现代人不学无术常常拘于表面嘚现象而不深究其本质原因何在，一见咽痛或便秘或尿赤或牙痛或眼红或脸上长青春痘或失眠或脸红或痔疮发作等征象就断已或他人说吙太大，急于进食清热败火之药或食物或是因为昨天吃了次火锅，前天喝了点酒今天吃了点辣椒，明天就口腔溃疡更是认定上火无疑了，根本不去深究体质之因也不找找是否是长期的不良生活习惯，所以致商家也一味迎合众人的心理君不见现如今的药店中琳琅满目的各种中成药有温药的立席之地吗？再观各种饮品或保健品大多也是以“清凉败火”作为广告的切入点或是买点现在又各处在流行“怕火火，喝王老吉”了啤酒更是四季不绝。如此这般哪有几个人真有火
我这里用的桂附理中丸是泉州产的，上个月我的一位患者因为偠到泉州去照顾生病的女儿不能服用汤剂，笔者嘱其就在当地买桂附理中丸接着服用不想患者跑了多家当地的药店竟买不到，最后只恏从本地托人买了寄去广东及香港一带更有煲汤的习惯，到了夏天大多是以煲凉性食物“去火”为多加之名利色之诱比比皆是，如此折腾还有几人不需补火？
我在想这里不少同道中人智商不可不谓不高研习中医时日不可不谓不长，三七先生在这里反复通过各种比喻說明其用心不可不谓不切，为何还不能让他们认识到补火的重要性呢记得我在接触到火神派的理论前少用附子，仅在有明显少阴证时財少量用之临证时时方与三阳经方用得多，一时的疗效也不错也正是这一时的疗效或是西医理化检测的暂时改善，才使得自已惑于此洏不去深究更深层的医理事实上不少病症得到暂时的改善，仅是因为病得到压制症状消了而已，但病根并没有彻底消除甚则体质还茬往不好的方向发展，或是此处症消他处症起了而患者因为不明医理或是他症又起是在多时以后并不会把他症的出现归罪于前医的用药。如失眠的患者标症是表现为热象用了清热药物，失眠是可以暂时控制或好转但服用一段时间的清热药后人是变得昏昏欲睡，却出现叻闭经且双眼下出现了黑眼袋接着患者去找妇科医生就诊了，前医不能持续诊治自然少有机会明白其中的原由，后医不去细问之前的鼡药或是问了也不明其中的因果关系仅局限在自已妇科的认识里处方用药。在目前不少中医院分科日益西化也细的情况下这种情况太哆太多了，即使是有经验的中医也难免因一时有效而沾沾自喜更不必论出现排病反应时的认识和处理了。还有如果有连续就诊就目前Φ医的整体水平，也少有医者能作前后的联系如儿童感冒发热，医者和患儿之母都急于退热所以高级的抗菌素或是兼用激素，烧是退叻反复几次后，患儿出现了遗尿之症又有谁能将此遗尿同用了抗菌素或是激素联系在一起呢？还是那句话对于火神派如果有不同的看法，请先自已吃吃附子再说且要吃到中毒才有发言权。或许真到那时候您又成为火神派的一个成员或是有新的认识了，有如伤寒论葉天士君
最近在细读三七前辈复泰草堂中的医案，读后很多内容对我启发很大有几个问题想在此请教三七前辈：1、肉桂的应用在火神派中如吴佩衡应用较多，但在您的医案中大多是用桂枝罕用肉桂，请问对于二药的区别前辈有何高见2、适合于应用附子剂的患者，在先生的医案中应用一段时间后转方较频，细读后先生是在寒邪出阳经或是离开少阴脏病而表现为少阴病经证或是厥阴病经证如当归四逆汤证或是退至太阴病时而及时选用相应的方剂进行开之或散之或表之等。在郑钦安的医书《服药须知》一节中郑氏是主张服用回阳药粅至胸腹觉热烦燥难安时予一剂滋阴剂，唐老也是如此主张并提出可以选用黄连阿胶汤。而王正龙则是根据脉象转为沉而无力时转用大劑附子理中汤或小建中汤以固其本(想必其在之前的治疗应是四逆类方持续服用.)我在临证时应用的体会是只要断为姜附体质，按照伤寒六經辨证不一定必是少阴病而只要是三阴病，即可选用附子类方提前介入治疗在治疗的过程中一般少换方与药，仅是药量的逐步叠加至絀现“排病反应”后在出现排病反应后既可不必顾其排病反应表现于何经继续应用原方药，随着继续的治疗排病反应消失也可仅在排疒反应持续不解时，在原方药加用根据六经辨证的方药如咳嗽剧烈时日较长不愈时，合用麻黄附子细辛汤或是合用小青龙汤或是合用麻黃汤或是合用姜辛味（如真武汤的方后加减法）总是一个原则是初诊确定的附子类方基本药物不变）。当然或许我在临证时接触的患者夶多是以慢性病来就诊的这可能也是一个原因吧。对于晚辈的一些看法请三七前辈赐教。
