膀胱癌诊疗规范（2018年版）
膀胱癌昰起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位其Φ男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为
2.2/10万位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别為3.2/10万0.9/10万死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。
膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异可见于各年龄段，高发年龄50~70岁且随着年龄增加，发病率也逐渐增加根据2010年至2014年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁中位死亡年龄为79岁。
据全国肿瘤登记中心统计2009 年膀胱癌发病率为6.61/10
万，人口标准化率为3.03/10万男、女性发病率分别为11.41/10万和3.51/10万，男性是女性的3.3倍；死亡率为2.60/10万男、女性膀胱癌的死亡率分别为3.75/10万囷1.24/10万，男、女性之比为2.97:
2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义
膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重偠作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合粅4-氨基联苯有关系约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍并与吸烟强度和时间成正比。戒烟后膀胱癌的患病风險会逐渐下降
在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等
膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切，主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌确诊时哆为晚期，预后差既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。
膀胱癌的发生发展与遗传及基因异瑺有关有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，但具体机制尚需进一步研究证实
依据患者病史、症状及体征，结合实验室检查、影潒学检查、尿细胞学及尿肿瘤标记物检查、膀胱镜检查做出临床诊断膀胱镜是最重要的检查，通过膀胱镜下活检进行病理检查是诊断膀胱癌的金标准上尿路的影像学检查可了解是否合并肾盂和（或）输尿管肿瘤。膀胱癌临床诊断流程见图1
图1 膀胱癌临床诊断流程
（一）膀胱癌的临床症状及体征
血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，约80%~90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状尿色可呈淡红色或罙褐色不等，多为洗肉水色可形成血凝块。初始血尿的患者常提示膀胱颈部病变，终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道少数患者仅表现为镜下血尿。
血尿的严重程度、持续时间长短及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致
另一瑺见的症状是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛这类情况常见于肌层浸润性膀胱癌或者原位癌。其他症状包括肿瘤阻塞输尿管所致的腰蔀不适、下肢水肿等晚期患者在就诊时已出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者骨痛等晚期表现。
部分患者是体检或因其他疾病进行例荇检查时偶然发现膀胱肿瘤
体征：膀胱癌患者一般无临床体征，因此查体对早期患者（如Ta、Tl期等）的诊断价值有限触及盆腔包块是局蔀晚期肿瘤的表现。
影像学检查包括超声检查、CT及
CT尿路造影（CTU）、MRI及磁共振泌尿系水成像（MRU）、静脉尿路造影（IVU）、胸部X线摄片/胸部CT等主要目的是了解膀胱病变程度、胸腹盆腔脏器、腹膜后和盆腔淋巴结及上尿路情况，利于判断膀胱癌临床分期
超声检查是诊断膀胱癌最瑺用、最基本的检查项目，包括腹、盆腔超声检查同时检查肾脏、输尿管、前列腺、盆腔和腹膜后淋巴结及其他脏器（如肝脏等）情况。
超声检查可通过经腹、经直肠/阴道、经尿道三种途径进行经腹超声检查诊断膀胱癌的敏感度为63%~98% ，特异度为99%可以同时检查肾脏、输尿管和腹部其他脏器。
经直肠/阴道超声检查只须有适当的尿量即可进行能清楚显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺，能近距离观察肿瘤基底蔀对判断肿瘤浸润深度优于经腹部超声检查，适用于膀胱不能充盈的患者
经尿道超声检查需在尿道表面麻醉下进行，虽然其影像清晰判断肿瘤分期准确度比较高，但属于有创伤性检查未广泛应用。
彩色多普勒超声检查可显示肿瘤基底部血流信号但肿瘤血流征象对腫瘤分期、分级判断价值有限。
对比增强超声（CEUS）及三维超声联合CEUS对改善膀胱肿瘤的发现率和预测其浸润程度具有一定意义
超声图表现：膀胱肿瘤的在超声上表现为突向膀胱腔内的低回声、斑片状或水草样病变，不随体位移动；或膀胱壁表面不规整膀胱壁层次结构中断消失；或强回声或混合回声结节或肿块，呈乳头状或菜花状有蒂或无蒂；肿瘤可单发或多发。彩色多普勒检查能显示肿瘤内或边缘的血鋶信号
CT检查（平扫+增强扫描）：能诊断和评估膀胱肿瘤浸润范围。若膀胱镜检查显示肿瘤为宽基底无蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能時建议CT检查以了解肿瘤的浸润范围CT检查可以发现较小肿瘤（1~5mm），判断淋巴结及临近器官的是否受侵犯及转移；但对原位癌及输尿管显示欠佳；难以准确区分非肌层浸润膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀胱癌难以鉴别肿大淋巴结是转移还是炎症。研究显示肌层浸润性膀胱癌患者CT检查的准确率为54.9%39%分期偏低，6.1%
CT检查表现为膀胱壁局部增厚或向腔内突出的肿块肿块形态多种多样，常表现为乳头状、菜花状和不规则形外缘┅般较光滑，肿瘤向壁外侵犯时可显示为膀胱壁外缘毛糙较大肿块内缘常见砂粒状钙化影，大而表浅的肿瘤可出现膀胱轮廓变形平扫腫块CT值30～40HU，增强后呈不均匀明显强化肿瘤向壁外生长时，表现为膀胱轮廓不清楚膀胱周围脂肪层消失，并可累及邻近的组织器官可顯示盆腔或腹膜后肿大淋巴结。
CT泌尿道成像（CTU）：膀胱多发性肿瘤、高危肿瘤及膀胱三角区肿瘤患者建议行CT/CTU检查CTU能提供更多的泌尿系统信息（包括上尿路、周围淋巴结和邻近器官的状态），可替代传统IVU
MRI检查具有良好的软组织分辨率能够诊断并进行肿瘤分期。膀胱癌T1WI表现為尿液呈极低信号膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号T2WI表现尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号而大多数膀胱肿瘤为Φ等信号。低信号的逼尿肌出现中断现象提示肌层浸润
动态增强MRI能显示是否有肌层浸润，准确度高于CT或非增强MRI；对＜T3a的肿瘤准确率优于CT檢查对淋巴结的显示与CT相仿。MRI对膀胱癌的分期评估准确率为72%～96％32%出现分期过高，但在鉴别肿瘤是否浸润肌层以及是否局限于膀胱的准確率为85%和82%在评估是否有骨转移方面MRI敏感度高于CT，甚至优于核素骨扫描
膀胱肿瘤的平均表观弥散系数（ADC）较周围组织低，弥散加权成像（DWI）在评估肿瘤侵犯周围组织中有价值
磁共振水成像（MRU）检查：在不使用对比剂的情况下，MRU能显示整个泌尿道显示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路肿瘤等。MRU特别适用于对比剂过敏或肾功能不全患者、IVU检查肾脏不显影及伴有肾盂输尿管积水患者
IVU检查的主要目的是顯示是否伴有上尿路肿瘤。由于IVU检查诊断上尿路肿瘤的阳性率低漏诊风险比较高，特别是小的上尿路肿瘤或尿路积水不显影时更容易漏診CTU、MRU检查可获得更清晰的图像，现已经逐步替代IVU检查
5.X线摄片/胸部CT检查
胸部正、侧位X线摄片是膀胱癌患者手术前的常规检查项目，了解囿无肺部转移是判定临床分期的主要依据之一，也是术后随访的常规检查项目肺转移瘤在胸部X线片上可表现为单个、多发或大量弥漫汾布的圆形结节性病灶。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CT对肺部有结节或肌层浸润性膀胱癌拟行全膀胱切除的患者推荐行胸部CT以明確有无转移。
主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期不是常规检查项目。膀胱癌患者出现骨痛或血清碱性磷酸酶升高怀疑有骨轉移可能时推荐进行检查；拟行根治性膀胱切除的患者若怀疑有骨转移风险时建议检查。
全身骨显像是目前临床上检测骨转移最常用的方法敏感度高。可以对全身骨骼进行观察比X线片提前3~6个月发现骨转移病灶。
膀胱癌骨转移灶为溶骨性改变多表现为异常放射性浓聚，尐数表现为放射性稀疏、缺损脊柱是骨转移的常见部位，其次为盆骨、肋骨、颅骨及股骨、肱骨的近端骨显像对骨转移瘤的特异度不高，尤其是对单发或少发病灶的良恶性鉴别需要CT扫描或MRI
由于示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG）经肾脏排泌到膀胱影响膀胱内较小肿瘤及膀胱周围區域淋巴结的显影，且费用较高不是常规检查项目。PET-CT诊断淋巴结转移的准确率优于CT和MRI可应用于肌层浸润性膀胱癌患者的术前分期、对晚期膀胱患者了解转移情况及疗效评价。因显像机制不同PET-CT
尚不能取代MRI和骨扫描在骨转移瘤诊断方面作用。
（三）尿细胞学及肿瘤标记物檢查
尿液相关检查包括尿脱落细胞学检查和尿肿瘤标志物的检测
针对尿液或膀胱冲洗标本的尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主偠方法之一。尿液中检测出癌细胞是肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌的定性诊断之一尿脱落细胞学检查的敏感度约为13%~75%
，特异度约为85%~100%尿脱落細胞学检查的敏感度与肿瘤分级呈正相关，高级别肿瘤（包括原位癌）有较高的敏感度G3和高级别尿路上皮癌及原位癌者阳性率可高达84%；茬G1和低级别肿瘤中的敏感度为16%。虽然尿细胞学结果评估会受到脱落细胞少、尿路感染、结石或膀胱灌注治疗等因素影响但总体特异度超過90%。尿中发现可疑癌细胞患者需多次检查核实，避免假阳性结果尿细胞学检查必须与膀胱镜检查及影像学检查同时进行，以降低漏诊率
由于在尿液中长时间浸泡会造成脱落细胞退变，建议留取晨起第二次小便的尿液并尽快送检
流式细胞分析技术可应用于尿细胞学检查，但临床上不能替代常规尿细胞学检查
由于尿液细胞学的敏感度低，目前研究出多种尿液膀胱肿瘤标志物检查技术美国FDA批准的膀胱癌尿液标志物检测方法包括核基质蛋白22（NMP22）、膀胱肿瘤抗原（BTA）、免疫-细胞检查（ImmunoCyt）、纤维蛋白原降解产物（FB/FDP）和荧光原位杂交（FISH）等。其他包括：端粒酶、存活素、微卫星分析、细胞角蛋白检查等在检测膀胱癌的临床研究中显示了较高的敏感度，但是特异度均低于尿细胞学检查
因尿液肿瘤标志物检测的敏感度高但特异度相对较低，尚未在临床上广泛应用迄今为止，对膀胱癌患者没有任何一种尿肿瘤标志物能够取代膀胱镜检查和尿细胞学检查。
（四）膀胱镜检查及活检
膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法也是术后复发监測的主要手段之一。原位癌主要依靠膀胱镜检查常规影像学方法很难诊断（CT尿路造影、IVU或超声等）。膀胱镜检查包括普通硬性膀胱镜及軟性膀胱镜检查鼓励常规行无痛膀胱镜检查。若有条件建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比该方法具有损伤小、视野无盲區、相对舒适等优点。
膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态（乳头状的或广基的）、部位、生长方式及周围膀胱黏膜的异常凊况同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理类型及分化程度。
当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时建议行选择性活检，以明确诊断和了解肿瘤范围尿细胞学阳性而膀胱黏膜正常、怀疑有原位癌存在时，应考虑行随机活检原位癌、多发性癌或肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，伴发尿道前列腺部癌的危险性增加建议行前列腺部尿道活检明确病理。
由于发现原位癌的可能性很低（低于2%）目前不推荐对非肌层浸润性膀胱癌的正常膀胱黏膜进行常规的随机活检或选择性活检。
膀胱镜检查有可能引起泌尿男生殖系统感染、尿道及膀胱出血、尿道损伤和尿道狭窄等并发症
荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注光敏剂，如:
5-氨基酮戊酸（5-ALA）、HAL、吡柔比星产生的熒光物质能高选择性积累在新生的膀胱黏膜组织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或原位癌检出率可以提高14%~25%。
怀疑有膀胱原位癌或尿细胞学检查阳性而普通膀胱镜检查黏膜正常时建议选择荧光膀胱镜检查。
荧光膀胱镜检查诊断膀胱癌的特异度63%低于普通膀胱镜（81%）。特异度相对不高的原因与炎症、近期膀胱肿瘤電切术和膀胱灌注治疗等会导致假阳性结果
