病历和出院小结的区别和病例在一起能否走保险

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-08-18 08:42 标签： 病历和出院小结的区别

南京市民林女士在2019年10月购买了中國太平洋人寿保险公司的“乐享百万”医疗险一年保费541元。今年7月份她因为背部疼痛在南京鼓楼医院做了手术。总的医疗费扣除医保報销之外自费大约在14000元左右。出院后林女士找保险公司理赔在提交了完整材料后，保险公司拒绝赔付

【病历和出院小结的区别写有“背部疼痛七余年” 保险公司以此拒赔】

原来，门诊病历写了：背痛七年余保险公司于是核定，林女士属于带病投保拒赔保险费。

林奻士不认可保险公司的拒赔理由因为，病历上所写背痛七余年是指她在2015年曾去鼓楼医院做过检查，但并没有问题

当时因为没检查出問题，林女士也没当回事期间，她偶尔背疼也没放在心上这种情况怎么就属于带病投保了呢？“人长这么大怎么也有点疼痛啊什么嘚，这很正常保险公司说我是疾病，带病那么请问我是什么毛病？当时鼓楼医院都没给我个结论是什么毛病你们说我是带病投保，那我带的是什么病”

除了购买太平洋保险公司的这份“乐享百万”医疗险外，林女士还在网上购买了其他保险相关的保险公司核查了她的住院和看病记录后，并没有提出异议

【投保人手术之前的检查无异常 因此不存在故意隐瞒】

那么，太平洋人寿保险公司认定林女士帶病投保拒绝赔付的依据是什么呢？记者陪同林女士再次找到保险公司理赔部

太平洋人寿保险公司理赔专员表示：“不是拒保，我们保的是一个健康体是没有任何疼痛、没有任何症状的人，就是你之前好好的如果你有一个症状，投保前的症状包括你买保险的时候，乐享百万有一个月的观察期观察期内出现的症状不适，都属于保险责任免除的条款上面都有明显写明。”

他解释现在既然鼓楼医院给出的病历和出院小结的区别上写了林女士背痛七年，那只能按照这个来审核：“因为我们单纯看她这个病历和出院小结的区别这个纖维肌痛综合症就是跟这个背部疼痛7年余是有相关性的，纤维肌瘤就会引起这个背部疼痛她当时购买的时候直接要跟我们说。”

对此林女士认为：“2015年我来检查的时候，医生根本没有确诊我是什么毛病那我就自认为我根本没有毛病，可能只是一点疼痛我觉得正常人嘟是这么理解的。”

【保险公司称会向上级反映 律师认为拒赔理由不充分】

林女士说在投保之前，她没有任何住院记录仅有因背部疼痛就医的记录，况且医生没有检查出任何问题现在几年过去了，保险公司据此不予理赔显然是不公平的。

据理力争后保险公司同意讓林女士先行递交纸质审核材料：“线下我们这边跟领导，跟江苏分公司这边再沟通一下看你这个案子能不能给你通融。”

律师说投保医疗保险前，投保人确实要如实公开自己的既有病史但像林女士这样，此前的医院检查并没有明确诊断结论的显然不属于带有既有疒史的范畴。保险公司以此拒赔缺乏说服力。

江苏泰和律师事务所律师凌建豪表示：“投保前是经过医院检查没有检查出来说有疾病，那我认为她就没有任何疾病没有疾病的话她不需要去告知保险公司有这么一个情况存在，所以保险公司以这个理由进行拒赔的话我想理由是不充分的。而且很多年之前背疼是经过医院检查没有问题的，所以我想如果保险公司硬要说现在两者有关系那我相信事实不充分。”

律师说如果保险公司在和上级部门沟通后依然拒绝赔付，林女士可向银保监会投诉或者直接向法院起诉，维护自己的合法权益

（江苏广电总台·融媒体新闻中心记者钱进、潘越报道）

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    保险公司依据伤者实际产生的合理医疗费在保险范围内予以赔偿，但非医保用药不予理赔另，保险公司先在交强险范围内不分责任大小先予承担壹万元医疗费不足部分，按责任大小在商业险范围内由保险公司予以承担但在商业险赔付时有不计免赔率（如果你没有投保不计免赔险）。

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