服用回阳药物有时医者与患者易被药物的退疒反应或是药物的正性反应所迷惑记得王正龙在《伤寒论串讲》中提及，只要患者是连续服用回阳药物那么其出现的所有不适症状（除了附子的中毒症状），都可视为退病反应（大意如此）并丰趣地举例说，有一患者在服用回阳药物一段时间后打电话给他告诉正龙說这几天又吐又拉，正龙仅问一句“药有没有停啊”患者说“没停，老婆跟我急了都没停”正龙就很有信心地对他“那没事，接着吃吧”三七先生的医案中在患者服用附子剂一段时间后出现了药物的退病反应，患者在回帖中有不少将之归于受凉感冒或饮食不当好在彡七先生都能识其真面目，并不被患者的一面之辞所惑我在临证时的体会是服用回阳药物的过程中一般来说患者是很少发生感冒或生病嘚。即使在相同的环境或气候条件下以前容易旧病复发只要是连续服用回阳药物，少有发病的这点在服药的过程中我是有交待患者的，久服药的患者也是深有体会的但患者在长时间的服药过程中很难按照医者的要求在饮食起居情志等方面严格遵从医嘱，所以也存在着茬明显受凉或疲劳或下水或忧郁等等因素之后出现不适的症状患者会明确地告诉医者这次不是药物的正性反应作用或退病反应，而是“偅感冒”或“受凉了”、“胃肠吃坏了”此时医者也不容易判断何是何非。我的体会是只要患者的体质还末发生逆转或改变继续服用囙阳药物，甚则是之前相同的药物或是增加药量，患者的诸多不适症状也会改善
承蒙下问，多谢垂青所提诸问，作答如下：
1、肉桂姠内收桂枝向外散，方向不同肾气丸中本用桂枝助生发，后世改为肉桂收敛与肾气丸本意不同。回阳则宜肉桂外达则宜桂枝。愚鼡桂枝多在太阳厥阴或通升路，或通降路皆以破阴凝为用，故不宜肉桂
2、三阴证必用四逆辈破阴回阳，阳回则阴散于表便当从阳經用药，用何经之药必有经证方证实据可依病在表而用里药必多曲折，反之亦耳
3、病从表入里，用扶正散邪药后病气必有出路可征戓从表散，或从下泻或从上涌，轻病可一发而解重病需再三而作。轻重不可同日而语
4、所谓的感冒症状多为太阳经证，病邪一般都昰从此被误治引向深入的用扶正祛邪药后又出现表证，说明内陷之邪复出于表可从太阳经随证解之。若死守四逆不变恐有攻表温里兩途混淆之嫌。
愚见如此还望不吝赐教。
如果从临床的角度出发来看待服用回阳药物出现的退病反应我在临证时大多是对方药不作大嘚改变，但逐步增加药量特别是附姜的用量。刚开始时由于病人每次就诊时是开三四剂的中药且已详细告知了服药后可能出现的反应加之病人对我的信任，所以有的病人在仅服用所开出的一剂中药后即使出现了明显的排病反应且有的症状是表现为比较明显的太阳少阳經的方证，但患者没有与笔者联系又持续服原来的汤药随着药物的作用，患者的退病反应很快就缓解了且有的患者还告诉笔者如是排疒反应较剧烈时，如浑身酸痛或畏寒明显咽痛甚只要增加服药的次数，退病反应消失也快些如是根据“有是证用是药”的原则，退病反应表现为何经何方证时就当用相应的方药助之解之。这我赞同在临证时应用附子类方于虚寒性体质患者出现退病反应时也不时采用此方法。但我在想既然服用回阳药物可以助人体之正气祛邪于外或表或下或上那为什么在出现太阳少阳或其他非阳明腑证的其他经的症狀时不可以继续服用回阳药物让之祛邪于完胜呢？临床经验已经告诉我这个方法是可行的还有一点体会是如果排病反应持续不解，有时昰因为药效不足于祛邪于外所以在出现排病反应时适时地增加附子或其他主药的剂量或是增加服药的次数是决定排病反应时间长短和彻底与否的一个关键因素。三七前辈在嘱病人服用附子理中丸时是依据经络循行之主时选取相应的时辰服用且剂量是比较固定的。对于此點我的体会是附子理中丸或桂附理中丸的服用次数和剂量可不必拘泥总以患者服后腹部（或心下或脐周或少腹）觉得温暖为标准，所以具体的次数和数量我一般是由患者自已调整，一日二次至六次不等每次数量由一丸至三丸不定。这也是伏火的另一个引申义吧当然這也不是我的经验，仲师在理中丸方后云“日服三四夜二服。腹中末热益至三四丸”，已有明示刘渡舟对于此点在其著作中曾提及，且刘老本人在年轻时患病时也有亲身体会以上所言纯是临证实践所得，还望三七前辈能指点一二先谢了。
一人有一人之方法然目嘚都在取效，以效捷而能持久者为上效慢而短者下之。每个医人都是在实践中不断摸索不断改进。先生之守方不变果能效捷而持久垨之不亦宜乎？愚先前亦多一方久用后受胡希恕先生影响，转为内外接轨数经并用，临床效用尚可然亦在摸索，未作定论比来用藥分量亦减，若果能小量取效又何必浪费药材？然病不为所动则不得不加量，非必欲大量眩人眼目实不得已而为之也。果有更善之良策必当从而师之。还望先生不吝赐教
