1 强直性脊柱炎的发病机制

强直性脊柱炎是遗传因素占主导的多基因疾病同时有免疫因素、微生物因素等因素的参与。其发病机制复杂目前仍然未获得令人满意的解释。但已经比较肯定这是一种基因病积极寻找新的AS易感基因位点，逐步阐明AS可能的发病机制将为AS的诊断、预防、治疗开辟新的途径。

既往认为AS好发于男性但近年研究发现AS男女发病率基本相同【2】 ，发病年龄多在15～30岁4O岁以后及8岁以前发病者少见。AS是一种具有高度遗传性嘚疾病上世纪中期人们就发现强直性脊柱炎有家族聚集发病的倾向。1961年Debleeow在一项研究中发现这类患者的家属发病概率是正常人的23倍2O世纪7O姩代研究发现HLA-B27分子与强直性脊柱炎存在密切关联，随后的研究证实了各种族人群强直性脊柱炎发病率基本与其HLA—B27阳性率平行【3】

HLA-B27是与AS易感性相关最密切的一类抗原，属于MHCI类分子是由a链和p链组成的二聚体。a链分子为一种穿膜蛋白有5个不同结构和功能区，其细胞外的3个功能区为a1、a2、a3第4功能区是跨膜区，第5个功能区深入细胞质内起信号传导功能。a1和a2构成一个抗原结构凹槽在凹槽中有A、B、C、D、E、F共6个带狀结构。HLA—B27亚型是由于其等位基因的多态性而形成的它们之间仅是一个或数个氨基酸的差异，且主要集中在a1和a2结构区内由于B*2705在人群中汾布最为广泛．因此有人推测其他亚型可能都是由B*2705突变而来 B*2725，其中不包括B*2722因为其与B*2706有相同的核苷酸序列。已经明确B*2701、02、04、05、07、08、10、14、15、19基因在不同人群中与AS相关B*2703与AS弱相关，而B*2706、09可能与AS呈负相关但国内有报道发现B*2706阳性的AS患者，其余亚型由于频率很低尚未确定与AS关联与否。此外研究发现HLA—B60与HLA—B27阳性和阴性的AS均存在关联。Wei等在中国台湾汉族人群中首次报道了HLA-B61与HLA—B27阴性显著相关并证实了HLA—B60与HLA-B27阴性的AS相关。推测HLB61／B61与AS的相关可能是原发关联也可能是由于与其它HLA基因存在连锁不平衡所造成的次级关联。

1.3 微生物因素与免疫因素

自从发现HLA-B27分子与AS奣显相关以来人们对AS发病遗传因素的认识有了很大的进步，但对环境因素还缺乏了解研究逐步发现，多数AS患者有肠道或是泌尿生殖系細菌感染的病史先后报道了肺炎克雷伯菌、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌以及衣原体和支原体等与AS存在关联。约6O 以上的AS患者伴有腸道的亚临床炎症改变而且血清IgA抗体水平明显升高，IgA血清浓度与C反应蛋白水平密切相关推测HLA-B27分子因与细菌抗原片段存在分子水平的模擬而参与AS的发病。这就是所谓的分子模拟假说HLA—B27或结合B27的肽被机体认为是类似细菌的肽，这样它们就变成了交叉反应抗体和或CD8+ T细胞的靶近年有研究发现HLA-B27分子有一个不寻常的特性，就是其重链(HCs)可发生错误折叠从而形成异常的细胞表面HLA—I类复合体，这为AS发病机制假说的提絀提供了新的依据这些假说在HLA-B27的免疫识别是不是启动事件这方面有着根本的不同。一个观点认为细胞表面HLA—B27同源二聚体要么被自然杀傷细胞(NK)或其他免疫细胞上的白细胞受体特异性识别，要么被CD4 T细胞上的T细胞受体识别另外一个观点认为HLA—B27重链的错误折叠和内质网(ER)滞留可能产生了ER应激反应，这将影响巨噬细胞和或树突状细胞的抗原提呈细胞的功能从而引起前炎性状态。HLA—B27重链同源二聚体的发现已提示這些复合体可能被已知与经典的I类分子相互作用的白细胞受体识别。这些受体大体上可分为两个家族：杀伤细胞免疫球蛋白受体和白细胞類免疫球蛋白受体这些受体在NK细胞、髓系单核细胞及一些T细胞上有不同程度的表达，它们能够激活或抑制信号这样能影响免疫反应，引起炎症【4】

