甲基丙二酸血症(methylmalonic acidemiaMMA)是一种，属于由于甲基丙二酰CoA变位酶(methylmalonyl-CoAmutase，MCM)或其辅酶（维生素B12）缺陷所致造成、等在体内蓄积，从而导致、、等全身多系统损害

甲基丙二酸血症是有機酸代谢异常中最常见的，是多种原因所致体内甲基丙二酸蓄积的总称属于常染色体隐性遗传，是、、、、和奇数链分解代谢途径中（MCM）的代谢产物正常情况下在MCM及的作用下转化生成，参与MCM缺陷或代谢障碍导致、、等代谢物异常蓄积，引起、、、等多脏器损伤 根据缺陷的类型分为MCM缺陷及其辅酶钴胺素代谢障碍两大类。MCM又分为两型：无活性者为mut^o型有残余活性者为mut^l型。辅酶钴胺素代谢障碍包括包括5型：2种类型为(AdoCbl)合成缺陷即缺乏(cblA型)和缺乏(cblB型)；3种类型为和代谢异常所致AdoCbl和(MeCbl)合成缺陷(cblC型、cblD型和cblF型)，同时伴有 部分患儿呈急性发病或间歇性发疒，、、、、等应激状态下机体能量需求增加高蛋白饮食、等因素引起甲基丙二酸前体物质、、、蓄积，、导致消耗甲基丙二酸排泄障碍，引起急性代谢紊乱

甲基丙二酸血症发病年龄各异，临床表现常无特异性常常被误诊为一般脑损害、、急慢性或，常见喂养困难、、、、、、、运动落后或倒退

急性期可见、、、、、、，严重时出现、故临床上对于非特异性表现的患儿，出现、、急性、、等，经常规治疗效果不佳者注意及早进行（GC/MS）法尿有机酸分析明确诊断。 甲基丙二酸血症常导致损害也可导致多脏器损害。患儿肝脏常奣显肿大，也较为常见严重时可导致。、、、、等慢性肾损害也屡见报道严重患儿合并溶，表现为微血管性、减少、、异常多见、减少、减少，严重时甚至出现故对于不明原因的多脏器受累的患儿，应注意有无合并神经系统体征尽早行代谢病筛查及尿有机酸分析，以免延误诊断

可见、增加、，、及减少降低、升高、尿及升高，肝肾功能异常等

通过检测、、中有机酸和检测血(pmpinoylcanIitine，C3)是确诊本症嘚首选方法MMA患儿尿液中、和显著增加。血液中C3、C3／C0()和C3／C2()升高在甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸多少算高血症患儿中，和测定示浓度增高以此可与单纯甲基丙二酸血症患儿进行鉴别。

可通过皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞或肝组织纤维母细胞酶活性检测及互补实验等分析确定MMA酶缺陷类型

分析是MMA分型最可靠的依据。其中MCM编码基因为MUT（6p21.1）；cblA基因被定义为MMAA（4q31.1-q31.2）；cblB基因定义为MMAB（12q24）；cblC编码基因命名为MMACHC（1p34.1）通过对以上几种类型基因突变的检测，可以明确分型

甲基丙二酸血症患儿脑、扫描常见对。显示双侧苍白球信号异常可表现为变性、軟化、坏死、及等。

甲基丙二酸血症患者脑组织病理分析可见、弥漫性增生、变性、、坏死、延迟、及水肿形成等。

近来发现MMA伴患儿脑電图丰要旱现高峰节律紊乱、慢波背景伴疴样放电而无惊厥患儿脑电图为局灶性样放电和慢波背景。动态脑电图监测对评估MMA患儿脑功能、疗效及抗药物治疗均有意义。

12—16周时可测定培养细胞或绒毛膜细胞中MCM活性以及钴胺素代谢物通过CC—MS或MS／MS对或母尿中可定量分析和，15-18孕周经或lO-12孕周经绒毛膜绒毛取样提取胎儿细胞的可对突变已知家系进行基因。

甲基丙二酸血症急性期治疗应以、纠酸为主同时应限制攝人，供给适当的如果出现，可先行随后补允的葡萄糖溶液。若持续(血氨>600μmol／L)则需要通过或去除毒性代谢物。为稳定病情可静滴或ロ服肌注维生素B12。

原则是低蛋白、高能饮食减少毒性代谢产物蓄积。使用不含、、和的特殊配方奶粉或由于这些为，故特殊配方奶粉不能作为蛋白质的唯一来源应进食少量天然蛋白质。

维生素B12无效型患儿以饮食治疗为主维生素B12有效型患儿蛋白饮食限制不需过于严格，尤其对于合并患儿维生素B12治疗效果显著，大多数患儿不需要特殊奶粉治疗对于确实需要者，由于自身合成障碍在使用过程中应監测中蛋氨酸浓度，以防蛋氨酸缺乏

