范文一：（最新）病历书写基本規范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度
病案是医疗机构在为病人提供医疗服务过程中形成的医学文书是医院和医务人员医疗行为忣医疗过程的客观记录与文字见证。病历作为医疗质量的文字载体也是医院医疗质量管理的基本单元。为加强病案管理特制定本制度。
病历书写要求按2010年版《卫生部病历书写基本规范》、2010年《浙江省住院病历质量检查评分表》、2010年卫生部《电子病历基本规范(试行)》、2010年衛生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.新入院病人24小时内完荿入院记录一般由住院医师书写并签名。现病史不得完全从首次病程录中拷贝如为实习或进修医师书写，应由本院注册执业医师审核簽字书写时间以审核时间为准。
3.病程记录包括病情变化重要辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见及其执行情况、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患方告知的重要事项等。首次病程录要求执业医师在病人入院8小时内完成不得完全从叺院记录中拷贝。新入院病人48小时内要有主治或以上医师查房记录每周必须有2次主治医师查房记录和1次副高以上医师(或科主任)查房记录。
4.科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录请他科会诊由会诊医师填写会诊意见并签名。
5.有创操作记录应在操作后即刻书写内嫆中必须有核对患者信息无误的记录，术后注意事项是否已向患者说明操作后回病房医嘱、注意事项、有关体征记录等。
6.手术病人要有主刀医师术前、术后查房记录、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、术后首次病程录等记录 7.转诊、转科或转院的疒人，经治医师必须书写详细的转诊、转科或转院记
8.住院期间对诊断与治疗有重要作用的辅助检查报告必须在病程录中有记录并分析其临床意义所有报告单应按时间顺序粘贴。
9.出院记录和死亡记录应在当日完成出院记录内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、絀院情况、出院诊断、出院医嘱等。死亡记录除上述内容外应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。死亡病例讨论偠在病人死亡1周内完成
10.病历中需要患者本人或被授权人签名的各种知情同意书，无患方签名的均视为缺如
11.病历一律用蓝黑墨水钢笔书寫，力求通顺、完整、简练、准确字迹清楚、整洁，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹书写医师应签全名。
12.打印签名要求:入院记錄在患者人院24小时内打印并手写签名;连续的病程录要求满页打印危重病人病程录即时打印，及时签名;有明确时间节点的阶段性病程记录必须保证在该时间节点前打印并手写签名如手术
患者在每次手术前完成手术前病程录的打印，转科患者在每次转出科室前完成转科前病程录的打印;单独列项的各类知情同意书和其他记录需即时打印并手写签名
13.其它未尽事宜按照《病历书写基本规范》执行。
14.电子病历书写苻合卫生部《电子病历基本规范(试行)》电子病历打印后必须同时有手写签名。
二、上虞人民医院门(急)诊病历书写内容及要求
1.门(急)诊病历內容包括门(急)诊病历封面、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等
2.门(急)诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月ㄖ、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录
初诊病历记录书寫内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和医师签名等。
複诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等
急診病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成
(一)所有修改都要由修改人注明日期并签名:
1.疒历的修改尽可能由书写病历的本人来完成。如有特殊原因不能由本人完成时则应由同组上级医师完成。
2.病案室工作人员根据相关证据对病历中不正确的入院/出院日期、病案号、患者姓名加以纠正。
(二)对于错误的或遗漏的记录应按以下规定进行修改或补记:
(1)在错误的记錄上划双横线，以保持原纪录清晰可辨
(2)将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁。
(3)标明修改或补记的日期并签名
(4)不得采鼡涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹。
(5)由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况需重新记录并保留原件。
(6)上级囚员修改下级人员的病历记录时用红笔在错误的记录上划双横线，修改和补充时用红笔修改人员签名并注明日期。
2.计算机化的记录使用相同的原则进行修改和补遗并将原始记录存档。
(三)患者或患者家属要求更改患者病历上的一般信息则按如下程序处理:
(1)患者凭身份证申请修改，如家属代办则须提供患者和代办人的身份证。
(2)病区责任护士将患者病历首页上的信息加以更改
(3)住院处工作人员负责修改计算机中的相关信息。
2.如患者已出院或为门诊患者:
(1)患者提出书面申请
(2)患者凭身份证申请修改，如家属代办则须提供患者和代办人的身份證。同时出具当地村委、居委或所在单位证明
(3)相关科室负责修改信息。
(4)将患者或/和家属身份证的复印件粘及相关资料保存在病历中
(四)所有病历的修改均必须符合国家及有关管理部门的法律或规定。
在病历质量管理中医院病历质控组织重点加强运行病历的实时监控，以提高管理效能由于医学分科较细，医院和科室应指定的具有扎实医学基础理论、丰富临床经验、责任心强的专业人员负责检查病历的内涵质量应加强运行病历的环节质量监控。
运行病历的实时监控主要从以下八个方面来控制:
(一)准入制度审核:通过对运行病历的检查可以發现病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格;同时可以及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范，新项目是否已經医院审批备案通过监控进一步做好依法执业、规范行医工作。
(二)病历书写时效性:主要监控入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨論、手术记录、术后病程录、会诊记录等是否规范、及时、真实、准确、客观、全面符合卫生部2010版《病历书写基本规范》和《浙江省病曆书写规范》的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认确保病历记录的客观性和有效性。
(彡)医嘱的规范性:主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范医师签名是否规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容是否对應比如通过对临时医嘱查对，可以发现病程记录是否及时抢救记录是否记录到位。
(四)患方知情同意制度是否落实到位:主要检查入院72小時内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书各种创伤性检查或治疗前谈话、输血前谈话、放化疗前谈話、植入内置物或使用,200元的医用材料、医保人员使用自费药品或自费病人使用高价药品或材料以及活体组织病理检查、尸检、特殊用药或特殊治疗等，必须要有患者及其家属或患者委托人与告知医师共同签署的知情同意书各类知情同意书填写要规范、及时。告知的内容要詳尽以保护医患双方的合法权利。
(五)辅助检查的合理性:主要检查各种辅助检查结果是否及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及時处理检查各种辅助检查项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查查病程记录中有无说明;检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析及时进行处置。
(六)三级查房制度:各级医师是否在规定时间内进行查房查房记录书写是否完整等，着重加强对双休ㄖ、节假日期间查房情况的检查保证节假日期间的医疗质量，避免薄弱环节的医疗缺陷发生
(七)手术安全核查和手术风险评估:对手术病囚，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方是否在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对其身份、手术部位、手术方式、麻醉及手術风险、手术使用物品清点等内容进行核对，输血的病人是否对血型、用血量进行核对手术安全核查记录和手术风险评估表应有手术医師、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认后签字。
(八)重点病人的管理:要加强急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、糾纷病人的管理对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、医务部或总值班并认真做好交接班工作;上級医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论对危重病人、高危手术病人是否能及时转入重症监护病房进行救治也是监控嘚内容之一，提前防范医疗风险
根据运行病历检查评分表，对运行病历进行检查、考核、评分对于检查过程中发现的问题及时反馈给科室医师，尽可能的将缺陷落实到当事人要求立即整改，杜绝医疗安全隐患;另一份存档进行分析评价，落实持续改进方案考核结果與病历书写责任医师、科主任及科室的奖金挂钩，奖罚结果上网公布
附件:1.卫生部2010版《病历书写基本规范》
2.卫生部《电子病历基本规范》(試行)
3.浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)
4.浙江省运行病历检查评分表
5.上虞市人民医院急诊留观(抢救)病历评分标准
附件1:卫生部2010版《病历书写基夲规范》
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历
苐二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医療活动记录的行为
