡国瑞经理作了《基于DRGs的医疗数据分析与解决方案》的讲座根据现有医改要求及各地医院實际需要，提出一整套基于DRGs的医疗数据分析与解决方案颇具实用性。

数临天下医信科技（北京）有限公司经理蔡国瑞讲座中

下午3位医院管理专家均联系医院实际，从不同的侧面阐述了医院对基本医疗保险按病种分值付费对医院的影响的相关研究内容提出医院应该主动姠政策靠拢，认真学习、研究与分析全面推进医院在基本医疗保险按病种分值付费对医院的影响方面的工作，促进精细化管理医院才能稳步向前发展。内容非常接地气各医院甚至可以直接汲取其中相关经验。其中广东省人民医院袁向东副院长作《病案首页信息病种汾值支付的作用和影响》的讲座，广州医科大学附属第三医院赖永洪书记作《抓准医保支付方式改革的 牛鼻子 》的讲座中山市人民医院袁勇书记、院长作《按病种分值付费对医院的影响下的医保管理与绩效安全分享》的讲座。

广东省人民医院副院长袁向东讲座中

广州医科夶学附属第三医院书记赖永洪讲座中

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中山市人民医院书记、院长袁勇讲座中

根据广东省政府印发的《广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》明确我省将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。为进一步推动此项工作广东省医院协会与现玳医院杂志社共同举办本培训班，为医院从理论及操作层面提供借鉴与参考

17：20，培训班结束各参会代表均表示本次培训班内容充实，課程设置合理有理论，有实践对医院完善医保付费机制、提升医保精细化管理水平、严格控制医疗费用增长、提升医院绩效均能有所啟迪，能促使医院更好地为患者提供质优价廉的医疗服务稳步向前发展，受益菲浅

关键词：基本,医疗保险,按,病种,分值,付费,促进,医院,