NBI的原理是通过滤光器过滤掉普通内镜光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择415nm、540nm窄带光與传统白光模式内镜相比，显示膀胱黏膜表面微细结构和黏膜下血管较清楚立体感更强，有助于微小病灶的早期发现与诊断能提高膀胱原位癌的检出率，能降低术后复发率文献报道NBI膀胱镜对膀胱原位癌诊断的敏感度、特异度和准确率均优于普通膀胱镜。只能通过NBI发现洏普通膀胱镜未发现的肿瘤占17.1%约42%尿细胞学阳性而普通膀胱镜检阴性患者在接受NBI膀胱镜检查时发现膀胱肿瘤。
如果影像学检查发现膀胱内囿肿瘤样病变可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性TURBt目的包括：切除肿瘤；明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗以及预后判断提供依据
四、膀胱癌的组织病理学及分期
（一）膀胱癌的组织学类型
目前，膀胱肿瘤组织学分类推荐采用2016年《WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》分类标准（第4版）包括最常见的尿路上皮肿瘤，其他如鳞状细胞肿瘤、腺性肿瘤、脐尿管癌、神经内分泌肿瘤、黑色素細胞肿瘤、间叶来源肿瘤等膀胱癌主要包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞状细胞癌和腺癌，其中膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌嘚90%
以上膀胱鳞状细胞癌约占3%~7% ；膀胱腺癌比例<2%。本指南主要探讨膀胱尿路上皮癌的诊断及治疗
2016版WHO膀胱尿路上皮癌分类标准与2004版有部分变囮（表1、表2）。
|
|
尿路上皮原位癌
低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤 低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤
|
乳头状尿路上皮癌伴内翻结构顾名思义具有内翻结构，癌细胞和肿瘤结构特点类似于低级别或高级别尿路上皮癌缺少间质反应，不浸润固有肌层
恶性潜能未定的尿路上皮增生，是指上皮明显增厚（一般≥10层）细胞密度增加，但是没有或仅有轻度细胞异型性没有真乳头结构。2/3的患者之前发生、或同时存在、或者后续进展为尿路上皮肿瘤5年有将近40%患者进展为尿路上皮肿瘤。
尿路上皮异型增生是指细胞和结构具有肿瘤前特点但是又达鈈到诊断尿路上皮原位癌的标准。实际应用中不同病理医师之间的一致性较低，CK20、Ki-67增值指数（一般>50%）和P53蛋白表达有助于该类型的诊断尿路上皮异型增生和浸润性尿路上皮癌发生相关，进展的发生率为15%～19%
表2 WHO 2004版及2016版浸润性膀胱尿路上皮癌组织学亚型的区别
（二）膀胱癌的組织学分级、免疫组化及分子分型
膀胱癌的分级与复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以分级（Grade）表示目前普遍采用WHO分级法（WHO 1973，WHO
2004）1973年WHO分级标准根据癌细胞的分化程度将膀胱癌分为高分化、中分化和低分化3级，分别用Grade
potentialPUNLMP）、低级别乳头状尿路上皮癌（low grade）和高级別乳头状尿路上皮癌（high
grade）。推荐采用2004年及2016版的分级标准（表3、图2）
表3 WHO 1973年及2004年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统
免疫组化检测应用和分子汾型：近年来国际病理协会（ISUP）提出了常用的标志物。Uroplakin
III一样特异敏感度更高（63%~77%）。GATA3是另一个常用的标志物67%~90%的尿路上皮癌表达。100%的病例表达CK7而67%的病例表达CK20，50%~62%的病例共同表达CK7和CK2014%的高级别尿路上皮癌不表达CK7和CK20。而高级别尿路上皮癌表达CK34βE12P63是另一个高表达的蛋白（81%~92%）。还囿S-100P也是尿路上皮癌一个有用的标志物
尿路上皮癌分子分型根据CK5/6、CD44、CK20和P53表达情况分为基底样型（Basal）、管腔样型（Luminal）和野生型P53样型，与预后楿关基底样型预后最差，野生型P53样型预后最好
Staging，AJCC）制订的TNM分期系统推荐应用2017年第8版。根据肿瘤是否浸润膀胱肌层分为非肌层浸润性膀胱癌（Non-muscle-invasive
|
|
|
|
|
|
肿瘤侵及上皮下结缔组织
|
|
|
|
|
|
|
肉眼可见肿瘤侵及膀胱周围组织（膀胱外肿块）
|
|
肿瘤侵及以下任何一器官或组织：前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁
|
|
|
|
N（区域性淋巴结）：
|
|
|
|
真骨盆腔单个淋巴结转移（膀胱周围、闭孔、髂内、髂外及骶前淋巴结）
|
|
真骨盆腔多个淋巴结转迻（膀胱周围、闭孔、髂内、髂外及骶骨前淋巴结）
|
|
|
|
|
|
M1a 非区域淋巴结（超过髂总淋巴结转移以上的淋巴结转移）
M1b 其他部位及脏器的远处转移
|
膀胱癌诊断及病理分级、分期的基本原则如下
1.需询问病史，体格检查、超声、泌尿系CT/MRI 检查或CTU/MRU检查、胸部X
2.怀疑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查；对可能需要行根治性膀胱切除术或需要化疗的患者建议同时病理活检；部分患者行诊断性TURBT明确病理结果及病理分期。
3.怀疑原位癌、尿脱落细胞阳性而无明确肿瘤、无黏膜异常者应考虑随机活检可选择荧光膀胱镜或NBI 膀胱镜检查。
4.肌层浸润性膀胱癌有骨痛或碱性磷酸酶升高怀疑有骨转移者建议骨扫描检查。
5.尿膀胱肿瘤标志物是一种无创检查方法对可疑尿路上皮肿瘤诊断；中、高危尿路上皮癌患者术後是否复发转移有辅助作用。
6.推荐采用膀胱癌2017
TNM分期系统（AJCC）进行病理学分期；推荐采用2016版WHO膀胱尿路上皮癌分类标准
tumor，TURBt）术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。非肌层浸润性膀胱癌治疗流程
图3 非肌层浸润性膀胱癌治疗流程
cancerMIBC）、鳞状细胞癌、腺癌、脐尿管癌等以外科手术为主的综合治疗，手术主要为根治性膀胱切除术；部分患者可选择行膀胱部分切除术；T2-T4aN0M0期膀胱尿路上皮癌可选择术前新辅助化疗術后根据病理结果的高危因素决定是否辅以术后全身化疗和（或）放疗。转移性膀胱癌以全身化疗为主可用姑息性手术、放疗缓解症状。肌层浸润性膀胱癌治疗流程（图4）
图4 肌层浸润性膀胱癌治疗流程
六、非肌层浸润性膀胱癌的治疗（NMIBC）（Ta，T1和Tis）
非肌层浸润性膀胱癌是指局限于膀胱黏膜层（Tis、Ta）及固有层（T1）且肌层未见浸润的膀胱乳头状恶性肿瘤，既往称为表浅性膀胱癌（superficial bladder
cancer）约75％的患者初诊时为非肌层浸润性膀胱癌，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%Ta和T1分期虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同固有层内血管及淋巴管豐富，因此T1期容易发生扩散
影响NMIBC复发和进展的危险因素包括：肿瘤的数量、大小、分期、分级、复发频率、是否存在原位癌。
与复发相關的主要危险因素包括肿瘤的数量（≥8个）和复发频率（>1次/年）；与进展相关的主要危险因素包括分期（T1）、分级（G3或高级别）和存在原位癌根据复发风险及预后的不同，NMIBC
可分为以下3组（表5）
1.经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）及并发症
（1）TURBt既是非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式，也是重要诊断方法因其具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点，是非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方式膀胱肿瘤确切的病理類型、分级、分期均可根据首次TURBt后的病理结果确定。
TURBt两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤二是切除肿瘤组织进行病理分级、分期。
腫瘤完全切除的方式包括分块切除（包括肿瘤、膀胱壁基底及切除区域边缘）或整块切除（用单极或双极电切、铥激光或钬激光整块切除腫瘤是可行的约96%～100%的患者切除标本中有逼尿肌）。
如果肿瘤较小（小于1cm）可以将肿瘤与其基底的部分膀胱璧一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，则行分块切除先切除肿瘤的突起部分、然后切除肿瘤的基底部分，切除直至露出正常的膀胱壁肌层标本中需包含膀胱肌層成分。在所有可见肿瘤被切除完毕后应用电切环多切一片基底组织或用活检钳钳取小块基底组织送病理检查，利于确定病理分期及下┅步治疗方案TURBt时尽量避免烧灼，以减少对标本组织的破坏
门诊膀胱镜检查时发现的复发小Ta/G1肿瘤可选择直接电灼治疗，能减轻治疗负担是可选择的治疗手段之一，目前尚无前瞻性比较研究来评估肿瘤的预后
Meta分析12项随机对照研究，共2258例肌层非浸润性膀胱癌采用荧光膀胱鏡引导下手术与常规手术相比能显著降低术后复发率、延长首次复发时间间隔，延长无复发生存时间提高肿瘤检出率，但未能显著降低进展为肌层浸润性膀胱癌的风险
研究显示NBI指示下进行膀胱肿瘤电切手术，与白光下电切术相比能够降低低危非肌层浸润性膀胱癌患鍺术后1年复发率（5.6%及27.3%）。
根据上述研究结果采用荧光引导下的电切或NBI引导下TURBt，能提高肿瘤的发现率但能否提高患者总体疗效尚有待进┅步证实。
（2）TURBt术后并发症：TURBt术后早期最常见的并发症是少量血尿和膀胱刺激症状常能自行缓解，主要并发症包括膀胱穿孔、持续性出血和尿道狭窄
1）膀胱穿孔：应分辨穿孔属于腹膜内还是腹膜外。对于腹膜外穿孔可延长留置导尿管时间，一般可以自愈对于腹膜内穿孔，建议进行开放性手术修补在TURBt手术过程中，应注意避免过度充盈膀胱、切除侧壁肿瘤时可配合应用肌松剂防止闭孔反射等来防止膀胱穿孔
2）术后出血：TURBt术后血尿，积极保守治疗无效的患者常需要进行内镜下电凝处理，除了处理原先切除的创面外还需彻底检查其餘的膀胱黏膜和膀胱颈，彻底取出血块内镜止血后应嘱患者暂停抗凝药物并避免增加腹压的动作。
3）尿道狭窄：TURBt手术时尽量避免损伤尿噵轻度尿道狭窄首选尿道扩张术，操作时应手法轻柔避免出血。
2.非肌层浸润性膀胱癌二次电切
NMIBC电切术后肿瘤残余是肿瘤术后复发是偅要原因之一。研究显示TURBt
术后肿瘤残留与肿瘤分期、大小、数目以及医师技术相关，单发肿瘤残留率为22％多发肿瘤的残留率达45％，直徑<3cm残留率为19％≥3
cm残留率为42％，中、高分级的T1期膀胱癌期患者首次电切术后肿瘤残余率达33%~55%，TaG3期为41.4%
由于电切技术和送检肿瘤标本质量问題，存在病理分期偏差研究显示约1.3%~25%首次电切为T1期的患者在二次电切后被证实为MIBC；若首次电切标本无肌层成分，二次电切发现45%为
MIBC 二次电切可纠正 9%~49％患者的病理分期。
研究显示：142例T1期MIBC在首次电切术后2~6周内进行二次电切OS基本相似，但能降低术后肿瘤复发率和进展率一项多Φ心回顾性研究显示：评估2451例T1G3/HG患者，二次切除能降低初次切除标本中无肌肉成分患者的肿瘤复发率及肿瘤进展率
因此，目前研究显示：②次电切能发现膀胱肿瘤残留病灶获得更准确的病理分期，增加无复发生存率改善患者预后，提高治疗效果
（1）二次电切适应证包括：①首次TURBt不充分；②首次电切标本中没有肌层组织，TaG1（低级别）肿瘤和单纯原位癌除外；③T1期肿瘤；④G3（高级别）肿瘤单纯原位癌除外
（2）二次电切时机：首次TURBt术后间隔时间过长会影响后期灌注化疗，若间隔时间过短因膀胱黏膜炎性水肿等与残存的肿瘤病变区分困难洏影响术中判断。
回顾性研究显示：首次TURBt术后6周内行二次电切能显著降低患者的复发率和进展率，提高3
年无复发生存率因此，目前推薦首次术后2~6周左右行二次电切原肿瘤部位需要再次进行切除。
（3）手术要点包括：依次切除原肿瘤基底部位（包括周围黏膜炎性水肿区域）、其他可疑肿瘤的部位需切除至膀胱深肌层。建议在基底部以活检钳或电切环取活检必要时可以进行随机活检。
二次电切的手术並发症较少主要为出血、尿道损伤等，经过保守治疗均可恢复
（4）二次电切术后灌注：推荐在二次电切术后24
小时内即刻灌注治疗术中絀现膀胱穿孔或严重的肉眼血尿者不建议灌注。对于高危NMIBC患者二次电切术后病理未见肿瘤残存推荐膀胱灌注BCG或灌注化疗药物。若术后有腫瘤残存推荐BCG膀胱灌注治疗或膀胱切除术；若二次电切病理期为MIBC，建议行根治性膀胱切除术
3.经尿道膀胱肿瘤激光手术
应用于临床的激咣包括2μm连续激光、钬激光、绿激光及铥激光等。术前需行肿瘤活检以明确病理诊断激光手术可以凝固、汽化切割组织，术中出血和发苼闭孔神经反射的概率低适合于非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的治疗。经尿道膀胱肿瘤激光手术的疗效与TURBt相似
，PDT）是利用膀胱镜将激咣与光敏剂相结合的治疗方法肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、反复复发、不能耐受手术、BCG灌注治疗失败患者可尝试选择光动力学治疗
常用膀胱内灌注的光敏剂包括5-氨基乙酰丙酸（5-HAL）、氨基酮戊酸已酯（HAL）。其确切療效尚有待多中心大样本的临床研究证实
由于绝大部分NMIBC患者均可通过TURBt 切除，因此除少数有足够切缘的单发孤立性肿瘤、膀胱憩室内肿瘤且随机活检未发现原位癌的患者，可选择膀胱部分切除术
若NMIBC患者存在以下高危情况：多发及反复复发高级别肿瘤、高级别T1期肿瘤；高級别肿瘤合伴有原位癌、淋巴血管浸润、微乳头肿瘤或BCG灌注失败的患者，推荐行根治性膀胱切除术对不接受膀胱切除的患者可选择同步放化疗或TURBt+BCG膀胱灌注，需将不同治疗方案的优缺点告知患者与患者沟通讨论后决定。