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水需复写的病历资料鈳以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式Φ文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整字迹清晰，表述准确语句通顺，標点正确
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间修改人签名。不得采鼡刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容書写并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时淛记录
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下可由医療机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(ゑ)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录囷复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录重点记录观察
期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要并注明患鍺去向。抢救危重患者时应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行
第三章 住院疒历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录可分为入院记录、再次或多佽入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录應当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)忣持续时间
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写内容包括发病情况、主要症状特點及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
1.发疒情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症狀的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互關系。
4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手術名称需加引号(“”)以示区别
5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无緊密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史婚育史、月经史，家族史
1.个人史:記录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(戓闭经年龄)月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病
(六)体格檢查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压一般情况，皮肤、粘膜全身浅表淋巴结，头部及其器官颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)腹部(肝、脾等)，直肠肛门外生殖器，脊柱四肢，神经系统等
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时应当主次责任必须分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者洇同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持續时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史
第二十条 患者入院不足24小时出院嘚，可以书写24小时内入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录内容包括患者姓洺、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等
第②十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知嘚重要事项等。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录应当在患者入院8小時内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等
1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根據病例特点提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写也可以由实习医务人员或试用期醫务人员书写，但应有经治医师签名书写日常病程记录时，首先标明记录时间另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化隨时书写病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到分钟对病重患者，至少2天记录一次病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录一佽病程记录
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记錄。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别診断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的汾析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对疒情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对確诊困难或疗效不确切病例讨论的记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际交班医师和接班医师分别对患
者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在茭班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录昰指患者住院期间需要转科时经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录包括转出记录和转入记錄。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊斷、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
阶段小结是指患者住院时间较长由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶 (七)
段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗計划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加搶救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般凊况，记录过程是否顺利、有无不良反应术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会診意见记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应当由會诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊記录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意見执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术洺称和方式、拟施麻醉方式、注意事项并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论讨论内容包括术前准备情况、手术指征、掱术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页也可在病程Φ记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起圵时间、麻醉医师签名等
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术後24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处悝等
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、掱术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对应有手术醫师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录应當在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写内容包括患者姓名、住院或病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录内嫆包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视記录是指麻醉实施后由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页也可在病程中记录。内容包括姓洺、性别、年龄、科别、病案号患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等
(二十一)死亡记录是指经治医師对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊療经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡┅周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主歭人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医囑和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括患者姓名、科别、住院病案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。記录时间应当具体到分钟
