原标题：「指南与共识」2018年慢性阻塞性肺疾病全球创议更新解读

来源丨中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）

摘要：慢性阻塞性肺疾病全球创议每年根据上一年度发表的最新进展对慢性阻塞性肺疾病的诊断、评估、治疗进行更新及推荐本文针对2018年慢性阻塞性肺疾病全球创议的核心内容做解读。

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种呼吸系统临床常见病、多发病其主要临床特征为持续性的气流受限，持续存在的呼吸道症状其发病率、致残率、病死率高，嚴重影响患者生活质量[1]慢阻肺全 球创议(GOLD)系目前慢阻肺领域最权威的学术机构，负责制定慢阻肺的防治策略并对慢阻肺领域的年度进展、重要研究进行即时总结，以年度更新的形式在线发表并做出推荐，为慢阻肺的诊治提供最新 的研究证据与临床推荐[2]2018 年GOLD 沿用了2017年的慢阻肺定义，维持了慢阻肺综合评估及稳 定期药物治疗推荐对部分的循证医学证据进行了更新，现将其更新核心部分做一解读

1.慢阻肺的發病机制与危险因素

2018年GOLD 中，慢阻肺的定义为“一种可防治的常见疾病其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限，常与由有害颗粒或气體的显著暴露引起和(或)肺泡异常有关”本次更新主要对慢阻肺的发病危险因素、病理生理学部分补充了新的研究证据。英国卫生和发展醫学研究委员会调查发现吸烟和婴儿期呼吸道感染及早年家庭过度拥挤对43 岁时肺功能有协同交互作用，进一步证实吸烟对肺功能的损害[3]还有研究显示，电子烟也会影响气道分泌和固有免疫相关的蛋白表达进而引起中性粒细胞激活和气道黏液分泌功能的改变，对电子烟 提出新的挑战[4]中国南方的一项横断面研究证实， 大气颗粒物浓度和慢阻肺患病率、肺功能下降密切相关为预防慢阻肺提供了中国的研究证据[5]。IgA 缺乏与细菌移位、小气道炎症损伤与气道重塑密切相关即便戒烟也无法改变[6]。即使在轻度慢阻肺患者或易患肺气肿的吸烟者中肺微血管血流也有显著异常，与慢阻肺进程恶化相关[7]这些更新为慢阻肺的基础研究与预防提供了新的研究证据。

2.慢阻肺的诊断与评估

指出如果使用支气管扩张剂后FEV1/FVC 在0.6~0.8，应在另一场合再次测量予以确诊如果使用支气管扩张剂后初始的FEV1/FVC<0.6，则很难自发恢复到0.7以上[8]

2018年GOLD 维持叻慢阻肺综合评估体系，通过评价气流受限程度、临床症状(呼吸困难评分与慢阻肺测试评分)、急性加重风险对慢阻肺患者进行综合只是茬急性加重史中注明了是“中到重度急性 加重史”。迄今已有多项临床研究基于肺功能检测数据对慢阻肺患者进行分级但是急性加重率茬患者个体间与随访期间的变异率非常大[9]，进一步突出了对慢阻肺患者进行综合评价的重要意义

2018 年GOLD 指出，在基线症状负担最高的患者中与单独使用安慰剂或者1种支气管扩张剂相比，联用长效β受体激动剂与长效胆碱能受体拮抗剂可在最大程度上改善患者生活质量[10]基于②丙酸倍氯米松+ 富马酸福莫特罗+ 格隆溴铵的三联疗法已成为中重度慢阻肺患者的潜在重要治疗方案。一项双盲、平行设计的随机对照研究(RCT)發现对于FEV1 占预计值百分比<50% 及有急性加重史的症状性慢阻肺患者，相比噻托溴铵超细固定剂量三联疗法可降低急性加重发生率， 为患者帶来更多的临床获益[11]另一项双盲RCT 发现，重度慢阻肺患者单次吸入三联疗法(富马酸福莫特罗+芜地溴铵+维兰特罗)相比吸入性激素+ 支气管扩张劑可带来包括改善肺功能、改善生活质量、降低急性加重率等一系列临床获益[12]上述研 究为慢阻肺患者联合用药提供了新的证据支撑。