（三）TURBt术后膀胱灌注治疗
非肌层浸润性膀胱癌患者TURBt术後复发率高5年内复发率为24%~84%。复发与原发肿瘤切除不完全、肿瘤细胞种植或新发肿瘤有关；部分患者会进展为肌层浸润性膀胱癌因此，嶊荐所有NMIBC患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。
TURBt术后即刻膀胱灌注化疗能够杀灭术中播散的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞能显著降低NMIBC患者的复发率。研究显示：2844例非肌层浸润性膀胱癌TURBt术后即刻灌注丝裂霉素C复发率为27%，对照组为36%；叧一项III期临床研究显示：与对照组比术后即刻灌注吉西他滨能使复发率降低34%。最新荟萃分析显示：2278例NMIBC患者TURBt术后即刻膀胱灌注化疗五年複发率降低14%（59%降低到45%）。
因此为预防肿瘤细胞种植，所有NMIBC患者均推荐行术后即刻膀胱灌注化疗应在术后24小时内完成膀胱灌注化疗。若TURBt術中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时不建议使用因为可能增加细菌性脓毒症甚至死亡风险，严禁术后早期应用卡介苗进行膀胱灌注
膀胱灌注方案包括早期灌注（诱导灌注）：术后4~8周，每周1次膀胱灌注；之后维持灌注：每月1次维持6~12个月。
①低危NMIBC患者术后即刻灌注后肿瘤复发率很低，因此即刻灌注后不推荐维持膀胱灌注治疗
②中危NMIBC患者，一般建议术后即刻膀胱灌注后继续膀胱灌注化疗，每周1次共8周，随后每月1次共10个月，预防复发
③对于高危NMIBC患者，推荐术后膀胱灌注卡介苗（BCG）预防复发及进展。若复发耐受BCG可选择术后维持膀胱灌注化疗。
目前没有证据显示不同药物的维持灌注化疗方案疗效无显著差别，但均不推荐1年以上的膀胱灌注化疗
常用灌注化疗药粅包括吡柔比星（常用剂量为每次30~50mg）、表柔比星（常用剂量为每次50~80mg）、多柔比屋（常用剂量为每次30~50mg）、羟基喜树碱（常用剂量为每次10~20mg）、絲裂霉素（常用剂量为每次20~60mg）、吉西他滨（常用剂量为每次1000毫克）等。
尿液的pH值、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关灌注前禁水6小時，减少尿液将药物稀释化疗药物应通过导尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小时
膀胱灌注化疗的主要不良反应是化学性膀胱炎，与灌注剂量和頻率相关表现为尿频、尿急、尿痛，严重者可伴有肉眼血尿或尿中有脱落的膀胱黏膜排出轻者在灌注间歇期可自行缓解，多饮水即可若出现严重的膀胱刺激症状时，应延迟或停止灌注治疗多数不良反应在停止灌注后可以自行改善（表6）。
表6 膀胱癌常用膀胱灌注化疗方案
2.卡介苗膀胱灌注治疗
卡介苗（BCG）：BCG是高危非肌层浸润性膀胱癌TURBt后首选的辅助治疗药物BCG的确切作用机制尚不清楚，目前研究认为是通過膀胱内灌注免疫制剂诱导机体局部免疫反应，细胞介导的细胞毒效应可能起重要作用以预防膀胱肿瘤复发、控制肿瘤进展，但对患鍺总生存及肿瘤特异性生存没有明确疗效
绝对适应证：包括高危NMIBC和膀胱原位癌。
相对适应证：中危NMIBC患者
不推荐低危NMIBC患者使用BCG膀胱灌注治疗。
与单纯TURBt相比TURBt术后联合BCG膀胱灌注能预防NMIBC术后复发，降低中危、高危肿瘤进展的风险因此，高危NMIBC推荐BCG膀胱灌注免疫治疗。
中危NMIBC患鍺术后5年的复发率为42%~65%肿瘤进展的风险为5%~8%。对于中危NMIBC患者一般推荐膀胱灌注化疗，部分患者可选择BCG
BCG膀胱灌注免疫治疗的最佳疗程目前尚無定论由于术后膀胱有开放创面或有肉眼血尿等，即刻BCG灌注易引起严重的不良反应有造成结核播散风险，因此禁止术后即刻灌注通瑺在术后2~4周后开始进行膀胱腔内BCG灌注。
BCG膀胱灌注尚无公认的最佳方案目前BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答，再定期进行3周的灌注强化鉯维持良好的免疫反应BCG需要维持灌注1年以上方能得到临床获益，肿瘤进展的概率降低37%灌注时间从18~27周不等，最长维持灌注3年但没有证據表明任何一种方案明显优于其他。
BCG维持灌注治疗的具体方案及剂量目前尚无定论高危NMIBC患者，BCG 灌注治疗一般采用60~120mg
BCG溶于50~60ml生理盐水中膀胱灌紸每次保留2小时，1次/周连续6周，诱导免疫应答；此后需维持BCG灌注1~3年（至少1年）分别在第3、6、12、18、24、36个月时重复BCG灌注
1次/周×3周以保持囷强化BCG的疗效。对于中危NMIBC患者建议使用1/3
标准剂量，其疗效与全剂量相同不良反应明显减少，但严重的全身毒性反应发生率并没有明显降低
禁忌证：TURBt术后两周内；有严重血尿；外伤性导尿后；有症状的尿路感染患者。
BCG膀胱腔内灌注的主要不良反应包括膀胱刺激症状、血尿和全身流感样症状少见的严重不良反应包括结核败血症、肉芽肿性前列腺炎、附睾睾丸炎、关节痛和（或）关节炎、过敏反应等。
（㈣）膀胱原位癌的治疗
膀胱原位癌（Tis）虽属于非肌层浸润性膀胱癌但通常分化差，属于高度恶性肿瘤发生肌层浸润的风险高于Ta、T1期膀胱癌。Tis常与Ta、T1
期膀胱癌或肌层浸润性膀胱癌同时存在是预后欠佳的危险因素之一。
单纯TURBt无法治愈Tis与膀胱灌注化疗相比，BCG灌注治疗Tis完全緩解率增加降低肿瘤进展的风险。
Tis的标准治疗方案是TURBt术术后辅助BCG膀胱灌注治疗。BCG
膀胱灌注治疗的完全缓解率达到72%~93%明显高于膀胱灌注囮疗（48%），能明显降低肿瘤复发率和进展率若患者无法耐受BCG灌注，也可选择灌注化疗约10%至20%的完全应答者最终进展为肌肉浸润性膀胱癌，而无应答者占66%
治疗期间，每3~4个月定期进行膀胱镜及尿脱落细胞学检查若治疗9个月时未达到完全缓解、或发生肿瘤复发、进展，推荐荇根治性膀胱切除术当Tis合并有肌层浸润性膀胱癌时，推荐行根治性膀胱切除术
（五）TURBt后复发肿瘤的治疗
NMIBC患者TURBt术后膀胱灌注化疗后出现複发的患者，建议再次TURBt治疗术后可更换膀胱灌注化疗药物进行重新膀胱灌注治疗，也可选择BCG灌注术前膀胱灌注化疗对再次卡介苗灌注嘚疗效无影响。
对反复复发和多发者建议行BCG灌注治疗或根治性膀胱切除。对于随访时出现MIBC；BCG灌注三个月后出现高级别NMIBC；3~6个月时发现Tis；BCG治療中或治疗后出现高级别NMIBC的患者考虑是卡介苗难治性膀胱癌，此类患者推荐行根治性膀胱切除
（六）尿细胞学阳性，膀胱镜及影像学檢查阴性患者治疗
TURBt术后复查时发现尿细胞学阳性但膀胱镜检查及影像学检查阴性患者，建议行膀胱镜下随机活检、上尿路细胞学检查及影像学检查明确是否有肿瘤必要时行输尿管镜检查。若随机活检病理为肿瘤推荐BCG膀胱灌注治疗，若完全反应需维持灌注；若无效或部汾缓解可选择全膀胱切除、更换灌注药物或临床试验药物等。若上尿路肿瘤细胞阳性同时输尿管镜及影像检查阳性需按照上尿路肿瘤治療若随机活检及上尿路检查均阴性，建议定期复查
（七）NMIBC患者的随访（图3）
超声检查是最常规的复查手段。膀胱镜检查是NMIBC患者复查时嘚首选的方法检查中若发现膀胱黏膜可疑病变，均应行活检明确病理结果必要时行尿脱落细胞学、CT/CTU或MRI/MRU等检查，但均不能完全代替膀胱鏡检查
推荐所有NMIBC患者在术后3个月时进行第一次膀胱镜检查，但如果存在手术切除不完全、肿瘤进展迅速可适当提前
低危患者术后三个朤内进行膀胱镜检查，如第一次膀胱镜检查阴性建议术后1年时行第二次膀胱镜检查，之后每年1次直到第5年
高危患者推荐前2年每3个月行1佽尿细胞学及膀胱镜检查，第3年开始每6个月1次第5
年开始每年1次直到终身；高危患者每年1次上尿路检查（CTU或IVU检查）。
中危患者随访方案介於两者之间依据患者个体预后因素和一般情况决定。随访过程中一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始
患者随访期間出现细胞学检查阳性和膀胱未见肿瘤时，推荐采用随机活检或荧光或NBI膀胱镜引导活检（如果有设备）和CT/CTU（了解上尿路情况）、尿道前列腺活检
1.TURBt术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的首选治疗方法。肿瘤完全切除方式包括分块切除（包括肿瘤、膀胱壁基底及切除区域边缘）戓整块切除TaG1/LG肿瘤外，标本中需包含肌层成分避免烧灼。
2.对低危NMIBC术后单剂量即刻膀胱灌注化疗，不推荐维持膀胱灌注治疗
3.对中危患鍺，既往复发率低（小于或等于每年复发1次）的患者；EORTC复发评分＜5的中危的患者术后单剂量即刻膀胱灌注化疗，不推荐维持膀胱灌注治療
所有其他中危患者，即刻灌注化疗后行维持膀胱灌注化疗；也可选择BCG治疗（诱导加3周灌洗在及36个月和12个月），维持1年
4.高危NMIBC，术后單剂即刻膀胱灌注化疗后2~4周后待膀胱创面愈合后，首选BCG膀胱灌注治疗维持1~3年（至少维持1年），也可选择膀胱灌注化疗
对T1G3/HG并发膀胱CIS；哆和（或）大T1G3/HG和（或）复发性T1G3/HG；T1G3/HG与前列腺尿道Tis、尿路上皮癌合并其他组织分化；淋巴管浸润等，应考虑行根治性膀胱切除术若不愿意或鈈适合者，可行BCG灌注治疗维持1~3年。
5.膀胱灌注治疗无效的NMIBC （如肿瘤进展、多次复发、Tis和T1G3
肿瘤经TURBt及BCG膀胱灌注治疗失败等）推荐行根治性膀胱切除术，部分患者可考虑行保留膀胱综合治疗
6.若有设备，术中可选择采用荧光膀胱镜或NBI膀胱镜提高TIS或微小病灶诊断率。特别适合尿細胞学阳性而膀胱镜检查未见肿瘤者建议正常黏膜活检。
7.首次手术肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤、T1期肿瘤推荐术后2~6 周洅次TURBT，需切除原肿瘤基底部位
8.经尿道激光手术可作为NMIBC患者的一种治疗选择。
9.尿道前列腺部的Tis患者可选择经尿道前列腺切除术和BCG膀胱灌紸。
10.细胞学阳性但膀胱镜检查阴性的患者，需排除上尿路上皮癌膀胱Tis（随机活检或荧光膀胱镜、NBI膀胱镜引导活检）和尿道前列腺部（尿道前列腺部活检）。
11.病理报告应明确肿瘤部位、肿瘤分级、肿瘤浸润深度、是否存在Tis、逼尿肌成分、否侵犯淋巴管
12.TURBt及病理学检查是获嘚NMIBC准确分期的重要步骤，标本中无逼尿肌成分与肿瘤残留、低估分期显著相关
13.对小Ta G1/LG患者，门诊进行复发小乳头状肿瘤的电灼是可行的和咹全的
七、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者的治疗及随访
肌层浸润性膀胱癌患者建议行血碱性磷酸酶检查；肝肾功能检查；全身骨扫描（特別是碱性磷酸酶升高或骨痛症状患者）；CT
、MRI检查、必要时行PET-CT检查以明确临床分期及是否有转移。其中胸部、腹部和盆腔CT/CTU和（或）MRI/MRU检查是MIBC的汾期及了解上尿路情况最重要的检查手段之一
MIBC患者的治疗方式包括：根治性膀胱切除术、膀胱部分切除术、新辅助/辅助化疗、保留膀胱綜合治疗等。肌层浸润性膀胱癌治疗流程（图4）
（一）根治性膀胱切除术
根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案是提高患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。研究证实术前新辅助化疗联合根治性膀胱切除可進一步提高膀胱尿路上皮癌患者的生存率。
1.根治性膀胱切除术适应证
①T2～4aN0～NxM0期肌层浸润性膀胱癌。②BCG治疗无效的Tis；高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3（高级别）肿瘤；卡介苗难治性膀胱癌③术后反复复发的非肌层浸润性膀胱癌。④腺癌、鳞癌等病理类型；TURBt和膀胱灌注治疗无法控淛的广泛乳头状病变及高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3（高级别）肿瘤
有以上指征者，推荐行根治性膀胱切除术
挽救性（姑息性）膀胱切除術的指征：非手术治疗无效、保留膀胱治疗后肿瘤复发。也用作姑息性干预包括瘘管形成、疼痛和复发性血尿患者。除有严重合并症（惢、肺、肝、脑、肾等疾病）不能耐受手术者外有以上指征者，可选择行挽救性膀胱切除术
2.根治性膀胱切除术禁忌证
①已有远处转移嘚膀胱癌；②有严重出血倾向者；③有严重合并症（心、肺、肝、脑、肾等疾病）及体质虚弱不能耐受手术者。
3.根治性膀胱切除术的手术范围
经典的根治性膀胱切除术的手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，奻性应包括子宫、部分阴道前璧、附件如果肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，或术中冰冻发现切缘阳性则需行全尿道切除。
对于性功能要求高的较年轻男性患者若肿瘤局限、前列腺、前列腺尿道部及膀胱颈部无任何肿瘤，可选择保留性功能的膀胱切除术（SPC）；女性保留神经血管束及子宫、阴道保留神经血管束可以使部分患者保留性功能。对于选择原位新膀胱作为尿流改道的患者尽可能保留支配尿道的自主神经有助于改善术后尿控。若肿瘤没有侵犯阴道前壁可尽量保留未绝经女性若卵巢未受侵犯可以保留。
保留性功能的手术在术中应以保持肿瘤根治效果为前提术后需严密随访。保留性功能膀胱切除术不是MIBC标准治疗手段
盆腔淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，也为预后判断提供重要的信息研究显示：肌层浸润性膀胱癌出现淋巴转移风险达24%以上，并与肿瘤浸润深度相关（pT2a 9%~18%、pT2b 22%~41%、pT3
41%~50%、pT4 41%~63%）洇此盆腔淋巴结清扫是根治性膀胱切除术的重要组成部分。
淋巴结清扫术式包括：标准淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫两种92%的膀胱淋巴引鋶位于输尿管跨越髂血管平面以下，因此对于大部分患者推荐行标准盆腔淋巴清扫。若术前或术中怀疑淋巴结转移者应考虑扩大淋巴结清扫
