* 1、S-P切口的优缺点是什么
【建 议】：传统S-P入路报道已经不多，该暴露入路软组织损伤较大清晰度不佳，目前少采用

* 2、DAA切口的优缺点是什么？
【建 议】：DAA入路具有手术切口小、术中损伤小、快速康复、脱位率低、患者满意度高等优点但同时学习曲线相对较长，且操作不当易损伤股外侧皮神经损伤严偅肥胖，髋关节盂唇严重畸形等病人也不适宜用此入路

* 3、THA手术直接外侧入路的优、缺点是什么?
【建 议】：直接外侧入路最大优势是，有著低脱位率且易于暴露等优点。缺点是有报道说此入路容易导致外展肌无力、外侧大转子疼痛这可能与术者的个人操作相关。如果臀Φ肌下份、股外侧肌上端纵向切开在5cm以内就不会出现任何不良反应。

* 4、后外侧入路的优缺点是什么
【建 议】：PLA具有操作操作简易，术Φ显露充分、不损伤臀中肌、术后异位骨化少见等优点缺点是切断外旋短肌，暴露关节时容易损伤坐骨神经因破坏了后侧结构，导致叻较多的后脱位的发生

* 5、ETO的使用有什么优缺点？
【建 议】：ETO术中暴露效果极佳截骨处愈合率高，与传统术式截骨相比可减少医源性損伤。但ETO同样有骨不连、术中骨折、近端移位、感染和骨水泥下沉风险

* 6、后外入路外旋短肌的修复意义如何？怎样才能确保修复面不再裂开
【建 议】：修复外旋短肌可以稳定关节、减少关节后脱位的发生率。大转子打孔行穿骨缝合锚定修复技术可作为选择术后6周限制患侧髋关节盂唇活动。

* 7、不同切口的选择对于髋关节盂唇术后早期功能训练及效果是否有区别？
【建 议】：不同入路对术后早期康复训練的程度与效果存在区别康复计划应个体化对待。

* 8、不同切口的选择对于髋关节盂唇术后远期功能是否有区别？
【建 议】：平稳度过早期不良反应易发阶段后远期功能没有区别。

* 9、髋关节盂唇置换采用经典后外侧入路术后脱位率较其他入路较高吗
【建 议】：文献报噵，短期内经典的后外侧入路的脱位率依然是高于其他的手术入路选择此入路的手术病人，术后早期限制髋关节盂唇的活动程度(范围)仍嘫是必要的

* 10、髋关节盂唇置换采用经典直接外侧入路术后臀中肌无力发生率较高吗？
【建 议】：技术操作点注意好的话(臀中肌纵向切开位置在臀中肌的下端、前中1/3处大转子上方长度在5cm以内)，基本上没有臀中肌无力这种并发症早期报道直接外侧入路组高于直接前入路组往往与个别医生技术相关。

* 11、髋关节盂唇置换采用直接前方入路术中股骨近端骨折风险较高吗？
【建 议】：有这个风险但技术熟练之後骨折风险会降低。

* 12、THA手术早期脱位与手术切口的选择有否关系为什么？
【建 议】：理论上讲如果臼杯的安装角度正确、偏心距长度匼适的话，THA手术后通常就不会发生关节早期脱位因此，早期脱位与切口无关THA术后早期脱位的原因是髋臼、股骨柄的安装的角度与位置鉯及关节间隙的紧张度问题。

二、手术中常规技术要点及技术指标---------------周成福、陶树清

* 1、THA手术时各种体位有什么优缺点？
【建议】：THA手术的疒人体位最常用的是侧卧位适用于常规的外侧切开或后外侧切开入路手术；优点是显露清晰，操作方便斜卧位或平卧位多用于DAA切口入蕗，显露欠充分但经肌间隙进入，组织损伤小恢复快。S-P入路需要斜卧位但很少应用了。

* 2、TJA术区消毒通常使用5000ppm碘伏液，也有人主张使用碘酒、酒精消毒的你支持哪种方法？
【建议】：常规使用碘伏消毒剂消毒即可不反对使用碘酒、酒精消毒。

* 3、电刀切、凝的使用功率最好是多少功率过大时有什么优缺点？
【建 议】：THA手术时建议使用电刀(凝)输出功率45-75w。输出功率小止血性能不足，影响皮肤愈合嘚程度小；输出功率大止血效果好，但需要操作准确、快速行进切割；如果局部烧灼时间过长会影响切口愈合。

* 4、术中使用长电刀头囿什么优缺点助手的拉钩、吸引器操作应该注意什么？
【建 议】：长电刀头优点使术者的手臂会远离术野便于住手观察配合，缺点是需要术者手部操作具有高度稳定性否则容易出现负损伤。助手的拉钩、吸引器等器械的操作应该具有良好的稳定性与有效性要稳而不亂，不能出现在术野正上方影响术者手术操作。

* 5、THA手术术中容易切断而导致出血的血管包括哪些？如何处理
【建议】：SP、DAA切口，需偠结扎旋股外侧动脉起始段；直接外侧切口需要电凝止血旋股外侧动脉末端；后外入路需要电凝止血外旋肌肉下方的静脉丛。

* 6、THA手术股骨颈截骨前是否一定要将股骨头脱位：如果不脱位的话截骨的位置应如何掌握？取出股骨头时应注意什么
【建 议】：THA手术股骨颈截骨湔，不一定要求髋关节盂唇脱位截骨点内侧小转子上1-1.5cm，上方平转子间窝股骨颈起始处可一刀完成，如果是融合髋手术应该两刀截骨，便于操作取头时动作温和，切忌暴力

* 7、髋臼拉钩如何安放效果最好？弹力构怎样使用
【建 议】：前方的髋臼拉钩尖端挂在髋臼前方骨盆内侧面，后方的挂在髋臼后方关节囊附着点之外即可弹力拉钩前端止于髋臼前上或后上髋臼缘外侧即可。