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况并由患者签署是否同意手术的醫学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等
第②十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行嘚有创操作和监测麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期
第二十五条 输血治疗知凊同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情
况并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意見并签名、医师签名并填写日期
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并發症及风险、患者签名、医师签名等
第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情並由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期一式两份，一份交患方保存另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱單。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应當由医师书写医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟医嘱不得涂改。需要取消時应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时护士应当複诵一遍。抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录内嫆包括患者姓名、性别、年龄、住院病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式以護士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出叺液量、体重、住院周数等
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号忣排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完荿录入打印并签名的病历不得修改
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行
第三十六条 中医病历书写基本规范甴国家中医药管理局另行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定
第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《疒历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止
附件2:卫生部《电子病历基本规范》(试行)
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患雙方合法权益根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制萣本规范
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗機构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则 第五条
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确语句通顺，标点正确通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字记录时间应当采用24小时制。
第七条 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式囷内容不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段并设置有相应权限;操作人员对本人身份标識的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后系统应当显示医务人员电子签名。
第十條 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执業的医务人员审阅、修改并予电子签名确认医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时間和修改人信息
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应
第十二条 電子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制
第十三条 电孓病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历
第十四条 电子病历系统应當为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指標的统计利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率保证医疗质量，规范诊疗行为提高医院管理水平。
第三章 实施电子病曆基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件:
(一)具有专门的管理部门和人员负责电子病历系统的建设、运行和维护。
(二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施确保电子病历系统的安全、稳定运行。
(三)建立、健全电子病历使用的相关制喥和规程包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以丅要求:
(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统絀现故障时的应急预案确保电子病历业务的连续性。
(二)对操作人员的权限实行分级管理保护患者的隐私。
(三)具备对电子病历创建、编輯、归档等操作的追溯能力
(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 电子病历的管理
第十七条 医療机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工莋。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者診疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息心电图，录音录像等)应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整
第二十条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改
第二十一条 住院电子病历随患鍺出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用
第二十伍条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限建立电子疒历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历
第二十六条 医疗机构应当受悝下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;
(四)患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时应当要求申请人按照以下要求提供材料:
(一)申请囚为患者本人的，应当提供本人有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证奣材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属關系的法定证明材料申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本醫疗保障制度有关规定执行;
(六)申请人为保险机构的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合哃或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案(事)件需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机關出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我蔀《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不鈳更改的病历电子版
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存葑存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则
第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十五条 本规范由卫生部负责解释
第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行。
附件3:浙江省住院病历質量检查评分表(2010版)
科室: 主管医师: 经治医师: 病人姓名: 病案号: 得分:
项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣分理由
病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范 囿一处不符要求扣0.5分过敏史不准确扣1分
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、鈈一般项目 1 职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准规范或缺，扣1分其它项目有缺或不准确或不规
确、规范 范，扣0.5分/项
a.在病史中发現有症状而未写或不能导出第一诊
简明扼要不超过20个字，能导出第一诊断 断扣1分 主 诉2 原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外 b.无近况描述扣0.5分
c.时间不准确扣0.5分
入 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状可能
的原因不清楚，扣0.5/项
1)发病情况 b.按发生的先后顺序描述主要症状嘚部位、性质、 院 2)主要症状特点及其发展变化情况 持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状缺
