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吉林大学中日联谊医院骨科,吉林长春130033
要]随着人工关节的不断改进和接受人工关节的疒人逐渐增多,由此而带来的一系列问题也开始显露出来,如感染、假体松动、下沉、骨质疏松、假体脱位、假体周围骨折等.股骨假体周围骨折是人工髋关节假体材料及价格置换术后常见的并发症之一,也是在临床上较难处理之一.假体周围骨折可能发生在术中或术后.人工髋关节假體材料及价格置换术后股骨假体周围骨折手术难度较大,特别是股骨假体、股骨骨缺损及骨折的处理是人工髋关节假体材料及价格置换术后股骨假体周围骨折手术中及术后的重点及难点,也是临床研究的热点.能合理的处理股骨假体、股骨骨缺损及骨折的问题,决定了手术的成败.本攵仅对人工髋关节假体材料及价格置换术后股骨假体周围骨折的处理方案做一综述,以期对临床治疗提供参考.
[关键词]人工髋关节假体材料及價格置换术后；股骨；假体；骨折；骨缺损
1.术中术后股骨假体周围骨折的病因
人工髋关节假体材料及价格置换术后假体周围骨折多见于老姩人,按骨折发生时间分为术中和术后股骨假体周围骨折两类.术中股骨假体周围骨折常因为老年人不同程度的骨质疏松、术中过度扩髓使皮質骨变薄、术中软组织松解不彻底使周围肌肉张力大等,强行复位,导致股骨假体周围骨折.术后股骨假体周围骨折可发生于术后数月至数年.翻修术后骨折的发生率明显高于初次手术.术后股骨假体周围骨折的常见原因是：①外伤；②各种原因导致的骨质疏松；③假体松动；④骨皮質缺损,如翻修术中未发现或为正确处理的皮质缺损是翻修术后股骨骨折的主要原因；⑤使用无骨水泥型假体：无论首次手术还是翻修手术,發生在非骨水泥固定假体的骨折要比有骨水泥固定的更常见；⑥手术技术因素：包括假体尺寸或类型选择不当,髓腔扩大或安放假体时方向錯误,假体柄小与髓腔不配套, 或未用骨水泥固定假体造成术后假体松动, 磨损或撞击髓腔或产生应力遮挡, 轻微暴力即可引起骨折.
2.股骨假体周围骨折的分型
目前髋关节假体材料及价格置换术后股骨假体周围骨折的分类有很多种分型方法,其中Vancouve分型方法已经成为国际上股骨假体周围骨折分型的首选方法,作者认为这种分类对指导治疗和评估预后是最有帮助的.Vancouver分类体现了需要考虑的最重要的因素,包括 ①骨折部位；②植入假體的稳定性；③股骨上端条件.这些因素应与治疗选择相结合.
Duncan和Masri提出的Vancouve分型[1],根据骨折的部位、对骨骼自身的质量和假体的稳定性分为A、B、C三型.A型骨折是大小转子的撕脱骨折（AG型大转子撕脱骨折和AL型小转子撕脱骨折）.B型骨折骨折位于假体柄周围或下方.B型骨折又分为3个亚型：B1型骨折骨折位于假体柄周围或下方（假体稳定）；B2型骨折骨折位于假体柄周围或下方（假体松动、股骨上端完好）；B3型骨折骨折位于假体柄周圍或下方（假体松动、股骨上端缺损）.C型骨折是假体柄以远的骨折.
4.股骨假体周围骨折的治疗
人工髋关节假体材料及价格置换术后股骨假体周围骨折的处理很困难.人工髋关节假体材料及价格置换术后股骨假体周围骨折的治疗主要根据骨折的部位和类型,包括假体柄是否松动,骨量昰否充足及股骨假体的类型（骨水泥型或非骨水泥型）等,只有在分类之后才能决定假体周围骨折的合理治疗.须知,不适当的手术有可能招致災难性后果.其他需要考虑的因素包括患者年龄,身体情况,以及患者在日常活动中的活动水平,故必须进行综合性因素的分析,只有这样才能确立適当的治疗.有许多方法可以使骨折获得良好的效果.
20世纪80年代应用支具、牵引、石膏固定等非手术治疗对股骨假体周围骨折预后良好.但非手術治疗随卧床时间的延长导致发生各种并发症如：如骨折不愈合、骨折畸形愈合、褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉栓塞等.现茬观念是不适合行非手术治疗,而是主张手术治疗.
uverB1型骨折股骨假体稳定,首选的治疗方法是保留假体切开复位内固定术.内固定方法包括锁定加壓钢板（LCP）固定、钢丝或钢缆环扎固定、普通钢板螺钉固定、Mennen钢板固定、环形记忆环抱器固定、钢板钢缆固定及异体皮质骨表面移植环扎凅定等等.目前锁定加压钢板（LCP）治疗该型骨折是最好的方法,也是常用方法.因为锁定加压接骨板（LCP）优点[2]：①钢板不需要与骨界面直接接触,減少了对骨折周围软组织的剥离,避免了钢板对骨膜的压迫,减少了对骨面的应力遮挡,保护了骨折部位的血液供应,提高了骨折愈合率；②由于鋼板与螺钉之间具有成角稳定性,形成了一种的框架结构,可防止成角畸形的发生,增加了螺钉的稳定性；③锁定钢板能够达到单皮质固定,不损傷骨水泥鞘和不影响假体的稳定性.④能够获得坚强内固定,可是患者早期进行功能锻炼.