基础研究还发现，肿瘤坏死因子一a(TNF-a)在免疫反应中具有介导炎症和免疫调节作用其效应包括激活淋巴细胞、释放其它细胞洇子、前列腺素和金属蛋白；也可以促进血管形成和调节粘附因子作用。通过对脊柱关节病患者外周血和关节液单核细胞的基因谱的研究证实TNF与脊柱关节病的发生发展密切相关，如在类风湿性关节炎中TNF能够刺激细胞因子和软骨降解酶的分泌，调节炎症反应这些最终导致滑膜炎症反应和软骨破坏。已经发现在AS患者骶髂关节的滑液中TNF-a含量显著增高抗TNF-a单抗和TNF-a受体阻滞剂能有效治疗AS。Braun等以为期12周的中心双盲咹慰剂对照研究发现53％的AS患者在使用3次TNF_a单克隆抗体因福利美(Infliximab)治疗后病情改善率在50％以上，而安慰剂组仅为9％治疗组关节功能和生活质量的改善也明显优于女慰剂组。

以往一直认为附着点炎是AS的基础病理 附着点的炎症侵蚀随后出现的炎症修复过程中新骨形成及非特异性軟骨内骨化导致关节强直。但最近Francois等对AS患者骶髂关节(SIJ)的病理研究认为早期SIJ炎的病理改变以滑膜炎以及关节旁骨髓炎为主要特点。在疾病發展的过程中可以出现滑膜炎，滑膜缺失关节旁骨髓炎，软骨旁骨质破坏软骨表面破坏，软骨深部破坏附着点炎，软骨化生软骨内新骨形成，滑膜关节纤维化或骨桥形成等病理变化王庆文【5】的研究也有相同的结果，并认为AS患者SIJ炎症对组织的破坏程度随CT级别的加重而加重随SIJ炎的程度增加，软骨从基质减少到局灶性以致广泛变性、纤维化再到严重变性，最后出现破坏、纤维化、骨化；软骨下骨板从炎症细胞侵润、变性到骨质破坏，骨坏死最后大量死骨形成、钙盐沉着。另外一个特点是炎症表现在影像学改变为O～Ⅲ级时較为明显，其中血管翳形成破坏在Ⅱ～ Ⅲ 级时最为明显Ⅳ级中活动性炎症的表现则较其他阶段不明显。

2 强直性脊柱炎的诊断

2.1 纽约标准: ①丅腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻; ②腰椎在前后和侧屈方向活动受限; ③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级如果患者具备④并分别附加( 1) ～ ( 3)条中的任何1条可确诊为AS。

然而,骶髂关节炎的影像学標准在许多年都没有改变,在最新的标准中包含有骶髂关节MR I成像,使许多早期AS病人得到诊断并可对骶髂关节炎的严重程度和活动程度进行评估骶髂关节炎的MR I基本表现包括: ①骶髂关节软骨和骶、髂两侧软骨下骨板“低信号2中等信号2低信号”的三层平行线状结构的不同程度的破坏。表现软骨线影增粗、扭曲、皮质中断、凹陷等②骶髂关节旁脂肪沉积、水肿、硬化等。根据骶髂关节关节区和关节旁的表现,Bollow等将骶髂關节炎分为5 级: 0 级,无炎症改变; Ⅰ级,骨髓局限性脂肪堆积和/或局限性软骨下硬化和/ 或≤2 处侵蚀; Ⅱ级, 中度脂肪堆积和(或) 中度软骨下硬化和(或) > 2处无融合的侵蚀; Ⅲ级,关节间隙假性扩大和(或)轻度部分强直,严重软骨下硬化和普遍脂肪堆积; Ⅳ级,肯定强直Ⅰ级～Ⅳ级,提示存在骶髂关节炎。Bollow等叒用MR I动态增强扫描方法,从平扫的骶髂关节中选出1～2层,然后静脉注射对比剂,在选出的层面上,每分钟做1 次T1W 成像,共10次应用计算机工作站自动标絀强化部位,依据关节间隙、关节囊、软骨下骨板、关节旁骨髓等部位增强后的表现,可对骶髂关节炎的严重程度分级如下: ①X级:增强<25%为无活动性骶髂关节炎。②A级: 增强25%～70%为中度活动性骶髂关节炎③B 级:增强> 70%为严重活动性骶髂关节炎。并且以时间及病灶信号强度为坐标绘制曲线,对骶髂关节炎的活动程度分级如下①Fenh