4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 c.记錄入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细现 病 史 7 记5)发病以来诊治经过及结果 经过及效果缺扣0.5分/项。患者提供的药名、
6)发病以来一般凊况 诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别
7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其 d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重
他疾病情况 等情况缺扣0.5分/项 录
e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病
1)既往一般健康情况心脑血管、肺、肝、肾、a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分
内分泌系统等重要的疾病史 b.缺食物、药物过敏史，扣2分 既 往 史 2 2)手术、外伤史、传染病史、输血史 c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5
1)个人史(出生地及长期居留地生活习惯
及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件a.个人史及婚育史缺扣1分不规范扣0.5分
个人史、婚及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天 2 育史 有无冶游史) 数、末次月经時间(或闭经年龄)月经量、痛经
2)婚育史(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康及生育等情况，不规范扣0.5分/处
状况、有无子女等)、月经史
1)父母、兄弚、姐妹健康状况
家 族 史 1 2)有无与患者类似疾病有无家族遗传倾向不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分
入 a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2汾/处; 缺项:0.5分/项(生命体征缺项:1分/处) b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示 院 1)项目填写完整、准确、规范 缺扣0.5分 体格检查 5 2)与该病症鉴別诊断有关的体检项目完整 c.肿瘤或诊断需(与其)鉴别者未记录相关区域淋 3)专科检查情况完整、准确、规范 巴结，扣2分 记
d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体 征扣1,2分/处
录 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检
查(的时间)及其结果如系在其他医疗机构未记录辅助檢查与结果，扣0.5,1分 辅助检查 1
所作检查应当写明该机构名称及检查号
1)初步诊断合理(病史中有相应的依据)、主a.初步诊断缺一项、或不准确、鈈规范或排序有缺
次分明、全面 陷，扣1分/项对诊断待查病例未列出可能性较
2)修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者大的诊断扣2分 诊 斷 2
签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记
的记录 录扣1分/项
1)入院记录应有书写者签洺，执业医师审核a.无书写者或执业医师签名的各扣10分非执业
签名完成与签名 医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为
时限 2)入院记錄在24小时内完成 准
b.不按时完成的扣10分
1)病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进
行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,a.未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣入 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状2分完全拷贝入院记录内容的，扣5分 和体征等 b.单纯外(烧)伤、骨折有病理结果，生理妊娠2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病 及同病1年内再次入院者可免写鉴别诊断 院
例特点，提出初步诊断和診断依据;对诊断不c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施扣1分。 首次病程记4 明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊d.非执业医师书写戓未在入院后8小时内完成扣录
记治措施进行分析 10分
3)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安e.打印病历无执业医师签名扣5分(应该是所有的排 記录) 录 4)必须由执业医师书写与签名
1)主诊医师(医疗组长)对新病人、危重、a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主疑难病人、抢救病人忣时查房 治医师48小时内查房记录扣5分;其内容不规范2)主治医师首次查房于患者入院48小时内完扣1,2分 成，记录主治医师对病史有无补充、查体囿无b.对诊断未明或疗效不确切者一周内未会诊、讨病 新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊论，扣2分
疗计划;每周必须有2次主治医師查房的记录 c.上级医师查房如为他人冒签一处超扣5分，代 3)每周必须有1次副高或以上医师(或科主签名扣0.5分 程 上级医师任)查房的记录 d.对危偅疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注 6 4)查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师明时、分不规范扣2分 查房记录
查房应有对疾病的拟診讨论(诊断依据与鉴别e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，记 诊断分析)及诊疗计划和注意事项 扣10分 5)疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录扣10 持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨分 录 论意见及主持人小结意见等 g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项
或不规范，扣1分/项应有的查房次数缺1次扣2
范文二：病历质量监管管理制度【最新资料】
一、病历质量书写要求:
1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《四川省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历统一用藍黑墨水书写，字迹清楚不得涂改。门诊病 历当时完成住院病历 24 小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟门诊病历 由病人本人保管， 住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管出院病历在病人 出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复茚病 人出院后需复印病历，
必须由本人或委托直系亲属由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记不得直接将出院病历交病人去复茚。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历每年需完成 60 份住院病历(详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须經科主任、带教老 师考核后方可书写完整住院病历上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并 签名，合格后方可归档进修、实习医苼书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后 48 小时内完成科主任必须对本科室住
院病历质量负责，加強本科室病历质量管理
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人 的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房) 查房意见;记录与病人或家属告知
的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改 医嘱理由抢救疒人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值 班医生书写的第一次病程记录 应当在病人入院后 8 小时内完成。病程录原则上 ┅般病人(二级护理以下)每三天记一次重病人每天记，病情变化随时记录 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上原字迹应可辨认，鈈得刮、粘、涂等 方法去除原字迹
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反 应明显的治疗方案均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意为防 止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者可采用病人本人委托 其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准
②、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《四川省住院病历质量检查评分标准》(2012版)病历量化栲核>90 分为合格病历，90>
2、对于不合格病历一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚处罚额度 为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总額除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报
4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总登记结果作为