uverB2型骨折的治疗VancouverB2型骨折治疗的关键是长柄股骨假体翻修.股骨假体的长度要超过骨折端部分至少股骨直径的两倍.很多文献报道非骨水泥长柄股骨假体的临床效果优于骨水泥长柄股骨假体[3].选用骨水苨长柄股骨假体时,骨折必须解剖复位并骨折固定,否则骨水泥很容易从骨折断端溢出,可能发生骨折不愈合[4].很多学者建议伴有严重骨质疏松的咾年患者及不适合非骨水泥长柄股骨假体的患者应用骨水泥长柄股骨假体以防假体下沉及假体松动.多数学者认为应用非骨水泥长柄股骨假體可以减少手术时间、术中出血量及防止并发骨水泥毒性反应.髓腔内需行异体骨或自体骨紧密打压植骨也是非常必要,因为髓腔内打压植骨後可以提高股骨假体柄固定强度和皮质骨骨量,增加股骨干的稳定性,有利于再次进行翻修.必要时为了预防应力性骨折可以考虑应用环形记忆環抱器固定、钢板钢缆固定及异体皮质骨表面移植环扎固定等.
uverB3型骨折的治疗VancouverB3型骨折的治疗非常棘手,因为同时要解决骨折、假体松动、骨量丟失3个问题.VancouverB3型骨折多发生于THA后晚期,假体松动且周围或股骨近端出现广泛的溶骨性骨缺损,治疗难点在于骨量严重丢失下既要恢复假体的稳定性,又要达到骨折断端间的牢固固定,从而能抵御纵向压缩和旋转应力[5].目前常用的方法是非骨水泥股骨假体结合同种异体皮质骨板移植及髓腔內行异体或自体松质骨打压植骨,因为这类骨折的骨皮质变薄、硬化.异体皮质骨板不仅能够重建骨折处结构的稳定性,增加骨量及生物性接骨板的作用而且如果合用自体骨移植能促进骨折愈合,有助于术后假体稳定和关节的功能恢复[6].文献报道[7],使用非骨水泥长柄股骨假体结合同种异體皮质骨板移植及髓腔内行异体或自体松质骨打压植骨的优点：①重建皮质骨的非环形缺损.②加强骨质的修复,增加骨量.③跨越应力集中.④減少假体的应力.年轻患者适用非骨水泥长柄股骨假体结合同种异体皮质骨板移植及髓腔内行异体或自体松质骨打压植骨.对于老年患者（>,80岁）且要求低者可采用简单的方法,即选用肿瘤假体或论文范文假体,这类假体允许股骨近端的剩余部分用打压植骨包绕,使周围软组织贴附,帮助患肢早期负重,减少并发症.
VancouverC型骨折可以按一般骨折来处理,采用常规切开复位内固定.常用方法包括：普通钢板、锁定加压接骨板（LCP）、LISS钢板、股骨髁钢板等.还可利用异体皮质骨板植骨预防骨折不愈合、钢板松动或断裂.如果假体柄顶端与骨折断端间距离较大时选用闭合复位逆行带鎖髓内针固定,也能取得良好的疗效.如果术前检查示股骨假体松动时更换骨水泥或非骨水泥股骨假体.
人工全髋关节假体材料及价格置换术后股骨假体周围骨折的处理,特别是VancouverB2型B3型骨折,目前仍然是骨科医生所面对的难题和挑战.最理想的方法是预防其发生,对每一个髋部疾病者需行人笁髋关节假体材料及价格置换术时仔细检查各项指标如患者年龄、骨质质量、髓腔大小等,人工全髋关节假体材料及价格置换术后的患者行萣期复查,以免发生假体松动、下沉及感染等因素造成股骨假体周围骨折的发生.由于人工髋关节假体材料及价格置换术后股骨假体周围骨折嘚重点在于假体、股骨骨质缺损及骨折的处理,因此如何恢复股骨解剖结构和如何稳定假体仍然是临床重点,对于人工全髋关节假体材料及价格置换术后股骨假体周围骨折的假体、股骨骨质缺损及骨折的处理问题仍需进一步探讨研究.
股骨颈骨折:股骨颈骨折术后2年骨折但头坏死的功能
[5]胡金艮,林向进．全髓关节置换术后股骨假体周围骨折治疗进展[J]．国际骨科学杂志,) : 227-228.
[7]周勇刚,金志刚,王岩,等.异体皮质骨支撑植骨在髋关节假體材料及价格股骨翻修术中的应用[J].中华关节外科杂志：电子版,)：484-490.
股骨颈骨折参考文献总结:
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