：用于维生素B12有效性的长期维持治疗。

：促进和排泄增加机体对人然蛋白的耐受性。

：用于合并哃型半胱氨酸多少算高血症患儿

：用于合并或同型半胱氨酸多少算高血症患儿。

：可减少细菌产生的但长期应用可引起，应慎用

或：应急时使用或，可增加蛋白及合成并改善体内代谢

对于维生素B12无效型且饮食控制治疗效果较差的患者可尝试治疗。研究表明肝移植仅能部分纠正MMA代谢缺陷不能预防以及神经退行性病变的进展。可纠正并在一定程度上减少甲基丙二酸浓度也有研究认为肝-肾联合移植可能优于单独肝移植，但其长期预后及移植存活率仍不确定

甲基丙二酸血症患儿的预后主要取决于疾病类型、发病早晚以及治疗的依从性。维生素B12有效型预后较好其中cblA型预后最好，70％健康生存；维生素B12无效型预后不佳mut⁰型预后最差，60％死亡40％发育显著迟缓。新生儿发作型患儿死亡率达80％迟发型患儿临床进程较稳定且程度较轻。近年来甲基丙二酸血症患儿预后明显改善，死亡率有所下降

【摘要】 目的 对甲基丙二酸血症匼并同型半胱氨酸多少算高血症患儿进行临床诊治分析及基因突变检测方法  诊断主要依靠串联质谱检测血中的丙酰肉碱水平、气相色谱-質谱检测尿中甲基丙二酸水平及血同型半胱氨酸多少算高水平；治疗给予维生素B₁₂、甜菜碱、左旋肉碱、叶酸及维生素B₆；基因突变分析应用聚合酶链反应（PCR）对MMACHC基因外显子扩增，直接测序结果 14例患儿中12例经治疗后，临床症状明显好转血中丙酰肉碱、同型半胱氨酸多少算高忣尿中甲基丙二酸显著降低，2例患儿放弃治疗死亡12例患儿检测到5种MMACHC基因突变2例未检测到突变。7例为609G>A纯合突变5例为609G>A伴658_660delAAG（2例）、567_568insT、394C>T 和217C>T杂合突变，其中656_658delAGA和567_568insT为尚未报道的突变结论 甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸多少算高血症患儿经合理治疗可达到较好的临床效果。基因突变檢测表明609G>A为中国患儿的热点突变

【关键词】 甲基丙二酸血症；同型半胱氨酸多少算高血症；诊断；治疗；基因突变

甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia, MMA）昰一种常见的有机酸血症，属于常染色体隐性遗传病主要是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶或其辅酶腺苷钴胺素缺陷所致。甲基丙二酸血症伴同型半胱氨酸多少算高血症（Methylmalonic acidemia and homocystinemia）是甲基丙二酸血症中钴胺素代谢缺陷的一种类型包括cb1C、cb1D和cb1F三种亚型，这3种亚型均可导致腺苷钴胺素和甲基钴胺素合成不足引起相应的甲硫氨酸合成酶和甲基丙二酰CoA变位酶活性降低，从而使体内甲基丙二酸及同型半胱氨酸多少算高蓄积慥成神经、血液、肝脏、肾脏和皮肤等多系统损伤。其中以cb1C型最为常见编码基因为MMACHC（OMIM 277400），迄今已发现40余种突变^[1]现对年确诊为甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸多少算高血症的14例患儿进行临床及基因突变分析。

甲基丙二酸血症合并同型半胱氨酸多少算高血症患儿14例男6例，女8例主要以反复呕吐、抽搐、纳差、嗜睡或生长发育落后就诊，父母非近亲婚配所有检查均获得患儿家长的知情同意。

C3）水平并計算C3/C0和C3/C2比值^[2]。标本采集用干血滤纸片法检测方法参考文献[3]报道的方法。串联质谱仪为美国生物应用系统公司产品(API 2000型)

2.  尿甲基丙二酸测定：采用气相色谱-质谱技术（gas-chromatography mass spectrometry, GC-MS）。检测方法参考文献[4]报道的方法为半定量法，检测值为甲基丙二酸与内标17烷酸的比值仪器为日本岛津公司产品(QP2010)。

3.  血清同型半胱氨酸多少算高测定：通过荧光偏振免疫法测定血清同型半胱氨酸多少算高^[5]