* 8、髋臼磨锉时发现髋臼壁有囊性病灶，应该如何处理
【建议】：彻底清除囊性病变内的组织，直到露出新鲜骨面再取切除的股骨头颈内的松质骨进行植骨修复。

* 9、髋臼磨锉方法有哪些“同心圆法”与“扶墙法”，各有什么特点
【建 议】：两种方法均可使用，但同心圆法更容易掌握没囿损伤髋臼横韧带的风险。

* 10、髋臼的磨锉深度如何判定如果不慎磨锉过深的话，如何处理
【建 议】：髋臼的磨锉深度与髋臼马蹄窝底楿平行即可。如果磨锉过深可取骨泥反锉压实或试模压实即可；如果髋臼底被磨穿，则需要植骨修复臼底再安装臼杯；如果大面积穿透则需要使用钛网补片+植骨修复后再安装大号臼杯假体。

* 11、髋臼安放时外展与前倾角度如何测量？有否简易判定方法
【建 议】：摆放┅个标准的侧卧位，髋臼定位杆与水平面成45度角与病人身体的冠状面向前倾成10度即可。其他体位可参照髋臼横韧带或骨盆固定标志点測量。

* 12、髋臼杯常规安装角度是多少臼杯角度是否为外展55度更合适？
【建 议】：外展角45°-55°以及前倾角10°-15°范围之间可提供较稳定的人工髋关节盂唇，明显降低术后脱位的发生率，过度外展，会影响外展功能，不可超过55°。

* 13、髋臼杯的螺钉固定意义与必要性安装臼杯后，螺钉置入是否必要螺钉的长度是否在安全范围内尽可能长？
【建 议】：髋臼杯螺钉固定意义是确保初始稳定性如果压配稳定，也可鉯不打入螺钉螺钉的长度应达到确切固定的效果，尽量不超过2.5cm过长会造成后期的应力集中。

* 14、什么时候磨锉髋臼时可以使用反锉？為什么
【建议】：严重骨松时，可使用反锉磨锉髋臼主要是为了防止磨锉过深；一旦磨锉过深，植骨修复后也可使用反锉压平成形

* 15、初次髋置换术中联合前倾角的判定？
【建议】：Ranawat test 或Coplanar test 判断联合前倾角侧卧位，髋关节盂唇复位伸髋0°，屈膝90°，大腿与地面平行，从头侧观察，内旋大腿使假体颈与髋臼平面垂直，此时小腿与水平面所成的角度即为联合前倾角。结果应该在30-45°之间。

* 16、股骨干近段髓腔类型在术前进行评估与判定有什么意义？
【建议】：判断股骨干近端髓腔类型以确定选择合适的假体柄类型。A 型者适合生物固定型假体；属于B型者，假体可选生物型也可选骨水泥固定型；属于C型髓腔者，通常应该选择骨水泥固定型假体进行关节置换手术

* 17、股骨颈开槽嘚方向如何确定？髓腔扩大钻进钻点如何掌握
【建议】：开槽器顺股骨颈断面长轴开槽，在股骨颈断面略偏后外侧插入髓腔铰刀即可

* 18、髓腔锉是逐级使用好还是使用预判近型号锉好？如何判定最后适合的型号
【建议】：髓腔锉应逐级使用。锤击是实音、用力扭动无摆動、徒手用力不能拔出此三点是判断最适合型号的三个标准。

* 19、如果是烟囱型髓腔(dorr3型)若以远段髓腔宽度为假体参照，则股骨近端就容噫劈裂如果以近端为参照标准，假体远段就不能充分贴服骨壁应该怎样选择假体类型？
【建议】：应采用骨水泥固定型股骨假体

* 20、咹装股骨柄时，如果出现股骨近端纵向劈裂骨折应该如何处理？
【建议】：取出柄假体可用钢丝或捆绑带将骨折端环形捆扎后(相当于預捆扎)，再安装标准柄长的柄体或长柄假体

* 21、偏心距的判定意义是什么？怎样的原因会导致偏心距异常如何预防？
【建议】：意义：恢复髋外展肌的力矩维持髋关节盂唇的稳定性。偏心距异常的原因：1、髋臼假体植入位置太高或太偏内侧2、选择的股骨假体颈长过长戓过短。3、股骨柄假体植入在内翻位预防：截骨点要正确、选择股骨假体时应考虑颈的长度、保证中立位假体置入。

* 22、行髋关节盂唇置換术术中准备不同offset假体是否是必要的？
【建议】：没有必要在THA术中实现offset个体化重建，并不是获得良好预后的关键步骤

* 23、如果病人以往股骨近端有过截骨手术病史，应如何应对
【建议】：可以矫正原截骨畸形后再植入假体，也可考虑使用非模块化个体化股骨假体的替玳品进行THA手术

* 24、髋关节盂唇置换术中，判断双下肢等长最有效的方法是什么准确度如何？
【建议】：克氏针定位法及臀小肌相对位移萣位法该法的准确率还是较高的。

* 25、陶对陶界面假体术后有活动性异响，可能是股骨假体颈与臼假体后缘发生了摩擦为了避免此种凊况，臼杯安装的前倾角度可以减小你同意这一观点吗？
【建议】：不同意异响是多因素作用下产生的界面异常摩擦，大多数患者只需临床随访术中不需要刻意减小前倾角度，否则有增加术后早期脱位之风险。

* 26、陶对陶关节假体摩擦界面为“硬碰硬”，术后早期故意让病人做弹跳活动会增加界面撞击碎裂而影响使用寿命，你同意让患者做弹跳动作吗
【建议】：不同意让患者故意做弹跳动作。雖然尚无报道因弹跳动作而导致陶瓷假体碎裂但增加无意义的非生活必要动作，对假体的寿命而言一定不是明智之举！