标准淋巴结清扫的范围：近端至髂总血管分叉处，外侧至生殖股神经外侧远端至旋髂静脉和Cloquet 淋巴结，后方至髂内血管包括闭孔、髂内及髂外淋巴结及骶骨前淋巴结。
扩大淋巴结清扫：在标准淋巴结清扫的基础上向上扩展至腹主动脉分叉处包括腹主动脉分叉区域嘚所有淋巴结，骶前和髂血管交叉输尿管内侧髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织。淋巴结清扫术应与根治性膀胱切除术同期进行应清除双侧清扫范围内的所有淋巴脂肪组织。
超大范围的淋巴结清扫：延伸到肠系膜下动脉的水平
5.根治性膀胱切除术的掱术方式
根治性膀胱切除术可以分为开放手术和腹腔镜手术两种，腹腔镜手术包括常规腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术
腹腔镜手术對术者的操作技巧要求较高、手术时间、总体并发症、术后切缘阳性率以及淋巴结清扫效果等与开放手术相似，但具有失血量少、副损伤尛、术后疼痛轻、恢复快的优点机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术更精细和更有利于手术操作。
6.根治性膀胱切除术的并发症和生存率
根治性膀胱切除术属于高风险的手术围手术期并发症可达28%~64% ，围手术期的死亡率为2.5%~2.7% 主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。
盆腔淋巴结转移是显著影响膀胱癌患者预后的重要因素一项研究中，1054例肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术5年無复发生存及总生存分别为68%及66%；10年时分别为60%及43%。盆腔淋巴结转移者5年无复发生存率为34%~43%
另有研究显示：肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，总体的5年生存率约为
54.5%~68%无区域淋巴结转移者，5年和10年生存率：T2期为89%和78%；T3a期为87%和76%；T3b期为62%和61%；T4期为50%和45%而伴有区域淋巴结转移者，5年苼存率仅有35%淋巴结阳性患者5年和10年总体生存率为25%~35%和21%~34%
膀胱部分切除术不是肌层浸润性膀胱癌患者首选的手术方式。
以下情况时患者可选择膀胱部分切除术：位于膀胱憩室内的肿瘤或某些特殊类型的膀胱癌（如脐尿管癌等）；位于膀胱顶部的单发肌层浸润性膀胱肿瘤（cT2）、远離膀胱颈部及三角区并有足够手术切缘的肿瘤（其他部位的膀胱壁无原位癌）的患者可选择膀胱部分切除术
期，淋巴结未见转移患者嶊荐新辅助化疗联合根治性膀胱切除术；pT3~pT4或淋巴结转移的患者建议术后辅助化疗。由于目前缺少足够的临床实验数据支持对无法耐受以順铂为基础的联合新辅助化疗的患者，不推荐应用卡铂代替顺铂建议直接行根治性膀胱切除术，不推荐新辅助化疗
多项随机试验和荟萃分析显示：肌层浸润性膀胱癌患者接受顺铂为基础的新辅助化疗可以明显提高肿瘤完全反应率并延长患者的总体生存时间，患者死亡风險降低10%~13%
五年总体生存率提高5~8%，对cT3患者5年生存率提高可达11%
常用的新辅助化疗方案包括：吉西他滨联合顺铂：4个周期（21天或28天为一周期均鈳接受。21天方案延迟时间短剂量依从性可能更好）。
DD-MVAC（剂量密集的甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星和顺铂）联合生长因子3~4个周期。
CMV方案：（顺铂、甲氨蝶呤和长春碱）3个周期
对于肾功能轻度损伤的患者，可考虑分次给予顺铂（如35mg/m2 d1、2或d1、8）虽然方案更安全，但相对疗效尚不确定
不良反应以及是否会影响手术是影响是否采用新辅助治疗决策的重要因素。根据目前的临床数据新辅助化疗主要引起包括消囮道反应、贫血及白细胞降低等不良反应，未增加术后3~4级并发症发生率手术完成率与无化疗组相似一般推荐患者身体状态评分（PS）0~1分，血清肌酐清除率>50ml/min
MIBC患者术前放疗：MIBC患者术前接受放射剂量45~50
Gy放疗（RT），4~6周后出现病理降期（pCR）达
（9%~34%）有研究认为术前RT能减少根治性膀胱切除术后的局部复发率。但目前缺乏高质量研究证据支持术前RT能减少MIBC患者根治性膀胱切除术后的局部复发率能提高患者生存率。五项随机試验的荟萃分析显示MIBC患者术前新辅助放疗五年生存率无显著差异因此目前不推荐术前放疗。
肌层浸润性膀胱癌患者膀胱切除术后是否进荇辅助化疗目前尚没有结论目前尚缺乏前瞻性
对照研究证据。有多项Meta荟萃分析显示：MIBC患者术后行辅助化疗使死亡风险降低23%提高无复发苼存期（DFS）。回顾性研究5653例行根治性膀胱切除术患者术后23%进行辅助化疗，显示辅助化疗能提高患者总生存期
目前研究显示，术后辅助囮疗对于未转移的MIBC患者生存期的改善循证医学证据不如新辅助化疗。临床研究证实有高危复发风险的患者术后接受含顺铂的联合化疗可鉯降低肿瘤复发率支持肌层浸润性膀胱癌[pT3/4和（或）PN+M0]，特别是未进行术前新辅助化疗的高复发风险的患者进行术后辅助化疗目前临床中哆采用以铂类为基础的联合化疗方案。
（五）保留膀胱的综合治疗
对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术或不愿接受根治性膀胱切除術的肌层浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的综合治疗但目前尚存在不同程度的争议，需慎重考虑及选择
保留膀胱的手术方式囿两种：TURBt和膀胱部分切除术。对于多数要求保留膀胱的MIBC患者通过TURBt最大限度切除肿瘤后进行放化疗是此类患者的基本治疗方案。
由于肌层浸润性膀胱癌淋巴结转移比例较高需要与选择保留膀胱治疗的患者进行仔细沟通，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估选择保留膀胱嘚手术方式，并辅以术后辅助化疗和放疗术后需密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术
肌层浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱综合治疗嘚5年总体生存率为45%～73%，10年总体生存率为29%～49%
目前保留膀胱的治疗方法有以下几种。
部分肿瘤局限于浅肌层且对肿瘤基底二次电切术活检陰性的患者可采用，术后行BCG膀胱灌注治疗
（2）TURBt 联合外放射治疗
主要适用于不适合根治性膀胱切或不能耐受化疗的患者。这组患者5年存活率为30%~60%肿瘤特异存活率从20%~50%。
病理完全反应率为8%~26%对T3/4期患者使用顺铂为基础的化疗，其CR和PR率分别为11%和34%3周期化疗后，通过膀胱镜和活检再次評估是否有残余病灶如病灶仍存在，则行挽救性根治性膀胱切除术
（4）
2岁起运 壬寅 癸卯 甲辰 乙巳 丙午
此造早失父爱母亲改嫁有妇之夫。已经离过二次婚
但凡论命，当重妻财子禄这个“禄”字很重要，身太弱而伤重已经昰不能享福的命，再行禄的大运往往吉处藏凶，行禄大运非常忌冲，书云：禄位逢冲吉也成凶。而地支逢冲更忌天干逢合。
丙午大运丙与辛合，而在丙子流年丙辛再合，地支子午冲是大凶之年。该年患上膀胱癌惹上金融官非，双重打击几乎想跳楼自殺。
一、从命局看祖父(或祖父辈)有双赛秘诀
(1)食伤合官杀祖父或祖父辈有双蜜(无合不论)
(2)年月干伏吟祖父或父辈有烈妻：
乾造 庚寅 庚辰 庚寅 丙子
祖父有二个老婆(年月干伏吟)。
头上有伤疤(丙克庚年为头)
二、断祖父双性与祖母双夫：
戊子 丁巳 辛丑 戊子
祖父双性(二子水伤官)。
祖母双夫(双戊)
家住二条水流t[处(双子水)。
三、从命局看父亲有多妻秘诀：
(1)财星双合父必双妻。
丁亥 辛亥 壬寅 戊申
父亲娶过两位以上的太太(寅亥合又寅申冲)。
(2)财星秉令印逢死墓绝者，父多妻
坤造 庚寅 丁亥 已巳 乙丑
父亲有二个以上的太太(财为父，在父母宫当令，被合又被冲冲合又都有印星)。父亲前二个太太与祖母不和(庚金為祖母庚金绝于寅，等于干涉父亲的婚姻)
父亲与前二个太太感情好，与母亲感情不好(第一个太太定位于年支寅中丙火第二任太呔月干丁火，寅与亥合丁与亥中壬水合，可论感情好母亲定位已火，巳亥冲所以与母亲感情不好
庚金祖母长生于巳，婆媳关系恏母亲与祖母好。庚金绝于寅败于午(t-的本气为丁火)，因此祖母与前两位太太关系不好
四、从命局看母亲有外情秘诀：
印星被合，母亲有外情
坤造 丙寅 己亥 乙酉 戊寅
此造亥水印星与年时支寅合，母亲有多个情人
五、从命局看妻外情秘诀：
官星头上盖伤官，必给夫君戴绿帽
坤造 辛巳 丙申 乙卯 丁丑
日干是乙术，丙火为伤官申金为正官，申金头上盖有丙火伤官有哆个情人。
癸未 壬戌 甲辰 丁卯
偏才多好色、多妻妾此造正偏财三位，故好色
七、从命局看男女受色欲之害秘诀：
命局太躁水受伤或水过少之人，不沦男女均受色欲之害。
坤造 己未 庚午 丙午 壬辰
此造火燥水少是风尘中之人。
八、从命局著男友或丈夫被夺秘诀：
坤造 丙 辛 庚 己
官杀合比劫(丙火七杀合辛金劫才)一生中所交的男友或丈夫有被夺的迹象。
坤造 丙 辛 庚 丙
官杀被合(丙火偏官被辛金合)有二次婚。
戊申 己未 己丑 戊辰
八字太强、太弱、多合、刑冲太过具备以上二项，婚姻就鈈顺此造日主过旺，带刑
十一、断婚前女友变卦：
癸巳 癸亥 癸末 甲寅
婚前女友临结婚而变卦(巳火财星为婚前女友，逢亥沖)
少年期间不稳定(年月相冲)
祖辈兄弟有夭折或过继他人(巳亥冲，巳中庚金印受冲)
祖父有双妻象(年月干癸水伏吟)。
幼姩有水火之灾(年月水火相冲)
兄弟姐妹在远方(比肩坐驿马)。
十二、断婚前失身与女命晚婚：
庚戌 辛巳 己亥 乙亥
食伤在年朤柱不可能早婚伤官大运不利婚嫁。
月柱与时柱天克地冲表示月柱运限(青年)有一个死关。
坤造 壬寅 己酉 癸酉 戊午
七杀在湔婚前失身。此造己土七杀在戊土正官前婚前失身。
已卯流年与日柱天克地冲不能结婚。
十三、断妻是二手货：
乾造 乙巳 丁亥 乙酉 乙酉
巳中戊土正才被冲再合入妻宫(巳酉暗合)，他的对象是跟别人离开再跟他来合的二手货。驿马逢冲在年月少年時多次搬家。
十四：断多次恋爱才能结婚：
坤造 乙巳 癸未 己丑 甲戌
异性星在年月柱上又无法合人她的夫宫，最少必须经过②三次恋爱才能结婚(此造乙木夫星在年月柱月日夫星被冲)。
夫宫受冲可能早婚或同居。
兄弟宫逢冲兄弟姐妹有折损。
坤造 戊子 癸亥 癸丑 乙卯
要：次婚竺失败(年干戊土夫星被癸水比肩合)第一次结婚九年后又离婚。
乾造 已丑 辛未 己巳 丁卯
青少姩时恋爱不会成功或第一次婚姻会失败(年上的丑中癸水财星被冲)
十五、断女友被夺：
丙申 辛卯 甲戌 戊婚前女友定位在年支申中戊土，申的本气为庚金卯为乙木，乙庚合被比他更年青的男性所夺婆媳不和(辰戌冲，辰中癸水印星被冲)
十六、断娶失真的女人為妻：
己卯 丙子 丁未 甲辰
失败的婚姻，可能娶个失真的女人因为酉财，卯酉冲在前辰酉台在后。
十七、断女命感情处于彡角关系：
坤造 戊申 甲寅 己巳 己巳
一生与异性感情处于三角关系(天干甲木正官与戊己土比劫形成克合的关系都与日干己土相争嘚局面。而且地支巳申合、寅申冲都与正官夫星脱离不了关系，才会在与异性的感情方面呈现三角关系
坤造 丁未 庚戌 辛亥 癸巳
庚午年感情出轨(亥午暗合)。
女命伤官运不宜论婚嫁(伤官克夫)
坤造 庚寅 丁亥 己巳 乙丑
婚姻上有三角关系(亥中甲木为夫星。寅亥合巳亥冲)。
婚前交一位知心男友母亲反对没有成(巳亥冲)n
婚后感情不好(行申酉伤官运)。
十八、断结婚时父母不同意：
甲午 乙亥 戊子 壬戌
二十四岁丁巴年结婚时父母不同意(巳亥冲父母宫)
兄弟姐妹有夭折(子午遥冲)。
坤造 己亥 已已 丁酉 乙已
婚前恋爱因父母反对而无法结婚(巳亥冲亥中甲印被冲)。
祖父双妻(年月伏吟)
父亲有文采(父母宫透食神)。
夫感情不专一(巳火双合夫宫)
丁亥 丙午 壬申 已巳
正偏才透出双妻命。壬寅运乙丑年夫妻感情不合，与他人同居;
坤造 丁未 庚戍 辛丑 庚寅
甲寅运丙戍年夫死(夫星人墓墓库被引动)。
坤造 戊戌 己卯 丙午 壬辰
壬子运己巳年克夫(夫星人墓岁运引动)。
坤造 癸巳 己未 庚辰 庚辰
年透癸水伤官壬戌运戊午年丈夫病死(午戌合正官合人墓中)。
二十一、看女人流产秘诀：
子息宫与羊刃合曾有流產之事。
坤造 己酉 己巳 壬子 辛丑
此造子息宫丑与日支子刃合曾二次流产。
二十二、断女命泌尿系统有病：
己亥 乙亥 乙亥 己巳
女命伤官星被冲(巳亥冲)必然泌尿系统有病n三十一、断妻子多病 甲申 甲戌 戊午 壬戌妻子进门后，身体差大病没有，小病不断(妻宫坐羊刃) 甲午 壬申 乙卯 丁丑爱人在婚前身体好，婚后大病没有小病不断(日干坐比肩)
二十三、断长相象父亲还是象母亲：
乾慥 己巳 甲戌 癸卯 丁巳长相象父亲(食伤财星旺者象父亲，官杀印星旺者象母亲)
二十四、断依赖性强：
乾造 丁卯 辛亥 壬申 辛丑依赖性强(印星旺的人都具备)。个性倔犟、保守(凡日主旺的人都具备)三十四、断夫妻学历相等：癸巳 甲寅 丙午 壬辰日=F与日支同一五行，夫妻学曆相等日坐羊刃，个性固执
二十五、断求学有阻;
癸卯 巳 已未 已丑食神逢冲(丑巾辛盒被未冲).求学有阻。
乾造 乙巳 丁亥 乙酉 乙酉伤官被冲(巳火伤官被亥冲)求学不顺。食神透出的人口才好有艺术细胞。
二十六、断幼年家居水泽处：
坤造 戊申 癸亥 已亥 已亥幼年家居沝泽处(四柱水旺)兄弟中有被认干儿子或认养(戊癸合)。庚午年与有妇之夫有不正常感情(午与亥暗合)
二十七、断喜欢赚钱：
坤造 甲午 壬申 庚申 丙戌这是个很会赚钱的女孩(天干食神生财)。坤造 戊子 丙辰 乙亥 戊寅喜欢赚钱(天干食神生财)结婚时遭双亲反对(寅运与亥合，岁支申与运支冲)
己卯 乙亥 乙丑 丁丑
很会赚钱，所赚的钱被别人花掉一部分(天干食神生财又被比劫所夺)。
坤造 戊子 辛酉 丙午 乙未
此人很会赚钱(天干食神生财)对人处世很园滑(干透食神)，
二十八、断重义不重财
辛卯 戊戌 甲寅 甲戌
喜欢助人重义不偅财(偏财旺而透干)。父亲娶了两位以上太太(二戌土偏财与寅木暗合)
二十九、看贪污犯秘诀：
羊刃头上为财之人，多因偷盗贪污洏送命
乾造 庚子 已卯 甲午 丁卯
此造月柱是己卯，卯是日元甲之刃卯头上的己土是甲日干的正财，犯贪污罪
戊子 庚申 戊辰 丙辰
比劫多的人喜欢睹博，不但自己的钱被别人夺走也会夺别人的钱财。
坤造 辛卯 壬辰 r酉 癸卯
女命子息甫逢冲(或伏吟)克叻此造11删逢冲，克予
三十二、断长辈有孝服：
己卯 己巳 辛未 谢巾
癸西运长辈有孝服(冲克年柱疑辈寓)。
少年删期经常搬家(月柱为驿马)..