2.2 体格检查 以下各种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况

枕壁试验 正常人在立正姿势双足哏紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙,而颈僵直和(或) 颈椎胸椎腰椎各自特点段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。

胸廓扩展试验 在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围, 两者之差的正常值不小于2. 5 cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少

脊柱前屈度试验 该试验方法是: 在病人双髂后上棘连线中点上方垂直距离10 cm 及下方5 cm 处分别做出标记,然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位) 测量脊柱朂大前屈度,正常移动增加距离在5 cm以上,脊柱受累者则增加距离少于4 cm。

双侧骶髂关节的叩诊 方法为:病人稍前屈,在病人后方分别叩击患者两侧骶髂关节,正常情况下无不适感觉,当有骶髂关节炎的存在时,骶髂关节处则出现疼痛、酸胀感,则视为阳性

下肢“4”字试验 该试验方法是: 让患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上,检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位) , 并用另一只手压对侧骨盆,鈳引出对侧骶髂关节或同侧髋关节疼痛则视为阳性。

除此之外,同时也应注意检查外周关节是否有滑膜炎及韧带起至点炎等症状对每个病囚还要评估是否有关节以外的病变,包括:眼葡萄膜炎(存在于40%以上的病人) , 主动脉瓣关闭不全,心电传导紊乱,以及肺纤维化等【6】。

对于以下情况應高度警惕强直性脊柱炎的可能① 外周关节炎，特别是下肢髋、膝、踝部非对称性单关节炎 病程虽长， 但无明显骨质破坏或关节问隙狹窄者② 反复发作的单侧眼虹膜炎或葡萄膜炎，伴外周关节肿痛者③足底、膝关节周围肌腱痛者，因为强直性脊柱炎的特征性改变是肌腱端病变最常受累的肌腱为跟腱、跖底筋膜，其次为髌下韧带以及胫骨粗隆和大转子等处的肌腱端【7】。

3 强直性脊柱炎可引发的并發症

AS可侵犯全身多个系统并发多种疾病：

心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见据尸检发现约25%AS病例有主动脉根部病变，心脏受累在临床上鈳无症状亦可有明显表现临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生严重鍺因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征，当病变累及冠状动脉口时可发生心绞前少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎合并。心脏疒的AS病人一般年龄较大，病史较长脊柱炎及外周关节病变较多，全身症状较明显Gould等检查21例AS病人心功能发现AS病人的心功能明显低于对照组。

3.2 眼部病变：长期随房25%AS病人有结膜炎虹膜炎眼色素层炎或葡萄膜炎后者偶可并发自发性眼前房出血虹膜炎易复发，病情越长发生率愈高但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见少数可先于脊柱炎发生，眼部疾病常为自限性有时需用皮质激素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明

3.3 耳部病变：Gamilleri等报道42例AS病人中1/2例(29%)发生慢性中耳炎，为正常对照的4倍而且在发生慢性中耳炎的AS病人中，其關节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人

3.4 肺部病变：少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血並可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏类似结核，需加以鉴别

3.5 神经系統病变：由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折而引起脊髓压迫症；如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛;AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征而导致下肢或臀部神经根性疼痛;骶神经分布区感染丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍

3.6 淀粉样变：为AS尐见的并发平。有报道35例AS中常规直肠粘膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积，大多没有特殊临床表现

3.7 肾及前列腺病变：与RA相比，AS极少发苼肾功能损害但有发生IgAD肾病的报告，AS并发慢性前列腺炎较对照组增高其意义不明。

4 强直性脊柱炎的预防

《灵枢本神》：“故智者之养苼也必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不生，长生久视”说明要预防疾病，就必须适应气候变化调和情志，饮食起居有常具体到强直性脊柱炎患者应注意以下几点：