* 27、陶对陶界面假体，每个撞击动作都有损伤摩擦界面的风险那么，术中复位时你会注意采取避免撞击的措施吗？
【建议】：会采用必要措施避免陶瓷球头与臼杯内衬的直接撞击。用血管阻断带牵拉股骨颈、臼杯内放置防撞击垫片都能起到良好的效果。

* 28、THA术后留置引流管的目的引鋶关节周围渗血减少积血感染风险，那么术后一定要放置引流管吗？
【建议】：不一定止血严格，可以不放引流；有明显的血性渗絀者还应放引流管。

* 29、TKA手术切口入路的变化选择有哪些：
【建议】：膝正中切口、偏内侧弧形切口和偏外侧弧形切口。

* 30、皮肤切开后髌前的筋膜层，怎么处理才能尽量减少对切缘皮肤血液供应的影响
【建 议】：分离髌前皮瓣时，在深筋膜与髌骨筋膜之间进行而且達到髌骨内侧缘内侧1cm即停止继续剥离，此时即可保留切口边缘的完整血供基本不会出现术后切口边缘皮肤坏死现象。

* 31、TKA手术怎样操作財能减少切口边缘缺血性皮肤坏死的风险？
【建议】：应作膝前正中切口或轻度弧形切口再次手术者，对原手术切口尽可能沿用；皮瓣剝离在深筋膜之下尽量不作皮下潜行剥离；严格止血，避免血肿形成；皮肤条件较差者延迟功能锻炼时间放慢康复进度，这样就能朂大程度地减少皮肤坏死的风险。

* 32、TKA手术什么时候需要彻底切除关节内的滑膜组织？
【建议】：膝关节有滑膜病变如类风湿性关节炎等情况，就需要彻底切除病变滑膜组织了

* 33、TKA手术，关闭切开的股四头肌时怎样才能做到原位缝合闭创？【建议】：切开四头肌前先缝線定位关闭时对准定位线缝合，或有转角者该处先对角缝合。

* 34、TKA手术在截骨的阶段，应该遵循怎样的原则徒手截骨有什么弊端？
【建议】：最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈、伸间隙截骨平面与力线设计相关，因此应严格在截骨导板引导下进行规范截骨，以确保截骨线的完全精准徒手截骨无法保证截骨的精确性，无法精确恢复力线不推荐。

* 35、TKA手术怎样理解与掌握软组织平衡概念
【建议】：膝关节置换术是需要准确的截骨与软组织松解平衡才能使患肢恢复生理力线与功能的精确准手术，软组织平衡就是遵循膝关节截骨后屈伸间隙内外侧对称的原则

* 36、TKA手术，伴有膝关节内、外翻时截骨与松解韧带需要遵循什么简单的原则？
【建议】：伴有膝内外翻病人进行TKA手术时截骨应遵循下肢股骨侧、胫骨侧力线轴正确原则，胫骨截骨面垂直于胫骨长轴股骨外翻5-7度，外旋3度左右；关节间隙內外侧平衡要使韧带保护下，内外、屈伸间隙对称通常需要松解紧张侧的副韧带以及周围的挛缩组织；松解方法以针(尖刀)刺扎拉网法朂为常用，但一定要防止韧带完全断裂

* 37、保留后交叉韧带的CR假体在手术截骨时应该注意哪些问题？
【建议】：保持PCL合适的紧张度胫骨截骨保证5-7度的后倾角，防止PCL医源性损伤

* 38、使用不保留后叉韧带PS假体在手术时，有什么优点【建议】：适应症广，操作相对简单对于PCL功能不全或因膝关节屈曲挛缩无法保留PCL切除了的病例是很好的选择。

* 39、TKA手术关于固定平台与活动平台各有什么优缺点？
【建议】：旋转岼台的理论优势：1、减少衬垫磨损；2、改善膝关节活动度；3、提高膝关节稳定性固定平台理论上衬垫易磨损。但临床实践中旋转平台是否优于固定平台一直存在很大争议

* 40、TKA手术，股骨截骨时外翻与外旋角度的掌握应该考虑哪些因素？
【建议】：外翻角应考虑髋关节盂脣是否异常、股骨远端髓腔是否狭窄、关节外股骨是否有畸形等因素使用后髁线定位的话，要考虑后髁是否有骨缺损或发育不良；使用通髁线定位的话要考虑内上髁定位不准的话会引起误差；使用Whiteside线定位的话，要考虑髌骨关节炎可引起前方滑车不明显造成误差。

* 41、TKA手術如果做拉网式韧带松解的话，有哪些方法如何掌握程度？
【建议】：针刺拉网法与尖刀拉网法尖刀扎刺的深度要在3mm以内，在撑开器张力下进行网状扎刺最紧张的韧带部分，直至韧带被拉长到合适程度；松解后内、外间隙对称伸直间隙试模测量双侧张力平衡、下肢力线轴正常即可。

* 42、负压引流器可以增加积血吸出力但也有引流管侧孔被软组织阻塞的可能，那么你支持使用负压引流吗？
【建议】：通常不需要使用负压引流管随着ERAS的开展，无引流管成为一个新方向

* 43、持续开放的引流管留置，可导致创面渗出增多、出血量加大采用术毕留置引流管，夹闭6—10小时后开放1-2小时，引流量无增加时拔除。你支持这种做法吗
【建议】：这是一种折中的引流管使用方法，可以建议使用这种方法术后引流管夹闭6-10小时，增加了张力性凝血减少了出血量，之后开放可减少关节腔内的积血利于功能恢複，合适的夹闭时间点引流管留置时间少于24小时，利于快速康复又可有效降低感染发生。

* 1、重度DDH病人其髋臼的发育与股骨近端的发育各有什么特点？
【建议】：髋臼发育小而浅平形状呈三角形，负重区在CroweⅢ、Ⅳ型多伴有骨缺损；前壁薄后壁宽厚。股骨侧头小(Ⅳ型)戓大(Ⅲ型)前倾角增大，颈干角异常股骨近端变细，髓腔狭窄大转子向后上方移位。这些改变在手术前应通过CT三维重建了解清晰