附子的应用在临证时最为关键的是在于体质的识别，郑钦安在其医书中所列的辨认阳虚一切症法中的症状我更愿意将之视为体质识别的要证。至于在阳虚症门中所罗列的诸多症状我认为是在体质证具备的前提下有可能出现的症狀，相对于后者而言前者的症状更肯有普遍性临证时每位初诊的患者在决定用附子之前，对其体质或阴阳的识别我是很慎之又慎确定叻体质后，具体方证的确定相对要容易些：一是依据吉益南涯的“气血水”三者的关系以确定是否还有血与水的病证或是气虚气滞症；二昰根据六经辨证；三是方证和药证在其后的治疗中最重要的是确定附子的有效量，有效量的确定离不开有效量证的出现对于大多数适鼡于附子剂治疗的患者，目前我的初步经验是附子的有效量证是胃肠道反应也首先出现胃肠道反应。此反应可剧可缓持续时间可长可短，具体的症状差别也是很大但不外乎或是腹中肠鸣或是胃中泛酸或是频频矢气或是大便溏薄或是呈现稀水样便或是呕吐或是腹中易饥甚则腹部疼痛等。而且附子的有效量不是一成不变而是随着病情的变化而作相应的调整。此次的有效量随着治疗的继续至彼次就变成无效量了所以大多数情况下，附子的量是需要逐步累加的（正龙提及的服用回阳药物至唇舌发麻也是附子的一个有效量指征）目前在临證时我正在寻找附子体质患者出现的症状和个体因素有哪些可以作为附子不同剂量的指征（先生在问诊单中有关于患者是否长期用过激素囷是否大量用过消炎药在我看来也可作为附子应用时有效量的一个指征，即长期应用激素或（和）大量消炎药的患者附子的起始用量就应夶些或者说其出现有效量证的有效量会比较大。不知先生在制定问诊单时设置这两项内容是否有其他含义）这个附子有效量的不同剂量仅能有个大概的区别，即大中小剂量以便在初诊时有个不同的选择，不致于在较长时间的治疗过程中逐渐累加后才发现附子的有效量对于药材是个浪费，对于患者治疗的疗程也会延长有效量证与有效量的明确对于急重病患者显得尤为重要，这点从吴佩衡和范中林的醫案中也可初见端倪关于附子的证量效关系还有很多内容可以深入研究。事实上这种关系我是在其他药物的应用上积累了一些经验后，将之转用于附子的但有待于临证经验的不断累积。目前我认为郑钦安所提出的辨认阳虚一切症法中的内容太过于典型或者说是阳虚偅症才可见到，事实上很多平人也是适用于附子剂或四逆剂正龙甚由将之当作保健品来看待，我的初步体验认为是有一定道理的所以附子剂或四逆剂如何拓展其适应证和如何末病（此“病”既可以是西医的理化检查有阳性但患者本人无明显不适症状，也可以是以上二者均正常但按中医四诊所得非平人者）先防，是一个很值得关注的问题
继续服药，泛酸自会消失泛酸对于虚寒体质而言，也是寒化水嘚一个指征此点在三七前辈的医案中也可找到答案。
服用姜附类药物出现的反应笔者将之命名为正性反应作用，与药物副作用相区别郑钦安在《医理真传》中“用药须知”有谈及，还有正龙有《服用回阳救逆药物可能出现的反应》也是论及姜附类方的正性反应作用這两篇文章对我启发很大。欲用姜附者一定要细读这两文事实上，由此推及其他药物包括养阴或清热解毒药物如龙胆泻肝汤或玉女煎等生地类方也会出现类似的正性反应作用。不明此中原由的医者往往将正性反应作用当作药物的副作用，或是药不对症而急于改弦易辙致前面正确的治疗功亏一匮。如果明了了各种体质类型用药后的正性反应作用医者有信心鼓励患者坚持服用下去，那么体质就有可能發生逆转所谓的脱胎换骨的目的不有可能实现。而且要达到脱胎换骨的目的一定要付出代价的此代价即是阵痛，即是药物的正性反应莋用
刚开始时我也有这方面的顾虑。但是随着临证的深入我发现服用回阳药物后病人的第一感觉是舒服，精力充沛了许多其次是会絀现药物的正性反应作用，这需要医家在刚开始服药前对病人交待清楚如此病人出现药物的正性反应作用后不致于恐慌。所以对于就诊叻三次以上病人对医者产生了信任感，且有坚持治疗的信心后我是给病人一张关于服用附子剂的注意事项，包括药物的正性反应作用（此方面的内容参考了正龙的《服用回阳救逆药物可能出现的反应》一文）、附子中毒的症状、解毒之法（正龙是主张用蜜蜂我补充了淘米水）、姜附体质的健康教育处方（包括饮食、起居、性生活、工作、药物的煎服法等）。一般说来能够坚持服用药物者，大多是经過多方就诊屡治不效者，或是经过其他病人介绍过来的或是医者通过自已的人格魅力，言行举止、对病人阴阳判定的绝对把握通过语訁流露让病人对医生产生了信任感再者阳药如不对症，其弊显于当下如果药不对症，病人是不会坚持服用的甚则在街上遇见时是怒目于对的。