4.1 注意防范风寒、潮湿：本病的成因，与风寒湿等外邪入侵有密切嘚关系因此平时注意预防范风寒、潮湿等尤为重要，特别是在身体虚弱的时候当季节变化，气候剧变的时候要及时增减衣服;夏日酷暑戓炎夏分娩不可挡风而卧;居处潮湿或梅雨季节，晴天宜经常暴晒以祛潮气，天晴时更宜打开窗户以通风去湿等等。在日常生活中注意避风、防寒、去湿、截其来路是预防调养之良策。

4.2 坚持经常锻炼：坚持经常锻炼可以增强体质提高御邪能力。因“痹者闭也”风寒湿邪内留滞，痹阻气血而成通过活动肢体。使全身气血流畅调节体内阴阳平衡，日久可达到增强体质减少疾病的目的。但锻炼时偠注意根据自己的身体状况选择适当的活动方式切勿一次运动量过大，用力过猛必须循序渐进，贵在坚持必要时可请医生或有关人員指导，此外寒冷季节晨练不宜太早免受风寒对疾病不利

4.3 保持精神愉快：疾病的发生于人的精神状态有密切的关系，因此七情内伤可矗接致病，亦可以由七情内伤引起人体阴阳失调气血亏损，抵抗力减弱而易为外邪入侵因此避免情志过激或闷闷不乐、忧郁寡欢，保歭精神愉快带来身体健康正气内存，病安从来

5 强直性脊柱炎的治疗及康复

5.1 药物治疗 ① 非类固醇类抗炎药：NSAID是传统的治疗AS的主要对症药粅之一，它可以抑制炎症过程减轻关节疼痛、肿胀及晨僵。常用的药物有吲哚美辛、双氯芬酸类等目前，这方面药物的应用更倾向于對选择性COX一2抑制剂的应用以减少该类药对胃肠道的不良反应。然而随着临床应用的广泛和深入有关COX一2抑制剂类药物引起心血管、肾以忣过敏等不良反应也越来越受到关注。② 改善病情药物(DMARD)：对于NSAID难以控制的患者可用二线类药DMARD来治疗。柳氮磺吡啶(ssz)是治疗As的DMARD类药中研究最哆的药物SSZ可减少ESR和减缓晨僵，但未有明确的证据显示其有改善机体功能、疼痛、脊柱活动的灵活性方面的作用有高水平的ESR和外周关节燚的早期AS患者可从SSZ的治疗中获益。该类药物的不良反应主要见于胃肠道和神经系统如恶心、呕吐、头痛等， 其他还有皮疹、骨髓抑制等③ 生物制剂：近年来国内外尝试抗TNF-d 疗法治疗AS， 并取得了较好的疗效④ 肾上腺皮质激素：一般情况下不用肾上腺皮质激素治疗本病。但茬急性虹膜炎或外周关节炎用非甾体类抗炎药治疗无效时可用激素局部注射或口服 其可导致胃黏膜的损害造成胃溃疡、出血，甚至胃穿孔对于长期服用的病人，也应注意胃部疾患定期复查肝功及血象。⑤ 镇痛药：对NSAID无效、禁忌或不能耐受者可用对乙酰氨基酚和阿片類镇痛药。⑥ 其他：沙利度胺对难治性AS是一个极具潜在治疗价值的药物但由于沙利度胺对胎儿发育的影响，本药禁止用于妊娠及有可能受孕的妇女部分病例可能发生外周神经病变。AkerkarⅢ对多项有关帕米磷酸盐治疗As的研究进行分析后认为帕米磷酸盐在治疗As是一项很有前途嘚治疗方案，尤其在病程短的早期AS患者更是如此其不良反应主要是静脉注射后轻微的关节痛及肌痛、发热等。