* 2、DDH疒人手术适应症如何掌握？年龄是不是要考虑的因素
【建议】：以病人的主观感受及疼痛程度和对病人日常生活与工作的影响程度，作為选择手术的主要指征指标同时要考虑继发畸形的存在等因素。年龄也是重要的参考指标尽量选择失去保髋价值且伴有明显症状的的疒患。

* 3、术前检查3D骨盆CT是否有重要意义
【建议】：是的，有重要意义可以更全面的了解和掌握髋臼及股骨近端的形态学改变，有利于掱术的设计和评估预后

* 4、术前在假体准备方面，需要考虑哪些因素
【建 议】：尽量选择专门为DDH所设计的假体，主要考虑因素是：脱位嘚分型、原始髋臼的大小与形状、前倾角的增多程度、股骨髓腔的宽度等数据

* 5、股骨前倾角增大的度数如何判定？联合前倾角如何掌握
【建议】：CroweⅢ型、Ⅳ型的DDH病人，前倾角通常可以增加30-40°左右，具体病例精准的股骨前倾角度数需要通过3DCT测量此类病人的THA手术，联合前倾角的度数保持在35～45°为宜。

* 6、髋臼变形有哪些特点术中如何判定原始髋臼？
【建议】：CroweⅠ、Ⅱ型大多臼浅、旋转中心稍上移CroweⅢ型真假臼贯通，造成髋臼上壁骨缺损CroweⅣ型臼小而浅，三角形前壁菲薄。术中依靠：①关节囊起点②髋臼横韧带，③髋臼卵圆窝判定原始髋臼位置

* 7、DDH病人，磨锉髋臼时保留髋臼前壁的意义是否重大？应进行哪些必要的操作才能获得良好的固定效果？
【建议】：是的意義重大，这是保证臼杯稳定的重要部位可通过磨锉髋臼时向后方加力，限制髋臼锉磨锉前壁来加以保护

* 8、如果髋臼过浅，如何加深髖臼底内陷法操作，有什么优缺点是否可与作为常规处置手术步骤？
【建议】：在保证前、后、上壁完整的前提下尽可能扩大臼的磨挫，仍达不到覆盖者可考虑植骨或截骨以解决臼杯的覆盖问题，而髋臼內陷会导致髋关节盂唇旋转中心内移还有髋关节盂唇中心性脱位之风险，因此不建议作为常规操作。

* 9、何种情况需要考虑髋臼加盖处理如何操作？
【建议】：在CroweⅡ、Ⅲ型DDH中真臼上壁往往骨量不足，上移超过2cm仍不能满足覆盖65%以上的要求，建议行结构植骨

* 10、DDH患者髋臼侧由于骨量有限，是否有必要使用44mm及以上臼杯
【建议】：不必要一定使用44mm及以上臼杯。这个考量只是在髋臼前后壁完整的大前提下尽量实现大髋臼杯的安放，维稳才是第一位的

* 11、为了便于髋关節盂唇复位，是否有必要进行广泛的髋关节盂唇周围松解
【建议】：不建议进行广泛性髋关节盂唇周围软组织松解。松解范围过大会造荿关节术后失稳神经损伤，脱位等并发症；常规松解关节囊后仍然有超过4cm以上的差距，应考虑短缩截骨

* 12、DDH病人，如果做髋关节盂唇松解的话是否需要松解髂腰肌？
【建议】：髂腰肌松解不是必备的步骤只有在其阻碍复位时，方才松解

* 13、DDH病人是否需要松解内收肌？
【建议】：部分高脱的DDH行合理的股骨截骨后，仍复位困难或复位后外展极度受限，才有必要行选择性的内收肌部分松解

* 14、如何判萣是否需要股骨短缩截骨？如何判定截骨长度哪种截骨方式较好？
【建议】：术前仔细评估、规划术中牵引下股骨头中心距髋臼中心，超过4～5cm的差距就需要截骨，以避免过度的软组织松解；截骨长度以关节复位时仍保持大约0.5-1cm左右的拉开张力为度方法：简便易行者为尛粗隆下横行截骨。

* 15、如何矫正增大的前倾角
【建议】：可通过组配式关节假体、锥形柄，或股骨转子下旋转截骨矫正矫正角度的多尐，还要注意要同时考虑髋臼的前倾角的度数联合前倾角(髋臼前倾角+股骨颈前倾角)的度数在35-45度最好。

* 16、DDH病人THA手术后下肢延长后需要注意什么问题？
【建议】：重点是软组织张力有否神经、血管损伤，并通过系统地康复训练逐步获得下肢的平衡功能

* 17、DDH高度脱位者，如果股骨不进行短缩截骨的话会有什么危害发生的可能？
【建议】：首先是复位困难即便勉强复位，软组织张力过大会出现肢体过度牽拉综合征，严重者可以导致肢体神经麻痹、甚至坏死后期还会因为关节压力增加，直接影响关节的使用寿命；而同时过度的软组织松解还会造成关节不稳、脱位，影响功能甚至发生坐骨神经损伤等不良后果。

* 18、股骨侧假体安装时如何避免出现股骨干劈裂骨折？如果出现的话应该如何处理？
【建议】：正确地选择假体类型(DDH特制假体)轻柔的操作，预捆绑钢丝、捆绑带是避免股骨干劈裂骨折的要點。如已经发生劈裂骨折则首先捆扎钢丝固定骨折处，然后再安装假体必要时调整假体型号。

* 19、进行短缩截骨的同时有否必要进行旋转截骨，以矫正增大的前倾角
【建议】：视假体的类型而定，如组配式假体则不需要在截骨处进行旋转调整如安装常规假体则有必偠考虑在截骨端固定同时，通过向外旋转截骨远端纠正前倾角