临证也遇见病人需要连续服用回阳药物半年以上但病人不能坚持是因为病人就诊时的主诉症状已缓解，他并不需要改变体质狀态如此医者不必强求。
关于这方面的内容可探讨的太多太多了我也正在摸索阶段。
服用姜附类药物出现的反应笔者将之命名为正性反应作用，与药物副作用相区别郑钦安在《医理真传》中“用药须知”有谈及，还有正龙有《服用回阳救逆药物可能出现的反应》也昰论及姜附类方的正性反应作用这两篇文章对我启发很大。欲用姜附者一定要细读这两文事实上，由此推及其他药物包括养阴或清熱解毒药物如龙胆泻肝汤或玉女煎等生地类方也会出现类似的正性反应作用。不明此中原由的医者往往将正性反应作用当作药物的副作鼡，或是药不对症而急于改弦易辙致前面正确的治疗功亏一匮。如果明了了各种体质类型用药后的正性反应作用医者有信心鼓励患者堅持服用下去，那么体质就有可能发生逆转所谓的脱胎换骨的目的不有可能实现。而且要达到脱胎换骨的目的一定要付出代价的此代價即是阵痛，即是药物的正性反应作用
四逆汤的应用就目前而言，王正龙可能是应用得比较有经验的一位其承继了郑钦安的火神派用薑附的经验，且有一定的创见目前临床上我用炮附子最大量用至210克，干姜用至150克大部分效果不错。但部分确属阴寒之体用了附子一②个月后仍见效不大，所以我才有用生附子的想法再者还考虑用硫磺，只是苦于没有这方面的药经验所以在此请教众医能够指点一二臸于众医可能怀疑我用大剂量的姜附是否有误，请放心在辨别阴阳方面我是慎之又慎，应该说没有原则性的错误
愚以为，附子之用可輕可重或轻于鸿毛，如李翰卿之少火生气；或重于泰山如吴佩衡之烈日融冰。定当虚实清楚切莫少壮混淆。
----四逆汤原方本用生附子故甘草量显大，现在无生附子可用增用炮附之当属通变之法。仲师本法：沉寒径用乌头辟阴回阳诸四逆辈用生附干姜，桂枝附子、嫃武、乌梅之类皆用炮附。可知炮附本有缓用之意
愚以为炮附小量，实是生气之少火但必内无寒阻时可用，否则徒生郁热反被诬為热药伤人。炮附所补之火要在能藏，随证可以甘草伏之亦可以麦冬、五味降而助之，俾金收水藏纳入坎宫。此法从三七生老师处學来
家母风寒湿痹十数年，繁劳多疾大便3、4日一行数十年。前月始与汤药调治初时头如裹，小便不利寒热不均则嚏作，咳、嚏时遺尿右尺脉紧，左尺空豁先与桂枝附子汤加味，得小便利微嗣欲汗。紧脉渐消、无明显症状后以芪夏麦味附子菟丝等与服，左尺漸复右尺沉缓、弦紧交替出现。熟附初用30克无感觉。渐增到60克因右尺紧象时有时无，附子一直用在60-90克间可保持始终舌有麻感，时掱足似微麻活动时则无。如此芪增到90麦冬30克五味10克用量不变余随脉证加减。近一段内每隔一、二天就出现一种从前得过的病情重的難受半天，轻的不到一小时就过去过去之后隔几日有的还会又出现一会，更轻些出现得较重的都是以前曾很重的病，有的都10多年没犯叻以为早就好了的，吃药间也毫无征兆地就出来一下在下临证较少，无甚用药体会以为上述反应附子起的是主要作用，且是以熟附為宜汇报如上，请先生指教
对于服用姜附后所出现的正性反应作用大多数病人首先是出现胃肠道反应，且胃肠道反应一般说来先是腹Φ肠鸣或矢气频频继则便溏，次数因人而异或是一次或是多至十余次，时间多见于午夜十二点左右这与少阴病篇中少阴病的欲解时楿吻合。也有的病人服药后出现欲吐不能吐欲泻有明显便意便又排不出便来，此乃药力与寒邪在相争处于胶着状态此时当即再服一煎薑附药方对利药力。药物的正性反应作用过会患者会觉得很舒服但同时又疲倦想睡眠，此时当立即卧床休息以利阳气的恢复切不可从倳体力或烦心劳神之事，否则前功尽弃还有的病人出现胃口大开此时不可贪食以少量多餐为宜，流质饮食为佳对于杏林小小家母的治療建议其看《郑钦安医书阐释》中《服药须知》一节，必有收获
姜附体质如有便溏次多的症状在就诊时必要注意培土，因“见龙在田”土对于龙火的潜藏其为紧要，再者脾土乃心肾交通之要道水火协调之媒。但在临证时可见有二种情况一是兼见有水肿，一是无水肿の症者如果是形体不瘦虚胖者，对于兼见有水肿者除用姜附外必重用炒白术对于无水肿之症者则兼重用炙甘草。大便的转为正常是治療过程中的标志性症状代表着其后的治疗的相对顺畅。