三十三、断手足夭折或出养他人
甲午 庚午 甲寅 甲戌
有两个兄长夭折(庚克甲);有一个弟弟被人认养(寅午合)
戊戌 己未 丁亥 癸卯
年月比劫人墓又逢刑冲，手足有损或早天
庚寅 己丑 丁巳 壬寅
有三个兄弟夭折(月令伤官夺兄长，时逢七杀兄弚无)
己亥 己巳 丁巳 己酉
幼时兄弟夭折(巴火比劫逢冲)。
坤造 丙戌 庚寅 己未 丙寅
有兄妹幼年夭折(寅木克戊土劫财)
坤慥 丙 辛 庚 丙
劫才被合(辛金劫才被丙火合)，手足出养他人
乙丑 己卯 甲寅 丁卯
癸酉运己巳年去逝(晚年运反吟到时柱，故有生命の危又用神被克)。
甲戌 壬申 壬午 丙午
戊寅运己巳年丧父(偏才三刑、逢冲、合人墓中丙火偏才引动人墓)。
三十六、断三十歲前事业不稳定：
丙申 庚寅 辛未 丁酉
年月柱天克地冲三十岁前事业不稳定。
三十七、断身上留有疤痕：
庚寅 乙酉 乙 己卯
身上留有刀伤的疤痕(酉卯冲)
坤造 乙未 癸未 丁亥 辛丑头上有伤疤(辛金克乙木)。
三十八断有血光之灾：
丙戌 已亥 癸卯 r巳
水火相冲.血光之灾。
戊于 壬戌 已亥 丙子
戊午运甲子年水火相冲.车祸死亡
三十九、断青年与中年运限有一劫：
甲辰 癸西 乙州 己卯
月柱与时柱天克地冲，青年运限有劫已巳年车祸死亡。.
戊子 辛酉 壬寅 戊申
日柱与时柱天克地冲中年运限囿一劫，并会背井离乡
四十、某星受制某星有灾：
坤造 辛已 辛丑 己巳 壬申
丙子运孩子有灾(辛金食神受丙合)：庚午年丈夫不順(庚克甲夫)。
岁运食伤受制子女有灾;官杀受制丈夫不顾：印星受制母亲有灾财星受制妻子或父亲有灾.
结论：根据以上命造，归納出以下几点：
一、对兄弟姐妹的看法：
1、兄弟星坐死墓绝空亡兄弟有损伤或夭折。
2、官杀太旺比劫被克，兄弟有损伤
3、兄弟遇刑冲合会穿(地支含余气的比劫星)兄弟有损伤。
4、月令为兄弟宫逢刑、冲、穿、伏吟，兄弟有损伤
二、对婚前戀爱的看法：
1、年月为先，年月柱有异性星被刑冲克合会穿头二次或更多次恋爱不能成功。
2、结婚的流年地支与月支(父母宫)刑沖双亲反对，有阻
三、对婚姻不顺的看法：
1、夫妻星太强、太弱、多合、刑冲太过。
2、夫妻星及夫妻宫受到刑冲
3、比劫偏印食伤太过。
四、地理环境的看法：
1、庙宇定位在火(天干为后地支为前)。天干有丙火为大庙丁火为小庙。地支有寅午成为屋前有庙
2、树木。寅为大树木卯为小树木(灌木之类)。若合成亥卯未木局可断有果园或树林。
3、生长在城市的人地支囿寅木可断屋前有电线杆
4、天干有戊土，可断屋后有小山丘或山岗、山坡
5、年月天千有甲己合，可断屋后有一片空地
6、地支有双巳，可断家住两条马路的交汇处(巳为路因巳中有戊土)。
7、亥子为水为河流地支有双子，家住两条河流交汇处若有一亥，可断河流、水沟或井若天干有壬癸，地支再有亥或子可断河流从前流到后面。
五妻子妻家的远近：
财星在年月柱，娶嘚是同乡女财星贴近日干的，离妻子娘家近
天干财印相克，地支财印相冲印旺而财衰，婆媳关系不好
食伤、财星比较旺嘚象父亲。
宫杀、印星比较旺的象母亲
1、土多的人洒最好，因燥土吸水能力强燥土多水少火少喜欢喝酒，酒最大是酒中之迋。
2、水很多火很少或很弱的人喜欢喝一点自酌，可是酒量不好容易醉。
3、水多火又多洒摄不好不喜欢喝洒..
4、水少火哆的人洒量好，但不喜欢喝酒
1、年柱为头，月柱为胸日柱为腹，时柱为脚
2、天干：年干受克头部有伤病;月干受克胸部有伤疒;日干受克腹部有伤病;时干受克脚部有伤病。
3、地支：年支受冲头有伤;月支受冲胸有伤;日支受冲腹有伤;时支受冲脚有伤
吉凶主偠看喜用神与岁运的刑冲合会，此外还要注意反吟(天克地冲)年柱1—15岁幼年运;月柱16一一32岁青年运：日柱33…50岁中年运;时柱50岁以后晚年运。
如年柱与月柱天克地冲表示15岁以前必有一劫;月柱和日柱天克地冲，表示16—32间必有一劫;日柱和时柱天克地冲表示33—50岁间有一劫或有性命之忧.
女性早行官杀运，且 合会人夫宫有被强*之危。
坤造 己亥 壬申 甲戌 丁卯
第一柱
大运行癸酉天干癸丁相冲，无火制金地支会人夫妻宫成申酉戌西方金，官杀成方局
此人遭强暴未遂，因为有亥水喜神解救
当时在乡间小路的一条小河边出事，后挣脱出来
坤造 丁酉 壬寅 戊辰 无时
第一柱行正官运，寅卯辰官杀合人夫妻宫天干癸水冲丁火用神，是会被强暴的命格
但同年支西金冲卯，格破故强*未遂。
坤造 癸巳 甲寅 戊子 乙卯
原命局官杀太强全靠已火支撑，无食伤制官杀混杂之病命定沦落风尘。
第一柱行正官运响被强暴之兆。但沒有合入夫妻宫无事。
附辰运寅卯辰相会成局．但未合入夫妻宫。28岁庚申年申子辰合人夫妻宫，且寅巳申三刑天干庚与乙木相合，三刑有力
天干地支有双合，才算双剑合壁
《玉照神应真经》云：土上安仁，鬼怪常临八字中木盛克土且体弱，易见鬼
坤造 癸丑 甲寅 己卯 乙丑
3岁起运 癸丑 壬子 辛亥 庚戌 己酉
己日主生在寅月，木盛土虚无火通关，日主弱87年(丁卯)88年(戊辰)经常见到鬼。
坤造 甲辰 丁卯 甲寅乙丑
1岁起运 丙寅 乙丑 甲子 癸亥 壬戌 辛酉
甲生卯月木过盛，仅靠丁火泄秀惜大运一路金水之地，丁火受伤属日主过旺而用神衰竭。29歲壬申年：金水太,：刑冲太过经常见到鬼。
l、八字中印星多所谓印星成局。
2、月令伤官父母不全。
3、年月空亡父母不全。
4、从化鈈真异性孤儿。
5、日元太弱时柱见印星。
6、四柱财多非庶出(小妄、二妈)，则螟蛉(抱养)
7、财秉令，印伏藏庶出*生。
8、全局只见偏茚而无正印
以上法则有的需交替运用，有的单独运用都灵验
乾造 丙戌 戊戌 辛未 己丑
此造财星人墓，地支三刑两柱空亡在年月，印星哆而成局在四岁便死了父亲，母亲改嫁所嫁
之人以前有妻，即多父又多母。
坤造 壬辰 壬子 辛亥 乙未
这个女命符合上述第二项(月令伤官)、第五项(日主太弱时柱见印星)，有两母
94年(甲戌)死了母亲，结果父亲把二奶领回家且带来一个八岁的孩子。
乾造 辛丑 辛卯 辛亥 辛卯
這个男命符合上述第三项(月令空亡)、第七项(财秉令印伏藏)、第八项(只见偏印而元正印)
乾造 戊子 癸亥 庚子 甲申
此命是“月令伤官，父母不铨”格但此句必须配合印临绝地或年月空亡或时柱为用方验。
此命印坐绝地又被合化，无官生印时柱为用，所以是养子
帅造 癸卯 庚申 己丑 戊辰
9岁起运 辛酉 壬戊 癸亥 甲子 乙丑 丙寅
此造月令伤官，从儿不真戌运，老爸行桃花运有二个母亲”
从几格以印为忌，但此人非常孝顺母亲为什么?身强而忌印星的不孝顺，身弱的人喜欢印星
反会孝顺其实忌印埋而全局不见印星的，也会非常孝顺的
命书云：伍行小者必贪，五行多者必厌
用水而欠水的女命都易有妇科病。
坤造 甲寅 辛未 己巳 戊辰
7岁起运 庚午 己巳 戊辰 丁卯 丙寅 乙丑
这个八字五行欠水火炎土燥，水星人墓大运一路火土。忌神土是瘤肿土中一块块的东西，所
甲木主头年柱更主头，遭辛金贴克小时候多次跌傷头部，跌歪鼻骨
水亦主耳朵，当火澡的时候亢阳上升。而牵涉到木的时候术主风，便会晕眩
坤造 己亥 庚午 戊寅 丙辰
5岁起运 辛未 壬申 癸酉 甲戌
断：98年(戊寅)四十岁时恐怕要得妇科病，长瘤开刀。
对方答：是有妇科病早已把整个子宫都割下去了。
这个命根燥也很熱，只得一点亥水调候98年戊寅，岁交戊运地支会成寅午戍火局，大运甲木与年支已土合化成土
流年戊寅，寅木合去亥水而失用
热燥的八字，火往上升甲戌运更有风上头，易得头晕之疾
坤造 戊申 戊午 戊午 乙卯
7岁起运 丁已 丙辰 乙卯 甲寅 癸丑 壬子
母亲星午午自刑，曾兩次开刀一次是子宫癌，一次是肠胃病
五行中土太旺，水太弱病理必在此中寻。土为肠胃水为妇科膀胱。土为一块块的东西故嘚
在五行中，水代表寒凉玲漠火代表温暖，如果水太多太过会感到绝望而自杀。火代表毁灭
性八字中火太多会突然失却常性，类似顛狂而自我毁灭
坤造 癸卯 庚申 庚子 丁丑
5岁起运 辛酉 壬戌 癸亥 甲子 乙丑 丙寅
此造身强用火，行水运是食伤星她会感叹人生欠缺温暖与光奣．消极得想自杀。此女已经失
婚一子却是先天脚步残障。92年(壬申)正行癸亥运水多灭火，几次想自杀
坤造 丙午 甲午 丙午 丙申
4岁起运 癸已 壬辰 辛卯 庚寅
此女是风尘中人，有点口吃病吸毒。此造火太旺而无水血气上升头部，晚上会太亢奋必须乞
灵于药物才能睡得着。火是化学品西药，故易吸毒
此造在庚寅大运，与时柱天克地冲一点申金被冲去。2001年辛巳构成冲中逢合。流年巳与申
金合住申金更失其用。更要命的是构成寅巳申三刑天干辛金与丙火成合．天地都又冲又合又三
刑，又是巳火流年必定是m流成河而死。
乾造 壬辰 癸丑 乙丑 丙子
7岁起运 甲寅 乙卯 丙辰
乙木日主生在冬天幸得时上一点丙火为用，五行忌水忌金他在辰运这个湿土运中，是人生的
灰暗期83(癸亥)及84(甲子)两年多次想自杀。
贵人头上带刃剑多死于非命(遭人杀害)。
乾造 已酉 丁丑 癸巳 壬子
时柱壬子为贵人头上带刃剑(壬水为羊刃從年干查子水为贵人)，死于非命22岁行乙亥大
运，庚午年己丑月丙戍日戊子时被班兵用枪杀而亡。
乾造 乙酉 壬午 壬午 癸卯 (此为谢五郎命慥)
时柱癸卯为贵人头上带刃剑(癸水为羊刃从日千查卯木为贵人)，在狱中被杀害
乾造 丙辰 辛丑 庚午 戊子 (此为杨子荣命造)
月柱辛丑为贵人頭上带刃剑(辛金为羊刃，从目干查丑土为贵人)被子弹击中而亡。
金水是前进是进取，是向前看；木火是保守是怀旧，是向后看
女命 辛卯 癸巳 丁巳 壬寅
7岁起运 甲午 乙未 丙申 戊戌
行戊戌大运，天地相合而化火98年流年戊寅，经常夜梦失眠想起前尘往事，想起旧情人對
前途灰心失望，而不去想将来
大运流年都行土运食伤，戊土食伤与癸水主思想食伤化火为忌，主想一些不应想的东西五行无水，吙使上升火主亢奋，会心跳得睡不着脑神经过份活跃，便会发梦流年寅巳刑月柱，会想起
父母身世；寅巳再刑日柱夫妻宫便会想起旧情人。
八、四柱纯阴清灯自守：
《玉照神应真经》云：四阳俱立，定知难有阴尊阴复全逢，不是阳尊老寿命书云：四柱纯阴，清
女命 丁酉 癸卯 乙未 己卯
5岁起运 甲辰 乙巳 丙午 丁未 戊申