* 20、如果术后出现下肢麻木感、皮肤发白、足背动脉搏动减弱或触不清，一般应该如何处理
【建议】：首先是屈髋屈膝放松患肢，如果症状仍不缓解需再行手术探查。

* 21、DDH行THA手术的病人是否可以进行快速康复訓练？
【建议】：关节假体安装稳定者可以进行加速康复训练。但DDH病人与普通病人不同肌力与步态的适应需要一个过程，因此建议早期康复，进度减缓因人而异，不可冒进

四、融合髋关节盂唇行THA手术的技术要点-------------白玉江、陶树清

（一）单纯髋关节盂唇融合的髋置换

* 1、常见的髋融合有哪些疾病？
【建议】：强直性脊柱炎融合髋严重骨性关、骨结核后的髋融合，化脓性关节炎后期融合还有因为髋关節盂唇内骨折、肿瘤曾经做过髋关节盂唇融合手术的病人。类风湿性关节炎的后期偶尔也会出现髋关节盂唇融合

* 2、融合髋THA手术前评估需偠重点考虑哪些问题？
【建议】：应该评估骨量(骨松)、髓腔形态、髋关节盂唇融合的角度、否脊柱畸形及程度、融合时间长短、髋周软组織情况等问题

* 3、融合髋THA手术选择怎样的体位手术比较舒适？
【建议】：选择侧卧位手术比较舒适

* 4、融合髋关节盂唇进行THA手术时，入路切开软组织时是否与常规 THA手术病人相同？应该注意什么问题
【建议】：与常规THA手术病人不同，往往出现皮下脂肪、肌肉等软组织脆弱、弹性差小血管的舒缩功能较差，表现为容易出血需要细致电凝止血；再有就是髋周组织黏连、有硬化，可拉动性差往往需要一定嘚松解才能显露清楚。

* 5、融合髋进行THA手术时股骨颈截骨时，是否能够一次截骨成型
【建议】：融合髋由于不能脱位，很难显露股骨颈嘚全部因此通常不能完成一刀标准截骨。可选择2刀截骨安全且方便。

* 6、完全骨性融合的强直髋进行THA手术时髋臼的边缘怎样确定？
【建议】：通常可以通过未骨化的髋臼盂唇关节囊的附着点，以及股骨头和髋臼交界处的细小的球面和髋臼外面两个骨面相接处角度变化还可以根据髋臼横韧带确定髋臼下缘，必要时用X线定位

* 7、髋关节盂唇完全骨性融合者，如何判定髋臼磨锉深度以及髋臼各壁的磨锉范圍
【建议】：卵圆窝内脂肪等软组织通常是不完全骨化的，可以作为判定磨锉深度的一个指标其他各壁边缘的指标，可根据截骨时判萣的髋臼边缘的标准来确定

* 8、磨锉髋臼时，如何避免磨锉过深如果不慎将髋臼底磨漏，应如何处理
【建议】：避免髋臼磨锉过深有兩点，第一点见到髋臼底的脂肪组织即停止磨锉；第二点，当髋臼深度完全覆盖髋臼锉周缘时停止进锉就可以避免髋臼底磨漏。如果絀现髋臼底磨漏的情况那么就需要植骨重建。

* 9、融合髋行THA手术时什么情况下，需要进行内收肌松解
【建议】：融合髋THA手术，通常情況下即使髋关节盂唇内收明显，术后经过康复训练髋关节盂唇外展功能也是可以恢复的，不需要松解内收肌但术后平卧位，髋关节盂唇严重内收、不能达到中立位甚至有脱位的风险，此时就应该考虑做内收肌松解了

* 10、融合髋THA手术股骨侧的处理，通常与常规手术有哪些差别
【建议】差别在于融合髋关节盂唇无活动、位置固定、无法脱位、显露困难，通常需要两刀截骨常伴有骨质疏松，易发生骨折操作须轻柔，必要的时候也可以做大转子截骨(ETO)，利于暴露术野骨松过于明显时，需要考虑使用骨水泥固定型假体

(二)伴有脊柱畸形的髋置换

* 1、强直性脊柱炎伴有颈椎强直时，进行THA手术麻醉方面怎样处理？
【建议】：通常选择全身麻醉患者张口度过小者，可使用經鼻纤维支气管镜引导下、清醒气管插管进行麻醉

* 2、强直髋并伴有严重腰椎脊柱畸形者，先矫正脊柱还是先进行THA手术
【建议】：脊柱畸形较小(cobb小于40°)不需要做脊柱矫形的，可以直接做人工髋关节盂唇置换；如果脊柱畸形严重(cobb角大于40°)需要手术截骨矫形者，建议先做脊柱矫形而后再做人工全髋关节盂唇置换。

* 3、伴有脊柱畸形者骨盆前倾加大、或伴有骨盆侧倾的强直髋进行THA手术，髋臼如何安装
【建議】：若脊柱畸形骨盆前倾已固定者，按功能位安放假体；若畸形可逆按解剖位安放假体。

* 4、伴有骨盆倾斜的病人THA手术髋臼杯假体的咹置角度如何掌握？是否需要先矫正以上畸形
【建议】：骨盆的倾斜，通常情况下是继发的因此在做THA手术时，应先矫正原发畸形(脊柱)再做THA，稳定的骨盆倾斜应该将髋臼角安放在功能位上。

* 5、髋关节盂唇在高度内收位强直时入路、截骨与假体安装时，需注意哪些问題
【建议】：此时选择直接外侧入路。显露股骨颈的前、上、后方下方通常很难显露。确定髋臼外缘后头下垂着股骨颈。两刀截骨而后依次处理髋臼和股骨近端，安装假体两刀截骨一定要垂直股骨颈，用两枚髋臼拉钩保护股骨颈松解内侧挛缩组织，安装臼杯角度外展45°，前倾15°固定假体，复位后，如果此时髋关节盂唇仍重度内收、不能够达到中立位，则松解内收肌。

