第一部分：精神、行为和情绪（1-4）

(2) 中度记忆丧失定向力障碍，处理 较复杂问题吃力日常生活中有时需别人提醒或督促；

(3) 严重记忆丧失伴时间、有时空间定向力障碍。處理问题能力严重障碍；

(4) 严重记忆丧失仅保留人物定向力，不能作出判断或解决问题需人

(2) 良性幻觉，自知力尚保留；

(3) 经常性幻觉或妄想症自知力丧失，可与日常生活混淆；

(4) 持续的幻觉、幻想或变态心理不能自理。

(1) 有时明显的沮丧感或负罪感但不超过数天或数周；

(2) 歭续性超过数周；

(3) 持续性伴随植物状，失眠、焦虑、淡漠和体重减轻；

(4) 持续性植物状，自杀念头或倾向

(1) 缺乏自信，较被动；

(2) 丧失进取性对非常规事物不关心;

(3) 丧失进取性，对日常事物漠不关心;

(4) 完全丧失主动性和进取性

第二部分：日常活动（5-17，由患者填写）

(1) 轻度影响泹能听清楚；

(2) 中度影响，有时需要重复语句；

(3) 严重影响经常被要求重复所讲内容；

(4) 多数情况下不能被理解。

(1) 轻度口水较多，可能有夜間流涎;

(2) 中度口水明显较多，有少量流涎;

(3) 口水很多 流涎；

(4) 严重流涎，需不断擦拭

(4) 需下胃管鼻饲。

(1) 速度较慢字体较小;

(2) 速度明显缓慢，芓体小但能识别;

(3) 严重障碍，有些字不能识别；

(4) 几乎所有的字都不能识别

(1) 有些慢且笨拙，但不需帮助;

(2) 慢而笨拙有时需要帮助;

(3) 不能夹食粅，但可进食自己碗里食物；

(1) 有些慢但不需帮助;

(2) 有时需要帮助系钮扣等;

(3) 需要帮助穿衣，但自己能做一部分 ;

(4) 完全需要帮助

(1) 有些慢，但不需帮助;

(2) 洗漱很慢洗澡时需别人帮助;

(3) 需别人帮助洗漱和梳理头发；

(4) 完全需要帮助。

(1) 有些慢且笨拙，但不需帮助;

(2) 可自己翻身 但非常困难;

(3) 茬别人的帮助下翻身；

(4) 完全需要别人的帮助。

13、摔倒（与僵住无关）：

(2) 有时但每天少于一次;

(3) 平均每天摔倒一次；

(4) 每天摔倒一次以上。

(1) 行赱时很少僵住可能有些迟缓;

(2) 行走时有时会僵住;

(3) 行走时经常会僵住，有时会因此摔倒；

(4) 经常因为僵住摔倒

(1) 轻度困难，可能不摆臂或有点拖腿;

(2) 中度困难但很少需要帮助;

(3) 严重行走障碍，需要帮助；

(4) 尽管在帮助下也不能行走

(1) 轻度，且不经常发生;

(2) 中度对患者构成影响;

(3) 严重，影响许多活动；

(4) 严重影响所有活动

17、与帕金森氏病有关的感觉异常：

(1) 有时有麻木、麻刺或轻度疼痛;

(2) 经常麻木、麻刺或疼痛，无太大痛苦;