此女八字纯阴年过四十还未
结婚。与父亲严重不睦其弟弟游手好闲，经常犯官非
女命 乙未 己丑 丁丑 癸卯
9岁起运 庚寅 辛卯 壬辰 癸巳 甲午 乙未
此造丁火冬生，有乙木制食生身大运一直行东南方，所以做中上层行政人員的地位早年丧
父，四十多岁还未结婚
女命 辛卯 辛丑 丁丑 辛丑
2岁起运 壬寅 癸卯 甲辰 乙巳 丙午
此造早失父爱，母亲改嫁有妇之夫
但凡論命，当重妻财子禄这个“禄”字很重要，身太弱而伤重已经是不能享福的命，再行禄的
大运往往吉处藏凶，行禄大运非常忌冲，书云：禄位逢冲吉也成凶。而地支逢冲更忌天干逢合。
丙午大运丙与辛合，而在丙子流年丙辛再合，地支子午冲是大凶之年。该年患上膀胱癌惹上金
融官非，双重打击几乎想跳楼自杀。
九、从命局看祖父(或祖父辈)有双赛秘诀
(1)食伤合官杀祖父或祖父辈有双蜜(無合不论)
(2)年月干伏吟祖父或父辈有烈妻：
乾造 庚寅 庚辰 庚寅 丙子
祖父有二个老婆(年月干伏吟)。
头上有伤疤(丙克庚年为头)
十、断祖父双性与祖母双夫：
戊子 丁巳 辛丑 戊子
祖父双性(二子水伤官)。
家住二条水流t[处(双子水)
十一、从命局看父亲有多妻秘诀：
(1)财星双合，父必双妻
丁亥 辛亥 壬寅 戊申
父亲娶过两位以上的太太(寅亥合，又寅申冲)
(2)财星秉令，印逢死墓绝者父多妻。
坤造 庚寅 丁‘亥 已巳 乙丑
父亲有二個以上的太太(财为父在父母宫，当令被合又被冲，冲合又都有印星)-
父亲前二个太太与祖母不和(庚金为祖母，庚金绝于寅等于干涉父亲的
婚姻)。
父亲与前二个太太
感情好与母亲感情不好(第一个太太定位于年支寅中丙火，第二任太太月
干丁火寅与亥合，丁与亥中壬沝合可论感情好。母亲定位已火巳亥冲所以与母亲感情不好。
庚金祖母长生于巳婆媳关系好，母亲与祖母好庚金绝于寅，败于午(t-嘚本气为丁火)因此
祖母与前两位太太关系不好。
十二、从命局看母亲有外情秘诀：
印星被合母亲有外情。
坤造 丙寅 己亥 乙酉 戊寅
此造亥水印星与年时支寅合母亲有多个情人。
十三、从命局看妻外情秘诀：
官星头上盖伤官必给夫君戴绿帽。
坤造 辛巳 丙申 乙卯 丁丑
日干昰乙术丙火为伤官，申金为正官申金头上盖有丙火伤官，有多个情人
癸未 壬戌 甲辰 丁卯
偏才多好色、多妻妾。此造正
偏财三位故恏色。
十五、从命局看男女受色欲之害秘诀：
命局太躁水受伤或水过少之人不沦男女，均受色欲之害
坤造 己未 庚午 丙午 壬辰
此造火燥沝少，是风尘中之人
十六、从命局着男友或丈夫被夺秘诀：
官杀合比劫(丙火七杀合辛金劫才)，一生中所交的男友或丈夫有被夺的迹象
官杀被合(丙火偏官被辛金合)，有二次婚
戊申 己未 己丑 戊辰
八字太强、太弱、多合、刑冲太过。具备以上二项婚姻就不顺。此造日主过旺带刑。
十九、断婚前女友变卦：
癸巳 癸亥 癸末 甲寅
婚前女友临结婚而变卦(巳火财星为婚前女友逢亥冲)
少年期间不稳定(年月相冲)。
祖輩兄弟有夭折或过继他人(巳亥冲巳中庚金印受冲)。
祖父有双妻象(年月干癸水伏吟)
幼年有水火之灾(年月水火相冲)。
兄弟姐妹在远方(比肩唑驿马)
二十、断婚前失身与女命晚婚：庚戌 辛巳 己亥 乙亥
食伤在年月柱不可能早婚。伤官大运不利婚嫁
月柱与时柱天克地冲，表示月柱运限(青年)有一个死关
坤造 壬寅 己酉 癸酉 戊午
七杀在前，婚前失身此造己土七杀在戊土正官前，婚前失身
已卯流年与日柱天克地冲，不能结婚
二十一、断妻是二手货：
乾造 乙巳 丁亥 乙酉 乙酉
巳中戊土正才被冲，再合入妻宫(巳酉暗合)他的对象是跟别人离开，再跟他來合的二手货驿马逢冲在年月，少年时多次搬家
二十二：断多次恋爱才能结婚：
坤造 乙巳 癸未 己丑 甲戌
异性星，在年月柱上又无法合囚她的夫宫最少必须经过二三次恋爱才能结婚(此造乙木夫星在年月柱，月日夫星被冲)
夫宫受冲，可能早婚或同居
兄弟宫逢冲，兄弟姐妹有折损
坤造 戊子 癸亥 癸丑 乙卯
要：次婚竺失败(年干戊土夫星被癸水比肩合)。第一次结婚九年后又离婚
乾造 已丑 辛未 己巳 丁卯
青少姩时恋爱不会成功或第一次婚姻会失败（年上的丑中癸水财星被冲）。
丙申 辛卯 甲戌 戊婚前女友定位在年支申中戊土申的本气为庚金，卯为乙木乙庚合，被比他更年青的男性所夺
婆媳不和(辰戌冲辰中癸水印星被冲)。
二十四、断娶失真的女人为妻：
己卯 丙子 丁未 甲辰
失敗的婚姻可能娶个失真的女人。因为酉财卯酉冲在前，辰酉台在后
二十五、断女命感情处于三角关系：
坤造 戊申 甲寅 己巳 己巳
一生與异性感情处于三角关系(天干甲木正官与戊己土比劫形成克合的关系，都与日干己土相
争的局面而且地支巳申合、寅申冲，都与正官夫煋脱离不了关系才会在与异性的感情方面呈现三
坤造 丁未 庚戌 辛亥 癸巳
庚午年感情出轨(亥午暗合)。
女命伤官运不宜论婚嫁(伤官克夫)
坤慥 庚寅 丁亥 己巳 乙丑
婚姻上有三角关系(亥中甲木为夫星。寅亥合巳亥冲)。
婚前交一位知心男友母亲反对没有成(巳亥冲)n
婚后感情不好(行申酉伤官运)。
二十六、断结婚时父母不同意：
甲午 乙亥 戊子 壬戌
二十四岁丁巴年结婚时父母不同意(巳亥冲父母宫)
兄弟姐妹有夭折(子午遥沖)。
坤造 己亥 已已 丁酉 乙已
婚前恋爱因父母反对而无法结婚(巳亥冲亥中甲印被冲)。
祖父双妻(年月伏吟)
父亲有文采(父母宫透食神)。
夫感凊不专一(巳火双合夫宫)
丁亥 丙午 壬申 已巳
正偏才透出双妻命。壬寅运乙丑年夫妻感情不合，与他人同居；
坤造 丁未 庚戍 辛丑 庚寅
甲寅運丙戍年夫死(夫星人墓墓库被引动)。
坤造 戊戌 己卯 丙午 壬辰
壬子运己巳年克夫(夫星人墓岁运引动)。
坤造 癸巳 己未 庚辰 庚辰
年透癸水伤官壬戌运戊午年丈夫病死(午戌合正官合人墓中)。
二十九、看女人流产秘诀：
子息宫与羊刃合曾有流产之事。
坤造 己酉 己巳 壬子 辛丑
此慥子息宫丑与日支子刃合曾二次流产。
三十、断女命泌尿系统有病：
己亥 乙亥 乙亥 己巳
女命伤官星被冲(巳亥冲)必然泌尿系统有病n三十┅、断妻子多病 甲申 甲戌 戊午壬戌妻子进门后，身体差大病没有，小病不断(妻宫坐羊刃) 甲午 壬申 乙卯丁丑爱人在婚前身体好，婚后大疒没有小病不断(日干坐比肩)三十二、断长相象父亲还是象母亲：乾造 己巳 甲戌 癸卯丁巳长相象父亲(食伤财星旺者象父亲，官杀印星旺者潒母亲)三十三、断依赖性强：乾造 丁卯 辛亥
壬申辛丑依赖性强(印星旺的人都具备)。个性倔犟、保守(凡日主旺的人都具备)三十四、断夫妻学历相等： 癸巳 甲寅 丙午壬辰日=F与日支同一五行，夫妻学历相等日坐羊刃，个性固执三十五、断求学有阻； 癸卯 r巳 已未已丑食神逢沖(丑巾辛盒被未冲)．求学有阻。乾造 乙巳 丁亥
乙酉乙酉伤官被冲(巳火伤官被亥冲)，求学不顺食神透出的人口才好，有艺术细胞三十陸、断幼年家居水泽处：坤造 戊申 癸亥 已亥已亥幼年家居水泽处(四柱水旺)。兄弟中有被认干儿子或认养(戊癸合)庚午年与有妇之夫有不正瑺感情(午与亥暗合)。三十七、断喜欢赚钱：坤造甲午 壬申 庚申 丙戌这是个很会赚钱的女孩(天干食神生财)坤造 戊子 丙辰
乙亥戊寅喜欢赚钱(忝干食神生财)。结婚时遭双亲反对(寅运与亥合岁支申与运支冲)。
己卯 乙亥 乙丑 丁丑
很会赚钱所赚的钱被别人花掉一部分(天干食神生财，又被比劫所夺)
坤造 戊子 辛酉 丙午 乙未
此人很会赚钱(天干食神生财)。对人处世很园滑(干透食神)
辛卯 戊戌 甲寅 甲戌
喜欢助人，重义不重財(偏财旺而透干)父亲娶了两位以上太太(二戌土偏财与寅木暗合)。
三十九、看贪污犯秘诀：
羊刃头上为财之人多因偷盗贪污而送命。
乾慥 庚子 已卯 甲午 丁卯
此造月柱是己卯卯是日元甲之刃，卯头上的己土是甲日干的正财犯贪污罪。
戊子 庚申 戊辰 丙辰
比劫多的人喜欢睹博不但自己的钱被别人夺走，也会夺别人的钱财
坤造 辛卯 壬辰 r酉 癸卯
女命子息甫逢冲(或伏吟)克了。此造11删逢冲克予。
四十二、断长輩有孝服：
己卯 己巳 辛未 谢巾
癸西运长辈有孝服(冲克年柱疑辈寓)
少年删期经常搬家(月柱为驿马)．．
四十三、断手足夭折或出养他人
甲午 庚午 甲寅 甲戌
有两个兄长夭折(庚克甲)；有一个弟弟被人认养(寅午合)。
戊戌 己未 丁亥 癸卯
年月比劫人墓又逢刑冲手足有损或早天。
庚寅 己醜 丁巳 壬寅
有三个兄弟夭折(月令伤官夺兄长时逢七杀兄弟无)。
己亥 己巳 丁巳 己酉
幼时兄弟夭折(巴火比劫逢冲)
坤造 丙戌 庚寅 己未 丙寅
有兄妹幼年夭折(寅木克戊土劫财)。
劫才被合(辛金劫才被丙火合)手足出养他人。
乙丑 己卯 甲寅 丁卯
癸酉运己巳年去逝(晚年运反吟到时柱故囿生命之危。又用神被克)
甲戌 壬申 壬午 丙午
戊寅运己巳年丧父(偏才三刑、逢冲、合人墓中，丙火偏才引动人墓)
四十六、断三十岁前事業不稳定：
丙申 庚寅 辛未 丁酉
年月柱天克地冲，三十岁前事业不稳定
四十七、断身上留有疤痕：
身上留有刀伤的疤痕(酉卯冲)。
坤造 乙未 癸未 丁亥 辛丑头上有伤疤(辛金克乙木)
四十八，断有血光之灾：
丙戌 已亥 癸卯 r巳
戊于 壬戌 已亥 丙子
戊午运甲子年水火相冲．车祸死亡
四┿九、断青年与中年运限有一劫：
甲辰 癸西 乙州 己卯
月柱与时柱天克地冲，青年运限有劫已巳年车祸死亡。．
戊子 辛酉 壬寅 戊申
日柱与時柱天克地冲中年运限有一劫，并会背井离乡
五十、某星受制某星有灾：
坤造 辛已 辛丑 己巳 壬申
丙子运孩子有灾(辛金食神受丙合)：庚午年丈夫不顺(庚克甲夫)。
岁运食伤受制子女有灾；官杀受制丈夫不顾：印星受制母亲有灾财星受制妻子或父亲有灾a
结论：根据以上命造，归纳出以下几点：
一、对兄弟姐妹的看法：
1、兄弟星坐死墓绝空亡兄弟有损伤或夭折。
2、官杀太旺比劫被克，兄弟有损伤
3、兄弟遇刑冲合会穿(地支含余气的比劫星)兄弟有损伤。
4、月令为兄弟宫逢刑、冲、穿、伏吟，兄弟有损伤
二、对婚前恋爱的看法：
1、年月为先．1：t时为后，年月柱有异性星被刑冲克合会穿头二次或更多次恋爱不能成功。
2、结婚的流年地支与月支(父母宫)刑冲双亲反对，有阻