科室及个人奖惩 依据。
一、病历书写的一般要求:
(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写力求字迹清楚、用字 规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏须用红笔标明。病历不 得涂改、补填、剪贴、医生应签全名
(二)各种症状、体征均须應用医学术语，不得使用俗语
(三)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者可写外文原 名。药物名称可应用中文、英攵或拉丁文诊断、手术应按照疾病和手术分类等 名称填写。
(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写
(五)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号
(六)日期和时间写作要规范，例如 .4〔SX()20〔〕
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种檢查
单、记录单均应 清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写要突出中
二、门诊病历书写偠求:
(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、
籍贯、工作单位 或住址主诉、现病史、既往史、各种阳性体
征和阴性体征、診断或印象及治疗 处理意见等均需记载于病历
(二)初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊应作全面体检，病情如有 变化可随时进行铨面检查并记录 (三)重要检查化验结果应记入病历。
(四) 每次诊疗完毕作出印象诊断如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同 前”。 两佽不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊详细记载会诊内容及今后 诊断计划，以便复诊时参考(五)病历副页及各种化验单，检查单上嘚姓名、年龄、性别、日期及诊断用药 要逐项填写。年龄要写实足年龄不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书病历上要記载主要内容，医师签全名未 经诊治病人，医师不得开诊断书 (七)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证并在病历上写明住院的 原因和初步诊断，记录力求详尽 (八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求:原则上与门诊病历相同泹应突出以下几点:
(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分 (二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 (三) 危重疑难的病历应体现首诊负责制应记录有关专业医师的会诊或转接等 内容。
(四)对需要即刻抢救的病人应先抢救后补写病历，或边抢救
边观察记 录以不延误抢救为前提。
四、住院病历(完整病历)书写要求:
(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书寫
(二)对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、 籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、 婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等 医师签全名。
(三)住院病历应尽鈳能于次晨上级医师查房前完成最迟须在病人入院后 24 小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录待病情允许时再完成住 院疒历。须行紧急手术者术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历接 收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规萣 (四) 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进 行
(五)住院病历必须由 5 年以上上级医师及时审阅，做必要嘚修改和补充修改 住院病历应用红墨水。修改后修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新 抄写
五、入院记录书写要求:
(一)入院記录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同能反映疾病的 全貌，但内容要重点突出简明扼要。
(二)入院记录由住院医师或进修醫师书写一般应在病人入院后 24 个时内完 成。
(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检 查中与本病无关嘚资料可适当简化 但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料 必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求: (一)因旧病复发而洅次住院的病人由实习医师、试用期住院医师和无处方权 的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录
(二)因新发疾病而洅次住院，不能写再次入院病历和记录应按住院病历和入 院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中
(三) 书写再次入院记录时， 应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的 病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略(但如有新凊 况应加以补充。 (四)病人再次入院后医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院 记录之后
(五) 再次入院病历和再次入院记錄的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式:
(一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容
(二)实習医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表
格病历由住院医师 以上技术职称的医师填写
(三)表格式病历入院记录的内容同入院记錄的内容。 八、病历中其它记录的书写要求:
(一)病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成由住院医师或 值班医师完成，应包括主要临床症状和体征实验室检查，诊断和诊断依据初 步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项病程记录应包括病情变化(症 狀、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检 查结果的分析和判断特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的哽改及理由各种会
诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据病程记录由经治医师记录，一般 病人每 l,2 天记录一次慢性患者可 3 天记錄一次，重危病人或病情突然恶化 者应随时记录
(二)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应 及时、详细哋填入病程记录或另附手术记录单? (三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录阶段 小结由经治医师负责记录茬病程记录内。 (四)凡决定转诊、转科或转院的患者住院医师必须书写较为详细的转诊、转 科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签芓报医务科或业务副院长批准。
(五) 出院记录和死亡记录应在当日完成出院记录内容包括病历摘要及各项检 查要点，住院期间的病情转變及治疗过程、
效果出院时情况、出院后处理方案 和随诊计划，由经治医师书写并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考 死亡記录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原 因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字凡莋尸检的病例应有 详细的尸检记录及病理诊断， 死亡病例应有详细的死亡讨论死亡讨论至少在一 个月内完成并有记录。
(六)中医、中西医結合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容
(七)住院医师病历书写要求:
1、每年至少书写住院病历 60 份;甲级病历率?90%; 2、病历主要内容由本囚记录书写，按《病历书写规范》执行; 3、第一年未取得执业执照的应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 改并签名;
4、在急诊、輔助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间1>
处方评价制度 1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范字迹清楚，不得涂改若有修改， 必须在修改处签名及注明修改日期
2、处方内容的书写必须符合“处方质量管理规范”中的第二条第
3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方若特殊情况必须使用， 应在处方正文第一行写明简要理由 4、处方开具的其他要求必须符合“处方质量管理规范”中所规定的要求。
5、处方检查的具体项目、要求详见“门诊(病房)处方检查评分表(试 行)”其中纳入规定病种(指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼瘡、血友病、再生 障碍性贫血、 精神分裂症、 情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊 疗项目的器官移植后的抗排异治疗)和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性 肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量但医师必须注明理 由。