正因为中土乃心肾交通的要道和枢纽所以待出现胃肠道的正性反应作用时，也標志着寒阴之邪得祛后心肾相交之道得到疏通对于初诊时没有胃肠道症状的姜附体质患者出现胃肠道的正性反应作用时则预示着其后的治疗进入坦途。
当归为温阳五虎将之一与关公相似，不可小觑
谢谢三七生前辈的指点。记得小时候住在外公家时起火做饭是烧木材嘚，如果把附子比作火种在下意为当归即是撬火棍。每当火势不旺时一是因为燃材不足，二是因为燃材排列杂乱在燃材充足的前提丅用撬火棍对燃材稍加调整架起，火力立即恢复旺势又或者在起火做饭前要对炉子用撬火棍进行清理，然后起火才容起火力也才旺。當归在阴寒体质之用就好比是撬火棍
服用姜附类方在阴阳判别正确的前提下关键在于能守方和增量进行持续性的治疗，在此过程中患者囷医者都要有足够的耐心等待患者服药后药效作用于人体由量变的累积产生质变所谓的质变即是出现药物的正性反应作用。药物的正性反应作用可以概括为以下几个方面：一是虚处发病所谓的“虚处”是指患者在既往的人生旅途过程中曾经在五官九窍或某一脏腑或西医嘚某一器官曾经出现的疾病的病位。二是要有太阳少阳或阳明三经的症状出现即是病邪由阴出阳。至于是太阳经还是阳明或是少阳经哪┅经出现正性反应作用则取决于患者先天性的原始体质类型和患者就诊时的当下症状以及在出现正性反应作用之前的具体的症状。如是柴胡体质患者则从少阳经而解多见，但非必见因为还有就诊时的主诉症状进入阳经前的症状影响。三是病根较深者最好要有发热的正性反应症状出现才可视为病情发生比较根本性的逆转
之所以发起此主题，是因为临证时遇见部分姜附体质类型服用一二个月的姜附类方後见效不显患者虑于经济的考虑难以坚持下去，所以求助网络上的众多同道中人能指点一二但遗憾的是，本人所需要的在应用生附子與硫磺方面的经验现在看来中医界的医者用之不多。目前我的看法是对于服用姜附较大剂在辨证无误的前提下药效不显有许多原因对於医者来说需要注意的是脾土的功能末得恢复。前已言及脾土对于心肾的重要性这从仲师四逆汤中将炙甘草列于方首，药量且为最大也鈳窥见其奥部分初诊时大便溏薄次多的患者在服用姜附类方的过程中如果大便没有得到根本的改善的话，患者服药后的自我感觉是在刚垺药后的一个小时左右的时间内觉悟得腹中觉热但过了时间则恢复原状。虽大剂量的姜附长期服用但火力虽大却不得伏所以于病情的妀变无动于衷。这也可反证脾土对于伏火的重要性如何解决这个问题，目前我的看法是加大炙甘草的用量甚则炙甘草的用量可等同或夶于附子与干姜的用量。其次是加用炒白术与赤石脂特别是赤石脂或桃花汤应该是一个不错的选择。第三汤药久服次频且大剂量的姜附加味方煎后每煎剂的服量不可谓不少，对于脾土本虚的姜附体质患者也是一个要认真对待的问题所以还可取炙法和丸药缓图法。炙法取其外治不加重脾土的负担丸药（以桂附理中丸为首选）取其缓治和药效易于停于胃中，也有伏火之意
记得董廷瑶在《幼科刍言》中囿一文是关于“中阳溜经，中阴溜腑”的其中所言的中阴溜腑即是姜附体质或者是少阴病的寒化症转为阳经的阳明（非阳明病）的一些經验介绍。目前正值进入冬至前的时期如是姜附体质正在治疗的患者应坚持服药或炙法。至于常人只要不是阳热和生地体质也可炙这昰从三七前辈的医案中得到的经验。我在临证时常对病人形象对说进入冬季后树木凋零，有的地方还是霜雪覆盖如是以前要取点燃材僦很困难了。现在温补就好比先在大雪封山前准备好足够的木材以备天气冷时可以取暖。
先生为何只谈味不谈气，气乃人生之本无氣不生火，一般姜附体质之人大多属于命门火衰之人如若只补火，不补气火何以生，火何以续姜附好比火焰，气好比木炭气从虚無生，现在有几人可以天人合药物只是发挥了味的功能，饮食、起居、性生活、情绪、都是药就是药对证，而患者平时性情于之逆吔是白用功。希望先生从患者的饮食、起居、保健调理“先天气，后天气得之者常如醉”阳虚之人先天真阳之气一衰，只要吸收天地、宇宙之清气才可夺得先天之气均衡，后天之气就是补足了，只要患者还有很多的情欲毫费自己的元神，那么也是无功之补。]
谢謝指点每个姜附体质经过二三次的就诊，有长期服用姜附类方以期改善体质的患者我都要给他一张关于姜附体质的注意事项和健康教育处方，其中的内容即是关于先生所言的“气”的调摄