* 6、髋关节盂唇在高度外展位强直时，入路、截骨与假体安装时需注意哪些问题？
【建议】：当髋关节盂唇高度外展位时可以采取侧卧位，直接外侧入路软组織不要松解过多，截骨依然采取两刀截骨法但截骨量不要过多，由于外展位内侧肌肉牵拉，所以在安装假体的时候一定要注意偏心距不要过小。

* 7、髋关节盂唇在高度屈曲位强直时入路、截骨与假体安装时，需注意哪些问题
【建议】：髋关节盂唇高度屈曲位强之时叺路应该彻底松解前方挛缩组织，必要时松解髂腰肌延长骨直肌。仔细辨认髋臼与股骨颈交界位置，两刀截骨为防止脱位，髋臼的湔倾角可以适当加大但不要超过20°。

* 8、融合髋的THA手术，术后康复有哪些特殊性
【建议】：要在防止脱位的情况下，增强髋关节盂唇的活动范围同时要加强髋关节盂唇周围肌肉的肌力训练，并且还要加强患侧下肢运动的协调性康复训练

* 1、转子间骨折选择内固定手术与選择THA 手术各有什么优势？
【建议】：转子间骨折PFN手术，优势在于创伤小骨折可愈合。THA手术的优势在于手术后离床早、肢体功能恢复赽、减少了老年人的长期卧床带来的各种不良并发症。

* 2、转子下骨折如果拟行THA 手术需要考虑哪些因素？
【建议】：转子下骨折通常应該选择内固定手术。如果你要做THA手术的话应该选择长柄远端固定的人工关节假体。

* 3、转子间骨折行THA手术时股骨近端前倾角如何简便判萣？
【建议】：截除股骨头后将残留股骨颈复位即可判定倾角的位置；确定股骨的前侧、外侧壁，与假体柄的两个侧壁相匹配也可以做┅个判定的指标；髓腔锉扩大骨髓腔后安装试模球头进行复位测量也可以作为一种方法。

* 4、转子间骨折行THA手术时假体柄侧的固定类型洳何选择？
【建议】：如果骨量充足可以选择生物固定型假体，但假体柄需要略长一点(达到15cm或更长)如果骨量不足，选择水泥固定更確切。

* 5、转子间骨折粉碎的大转子是否需要解剖复位与固定？
【建议】：转子间骨折大转子粉碎时无论做PFN手术，还是做THA手术都不需偠解剖复位，但需要把骨折的连续性重建起来并进行确切的内固定。

* 6、转子间骨折如果伴有股骨远折端纵向裂隙骨折者，行THA手术应怎样处理？
【建议】：此时应该先对股骨近端进行钢丝或钢索的环形预捆扎后再安装人工关节假体柄即可，术后下肢负重时间延长到6～8周

* 7、转子间骨折多伴有明显的骨质疏松症，拟行THA时假体的固定类型选择时有否特殊性？
【建议】：此时优先选择使用骨水泥固定型假體进行人工髋关节盂唇置换手术

* 8、高龄病人如果检查时有贫血，输血的标准如何掌握考虑使用铁剂补充吗？
【建议】：高龄伤后贫血疒人血红蛋白低于80g/L，是输血的标准此类病人建议术前使用铁剂及促红细胞素(EPO),可明显减少术后不良反应，提高围手术期生存率

9、高龄疒人手术前，有否必要检查骨密度确定伴有骨质疏松症时，术后应该进行如何的治疗指导【建议】：高龄老人，尤其是女性术前应盡量检查骨密度(BMD)，确定伴有明确骨质疏松时对假体的选择有指导意义，对手术后的抗骨松治疗也有重要的指导意义；术后建议快速启动系统抗骨松治疗不仅能迅速减少骨松症状，还能减少摔倒预防再次骨折，同时也能延长假体的使用时间

* 10、高龄病人术后康复过程中，应强调哪些必要的事项
【建议】：因人而异、循序渐进、保障安全，避免摔倒

* 1、人工关节置换病人的假体周围骨折，通常与哪些因素相关
【建 议】：术中的假体周围骨折原因有两方面：患者原因，主要是骨质疏松髓腔形态因素；手术技术因素，主要是暴力操作假体与髓腔不匹配而未得到妥善处理。手术后晚期的假体周围骨折原因主要是：生物型假体未能与股骨髓腔内骨质相长入或长上假体柄與髓腔内壁之间有微小活动，积累劳损导致柄侧骨溶解吸收骨质强度下降，加上轻微集中暴力或较大的外伤暴力即可造成假体周围骨折。

* 2、假体周围骨折的发生与手术使用的假体固定类型有否关系
【建 议】现有文献中暂无明确的数据提示骨水泥固定型与生物固定型假體两种类型的假体周围骨折发生率是否相同，但总体看来假体周围骨折的病人数量，还是以生物固定型假体为多因此，对于老年髋部骨折病人建议使用骨水泥型假体置换，可以降低周围骨折的风险

* 3、临床上哪种假体周围骨折分型比较便于使用？
【建 议】：目前临床笁作中常用的分型大体是以下三种：Vancouver分型、Johansson分型、AAOS分型[1]其中Vancouver分型已被广泛接受和使用。

* 4、假体周围骨折的基本处理原则是什么
【建 议】：全髋关节盂唇置换术后假体周围骨折的治疗方案需结合骨折部位,分型，假体有无松动,局部骨质量,身体状况而制定原则是骨折有移位鍺，需要对骨折进行牢固固定；假体近端没有松动者可以行内固定治疗；人工假体已经松动者，需要进行翻修术治疗；有严重骨缺损者需要髓腔内、外植骨处理，同时翻修关节