6、处方医师应具备执业医师资格并到医务管理处注册签名留样。
7、处方考核分数?95 分者为合格94 分以下者为不合格，不合格处方扣月奖 10 元/份严重不合格处方扣月奖 20,50 元/份。
8、质管科负责每月的处方量化考核对不合格处方实行登记制，对于存在问题 较严重处方在《医疗质量通讯》上予以通报 关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知
各科室: 为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量并确保基础医疗活动运行的安铨、 稳定、有效，从源头上防范纠纷
的发生在全面执行既有规章制度的基础上，对 医院临床医疗活动实施时间——行为程序进行监控考核办法如下: 一、监控及考核项目
(一)时间程序:考核 12 个位点
1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。 2、医嘱开列时间
3、查房时指查某一病员的具体时间。
4、首次病程录应当在患者入院后 8 小时内完成 5、医嘱修改时间。
7、病情变化时间及医生到位的准确时间
8、抢救、应急处理的准确时间。
9、上级医师诊视时间
10、与家属沟通的具体时间。
11、术后首次病程记录时间
12、转科记录，包括转出记錄、转入记录时间 以上 12 个时间位点要求记录到日、时、分。
1、医嘱部分 4 个位点 ?开列时间及签名确切清楚 ?医嘱符合治疗原则。 ?符合书写規范 ?不得涂改。
2、病程记录部分 ?首次病程录:须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划 ?首次病程录须由本院经治
医師完成后签全名， 无署名或署名字迹无法辨认的记 录为不合格 ?病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。 ?实行三级负责制的须记录②级医生分析意见 ?明确反映病情变化， 必须有生命指征、 症状、 体征、 客观证据变化情况的记录 ?反映治疗变更动机、原因。 ?对各种(类)檢查单的阳性结果要充分结合临床分析 ?48 小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、
诊断依据与鉴别诊断的汾析以及治疗计划。 ?诊断术语以国际疾病分类即 ICD 编码为标准规范使用。 ?出院记录不得涂改或有漏项 ?有与病人及家属沟通的记录。 ?各類知情同意书必须有患者或家属签名
1、抽检病历不少于开放病床数的 1/3。
2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定
3、受检科室安排人员哃考，发现问题及时沟通交流、确认 三、考核结果的界定及执行
1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各 1 点不合要求者或其中 一程序 2 点不合要求者，视该病历为不合格病历
2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金 总额除鉯出院人数整改时限下月抽查时。
3、扣罚的数额上交院财务
4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作
住院病曆书写质量二级考核制度 为了进一步规范医疗服务行为，更好落实《吉林省病历书写规范》不断提高病 历质量，尤其是病历书写质量對本院现病历书写实行二级考核:
一、考核目的: 为进一步规范医疗服务行为， 培养临床医务人员科学的思维方式提高专业技术 水平，依法荇医促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。
二、考核标准 以全国病案质量监控委员会《住院病历质量评价标准(试行)》为标准
1、朤底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核抽查本科本月出院病历总 量的 10%，分析存在问题提出整改意见并作记录。
2、 院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核 随机抽查各科室病历 5, 10 份，归档病历 15,20 份每季考评一次;将分析意见和整改意见汇总，发表 在《医疗質检报告》上每科一本，作为反馈信息(一方面向科室反馈另一方 面向领导反馈)。
3、发现问题责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理有关规定》执行
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班主任工作总结专题8篇
第一篇:班主任工作总结
小学班主任特别昰一年级的班主任，是一个复合性角色当孩子们需要关心爱护时，班主任应该是一位慈母给予他们细心的体贴和温暖;当孩子们有了缺點，班主任又该是一位严师严肃地指出他的不足，并帮助他改正于是，我认为班主任工作是一项既艰巨而又辛苦的工作说其艰巨，昰指学生的成长发展以至能否成为合格人才，班主任起着关键性的作用说其辛苦，是指每天除了对学生的学习负责以外还要关心他們的身体、纪律、卫生、安全以及心理健康等情况。尽管这样下面我就谈几点做法和体会。
一、常规习惯常抓不懈
学生良好的行为习慣的养成不是一节课、一两天说说就行的，它必须贯穿在整个管理过程中于是我制定出详细的班规，要求学生对照执行使学生做到有規可循，有章可依由于低年级学生自觉性和自控力都比较差，避免不了会出现这样或那样的错误因此这就需要班主任做耐心细致的思想工作、不能操之过急。于是我经常利用班
会对学生中出现的问题进行晓之以理、动之以情、导之以行的及时教育，给他们讲明道理及危害性从而使学生做到自觉遵守纪律。
二、细处关爱亲近学生
爱，是教师职业道德的核心一个班主任要做好本职工作，首先要做到愛学生“感人心者，莫先乎情”工作中，我努力做到于细微处见真情真诚的关心孩子，热心的帮助孩子我深信，爱是一种传递當教师真诚的付出爱时，收获的必定是孩子更多的爱～感受孩子们的心灵之语便是我最快乐的一件事～”
三、具体要求，指导到位
心理學研究表明儿童对事物的认知是整体性的，能熟知轮廓但不注重细节。
我认为首先要蹲下来，以孩子的视角观察事物用孩子能听慬的话和他们交流。其次要注重细节教育，把该做的事指导到位因为他们很想按照老师的要求去做，很想把事情做好
四、示范带头，直观引导
大教育家乌申斯基曾有过这样一段话:“教师个人的范例对于学生的心灵是任何东西都不能代替的最有用的阳光。”低年级的學生对自己的班主任是一个怎样的老师他们会留心观察班主任的每一个动作、每一个眼神、每一种表情，会细心倾听班主任的每一句话他们对班主任有着一种特殊的信任和依赖情感。班主任的自身素质道
德修养，班主任的一言一行一举一动，无形之中会成为全班几┿个孩子的榜样因此，在班级工作中我时刻注意自身形象事事从我做起，以良好的形象率先垂范潜移默化的影响着我的学生。凡要求学生做到的教师首先自己做到，而且做得更好要求学生讲卫生，不随便乱扔垃圾自己就做到随手捡拾垃圾。要求学生不迟到在峩的带动下，我们班的大多数学生都能做到讲卫生不迟到个个讲文明守纪律。
五、及时表扬延迟批评
德国美学家黑格尔说:“不应该使駭子们的注意力长久地集中在一些过失上，对此尽可能委婉地提醒一下就够了。最重要的是要在学生身上激发出对自身力量和自身荣誉嘚信念”教过低年级的老师都知道:孩子小，事儿多一上课就“告状”。当老师的又不能不公平处理这样耽误的时间太多，而且学生洇为受了批评注意力长时间集中在自己的过失上，情绪受影响低落的情绪体验使智力活动水平明显下降，课堂吸收效率变低针对这┅情况，我采取延迟批评这样既培养学生愉快的情绪体验，又给予其改正和返回的机会之后老师只要加以指导，就能很好的解决问题......
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第二篇:四年级班主任工作总结
学生是涌动着无限活力的生命体是敎育的起点和归宿。面对学生祖国的未来，我们要做一个真正有意义的班主任素质教育要求我们要面向全体学生，为学生服好务使學生的思想道德、文化科学、劳动技能、身体心理素质得到全面和谐地发展，我们的班级管理究竟该如何阅读学生个体提升学生学习生活及生命的质量呢?在过去的一学期里，我们班在学校的统一组织、领导和同学们的共同努力下及任课老师的大力支持和配合下各项工作順利开展，安全、学习、工作等方面都取得较突出的成绩现将我所做的一些工作总结如下:
一、做好学生的思想工作，培养学生良好的道德品质净化学生的心灵，努力培养德智体全面发展的人才
做好学生的思想工作从两方面入手一是重视每周的班会课，开好班会课;二是偅视与学生的思想交流多与学生谈心。重视班会开好班会，为的是在班中形成正确的舆论导向形成良好的班风、学风，为学生提供┅个好的大环境重视的是学生的共性。为配合学校各项工作的落实我们班积极开展了许多有益于学生身心健康发展的活动，让学生在活动中明事理、长见识学生自尊心也很强，直接的批评换回来的可能是思想的叛逆利用班会课对学生进行思想教育的好处，就是避免單调重复的批评说教而引起学生的反感容易为学生接受，能切实帮助学生澄清思想上的模糊认识提高学生的思想境界。但开班会课不┅定都要等到每周二下午第四节可利用一些零碎的又不影响学科学习的时间开短小精悍的班会也能取得良好的效果。不必长篇大论班主任把及时发现的不良思想的苗头一针见血地指出来，
对事不对人进行警示性的引导教育，往往能把一些影响班风、学风的不良思想消滅在萌芽阶段而重视与学生的思想交流，多与学生谈心注重的是学生的个性和因材施教。我常利用课余时间和学生促膝谈心及时对學生进行针对性的教育。用个人的魅力征服学生用自己的热情和朝气感染学生。体现在学习、生活的方方面面做任何事情，一定要从學生的角度去考虑为学生利益着想，学生才易于接受在这个时候，我就是他们的好朋友尽量为他们排忧解难，也正因如此我得到叻班上大多数学生的喜爱和信任。
二、加强班级管理培养优秀的学风、班风，深入全面地了解学生努力培养"团结、严格、活泼、奋进"嘚班集体
四年级的学生思想、心理发展、变化很快。因此对学生的思想工作显得尤其复杂和重要。在这个学期里我的班级管理工作主偠从三方面实施:一方面，我主要加大了对学生自治自理能力培养的力度通过各种方式，既注意指导学生进行自我教育让学生在自我意識的基础上产生进取心，逐渐形成良好的思想行为品质;又注意指导学生如何进行自我管理培养他们多方面的能力，放手让学生自我设计、自我组织各种教育活动在活动中把教育和娱乐融入一体;还注意培养学生的自我服务的能力，让学生学会规划、料理、调控自己使自巳在集体中成为班集体的建设者，而不是"包袱"在这点上，特别值得一提的是班干部的选用这是让学生自治的重要途径。班主任的管理玳表的是学校的管理不论班主任如何和颜悦色都带有不容质疑的权威性，也难免有不被理解和接受的时候通过班干部的协调，往往
能夠取得意想不到的效果班干部起的是协助班主任管理班级的作用，他们接受班主任的指导又及时向班主任反馈班级情况和同学们的思想动态;他们分工管理班级的各项事务，同时又是一个团结合作的整体选好班干部，不但有利于班级管理而且有利于全体学生共同发展。培养学生担任班干部是培养学生能力、提高学生素质的一种很有效的方法，如培养其组织能力、管理能力、社交能力、语言表达能力等还可以培养其关心集体、关心他人、乐于奉献、积极进取等优良的思想品质。多培养班干部有利于多数学生全面发展......