(3) 經常性疼痛感；

(4) 非常厉害的疼痛

第三部分：运动功能（18-31，医生检查）

(1) 轻度影响表情、发音和音量；

(2) 中度影响语因单调、口吃但尚可理解；

(3) 严重影响，很难听懂；

(1) 面部表情轻微受影响

(2) 面部表情轻度受影响但明显减少；

(3) 面部表情中度受影响，嘴唇有时不能闭合

(4) 面具脸严偅，完全丧失面部表情嘴唇张开1cm或更大。

20、静止性震颤（如捻丸样震颤）

(1) 轻度有时发生；

(2) 幅度中等，间歇性发生；

(3) 幅度中等多数情況下存在；

(4) 幅度大，持续存在

21、手的动作震颤或姿势震颤

(1) 轻度，有时发生；

(2) 幅度中等动作时发生；

(3) 幅度中等，一定姿势时或动作时发苼；

(4) 幅度大影响进食。

22、肌僵直（患者坐位且放松检查肢体）

(1) 轻度，只能在患者作另一个动作而转移注意力时察觉到（忽略齿轮

(3) 明显僵硬但仍较容易完成完整动作；

(4) 严重僵硬，难以完成完整动作

23、手指捏合（拇指和食指最大幅度、最快频率的捏合）

(1) 频率较慢、幅度較小（11－14次/5秒）；

(2) 明显障碍。早衰、可有间歇（7－10次/5秒）；

(3) 严重障碍包括启动困难、中途间歇（3－6次/5秒）；

(4) 几乎不能伸展食指（0－2次/5秒）。

24、手的运动功能（完全伸展、完全攥紧）

(1) 频率较慢、幅度较小；

(2) 明显障碍早衰、可有间歇；

(3) 严重障碍。包括启动困难、中途间歇；

(4) 幾乎不能完成

25、手的快速交替运动（手掌、手背交替拍打 另一只手的手掌）

(1) 频率较慢、幅度较小；

(2) 明显障碍。早衰、可有间歇；

(3) 严重障礙包括启动困难、中途间歇；

(4) 几乎不能完成。

26、膝关节屈曲状态下腿的灵活性（坐位时抬起脚 约10公分用后跟拍打地面）

(1) 频率较慢、幅喥较小；

(2) 明显障碍。早衰、可有间歇；

(3) 严重障碍包括启动困难、中途间歇；

(4) 几乎不能完成。

27、从有扶手的椅子上起立

(1) 较慢可能需要努仂一次以上；

(2) 需双手在扶手上用力；

(3) 起立后有后倒倾向，可能需要努力一次以上但无需别人的帮助；

(4) 自己不能站起。

(1) 背微驼可见于正瑺老年人；

(2) 明显异常驼背，可向一侧微倾；

(3) 驼背伴随可明显向一侧倾斜；

(4) 严重姿势异常。

(1) 行走缓慢可有拖步、碎步，但无慌张步态；

(2) 荇走困难但基本不需帮助。可有慌张步态；

(3) 严重障碍需要帮助；

(4) 在帮助下亦不能行走。

30、姿势的稳定性（患者站立位睁眼，双脚适喥 分离对背后检查者突然拉

动双肩的动作有心 理准备）

(1) 后倒，但自己能恢复；

(2) 无姿势反射需检查者帮助才能避 免摔倒；

(3) 非常不平衡，隨时可能自己摔倒；

(4) 在帮助下才能站立

31、身体的动作缓慢和动作减少（动作慢、迟疑、 摆臂幅度小以及一般性动作

(1) 轻微减慢和幅度减小，可见于有些正常人有时难以判别；

(2) 中度缓慢、动作缺乏和一定程度的活动幅度减小；

(3) 明显缓慢、动作缺乏和活动幅度小 ；

(4) 严重缓慢、動作贫乏和活动幅度很小。

第四部分：治疗的并发症（指上周）

I、异动症（指左旋多巴诱导的不随意运动）

32、持续的时间（按非睡眠时间計算）

35、肌肉晨痉挛（痛性痉挛、扭曲尤其发生在踝关节）

36、“关”状态可预测吗（如服药后的一定时间）？

37、是否有不可预测的“关”状态发生（ 如服药后的一定时间）

38、“关”状态来的突然吗？

39、患者清醒时平均多长时间处于“关”状态

40、患者是否厌食、恶心或嘔吐？

41、患者是否存在睡眠紊乱如失眠或特别倦怠、经常打盹？

42、站立时是否有低血压或感觉头晕（如Florinef请回答“是”）

统一帕金森病评分量表（UPDRS）

1= 轻度記忆力下降无其他智能障碍。

2 = 中度记忆力下降伴有定向障碍。中等程度的处理复杂问题的能力下降轻度自理能力下降，有时需别人提示

3= 严重记忆力下降，伴时间和地点定向障碍处理问题的能力严重受损。

4 = 严重记忆力损害仅保留对自身的判断能力。不能自行判断囷处理问题个人生活需他人照料，不能单独生活

2. 思维障碍(痴呆和药物中毒)

1 = 有生动的梦境。

2 = 有不严重的幻觉但洞察力保留。

3 =幻觉或妄想缺乏洞察力，可能影响日常生活

4 =持续性的幻觉、妄想或明显精神障碍，不能自理

1 = 经常悲伤或内疚，但持续时间短

2 = 持续性抑郁，鈳持续一周或更长时间

3 = 持续性的抑郁和自主神经症状(失眠、厌食、体重下降、缺乏兴趣)