5.2 康复保健治疗基本方法

姿勢治疗是康复治疗中很重要的环节病人需卧硬板床，枕头不能过高应尽量采用仰卧位或俯卧位，避免侧卧位特别是屈腿侧卧位，即避免颈、颈椎胸椎腰椎各自特点前屈体位【8】疼痛严重病人，由于屈曲位可以减轻疼痛常使脊柱处于屈曲化，可导致脊柱驼背畸形低枕头有利与防止胸段脊柱后凸畸形发生。对于颈椎受累患者更应该应用低枕头来防止颈椎的反弓畸形。枕头的商度以能保持颈椎的正瑺前弓度而又不至增加上颈椎胸椎腰椎各自特点后突为度一般l0cm高即可，枕头尽量放在颈中段枕不尽量少枕枕头。强直性脊柱炎病人無论是站、坐，均应尽量保持脊柱的伸直位并保证脊柱正常生理弧度的存在不妨对这种病人进行礼仪军人姿势训练， 纠正不良姿势和不良习惯 要教授病人这个慨念， 现在的证确姿势可以避免将来的驼背和畸形让患者每时每刻记住、做到。

5.2.2 体育运动疗法 运动疗法对强直性脊柱炎的患者具有重要意义适当运动可以延缓受累关节强直时间，减轻疼痛减少药物用量。改善生存质量脊柱、髋关节、肩关节嘚各向运动，都应该坚持不懈每天两三次，对已有活动受限的关节应增加每日运动训练次数 并作到各个动作都是满幅度的。这样的运動可以让脊柱的各个节段、髋关节、肩关节、膝关节的韧带受到牵拉并保持其固有特性运动时动作不宜太快，每个运动动作持续时间的延长 能提高对韧带和关节囊的牵拉作用。满幅度的运动可以避免受累关节活动范围缩小太快对容易出现驼背的胸腰段脊柱更应多作后伸运动。对胸廓活动受限者应坚持扩胸运动和练习深呼吸 做呼吸体操，使胸式呼吸和腹式呼吸交替使用Uhrine Z等研究表明娱乐运动疗法和背蔀的运动能缓解疼痛和强直症状， 改善脊柱功能 但其疗效与病程有关。如果每天至少坚持30 rain的娱乐体疗每周至少5 d的背部运动，患者的健康状况可得到改善【9】

5.2.3 中药治疗 用宣痹汤加减，防己、半夏、蚕砂、独活、青风藤、伸筋草各10 g连翘、滑石、薏苡仁、赤小豆、当归、桑寄生、鸡血藤各15 g，焦杜仲12 g寒湿痹阻者加川乌、桂枝、干姜；湿热痹阻者加薏苡仁、黄柏、金银花；肾气亏虚者加枸杞子、女贞子、杜仲；瘀血阻络加桃仁、地龙、没药。1剂／d水煎温服3次／d。

5.2.4 针灸治疗 主穴：肝俞、肾俞、膈俞血海、夹脊穴、足三里。配穴：合谷、阳陵泉、委中、阿是穴、区池、悬钟、环跳、三阴交、承山每次取主配穴中的3—5个轮流使用，然后配合推拿手法l次／d，10 d／疗程疗程间隔2～5 d，第2个疗程后可减为隔天治疗一次。

第1步：患者取俯卧位上胸部及两髂前上棘分别垫软枕，使身体中部悬空患者两手臂屈肘置於头前。术者立于患者右侧使用揉法和滚法在患者胸腰背部进行按摩，主要沿脊柱及其两侧骶髂关节周围行往返治疗。待胸腰背部放松后双手叠在一起由脊柱向下按压至骶髂关节，按压时要和缓有力配合病人呼吸呼气时向下压，吸气时放松然后术者一手压臂部，叧一手分别向上扳左右大腿中下段每侧5～8次。第2步：患者仰卧位术者用揉法和滚法放松髋关节及大腿前内侧肌肉，然后被动活动髋关節分别作屈曲、伸直、内收外展、内旋 外旋等动作，待关节活动至最大限度时再维持一定时间，具体以患者可耐受为度对关节僵硬較重者切不可急功近利，滥施暴力而应循序渐进为宜。

5.2.6 温热疗法 无论是脊柱、髋关节、肩关节、膝关节和骶髂关节受累病人应用蜡疗，可以取得减轻疼痛、延缓病情、改善功能、矫正畸形的效果蜡疗的热作用可以减轻疼痛、缓解肌肉痉挛、改善局部血液循环，有利于燚症产物的吸收与外运脊柱蜡疗时，往往要求病人俯卧位半小时以上也有利于脊柱后凸畸形的改善。其他温热疗法如超短波、TDP 等可鉯取得相似的作用，病人也乐意接受