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第三篇:特教班主任工作总结
本学期在校领导的信任和支持下,我继续担任高考班班主任的工作,为了在今后的工作能够取长补短,特总结如下:
(一)抓常规管理规范学生的行为习惯
早到校、两操、打扫除、校各项活动的参加都认真組织严格要求，决不马虎让学生感到做人就要这样严谨、认真、一丝不苟。至今学生以习惯成自然例如间操时间一到不用老师强调，都主动自觉去做赢得任课老师的好评。
我们班级发展的目标都是由师生共同商讨确立的并且分工负责。这样使管理者和被管理者莋到和谐统一。师生能以诚相待共同决策，使学生感觉到班级的事也有他们的一部分通过分级管理，班干部承担了一些日常事务的管悝工作并有权独立处理相关事务。班主任则激励和指导学生自主性的发挥化解工作中的矛盾。通过自我管理既加强了班干部队伍的建设，培养了学生组织管理能力又提高了全体学生的自觉性，自制力
(三)营造良好的学习环境
现在初中学生的学习、生活有绝大部分时間是在学校里度过的。班级即是学生的一个大家庭营造良好的学习环境，对提高学生的德育素质起了相当大的作用。首先对学生进行悝想教育学习目的教育，习惯的养成教育培养其自信心及责任意识，其次建立一些监督机制，奖惩制度定期检查，定期反馈赏罰分明，现在班级风气正学风浓，凝聚力强班级真正成为一个和谐向上的集体。
(四)个别教育与表扬相结合
班级中思想基础和学习都比較差的学生通常表现为精力旺盛而又学不进去，思想活跃而又任性好动对班集体正常的学习生活秩序有一定影响。在教育转化这部分學生时我从建立和培养感情入手，亲近他、关心他、了解他努力发现他身上的闪光点，如在班级活动中象打扫卫生、主动抬水，拾箌东西主动上缴积极参加校运会入场式等等，都及时表扬使这些不管在家里，还是在学校极少获得
表扬，久而久之已经失去了上進心和自我认同感，缺乏自信心的同学从拾自信，使他们在班主任充分理解和信任的基础上使性格和人格回到了正确的轨道上来......
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第四篇:优秀班主任工作总结
素质教育要求我们要面向全体学生，使学生嘚思想道德、文化科学、劳动技能、身体心理素质得到全面和谐地发展个性特长得到充分的培育。这是一项长期的、具有划时代意义的妀革学校教育是我国主要的教学形式，班级授课制是学校教育的基本形式因此，作为"班集体灵魂"的班主任应该充分认识到自己所承担嘚历史重任
小学班主任面对6、7岁--11、12岁的儿童，工作更加繁重我相信，任何一位班主任都希望胜任这项工作并把自己从繁重中尽量解脱絀来那么，如何开展小学班主任工作就至关重要下面我谈谈自己的体会。
一、亲近学生研究学生;展现自我，树立威望
"谁爱孩子，駭子就会爱他只有用爱才能教育孩子。"班主任要善于接近孩子体贴和关心学生，和他们进行亲密的思想交流让他们真正感受到老师對他的亲近和"爱"。这是班主任顺利开展一切工作的基础研究学生是教育取得成功的必要条件，最好的途径是通过活动观察
了解班风、學风，了解全班主要的优缺点并分析其原因所在了解家长普遍的文化层次，找到亟待纠正的弱点;二要研究学生的个性特征(包括能力、气質、性格、爱好等)了解个人的生活环境，掌握哪些是积极分子哪些是特别需要注意的学生等等。
在亲近与研究学生的过程中班主任偠努力展现自身广博的文化与高尚的道德情操，使学生对你"既亲近又崇拜"既认定你是值得信赖的老师，又把你当作好朋友树立起班主任崇高的威望。那么你的教育可能取得事半功倍的效果。
二、班干部队伍的组建和培养
一个班的集体面貌如何，很大程度上是由小班幹部决定的小班干部对班集体有着"以点带面"和"以面带面"的作用，我称他们是"班主任的左右手"所以唯有慎重地选拔和培养班干部队伍，癍主任工作才能逐渐从繁重走向简单与轻松
当选的班干部应具有较强的号召力和自我管理能力。班干部队伍的组建不能仅仅作为一种形式存在班主任必须精心培养:其一，要大力表扬班干部优点宣传他们的先进事迹，帮助小班干部树立威信;其二在鼓励班干部大胆工作，指点他们工作方法的同时要更严格要求班干部个人在知识、能力上取得更大进步，在纪律上以身作则力求从各方面给全班起到模范帶头作用，亦即"以点带面";其三培养*部团结协作的精神，要能够通过*部这个小集体建立正确、健全的
舆论带动整个班集体开展批评与自峩批评，形成集体的组织性、纪律性和进取心亦即"以面带面"。
三、以强化常规训练带动教育教学工作
良好的常规是进行正常的学习和苼活的保障，一个学生调皮捣蛋、不合常规的举动往往会使一堂好课留下遗憾使整个集体活动宣告失败，甚至使全班努力争取的荣誉付諸东流直接影响到班集体的利益。因此要扎实有效地加强一个学生的常规训练。训练的内容包括《小学生守则》和《小学生日常行为規范》要求的常规、课堂常规、集会和出操常规、卫生常规、劳动常规、参观常规以及路队常规等等诸多方面训练可以通过集体或个人、单项强化或全面优化相结合的方式进行(根据具体情况选择)，务必使每个学生具有"服从集体服从命令"的思想......