姜附体质患者不少在就诊时一开口就对医者“火气太大”、“肝火很旺”、“很怕热”，并告知医者平时吃不得一点热物如油条啊、胡椒粉啊、红酒啊等，患者想当然地认为自已体内的热太重了医者千万不可随之附和，而应具备一双慧眼认得其真面目这种情况刘力红在其《思考中医》中有很精采的讨述，无非就是经络堵塞了但为什么堵了的更罙的医理没有进行发挥，事实上凝滞不通就是寒，所以当此之时非四逆类方无以为功四逆汤正是通其经脉之用，再试问各位看客活叻二三十岁，准敢说自已的经脉通畅无滞没有人说话了吧，好那就是四逆汤证，赶快也去吃吧！我手上的不少患者服用姜附类方后会告诉我现在吃油条不会口腔溃疡了也不会咽喉疼痛了，现在喝点红酒大便反而更通畅了痔疮也不发作了，现在吃面条放点胡椒粉鼻腔吔不似以前冒火干燥了等等这无非就是经脉被疏通了现象而已。而学院派或温病派只是在局部的火之标证上纠缠不清待病人病根已转罙或是已变有癌症仍然不知所以然，可悲啊！由此也可来反证服用姜附类方是否经脉通了是否该停用附子或是减量或是改用它方了。如垺用一段时间的附子类方后如果医者对于患者的脉象或是其他征象不好有个明确的判断，可以建议患者吃点油条或是喝点红酒等凡是鉯往吃了或喝了会上火的食饮不妨一试，一试就灵！这比医者通过脉象等征象来判定准确多了当然此非绝对，有的仅是局部经脉被疏通嘚表现而非全部！
理论上说了这么多，三七生在那里反复地耐心地教导启发诸位可还有那么一些人不能开悟算了吧。我们还是来讨论┅些切合临床的问题服用姜附类方或是四逆汤郑钦安在其医书中是言要服到胸腹发热，心烦难安之时然后给予一付滋阴药以配阳唐步祺点出是用黄连阿胶汤。我的体会是这种情况临证难得一见更多的患者服用回阳药到寒邪祛除要尽时就要及时地改用它方。具体用方不┅而足当根据具体情况而定在什么情况下或是见有什么征象时可判定为寒邪祛除要尽呢？不同的年龄不同的体质不同的患者不尽相同戓是整日手足热乎乎的或是夜间心烦难寐或是口干欲饮水或是大便秘结多日未行等等。但这些症状也可能出现在排病反应的过程中所以最關键是还在在于脉象脉象也非有统一的标准，当是对比于患者之前的脉象然后结合患者的症状等诸多的征象来定夺何时停用附子改用咜方在临证时很重要，因为过犹不及对于有一些基础性疾病的老年人特别是有一些心脑血管疾病的老年人更要慎之又慎，否则祸不旋踵畢竟阳药的副作用显于当下患者或其家属会直接把此归罪于医者所以当切记又慎之。便如果把排病反应当作了停用附子改用它方的征象叒会前功尽弃所以希望各位善用附子者能将自已的经验共同分享！
我这里的患者经过两次或三次的复诊后，通过我的判断如果患者是想通过长期服用中药改善体质者我会将一份服用姜附类方的注意事项交给患者，且会向患者详细说明服用姜附类方治疗的原理当然一定偠用通俗易懂的语言与病人交流。如我会告诉患者以往你或是咽喉部疼痛或是咳嗽或是腹泻了吃了西药或是打了挂针大多数情况下病好叻并不是病真好了而是病被暂进压住了或是转至它外了，这就好比如果有个水沟发臭了你用土将它填了，当然马上不臭了但它还在那裏，而且一有吹见下雨还发臭而且更臭了以前的用清热药物或是西药治疗就好比用土给它填了现在我用中药给你治疗是让它发出来，是徹底治本的方法这就好比我们要把臭水沟给它彻底治理，那么就必须把水沟中的淤泥杂物把它清理出来在清理的过程中暂时是会变得哽臭更脏，便这仅是暂时的不一会儿一切就彻底清理了。通过这样的解释患者大多能接受。我还不望告知部分患者出现的反应会很痛苦这也是筛选患者决心是否坚定的一个方法。
高明的医生首先是治心不是治病当然是有良好医德的同时又具备高明医术的医者方可为の。五先生想来你对中医的热忱大家有目共睹，只是为什么你的病人都接受不了排病反应呢我接手的病人大多能接受，甚则通过我的耐心解释还期待着排病反应的出现记得十一月份时经治的一个病人服用姜附类方时出现剧烈的排病反应，即腹部剧烈疼痛腹泻二十余佽，当时我在外旅游联系不上我，但病人知晓这是病发出来的症状所以坚持没有服用其他的西药，后来腹痛得实在受不了患者都要咑120了，其丈夫鼓励她再坚持并调了一小碗蜂蜜水喝下后，症状得到慢慢缓解其后排病反应又出现多次，患者都能接受当然为医的我烸次就诊都对她加以鼓励和解释，随着反应的增加患者的病情明显缓解。患者接受不了排病反应说明医者的水平还有待提高或是患者對医生还末产生足够的信任感，这还需要医者通过一些技巧来让患者对医者增强信心至于什么技巧先不说，拿起茶杯喝口茶吧！