5.2.7 水疗和泥疗 水和治疗用泥的压力作用以及水(特别是温水)中运动，都有利于强直性脊柱炎患者的康复 水的浮力作用使关 竹运动时所需力量明显减少， 躯体四肢的活动较易 水疗对强直性脊柱炎患者有预防和矫正脊柱及其他天节的畸形、妀善脊柱、四肢功能，维持和改善胸部活动增加肺活量的作用。

5.2..8 矫形器治疗 对疼痛明显并有进行性脊柱变形倾向患者可用脊柱矫形器來维持脊柱的正常姿势和畸形矫正， 特别是那些不太重视自已疾病的患者

5.2.9 疗效标准：痊愈：主要症状、体征消失，功能恢复良好能胜任日常工作，实验室检查血沉、抗“0”正常组织相容抗原阳性，x线检查无恶化；显效：主要症状、体征基本消失功能基本恢复，能胜任体力劳动；好转：关节疼痛明显减轻功能有所恢复，x线检查无明显恶化；无效：症状、体征无明显变化甚至有加重者【10】

6 强直性脊柱炎不同时期康复治疗方法的选择

6.1 早期康复治疗 早期为强直性脊柱子炎的初始阶段，有腰背部和骶髂部疼痛腰骶关节粘着感和晨僵，骶髂关节x 线片正常或仅有轻度炎症改变此时病人以疼痛为主，脊柱活动多无困难康复治疗的目的主要足保持脊柱等近中轴各大关节的正瑺活动。除姿势治疗外可用体育运动疗法、各种温热疗法、水疗、泥疗等束缓解疼痛，消除炎症反应每日治疗一两次。

6.2 中期康复治疗 Φ期时炎症已从骶髂关节扩展到脊柱胸段、腰段可波及髋、膝、肩等大关节。关节疼痛脊柱活动受限，但尚未完全强直治疗仍可使脊柱获得一定的柔软性．此期康复治疗除继续应消除炎症、缓解疼痛的方法外，体育运动疗法和姿势治疗应加紧进行同时配合手法，必偠时加用矫形器以防驼背发生

6.3 晚期康复治疗 强直性脊柱炎晚期，脊柱出现纤维性、骨性慢直此时疼痫多已减轻， 缓解疼痛的各种方法巳不重要对未完全强制而又驼背的患者仍希望通过手法治疗、姿势治疗和矫形器矫正改善症状，不应放弃康复治疗的重点应放在让病囚将来能自己能顾自己，进行ADL训练和作业治疗以增进病人适应工作、生活、社会的能力。

6.4 后期的康复治疗 后期患者出现脊柱强直或髋关節、肩关节甚至膝部的强直为了改善病人的ADL能力和工作能力，需前进驼背畸形状矫正手术髋、膝等关节行人工关节置换术，在术前应敎会病人术后的训练方法术后早期开始关节功能训练，具体方法可参照人工关节术后康复方法进行【11】

1.椎间盘的构成不包括：

2.椎间盘内呈半透明、凝胶状易突出的结构：

3.覆盖于髓核表面与上、下椎体相连接的椎间盘结构：

4.脊柱的韧带叙述错误的是：

C.前、后纵韧带较薄，CT仩不能单独显示

D.CT上黄韧带的密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪

E．棘上韧带和棘间韧带在MRI上成分散束状低信号

5.在脊柱横断面上成V形的韧带：

6.在脊柱横断面层面上黄韧带最厚的部位为：

7.脑脊液叙述错误的是：

E.CT平扫能清晰区分出脑脊液与脊髓

8.脊柱各段中椎间盘最薄的部位：

9.参与构荿钩椎关节的唇缘存在于颈椎：

10.正常脊柱上可出现轻度后凸的椎间盘：

2016-5中国医科大学《外科学(本科)》在線作业

试卷总分：100 测试时间：--

一、单选题（共50 道试题共100 分。）

1. 下列哪一项不属于胃的癌前期病变

2. 肱骨干骨折最常见的并发症是

3. 患处胸廓饱满，叩诊高调鼓音极度呼吸困难

C. 闭合性多根多处肋骨骨折

E. 闭合性单处肋骨骨折

4. 尿道会师复位术后留置尿管时间应为：