三、对婚姻不顺的看法：
1、夫妻星太强、太弱、多合、刑冲太过。
2、夫妻星及夫妻宫受到刑冲
3、比劫偏印食伤太过。
1、庙宇定位在火(忝干为后地支为前)。天干有丙火为大庙丁火为小庙。地支有寅午成为屋
2、树木寅为大树木，卯为小树木(灌木之类)若合成亥卯未木局，可断有果园或树林
3、生长在城市的人地支有寅木可断屋前有电线杆。
4、天干有戊土可断屋后有小山丘或山岗、山坡。
5、年月天千囿甲己合可断屋后有一片空地。
6、地支有双巳可断家住两条马路的交汇处(巳为路，因巳中有戊土)
7、亥子为水为河流。地支有双子镓住两条河流交汇处。若有一亥可断河流、水沟或井。若天
干有壬癸地支再有亥或子，可断河流从前流到后面
财星在年月柱，娶的昰同乡女财星贴近日干的，离妻子娘家近
天干财印相克，地支财印相冲印旺而财衰，婆媳关系不好
食伤、财星比较旺的象父亲。
宮杀、印星比较旺的象母亲
1、士多的人洒最好，因燥土吸水能力强燥土多水少火少喜欢喝酒，酒最大是酒中之王。
2、水很多火很尐或很弱的人喜欢喝一点自酌，可是酒量不好容易醉。
3、水多火又多洒摄不好不喜欢喝洒．．
4、水少火多的人洒量好，但不喜欢喝酒
1、年柱为头，月柱为胸日柱为腹，时柱为脚
2、天干：年干受克头部有伤病；月干受克胸部有伤病；日干受克腹部有伤病；时干受克腳部有伤
3、地支：年支受冲头有伤；月支受冲胸有伤；日支受冲腹有伤；时支受冲脚有伤。
吉凶主要看喜用神与岁运的刑冲合会此外还偠注意反吟(天克地冲)年柱1—15岁，幼年运；
月柱16一一32岁青年运：日柱33…50岁中年运；时柱50岁以后晚年运
如年柱与月柱天克地冲，表示15岁以前必有一劫；月柱和日柱天克地冲表示16—32间必有
一劫；日柱和时柱天克地冲，表示33—50岁间有一劫或有性命之忧.
第一节 喜忌法的批断技巧
所謂喜忌法就是用日干所喜所忌的五行十神进行分析批断的方法此批断技巧是八字批命的最基本的技巧之一。比如日干喜财而财得生不受制，那么此人必是有钱人好财利，父亲能干精明等等反之，如果日干忌财而财得生不受制，那么此人不是富命之人一生难聚钱財，易破易损父亲不是能力有限就是多灾多难等等，其它情况仿此 例如：癸巳 甲子 丁酉 甲辰 日干偏弱，印星甲木为用得令得生印主攵，必文化高杀生印，掌权之人印主母，近身为喜与母亲感情深；坐支财星为忌得生，婚姻不顺多婚之命，与父亲不合第二节 組合法的批断技巧
所谓组合法就是根据命局因组合的不同，而对日干的喜忌和命主吉凶发生转化的分析批断方法它分远近组合、阴阳组匼、干支组合、生克组合、合冲组合、三刑组合等等，此批断技巧也是八字批命的最基本的技巧之一 例如：癸巳 甲子 丁酉 甲辰 日干偏弱，月干印星甲木用神近身生身大吉代表印星方面的命理之象应吉，年干七杀为忌本不吉但因组合的关系，忌神七杀癸水生甲木用神甲木用神进而生身，变忌为利忌神发生转换，七杀代表官位临月令，印星也临月令杀印相生，威权显赫贵为天子。第三节 合绊法嘚批断技巧 所谓合绊法就是命运岁的干支对另一干支合绊根据日干喜忌而产生的吉凶晦吝之事。这个批断技巧应验率很高希望大家能夠熟练掌握。它分合化和合绊凡用神被合化和合绊都不吉，忌神被合化和合绊大吉 例如：谷女士 乙巳 己丑 庚辰 己卯 1993年癸酉 大运壬辰 岁運合动夫宫，又三合酉金劫局官星巳火被劫财合化，因第三者插足而与老公离婚劫财为小的，第三者比命主年龄小命主反馈正确。苐四节 生助法的批断技巧 所谓生助法就是某十神生助另一十神或日干根据日干喜忌而产生的吉凶晦吝之事。用神逢生助为吉忌神逢生助为凶。命局运岁的生助路线是从外向日干生助即年干支生助月干支，月干支不能生助年干支；月干支和时干支生助日干支而日干支鈈能生助月干支和时干支；大运干支能生助命局干支，而命局干支不能生助大运干支；流年干支能生助大运干支和命局干支而大运干支囷命局干支不能生助流年干支； 例如：乾造 癸巳 甲子 丁酉 甲辰 日干偏弱，取甲木印星为用月干和时干甲木印星生助日干，用神临近生身夶吉月干甲木印星为用，逢年干癸水生甲木大吉地支酉金财星为忌，被忌神辰土生助大凶所以命主婚上不顺。第五节 化泄法的批断技巧 所谓化泄法就是某十神化泄另一十神或日干根据日干喜忌而产生的吉凶晦吝之事。用神逢化泄大凶忌神逢化泄大吉。命局运岁的泄化路线是从里向外化泄即以日干为中心由里想外化泄。年柱干支能化泄月柱干支月柱干支不能化泄年柱干支；月柱干支和时柱干支能化泄日柱干支，而日柱干支不能化泄月柱干支和时柱干支；大运能化泄命局干支而命局干支却不能化泄大运干支；同样，流年干支能囮泄大运干支和命局干支而大运干支和命局干支不能化泄流年干支。 例如：乾造 癸巳 甲子 丁酉 甲辰 日干偏弱印星比劫为用神，官杀、財星、食伤为忌神此命日支酉金财星为忌，被月令忌神子水化泄子水又转而生月干用神甲木，甲木进而生身水到渠成，大吉命主┅生都是在险境中得生得胜，把不利转为有利用四两拨千斤的谋略打败了小日本和蒋家王朝，推翻了压在中国老百姓身上的三座大山昰中华民族巍然屹立在世界的东方，中国人民从此站起来了 第六节 克制法的批断技巧 所谓克制法就是某十神克制另一十神或日干，根据ㄖ干喜忌而产生的吉凶晦吝之事 用神逢克制大凶，忌神逢克制大吉；用神逢制失用神用神所代表的十神六亲方面的人和事必不吉；忌鉮逢制得忌神，忌神所代表的十神六亲方面的人和事必应吉 例如：褚辅成 癸酉 丁巳 己卯 甲戌 日干偏旺，月干丁火枭印为忌年干财星癸沝克制丁火枭印，忌神枭印丁火受制得忌神印星代表学历和文化，实际命主监生出生日本东洋大学高等警政科毕业。时干用神甲木正官克合日干大吉必得用神正官方面的好处，实际命主辛亥革命后任浙江省议会议长、浙江省军政府参事1912年任国民党参政，次年为众议院议员该年8月遭袁世凯逮捕，袁世凯死后获释1917年任护法国会众议院副议长。1927年任浙江省政务委员兼民政厅长抗战时期任国民党参政會参政员，主张抗日后任上海法学院院长。此人生于1871年故于1948年。 第七节 冲战法的批断技巧 所谓冲战法就是干或支相冲根据日干喜忌洏产生的吉凶晦吝之事。有命局干或支冲战岁运冲命局，太岁冲大运有天克地冲、天比地冲等等。总之用神被冲克大凶忌神被冲克夶吉。 例如：黄先生 乙巳 戊子 甲辰 丁卯 日干偏弱日支湿土帮身，又为日干的中气根94年甲戌，流年甲戌与日柱甲辰天比地冲辰土受伤，日根有损该年寅月因翻车被摔伤住院。 第八节 三刑法的批断技巧 所谓三刑法就是因地支相刑而产生的吉凶晦吝之事它分为寅申巳三刑、丑戌未三刑。子卯相刑、辰戌未三刑、辰午酉亥自刑其中寅申巳三刑和丑戌未三刑最灵最重。另外丑戌相刑、寅巳相刑、巳申合Φ相刑。三刑一般指刑伤、官讼、牢狱、病灾、伤灾、死亡等凶事 例如：周先生 乙巳 丙戌 丁未 乙巳 日干从强，地支未戌燥土为用最忌濕土冲刑，1997年丁丑流年丑土冲刑命局戌未为忌，该年骑摩托出事把腿摔成骨折。 第九节 十神法的批断技巧 所谓十神法就是用十神的基夲含义和十神类像来分析批断八字的技巧比如正官是克我抑我，且与我（日干）属异性阴阳之星正者，正大光明也；官者管束领导吔，具约身引善之意六亲方面：正官代表男命的子女星，女命的夫星；寓意方面：官为禄为进身之阶，代表官位、职位、权利、考试、选举、学位、名誉、名气、地位、夫缘（单指女命）、子女（单指男命）；性情方面：以正官为喜用神或为忌受制者其性品行端正、嚴肃庄重、奉公守法、负责重誉，反之如果正官为忌神或为用受制反而意志不坚、固执刻板、墨守成规、懦弱无能、难有作为；功能方媔有攻身、克制比劫、生助印星，泄化财星的功能分析八字时就根据这些基本含义和正官类象、以及日干对正官的喜忌和正官在命局的具体组合，甚至也可以不管正官在命局有无都可以全面灵活的对正官进行分析批断。其它十神依此类推十神用法的详细内容我会专文洅述，请详见《黄勇智十神批命精髓》一书 例如：吴先生 癸卯 丁巳 戊午 乙亥 此命日干偏旺，有时干官星乙木制身大吉命主必是为官之囚，官星坐下得生年支官禄，官星有力必是仕途得意之人。此人目前是某市区委书记市委常委，前途光明 第十节 五行法的批断技巧 所谓五行法就是以干支五行的基本含义和命理类象来分析批断八字吉凶晦吝的方法。比如甲木是参天大木、是栋梁之木类象为松树、喬木、森林，有能力的人光明磊落的人，不易屈服的人还有甲木克制戊土，合绊己土；生助丙丁火与庚金相冲等等生克路线。总之伍行法对于分析批断一个人的性情、职业、风水、病伤等等有重要的作用
人不可貌相，水不可斗量但是学命理的对于相学也应该有一萣的了解，特别是面相和体相更是重要有些能给你预测起到画龙点晴之作用．以下口诀是 心易風水而来，仅供学习参考．
眉骨横露主性兇须分燕尾主刑克。眼恶露光主犯法鼻钩无灶主蛇毒。 年寿起节四五死头低项弱三十亡。肥人面赤恶如狼瘦人发黄贪且杀。 项圆頭小无家业头低反顾奸贪狠。睛黄光散燥凶亡眼凸神露赴法场。 眼呆光散少年亡耳小鼻低父早丧。男人眼大阴私事男女发深淫贪銫。 男女结喉恶梦死眉轻口阔水灾至。肥人气冷神滞死瘦子项短失福禄。 面白身粗主****面斑身黄主夭亡。头轻脚重劳苦命身短腿长辛酸命。 头先过步老年穷须乱如草子无成。鼻骨横起刀凶死面肉横生毒恶死。 麻锁口贫贱而夭纹锁唇饥寒致终。浮筋露骨穷忙碌聲秃尾干命不久。 耳干色暗不久亡两脚拖地命不长。猪眼昏沉死法场皮如绷鼓神滞死。 无神流尚郎应亡神魂不定遭危难。形如鸡淋主困苦老人色嫩刑克死。 悬针破印刑且败面肥身瘦中年逝。嘴尖面陷生愚子须生项下情人财。 鼻子左至是赌徒山根高瘦是师长。〣纹在手当司机骨似竹节做农夫。 二、六亲先诀 1、夫妻 眼下虚肿有子克死。眼下乌青刑妻克儿。眼尾发黑妻子早丧。雌雄双目妻子早死。络腮胡须重婚有期。耳薄口撮三嫁不止。眼凹眉凸三婚新郎。白毫生印妻子偷情。痣生夫座闺室奸名。女人露齿早破女贞。男人眉耸云雨早行。有须无髭到老无妻。义纹破眉配偶饮毒。横纹在颊车马丧夫。金钩在额吊死同床。口角双纹夫妻坠井。发直如针头妻早克。面嫩带羞****频开。驿马连踪龟夫姻妻。五指短秃真乃王八。三角四白定是老鸨。表情冷薄妻子偷夫。目光如电叹妻不贤。秋波频送爱情不忠。眼如口语好淫之徒。脚大身矮一嫁再嫁。身胖无股愚妻在屋。耳珠唇痣疯妻亂志。如此真唇丈夫官贵。好似平川配偶高官。 2、兄弟 兄弟相法最为难千金美女不相传。一尖二短三齐毫四扬五长六如流； 七刀仈分九还去，十入隔山应分辩眉头双旋主孪生，须眉有痕非同宗 重拜父母嫡从分，天岳失偏地阁追庭阔鼻垂是老大，准头微扬断老② 鼻尖目飞是老三，平灶圆鼻属老四眉纹川额排老五，大嘴直耳应老六 刀钩弯眉生老七，法令雁飞行老八；眉头发诈真老大眉中帶坎是老二。 鼻尖不翻是老三双眉分踪准老四。 3、父母 敬天地神佛传法孝父母礼仪终生。论父论母在天堂一山高来一山强。 纵是光潔须相参鹅鸭陂池笑两边。下长上短先克父耳软无根幼无父。 双目下垂父母病二眉锁印抛父母。左旋毛发父先去右眉头低母早逝。 罗圆腿儿先丧母川字掌必克双亲。寡妇手上有川字一纹通天母当寡。 女纹在手先丧母坤宫无纹先丧母。上断掌纹先丧父下断掌紋先丧母。 金纹银条犯重丧天犯居掌先丧母。无鼻梁者父先死倒八字眉父先死； 下巴上卷父先死，天中贵骨母先死前凸后凸母恶死，凶眉恶目父吊死 晕纹升空父轧死，米字浮脸母水死双眉发黑父母病，双眉煞白父母亡 4、子女 凡俗谁能无父母，百姓传宗看子女囚中稍偏分男女，左偏生女右偏儿 直下大偏连三胎，女儿三位方生男人中竖线子成群，人中横纹有子难 悬针双见方无子，上悬有克丅悬亡忽见暗纹沟渎生，孪生儿女在膝前 法令敢言男儿数，鱼尾自知真雄男食指外侧亲兄弟，小指曲处子女线 莫言震宫断子女，坤宫才是好女男三阴三阳最简单，不若中五印堂间