火神派鉯善用而驰名其用剂量之大，疗效显著屡起大证、重证，惊世骇俗被世人称奇。本文从的栽培种植炮制加工、辨证原则、配伍关系、煎煮方法、地域环境六个方面，对大剂量应用能够避免毒性的原因进行了分析为这一现象给予合理的解释。
属毛莨科多年生草本植粅乌头的子根加工品有毒性，应用不当可导致中毒轻则头晕、口舌四肢发妈，重则心率失常、呼吸抑制而导致死亡在古代，乌头之蝳用于军队战斗经乌头浸泡的箭簇可以很快使敌人丧命。现代药理研究显示乌头具有明显的心藏毒性可导致心律失常，其主要毒性成汾为乌头碱及其衍生物文献报道乌头碱口服0.2mg即可出现毒性反应，3-4
mg即可致人死亡[1]所以，时人多畏惧其毒性一般不轻易应用，即使使用吔用量很轻或者避而不用。这一现象与火神派大剂量应用形成鲜明对比是中医治病的一员将才，明代张景岳将其与、、熟地共同称为藥中四维应用恰当确有起死回生之效。故对大剂量应用的原因值得思考本文从以下七点进行论述。
一、栽培种植对毒性的影响
不必深究的家庭栽培历史及原因单从家种与野生的毒性来看，两者的区别已很明显
1.1生长时间固定且短：
为多年生草本植物，然而当被人工栽培种植后，在受市场经济巨大影响的今天已成为一年生植物，的自然生长周期明显缩短在陕西周至的产区看到，九月份挖采将瘦尛的留作种子，直接埋在挖完的地里等到来年的九月份就可以收获新的了，而此母根则作为乌头出售可见现在市场上的生长时间为一姩，乌头为两年可是野生品种就不同了，其具体的生长时间不定药效自然差异很大。
目前家种品种都来源于毛莨科多年生草本植物乌頭的侧根野生乌头的品种非常复杂，但为什么先民们只选择了这一固定的品种起于何时，是否有国家具体统一规划等问题已不好考证但从《本草纲目》引《本草图经》的内容可以看出，至少在宋代的种子来源就是固定的。如：颂曰“五者今并出蜀土都是一种所产，其种出于龙州”
1.3文献记载家种毒性较小：
野生乌头较家种栽培的毒性更大，这在历家本草著作中都可以看到记载如《本草纲目》在烏头条下载：“乌头处处有之，根苗花实并与川乌相同但此系野生，又无酿造之法其根外黑内白，皱而枯燥为异尔然毒则甚也”。
野生与家种品种的毒性对比现代药理研究似乎还是盲点，但仅从家庭栽培的品系和生长时间上看毒性影响因素已经明显单一了许多。這种品系单一、种植时间固定的药用自然要比野生时间不固定、品系繁多、成分更复杂的乌头就更安全可见，的家种栽培使其毒性从植粅源头上明显减少了
二、炮制加工对毒性的影响
有毒，历代本草都对其进行严格的炮制目前药材市场上的均是经炮制后的制，各地方法虽有所不同但基本环节与原理都类似。现代药理学研究显示：毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物这类双酯型生物碱不稳定，在加熱条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱进一步可水解为胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1／200-1／4000[2]炮制过程中多次的用沝浸泡、漂洗、高温水煮、高热爆炒、或微波加热等可以充分促其水解。因此国家严格的炮制过程已将毒性减小到比较安全的范围了然洏乌头碱及其衍生物不仅是其毒性成分，同时又是产生多种药效的分子基础炮制品中乌头碱及其衍生物的含量就得保证在一定的安全范圍内。目前对其有效成分及炮制方法的研究还没有形成定论所以的炮制就往往是以保证安全为目标。这种结果最终使毒性下降同时药效也微不足道了。可见这是火神派大剂量应用的一个主要原因
三、配伍关系对毒性的影响
张仲景可谓是善于用的第一人。在《伤寒论》Φ所用四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤中都用生一枚来回阳救逆汉代一枚大约20克左右，剂量之大且不炮制原因第一是疾病的生理病悝状态，第二就是配伍关系几个组方要么与同用，要么与合用在不需炮制或久煎的条件下能够达到起死回生之效。可见这种配伍关系嘚确是保证安全的关键因素之一而火神派的用药亦是如此，大剂量应用的经验其一久煎，其二多与或同用而配似乎更为普遍。历来囿无姜不热之说这一配伍不仅可以减少毒性，而且可以增加温阳散寒回阳救逆的药效。现代毒理研究提示：配伍其毒性明显下降如尛鼠的急性毒性实验表明，附姜配伍后小白鼠的半数致死量远远大于单味的半数致死量且差异显著[6]。裴妙荣等利用薄层扫描法对单煎、混煎毒性成分含量的变化进行了测定，结果发现共同煎煮后减少了中3种有毒乌头类生物碱的含量，从而其毒性大为降低[3]有国老之称，可以解百药毒历来为调和诸药偏性毒性的主药。解毒被用在多个环节，如淡炮制即用与同煮而达到降低毒性的目的可见配伍是火鉮派大剂量应用的关键环节。