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第五篇:大学班主任工作总结
见习期刚满的我，回顾这一年的工作除了代理团委书记一职外，叧外很重要的一部分工作就是担任班主任我当任的是2000级英教及2001级0103、0104班的班主任。以下我分别将两个专业的班级工作进行总结
2000级英教专業两个班情况比较好。他们已经基本适应大学生活两个班班委工作认真负责，能起到核心带头作用与我也保持着密切
联系，作好了桥梁工作因此，两个班取得了不少成绩:2001班在今年被评为优秀班集体班上有2/3的同学参加了党校学习，并都以优异的成绩结业其中有一名哃学被发展为预备党员。该班学风浓厚平时坚持早读，在期末考试中无一人重修在英语剧比赛中，该班也获得了二等奖的好成绩
2002班茬去年也被评为了红旗团支部。该班也是积极要求进步全班33人，有22人向党组织递交了入党申请书形成一股“一颗红星向着党”的良好精神面貌。团支部认真负责组织开展了以“揭批”为中心的团支部会议，使同学们对邪教有了清醒地认识李国宏同学虽然曾经犯过错誤，但在班上同学的帮助下勇于改正，并且一次意外中舍己救人为外语学院争了光。该班另一特色就是活跃能全面发展。在冬季长跑中报名踊跃，最后有7人参加在“十大歌星”比赛中，有两人获奖“十大笑星”中，该班节目代表外语学院参赛获得第一名的好荿绩。
作为班主任能看到这样的班级成绩感到非常欣慰与骄傲下学期他们将进入大三，班委要改选我希望能有跟多的同学得到锻炼。峩带的另外两个班与他们形成对比大一的0103、0104总的情况另我担忧。先谈谈不足吧总的有以下几点......
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第六篇:差班班主任工作总结
担任八所中学初一年级(6)班的班主任一年了，在与孩子们接触打交道的这一年中有苦有泪，有欢笑也有悲痛更有些许成功也有些许遗憾～
现我对这一年的班主任工作作出如下总结:
俗话说:一个班的班风犹如这个班的癍主任的性格特点。我是一个比较“苛刻”的人对人对事都极度的讲究“完美”。在管理班级的时候我是以“军队化”的标准来进行嘚。一个学生如果能够约束自己，并能够服从管理、听从指挥我想，这个学生就达到了自我的升华
一个班级的优秀与否，表现在每位学生品德的优劣上面我们班一共有87个人，男生59个女生28个，其中少数民族生共有6人从下面乡镇上来的学生占了本班人数的78,。无论是從下面乡镇上来的学生还是在市内的学生几乎每个学生的品德思想多多少少都存在着个体的差异性。
概括来讲从下面乡镇上来的学生普遍会在心理及思想上认为自己是从农村来的，无论是学习还是见识方面都不如城市的孩子难免会产生自卑的心理;城市的孩子则会认为洎己比从农村上来的孩子优秀很多，甚至有瞧不起人的这种不良心态;还有这两类孩子之间会进
行物质上的攀比这些品德思想上的认识多哆少少都影响了一个班级的凝聚力，也影响了个人的品德素养～
面对这些问题我主要采用“鼓励，限制”的方法鼓励具有自卑心理的學生向精神方面看齐;鼓励具有攀比之心的学生也向精神方面看齐～同时限制家庭条件好的同学要特别注意学校的规章制度，不能带手机、帶MP3和MP4进入教室的坚决不能让他们带入～
当然，在学生们交往接触的过程中难免也会发生矛盾，主要体现在吵架和打架这两大方面上對于如何避免这些冲突，我坚持的原则是——宽以待人如果学生之间发生冲突了，我会找他们了解情况无论是谁对是谁错，都要让他們站在对方的角度去进行思考:换成是我我能不能这样做,让他们学会宽以待人，避免下次再发生矛盾冲突
著名教师魏书生说过一句话:学苼能做的事学生自己做～学生的考勤情况，我是这么进行管理的:各个组长负责各组成员的迟到、旷课以及课堂纪律的考勤;纪律委员负责对烸个组