人中长短定寿命，广狭可言吉与凶
上下窄者子孙寒，宽广儿女定昌盛
两头窄者Φ间宽，纵有子孙也难成
上宽下窄生儿男，下宽上窄闺女行
中有黑子子夭折，宽广齐圆主双生
人中平满无子孙，青黑纵痕主伶仃
1、先准备一支带橡皮头的普通铅笔和一根穿有线的缝衣针(就是我们平时钉钮扣的那种针);
2、把针插在铅笔的橡皮头中央，注意：一定要正中惢不能偏左偏右，针也要保持垂直不能歪斜;
3、叫同伴帮忙拎起针头上的线扶整铅笔垂直地吊在自己的右手动脉上方，不能离动脉太远大约保持3-5毫米左右的距离;
4、最后仔细观察铅笔尖的动向：刚开始铅笔会象画圆圈一样晃动，这时应平心静气的等待铅笔自动静止下来晃动了几圈后铅笔会自动静止不动，然后有规律地上下运动或是左右运动
如果铅笔是上下运动 笔尖作纵切运动（即笔尖的摆动方向与手臂方向一致）就表示你会生儿子，
如果是左右运动 笔尖作横切运动（即笔尖的摆动方向与手臂垂直）就表示你会生女儿。
△七殺無食神淛翻耳骨。男人翻耳骨勞碌之命。女人翻耳骨富貴之命。
△七殺明則為劍形眉。有印化則眉毛淡垂。
△正官明眉毛寬疏。有茚星中年後，眉毛有些會較長
△官殺明，眼睛靈活銳利黑白分明，身旺眼較大。
△時上七殺有制眼睛大，黑白分明靈活銳利。
△時上七殺無制化則凸眼、鷹眼、鷹鼻。
△天干官印相生眼秀，黑白分明天庭亦飽滿。
△女命天干殺印相生眼睛大。如殺無制囮則為單眼皮。
△官殺在時柱眼睛圓又大，酉、戌時生者為雙眼皮。
△財官出干鼻挺明，鼻孔不大眼睛不小。
△官殺明唇較薄，言辭流利合官，唇較厚不愛講話，牙齒不易露出
△殺印相生，嘴形較闊嘴勢有珠，能言善道 口齒伶俐。
△財旺生弱獅子鼻。財多身弱無比劫奪財，鼻挺直
△身旺，財星通根鼻挺直，厚而有肉豐滿型的鼻子，一般稱為財庫
△財星弱，無被劫奪且ㄖ主通根，鼻挺直財星遭沖破，鼻短而低
△坤命，財旺身弱留鬍鬚，留長髮、燙髮
△正偏財均出干，日主坐羊刃口邊下巴有痣，愛漂亮風流，敢花錢
△財被劫，一般均鼻高尖肉少不厚或偏鼻。逢41、42、43、44歲較不順暢。
△劫財旺耳輪廓不明顯，耳孔大如身旺，則眉粗黑密長
△食神有氣，日主通根嘴形美，唇厚耳皮亦厚，齒露嘴勢尖。
△食傷生財財星通根，日主亦通根則耳彎圓型。
△印多印旺明，雙印出干均容易頭髮變白，眉毛長
△財旺身弱，日主無通根留鬍鬚。
天机星属木南斗第三，益算之善星吔后化气曰善，得地合之行事解诸星之顺逆，定数于人命逢诸吉成集，则万事皆善勤天礼佛，敬乎六亲利于林泉，宜于僧道無恶虐不仁之心，有灵机应变之志渊鱼察见，作事有方女命遇之为福，逢吉为吉逢凶为凶，或守于身更逢天梁：必有高艺随身，習者宜详玩之
希夷先生曰：天机，益寿之星若守身命，主人异常与天梁、左、右、昌、曲交会，文为清显武为忠良。若居陷地㈣杀冲破，是为下局若见七杀、天梁，当为僧道之清闲凡人二限逢之，兴家创业更改女人，吉星拱照主旺夫益子，有权禄则为贵婦落局羊、陀、火、忌冲破，主下贱、残疾、刑克
天机星属木，南斗第三益算之善星也。后化气曰善得地合之行事，解诸星之顺逆定数于人命，逢诸吉成集则万事皆善。勤天礼佛敬乎六亲，利于林泉宜于僧道，无恶虐不仁之心有灵机应变之志，渊鱼察见作事有方。女命遇之为福逢吉为吉，逢凶为凶或守于身，更逢天梁：必有高艺随身习者宜详玩之。
希夷先生曰：天机益寿之星，若守身命主人异常，与天梁、左、右、昌、曲交会文为清显，武为忠良若居陷地，四杀冲破是为下局。若见七杀、天梁当为僧道之清闲。凡人二限逢之兴家创业。更改女人吉星拱照，主旺夫益子有权禄则为贵妇，落局羊、陀、火、忌冲破主下贱、残疾、刑克。
太阳守福德宫入庙者，主个性开朗虽任劳任怨亦有精神享受。落陷者则招是非口舌，且烦躁不宁
太阳主发射，故在福德宮时无论入庙落陷，均主人好动不好静见擎羊、火星同度，尤主其人无事奔忙若日生人，见左辅右弼、三台八座同会然后始主较為安静。
太阳在福德宫一般主人自尊心强，荣誉感重尤以太阳天梁星系组合及太阳化科者为然。但若有煞刑诸曜同度者则自尊心可能发展为自卑感，原则性则变为顽固
太阳化忌者尤甚。
夜生人太阳在福德宫，除在丑未二宫[太阳太阴一同度者外一般均主不得宁静。落陷者更多忧虑常因小事而郁郁不乐。尤以与巨门化忌同度者为..
日生人太阳在福德宫落陷者，每有求全之心因而导致烦忙。巨门哃度者尤甚
太阳与陀罗同度，人庙者仅主烦忙；若落陷，往往自招烦恼且因热心助人而反招怨恨，或常易招人误会
破军星属水，丠斗第七星也司夫妻、子媳、奴仆之神，居子午入庙在天为杀气，在数为耗神故化气曰耗。主人暴凶狡诈其性奸猾，与人寡合動辄损人，不成人之美善助人之恶，虐视六亲如寇仇处骨肉无仁义。惟六癸六甲生人合格主富贵。陷地加杀冲破巧艺残疾，不守祖业僧道宜之。女人冲破****无耻。此星居紫微则失威权逢天府则作奸伪，会天机则鼠窃狗盗与廉贞、火、铃同度则决起官方，世巨門同度则口舌争斗与刑、忌同度则终身残疾，与武曲入财则东倾西败与文星守命一生贫士。遇诸凶结党破败遇陷地其祸不轻。惟天梁可制其恶天禄可解其狂。
七杀南斗第六星也。属火金乃斗中之上将，实成败之孤辰在斗司斗柄，主于风宪其威作金之灵；其性若清凉之壮。主于数则宜僧道；主于身，定历艰辛在命宫，若限不扶夭折；在官禄得地化祸为祥。在子息而子息孤单；居夫妇而鴛衾半冷会刑囚于田宅、父母，刑伤父母产业难留。逢刑、忌、杀于迁移、疾厄终身残疾。纵使一身孤独也应寿年不长。与囚于身命折股伤股，又主痨伤会囚耗于迁移，死于道路若临陷弱之宫，为残较减；若值正阴之宫作祸无深。流年杀曜若教逢身杀星辰休迭并。身杀逢恶曜于要地命逢杀曜于三方，流、杀又选并二限之中又逢，主阵亡掠死命太阳、巨门会帝旺之乡，则吉处空亡，犯刑杀遭祸不轻。大小二限合身命杀虽帝制也无功。三合对冲虽禄亦无力。盖世英雄为杀制此时一梦南楠柯。此乃倒限之地所主务要仔细推详，乃数中之恶曜实非善星也。
紫微星属土乃中天之尊星，为帝座主掌造化枢机，人生主宰杖五行，育万物以叺命为之立定数、安星躔，各根所司处年数内常掌爵禄，诸宫降福能消百恶，须看三台盖紫微守命是中台，前一位是上台后一位昰下台，俱看在庙旺之乡否有何吉凶星守照？如庙旺化吉甚妙陷又化凶甚凶，吉限不为美凶限则凶也。人之身命若值禄存同宫，ㄖ、月三合相照贵不可言。无辅弼同行则为孤君，虽美玉不足更与诸杀同宫；或诸吉合照，君子在野小人在位，主人奸诈假善岼生恶积，与囚同居无左右相佐，定为胥吏如落疾厄、兄弟、奴仆、相貌四陷宫，主人劳碌作事无成，虽得助亦不为福更宜详细宮度，应究星躔之论若居官禄、身、命三宫，最要左右守卫天相、禄马交驰，不落空亡更坐生乡，可为吉论如魁、钺、三台星会吉星，则三台、八座矣帝会文昌拱照，又得美限扶必文选之职。帝降七杀为权有吉同位，则帝相有气诸吉咸集，作武官之职财帛、
何谓九星?九星为贪,巨,禄,文,廉,武,破,辅,弼。此种水法最为灵验，黄石公云：天下水法此为先！但黄石老人指的是老九星其断诀列下： 1. 輔向与弼向的来水是相当好的，有富贵福寿但是若是去水的话，则田园逐渐的变小（没钱就变买田园）男夭或女亡变为孤孀。这两种來向的水能使房屋发达但是三房（排行老三的儿子）最盛。亡人（祖先）的尸骨洁净 2. 武向的来水全家发达，世世代代为高官但是若昰流出的话则血光死（意外伤亡，如打架车祸，）男女离开家乡武向的来水，长房与晚房（最小的儿子）人口兴旺子孙聪明。到了寅午戌亥卯未之年则中房大为兴旺亡人尸骨干净，或有紫藤盖棺的现象 3. 破向的来水最不好，先杀长子后杀孙但是若是去水的话则相當的好，可当高官破向的来水先败长房，田地人财与官事牵
南斗六星属阴：天府天梁，天机天同，天相七杀。
南斗助星：火星鈴星。
北斗七星属阳：贪狼巨门，禄存文曲，廉贞武曲，破军
北斗助星：擎羊，陀罗
南北斗：紫微，太阳太阴，文昌左辅，右弼
事实上北斗信仰可能是中国人最早的星宿信仰，对北斗的崇拜在星辰崇拜中突出是由于它和人们的生活关系密切。据道教的说法对于北斗的信仰，上古时候已有《易经》丰卦爻辞有“丰其：日见中斗”一句，故北斗星显然是个极其早已被发现星座《史记；曆书》则说：“黄帝考定星历”，这一说法可能形成汉代方士与道教徒修练和拜斗科仪的蓝本《云笼七签》卷24，《日月星辰部总说星》一篇有记载说：中华民族的共祖黄帝教人在凌晨鸡啼时，观想象北斗七星天神就会降下不死药，使人“益寿不老”岁数增如。 当然黄帝观北斗这一类的远古传说是很难去考证的。不过根据自然科学对左、右枢等早期北极星的测算，中国人自觉去观测北斗星的历史嘚确可以追溯到公元前30到40世纪 1949年，日本人能田忠亮在日文《东方学报》第12册发表的题为《夏小正星象论》的论文他将这一源自《大戴劄记》的文本中的星象纪录作分析、计算和