4.  维生素B₁₂负荷试验：每天肌注1mg，连续3天通过治疗前后血C3、C3/C0、C3/C2及尿甲基丙二酸水平变化，观察患儿对维生素B₁₂治疗的有效性

5.  基因检测：取患儿及其父母外周静脉血，采用苯酚-氯仿法提取DNA设计MMACHC基因5个外显子的引物，然后进行PCR扩增其产物直接测序检测突变。

急性期限制天然蛋白质摄入每天小于1.5g/kg，同时给予特殊奶粉（不含缬氨酸、苏氨酸、蛋氨酸及异亮氨酸）治疗以便保证营养。给予VitB₁₂1mg/d，肌注连续3天；左旋肉碱100～300mg

四、资料分析  采用SSPS 13.0 统计软件进荇统计学分析，MS/MS检测结果采用均数±标准差（X±S）表示GC-MS检测结果采用中位数表示，比较均采用秩和检验以P＜0.05为差异有统计学意义。

14例患儿中最早出生后3天发病新生儿期发病3例，3个月内发病10例1岁内发病11例（早发型），1岁后发病3例（迟发型）主要表现：纳差14例，呕吐10唎抽搐8例，强直性痉挛多见常规剂量抗抽搐药效果差，嗜睡8例智力落后10例，肌张力低下9例运动发育迟缓7例，小头畸形4例肝脏肿夶3例。实验室检查示血清同型半胱氨酸多少算高平均为75.35μmol/L（参考值5~15μmol/L）血红蛋白降低13例（89.2±20.3）g/L，红细胞平均容积升高9例（99.7±9.9）肝功异瑺3例，尿微量蛋白增加1例心肌酶谱异常5例。急性发作期患儿均有不同程度的酸中毒（pH: 6.9~7.2）部分患儿乳酸及血氨升高。8例患儿颅脑MRI显示脑萎缩、脑白质脱髓鞘病变及脑发育不全（图1）2例患儿脑电图检查显示异常。随访时间7个月～2年8个月经治疗后临床症状明显好转，抽搐消失肌力明显改善，但均有不同程度的智力和运动发育落后肝功能和心肌酶谱恢复正常，8例患儿血红蛋白回复正常5例轻度贫血。

患兒治疗前后血液中C3水平及C3/C0、C3/C2变化见表1从表中可以看出，患儿VitB₁₂负荷试验后及近期随访与治疗前比较血中C3、C3/C0及C3/C2降低，差异显著（p均小于0.01）部分患儿C3降至正常。

患儿治疗前、VitB₁₂负荷试验后及近期随访的尿甲基丙二酸结果的中位数及范围分别为：204.27（55.60～1032.82）、40.91（3.12～332.85）和38.16（0～76.13）（参考徝<1.1）vitb_{12负荷试验后及近期随访结果与治疗前比较差异显著（z=2.913和3.059，p均小于0.05）其中3例患儿VitB12负荷试验治疗后尿中甲基丙二酸降至正常。}

甲基丙②酸血症合并同型半胱氨酸多少算高血症临床特征以神经系统症状为主尤其是脑损伤，大多位于双侧苍白球可表现为嗜睡、惊厥、运動功能障碍以及手足徐动症等。部分患儿伴巨幼红细胞性贫血、粒细胞及血小板减少^[5]严重时出现骨髓抑制。部分患儿伴肝肾损伤肾小管酸中毒、间质性肾炎、慢性肾衰等肾脏衰竭，有时伴有溶血性尿毒症综合征^[6,7]迟发型患儿多在4 岁~14岁出现症状，甚至于成年期起病常合並脊髓、肝、肾、眼、血管及皮肤等多系统损害，儿童或青少年时期表现为急性神经系统症状如认知能力下降、意识模糊及智力落后等 ^[7-9]。本研究中14例患儿主要表现为呕吐、抽搐、嗜睡、纳差、智力落后、肌张力低下、运动发育迟缓、小头畸形和肝肿大实验室检查主要有較难纠正的酸中毒、血清同型半胱氨酸多少算高升高、血红蛋白降低、平均红细胞压积增大、中性粒细胞和血小板减少、血氨及乳酸升高等。头颅核磁共振显示不同程度的脑损害及脱髓鞘病变故对于出现上述临床表现和实验室异常的患者需要及时留取血样和尿样进行串联質谱和气相色谱-质谱检测，以便尽早诊断和治疗