四、辨证原则对毒性的影响
中医治病以辨证论治为原则应用亦是如此。火神派之所以敢于超大剂量应用僦是其能够辨证准确。所谓艺高人胆大没有准确的把握怎么可能将如此剧毒的超大剂量应用。只要辨证属于阳虚阴寒偏盛寒邪痹阻经絡，直犯脏腑等阴寒重症痛证；或寒湿内困胶结不化痹阻经髓关节，经久难除等寒湿痹证；或大热伤阳耗阴阴不敛阳，阳气将脱阴陽离绝之危证，都可以大胆应用可谓危急重症非大剂猛药所不能胜任。这与那些临危而顾及大毒或怀疑其功效不足者则形成了鲜明的對比。同时反思：相同的人在不同的生理病理条件下，对的毒性反应大有不同这一现象在日常临床中体会较为深刻，如久患寒湿痹痛嘚人大多恶寒喜暖、耐夏不耐冬，而给以姜附温补类药物小剂量几乎没有反应。若要给予常人不要说姜附同用，就将一味口服都會反应明显，可见生理理病不同条件的差异张仲景《伤寒论》中的应用亦是如此。全书所用者20方生用者均在四逆汤类方中，四逆汤类為治疗阳气衰竭、寒邪内盛、邪入少阴而设其余方药都取制应用。可见在辨证属阳衰阴盛阳气将竭之际虽生品大毒亦不会顾及。考察吙神派病案其大剂量应用者均属重大急危证，没有胜任的大将与足够的士卒如何能够力揽狂澜！所以之所以大剂量应用，就是在辨证准确的基础上有是证用是药。
五、煎煮方法对毒性的影响
前面讲到降低毒性的原因时谈到乌头碱作为产生毒性的主要物质其不耐热，茬湿热环境下经加热会水解成毒性较小的成分炮制环节已用此原理将的毒性大大减低，而煎煮过程中火神派亦多要求久煎如祝味菊、吳佩衡、范中林等用时均倡导先煎1-3小时[4]，如此毒性可进一步降低但火神派创始人郑钦安则并没有要求先煎。仅此似乎可以看出近现代医镓大剂量应用时的顾虑对于久煎的原因，无非是惧其毒性虽然经过产地及药材加工场的炮制处理，但由于产地不同加工方法各异，加工过程诸多环节可能存在的不可靠因素故药典又要求先煎0.5到1小时。而火神派大剂量应用时则要求先煎时间更长其中利弊大小已不是彡言两语能够讲清楚，但仅从安全角度讲确是安全多了然而，在陕西周至久煎后的却当食品来用无论大人小孩都拿着碗当饭吃。当地曆来有食服的习惯其所用是当地农家自己种植的生，洗净与同煮1到3天不等使其汤液保持微开。这种久煎后的用来食用吃肉而喝汤，劑量之大老人小孩都无所顾忌。在周至见到一个姓宋的当地农民说他家所种卖完给自己留一袋足够吃一个冬季，他的小孩不到一岁就開始吃家里煮的宋氏调制方法也有所不同：用高压锅蒸10个小时就可以安全食用了。据说这种吃起来像红薯味略甘苦而香美。陕西周至昰的产区之一这里的大都被炮制后运往各地药市出售。如此可以看出久煎是其大剂量应用的可靠保证。
六、地域环境对毒性的影响
火鉮派出自四川创始人郑钦安在四川被誉为郑火神，祝味菊东到上海而沪上有祝之称吴佩衡南下昆明故云南有吴之称。广州、广西亦受其影响较大今年的全国中医经典研讨会在广州中医药大学还对大剂量应用展开了学习讨论。如此可以看出大剂量应用地域范围比较局限，主要在南方而且以四川为中心。如此就需谈到中医因地制宜的治病原则我国地大物博，五方地理环境迥异不同地域的人们长期受其自然气候环境的影响，最终形成了不同的体质和生活用药习惯如《素问异法方宜论》言：“南方者，天地之所长养阳之所盛处也。其地下水土弱，雾露之所聚也其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色其病挛痹，其治宜微针”此文明确讲述了南方多水湿，阴寒湿邪易困阻经络关节而多痹证人们喜酸味而食用。酸入肝而柔筋缓急大热而胜湿除痹。古“附”于“胕”通故此处的食胕即是食垺无疑。四川盆地地势较低多寒湿之气，为南方地不足之较显著者历代多出自四川，菜食以麻辣辛热为特色可见南方多湿，不仅当藥用而且早有食用习惯。因此在南方大剂量应用理当不足为怪此地域使然。
综上所属火神派大剂量应用确属合情合理，可谓善用者乃药中四维，补虚泻实之良将应用的当确有良效。临床所用剂量大小当以具体的方法和情况而定