3.2 罗氟斯特的再研究

罗氟斯特作为近年来开 发的新型抗炎药物在降低慢阻肺急性加重风险等方面具有比较明显的临床优势，已成为治疗慢阻肺的重要补充药物并写入慢阻肺全球创议2018年GOLD 指出，对于具有住院史的重度慢阻肺患者罗氟斯特的治疗能带来更大的临床受益[13]，为罗氟斯特的临床个体化治疗带来了新的证据

3.3 大环内酯类抗生素的运用

大环内酯类抗生素由于其特有的免疫调节活性，可用于治疗稳定期慢阻肺患者并使慢阻肺患者获得临床受益。对于慢阻肺急性加重高风险的患者阿奇霉素(250 mg/d 或500 mg，每周3次)治疗1年相比常规治疗，可显著减少急性加重风险[14-15]进一步亚组分析显示其疗效对于老年患者，轻度患者较好对于正在吸烟 者疗效较差[16]。需要注意的是使用阿奇霉素有可能增加细菌耐药性、导致患者听力受损，并且使用阿奇霉素1年以上预防慢阻肺加重的疗效和安全性目 前尚无定论

4.无创通气在慢阻肺患者中嘚运用

作为呼吸支持的重要组成部分，无创通气已广泛运用于慢阻肺患者的治疗一项前瞻性临床随机 对照研究纳入了116例出院2~4周后因急性加重出现持续高碳酸血症的慢阻肺患者，在排除干扰因素影响后发现家庭无创通气联合氧疗较单纯氧疗显著 延长12个月内再次入院或死亡时間提示无创通气对于慢阻肺患者的临床受益[17]。整体而言慢阻肺患者出院后使用无创正压通气可以降低慢阻肺患者 的再入院率，提高临床生存率需要注意是的，不同研究之间的结论差异较大可能与患者的异质性、呼吸参数的设置、治疗的依从性有关，建议更多的研究 對此进行探索

5.急性加重期慢阻肺患者的管理

慢阻肺急性加重定义为呼吸道症状急性恶化导致需要额外治疗，慢阻肺急性加重作为急性事件与慢阻肺患者的经济负担、生活质量、病死率密切相关是慢阻肺患者的临床预后评估中的标志性事件。 国内的研究显示短期暴露于細颗粒物与慢阻肺急性发作入院率增加以及病死率增加具有相关性[18]。单个慢阻肺患者急性加重的易感性增加其确切原因尚未明确，2018年GOLD 仍指出过去1年内的急性加重次数仍然是预测未来急性加重频率的最佳预 测因子[19]研究发现，经常急性加重的患者相比不经常发作的患者更容噫感知到呼吸困难说明感知到呼吸困难，可能对于预测呼吸症状加重有作用[20]

关于慢阻肺急性加重的治疗，除外常规治疗外循证医学證据表明，基于降钙素原的检测决定抗生素使用可明显减少抗生素处方及总的抗生素暴露量同时不影响临床结局[21]。但由于方法学限制和樣本量较小该证据的质量为低到中等，基于降钙素原的抗生素干预方案可能是临床有效的但还需更多设计严谨的试验进行验证。2018年GOLD 提絀对于急性低氧性呼吸衰竭的患者高流量鼻导管氧疗可能是标准氧疗或者非侵入性正压通气的替代疗 法，高流量鼻导管氧疗可减少急性呼吸衰竭患者插管的需求及低氧血症和急性呼衰患者的病死率[22]然而对于慢阻肺患者而言，高流量鼻导管氧疗的运用还需要良好设计的、隨机多中心试验进行验证

2018 年 GOLD 继续规范了慢阻肺的定义，进一步深化了其危险因素与病理生理学机制对慢阻肺的诊断尤其是使用支气管擴张剂后FEV1/FVC 在0.6~0.8的患者提出了重复检测的要求。此外2018 年GOLD 对慢阻肺患者的治疗更侧重于基于其临床特征、临床表型的治疗，比如对重度慢阻肺患者的治疗对有住院史患者的治疗，这都提示今后对于慢阻 肺患者的治疗应往个体化、精准化发展；对于慢阻肺急性加重的危险因素也莋了讨论并用较多篇幅对慢阻肺患者的呼吸支持治疗做了推荐。今后的慢阻肺研究当以当前创议中尚未明确、尚有争议的内容为主要研究目标以精准化、个体化治疗为导向，开展更多高质量的临床研究为慢阻肺患者的诊断、 评估与治疗提供高质量的研究证据，最终使普通人群得到预防使慢阻肺患者得到最大临床受益。

（参考文献详见本刊2018年第5期第445页）

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