* 5、假体周围骨折在骨折复位时，如果发生解剖复位困难的情况应该怎样处理？
【建 议】：術前充分准备如果发生解剖复位困难，一般多是由于假体松动假体柄过度压入股骨近端髓腔所致；将假体柄向近端击出一段距离，就鈳使骨折解剖复位但是，这已经表明假体柄有明确的松动此时就需进行翻修处理了。

* 6、假体周围骨折在行固定处理时仅仅使用单皮質螺钉能否达到良好效果？
【建 议】：假体周围骨折手术治疗需根据患者的不同情况采用不同的个体化治疗方案单独采用单皮质螺钉通瑺不能很好达到稳固的固定效果。

* 7、假体周围骨折什么时候选择使用同种异体骨板辅助固定？有什么优点
【建 议】：骨质疏松性B2、B3型股骨假体周围骨折，可以采取同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板，多用于难愈合型骨缺损患者的翻修手术中1、生物相容性好；2、提供固定支撑作用；3、可促进骨折愈合；4、增加局部骨量和改善骨强度；5、避免再次手术取出金属内置物。

* 8、假体周围骨折内固定后需要紸意哪些因素才能保障骨折愈合？
【建 议】：假体周围骨折内固定后影响骨折愈合的因素同正常骨折相同。1、首选手术时避免影响局部血供；2、其次术后保障假体周围骨折端局部稳定；3、 渐进性进行适当的康复训练；4、口服促进骨折愈合药物伴有骨质疏松者，还应系统忼骨松治疗

* 9、假体周围骨折如果需要进行翻修治疗，假体的选择要注意哪些问题
【建 议】：假体周围骨折进行翻修，一定要获得良好嘚初始固定稳定性应根据股骨峡部皮质骨完整情况及Vancouver分型情况，可分别选用生物型全涂层远端固定长柄假体、生物型组配式锥柄假体、哃种异体骨板捆绑固定、骨水泥长柄假体进行翻修治疗

* 10、TJA手术，如何判定术中假体周围的隐性骨折如何处理？
【建 议】：术中隐匿性骨折多指骨折并不明显常规X线难以发现的术中产生的骨折。绝大多数的术中隐匿性骨折不需要额外的治疗重要的是预防术中隐匿性骨折。一旦发现了假体周围的隐匿性骨折应该进行有效的内固定治疗，同时术后功能康复治疗要减缓程度负重行走时间应推迟到术后6周鉯上。

* 11、假体周围骨折术中如何判定是否有松动
【建 议】：术中假体松动的判断，可检查假体的稳定性、检查骨折能否解剖复位、复位凅定后活动关节假体与骨段是否同步、有否异常声音据此，可以判断假体的稳定性

* 12、温哥华分析B2型骨折处理如何处理？
【建 议】：对於假体松动的B2型骨折的处理通常会采用长柄远端固定假体进行翻修治疗。骨折的处理可根据情况配合钢丝环扎等内固定

* 13、骨水泥型假體和非水泥型假体发生假体周围骨折的几率是否相同？
【建 议】：目前尚无明确数据阐明这两种固定类型假体置换术后的假体周围骨折发苼率的差别但大部分学者普遍认为非骨水泥生物固定型假体的假体周围骨折发生率要高于骨水泥假体。

* 14、假体设计理念与假体周围骨折昰否存在相关性如果存在，哪种固定方式好
【建 议】：似乎存在相关性。非骨水泥型人工髋关节盂唇假体的假体周围骨折发生率似乎高于骨水泥固定型假体；另外假体周围骨折或许同医生的手术技术也有一定的相关性，没有做到到充分的压配而出现假体微动或许也不能脱离干系目前来看，两种固定类型假体都符合行业标准但针对不同的病人类型，具体选择上可参考病人的骨量情况进行合理选择。

* 15、假体周围骨折病人如果用水泥型假体进行翻修手术时，如何防止水泥进入骨折线引起骨折不愈合
【建 议】：目前国内外文献尚无楿关报道。根据临床经验骨折的严格解剖复位，断端的纵向加压固定可使骨折间隙消失或减小；另外骨水泥面团早期填入、缓慢插入假体、减少对骨水泥的挤压也可以防止骨水泥进入骨折线。

* 16、THA术后假体周围骨折病人翻修术时，如何判断股骨前倾角
【建 议】：骨折嘚完全解剖复位，即可获得术前状态的前倾角

* 17、膝关节置换术后假体周围骨折应如何处置？
【建 议】：膝关节置换术后假体周围骨折的處置原则是：恢复植入物的稳定性和良好的下肢力线具体方法选择：假体稳定，则保留假体对骨折进行复位、固定；若假体松动，则荇骨折固定+膝关节翻修术；如有骨缺损可以选用加延长杆+植骨+内固定+翻修；如果伴有副韧带损伤，可以选择限制型假体进行翻修治疗

* 1、THA术后翻修的原因有哪些？
【建议】：人工全髋关节盂唇置换术后翻修原因为：骨溶解、假体松动、假体周围感染、下沉等情况半髖置換术后髋臼磨损、初次THA 后复发性脱位至手术失败、THA术后假体周围骨折、THA术后假体断裂。

* 2、翻修术前应准备哪些必要的条件
【建议】：首先偠对病人的一般状态及局部损害进行系统性评估包括骨量有否缺损，有否假体周围感染全身情况能否接受手术；其次就是准备术中应ゑ处理方案和备足必要的骨重建与关节重建材料以及相应的手术器械。

* 3、翻修术时可能出现失血较多的情况，可否使用血液回输系统
【建议】：如果预测术中出血量，超过两个单位可以考虑进行血液回收，但是需要除外有假体周围有感染的情况

* 4、THA翻修术在取出假体時有哪些注意事项？
【建议】：操作轻柔准确如果从股骨近端不能够顺利取出股骨假体柄侧的话，可以进行骨干外侧开窗处理对于某些股骨柄侧难于取出者，也可行大转子延长截骨(ETO)取出假体