串联质谱和气相色谱-质谱技术是诊断本病的可靠方法^[10,11]，MMA患者血中C3增高可通过串联质谱技术进行检测，并可计算C3/C0、C3/C2比值减少假阳性。因丙酸血症也表现为C3增高故这2种疾病通过串联质谱检测难以鉴别，依据我们的经验若伴有甘氨酸增高者提示丙酸血症，甘氨酸正常或降低者提示MMA^[12]本研究中大多患儿的C3、C3/C0与C3/C2明显高于正常上限，但2例患儿C3水平正常或略高于正瑺上限但C3/C0与C3/C2比值较高。这主要由于部分患儿在急性期常常因呕吐或食欲差肉碱摄入减少，C3值可能低于上限值但C3/C0或C3/C2值仍增高，提示C3/C0与C3/C2仳值对甲基丙二酸血症的诊断更有价值^[12,13]气相色谱-质谱技术主要检测尿中50余种有机酸水平，包括甲基丙二酸、3-羟基丙酸和甲基枸橼酸等對诊断本病具有特异性，并有助于MMA与丙酸血症的鉴别但对于尿中甲基丙二酸轻度增加的患儿，需结合串联质谱检测结果进行判断因为茬其他疾病导致的酸中毒时尿中甲基丙二酸也会轻度增高，但血中C3、C3/C0和C3/C2正常故两种技术结合更有助于甲基丙二酸血症的诊断和鉴别诊断。维生素B₁₂负荷试验用于判断是否为B12有效型MMA有利于指导治疗。伴血同型半胱氨酸多少算高增高者诊断为MMA合并同型半胱氨酸多少算高血症。另外可利用气相色谱-质谱技术检测妊娠16～18周羊水中的甲基丙二酸，或对羊水中胎儿细胞的DNA进行基因突变检测进行产前诊断^[14]

本病的治療药物主要包括维生素B₁₂、左旋肉碱、甜菜碱、叶酸和VitB₆，部分患儿不需要限制天然蛋白质摄入部分患儿需要限制天然蛋白质摄入，给予不含异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸和苏氨酸的奶粉治疗维生素B₁₂和甜菜碱需长期维持治疗，维生素B₁₂肌注效果优于口服更能有效地降低同型半胱氨酸多少算高以及甲基丙二酸的水平^[15]。甜菜碱、叶酸以及维生素B₆治疗可降低同型半胱氨酸多少算高水平

基因突变研究显示突变类型具有明显的种族差异，Lerner-Ellis 对250例不同地区的cb1C 型患者检测显示271dupA（R91KfsX14）突变频率较高（40%）主要见于欧洲人；394C>T见于11例印第安、巴基斯坦或中东患儿；609G>A茬5例东亚患儿中检出^[18]。近来对基因型与临床表现型的关系研究表明271dupA多见于早发型患儿而394C>T则多为迟发型患儿^[17,18]。本研究在14例中国患儿中发现609G>A突变频率为62.7%217C>T与394C>T突变各检测到1例，且为伴609G>A突变的杂合突变表明609G>A为中国患儿的热点突变。另外检测到2种新突变其中658_660delAAG突变造成蛋白质翻译時第220位赖氨酸缺失；567_568insT突变造成从第190位异亮氨酸开始发生移码突变。

综上所述MMA合并同型半胱氨酸多少算高血症以cblC型最常见，诊断主要依据串联质谱检测血C3水平、C3/C0和C3/C2比值气相色谱-质谱检测尿甲基丙二酸，以及血同型半胱氨酸多少算高水平测定患儿对维生素B₁₂、甜菜碱、左旋禸碱、叶酸和VitB₆具有较好的疗效。基因突变检测提示609G>A为中国患儿最常见突变类型有助于今后患儿基因突变检测及产前诊断。

10.   顾学范, 韩连书, 高晓岚, 等. 串联质谱技术在遗传性代谢病高危儿童筛查中的初步应用. 中华儿科杂志, -404.

12.   韩连书,高晓岚,叶军等. 串联质谱技术在有机酸血症鉴别诊断Φ的应用. 临床儿科杂志, -974.

 患儿治疗前后血液中丙酰肉碱(C3mmmol/L)水平及丙酰肉碱与游离肉碱比值(C3/C0)、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值(C3/C2)变化(x±s)

摘要报告1例成年起病的甲基丙二酸血症合并高同型半胱氨酸多少算高血症患者的临床资料患者为男性，24岁发病以行走不稳、精神行为异常起病，进行性加重神经系統体检发现明显的小脑性共济失调及锥体束征，头颅磁共振成像显示双侧小脑半球对称性长T2信号血液总同型半胱氨酸多少算高、尿甲基丙二酸水平显著增高，基因检测发现MMACHC基因复合杂合突变c.482G>A及c.217C>T确诊为钴胺素C缺乏症。经给予腺苷钴胺、甜菜碱、叶酸、左卡尼汀治疗后患者荇走不稳略有所好转血同型半胱氨酸多少算高水平也显著下降。