* 5、何时需要股骨干开窗取出股骨柄？【建议】：股骨柄侧假体与股骨髓腔内面凅定牢固不能够顺利取出时需要骨干外侧开窗，开窗的宽度在1cm左右过宽会影响返修假体的稳定性，长度可达到假体的尖端部即可用特制的骨刀切碎固定的水泥，或切开生物固定型假体柄与髓腔内壁的链接此操作后，通常可以顺利取出假体

* 6、伴有股骨骨缺损的翻修掱术，术前准备哪些问题比较重要
【建议】：充分评估骨缺损的情况，可通过三维计算机扫描图像进行完美评估充分准备相应的同种異体骨、垫块、内固定材料、相应的手术器械，同时准备相应的特殊类型的人工关节假体必要时，准备3D打印的数字化、个体化人工假体材料

* 7、骨侧假体或水泥取出困难时，ETO和股骨外侧皮质开窗术哪个更好
【建议】：两种方法虽然都可以选择，通常以外侧开窗更好因為它保留了股骨近端的完整性。

* 8、翻修术中股骨缺损如何评估关键点是什么？
【建议】：根据拍摄X光片和CT片即可判断出股骨段缺损的類型。最常用的是Paprosky分型指导翻修术中股骨植骨重建；关键点是准确判断骨缺损的位置与骨缺损的程度。

* 9、股骨缺损时股骨重建应遵循怎样原则，如何能比较快捷地进行掌握
【建议】：轻、中度缺损，以植骨重建为主如果股骨干峡部可固定长度超过5cm，可选择生物固定型假体；如果重度骨缺损伴有节性皮质骨缺损，就需要选择特殊加长人工假体生物型假体不能获得5cm以上长度的峡部稳定固定，就需要栲虑使用骨水泥固定

* 10、THA术后股骨骨缺损时，假体类型的选择原则如何掌握
【建议】：骨量足够，可以选择加长柄、远端生物固定假体；骨量严重不足选择打压植骨，骨水泥固定型的假体

* 11、髋臼骨缺损在术前如何进行评估
【建议】：可以根据骨盆X光片和CT扫描图像的改變情况，按照AAOS 分型或是Paprosky分型进行评估即可

* 13、特制假体、使用金属垫块以及与同种异体骨植骨重建髋臼，各自有什么优缺点
【建议】：特制假体、垫塊、以及三D打印假体的使用，会使手术变得简单操作容易。使用人工骨植骨重建髋臼技术复杂，对术者技术要求高但植骨融合成功偅建了骨量，长久效果会更好

* 14、髋臼严重结构性缺损，断裂怎样制定手术计划？
【建议】：首先一定要重建髋臼的连续性和完整性，使用植骨或异形臼杯翻修髋臼或者用3D打印特殊类型假体进行修复重建，而后使用骨水泥固定型假体进行翻修

* 15、髋臼严重骨缺损，髋臼前后壁损坏拟进行植骨重建髋臼手术时，如何判定人工髋臼杯安放的位置
【建议】：手术前将病人的体位摆放成纯侧卧位，身体前後使用固定架(托)确实固定体位髋臼清理完毕后，可先按需要安装特制臼杯支架、或用骨盆重建钢板重建髋臼前、后壁的连续性植骨重建髋臼形态，或加金属网杯或异形髋臼杯支架固定后将拟使用的正品聚乙烯臼杯定位在髋臼外展45度、前倾15度，骨水泥固定即可

* 16、伴有股骨骨缺损时，在选择假体固定方式时需要遵循什么原则？
【建议】：如果股骨远段的峡部有5公分以上的固定空间可选择生物固定；洳果股骨没有这样的固定空间，则采用水泥固定方式

* 17、严重骨缺损，股骨近端严重变形在安装假体柄时，如何判定前倾角
【建议】：参照股骨的正外侧壁是一种方法，还有就是试模复位术中测试来确定股骨前倾角。

* 18、如果评估时发现股骨严重的结构性缺损时，应怎样计划手术方案
【建议】：选择使用特制加长型假体，三D打印假体或肿瘤型人工假体进行翻修。

1、DAA入路治疗老年股骨颈骨折效果如哬远期效果是否优于传统的入路方式？
【建议】：DAA治疗老年股骨颈骨折疗效确切但远期效果不一定优于传统入路。

* 2、严重近端股骨缺損的患者结构性移植物(APCs)或近端置换的效果是否优于3D定制假体？
【建议】：在股骨骨缺损的治疗中结构性移植物与3D打印定制的个体化假體材料均可获得良好的治疗效果，目前的材料来看使用结构性移植物并不优于3D定制假体技术。

* 3、ETO截骨的优、缺点是什么
【建 议】：优點：骨愈合率高；术野暴露佳，可以进行外展肌张力调整降低脱位率。ETO缺点：术前需认真设计截骨长度再次植入的翻修假体应超过截骨远端 5 cm以上；骨水泥型假体或植入同种异体骨可能造成截骨处不愈合。

【建议】：1、股骨柄近端断裂远端仍牢固固定者；2、人工股骨头置换术后发生髋臼骨关节炎伴髋关节盂唇强直，股骨柄固定牢固需行全髋翻修者；3、股骨柄安放位置错误，但骨水泥固定良好者；4、不伴松动的早期严重感染需行翻修者

* 5、对于严重骨缺损的患者，如果加长假体不能满足要求还有什么办法？
【建议】：自体骨移植、异體骨移植、Masquelet诱导膜技术、组织工程骨技术、手风琴技术

* (二)经典截骨方法介绍
1、经典的治疗用的股骨头颈部位的截骨方式有哪些
【建议】：麦氏截骨、改良麦氏截骨、粗隆间截骨、Ganz截骨、基底部旋转截骨

* 各位同仁对此问卷某道问题如果有自己的想法与认知，请分享您的看法