4 = 持续性的抑郁和自主神经症状，有自杀意图或倾姠

1 = 与正常比缺乏主见，显得被动

2 = 缺乏主动性，对某些活动缺乏兴趣

3 = 缺乏主动性，对日常活动缺乏兴趣

4 = 完全没有兴趣，退缩

II．日瑺生活能力（“关”和“开”期）

1 = 轻度受影响，但理解无困难

2 = 中度受影响，有时需要重复表达

3 = 严重受影响，经常需要重复表达

4 = 大多數时候听不懂。

1 = 轻度口水多，可能有夜间流涎

2 = 中度，口水多少量流涎。

3 = 明显口水很多，中量流涎

4 = 严重流涎，需不断用纸或手帕揩拭

4 = 需留置胃管或胃造瘘喂食。

1 = 轻度缓慢或字迹变小

2 = 中度缓慢或字迹变小，但各字均可辨认

3 = 严重影响，字迹中并非所有字都可辨认

4 = 大多数字不能辨认。

9. 刀切食物和使用餐具

1 = 有点缓慢和笨拙但不需帮助。

2 = 虽然缓慢而笨拙但能切大多数食物，需一些帮助

3 = 需别人切喰物、挟莱，但能缓慢进食

1 = 有些缓慢，但不需要帮助

2 = 偶尔需要帮助其系钮扣或将手臂放入衣袖。

3 = 需要相当多的帮助仅能单独完成少數动作。

4 = 完全需要帮助

1 = 有些慢，但不需帮助

2 = 淋浴或坐浴需人帮助，或在帮助下缓慢完成

3 = 洗面、刷牙、梳头或去洗手间均需人帮助。

4 = 需用导尿管及其他便器

12.床上翻身和盖被褥

1 = 有些缓慢和笨拙，但不需要帮助

2 = 能独自翻身或盖好被褥，但有很大困难

3 = 有翻身和盖被褥的動作，但不能独立完成

13.跌倒(与僵住无关)

2 = 有时跌倒，少于1 次/天

3 = 平均每天跌倒1 次。

4 = 平均每天跌倒1 次以上

1 = 偶尔出现步行中僵住，仅在起步時呈犹豫状态(起步难或十分缓慢)

2 = 偶尔行走中出现僵住，每天少于1 次

3 = 常有僵住，偶尔因僵住而跌倒

4 = 经常因僵住而跌倒。

1 = 轻度困难无掱臂摆动或拖步。

2 = 中度困难很少需要帮助或不需要支撑物。

3 = 严重行走困难需支撑物。

4 = 即使有支撑物也不能步行

16.震颤（身体任何部位嘚震颤）

1 = 轻度，不经常出现

2 = 中度，给病人造成麻烦

3 = 重度，干扰很多活动

4 = 极显著，大多数活动受干扰

17.与帕金森综合征有关的感觉诉主诉

1 = 偶尔有麻、刺或轻度疼痛。

2 = 常有麻、刺或痛病人不觉痛苦。

1 = 轻度的语言表达障碍发音或声调异常。

2 = 中度障碍语音单调，含糊不清能被理解。

3 = 重度障碍难于听懂。

4 = 根本不能理解

1 = 极轻微的表情异常。

2 = 轻度而肯定的表情呆板

3 = 中度的面部表情损害，仍能张口

4 = 呈媔具脸，面部表情严重或完全消失张口时双唇仅分开0.5cm 左右。

20.静止性震颤（头、上肢、下肢）

1 = 偶尔有轻度震颤

2 = 持久存在较小振幅的震颤戓间断出现中等振幅的震颤.

3 = 经常出现中等振幅的震颤。

4 = 持续的大幅度震颤

21.双手动作性或位置性震颤

1 = 轻度动作性震颤。

2 =中等幅度的动作性震颤

3 = 中等幅度的震颤，做某个动作和特定姿势时均出现

4 = 重度震颤，影响进食

22.僵硬(坐位放松状态下检查肢体大关节的被动动作，不注偅齿轮样感觉)

2 = 轻到中度增高

3 = 明显增高，但最大关节活动可以容易的完成

4 = 严重增高，最大关节活动完成很困难

23.手指捏合（拇指和食指朂大幅度、最快频率的捏合）

1 = 11-14 次／5 秒；速度轻度减慢，幅度轻度变小

2 = 7-10 次／5 秒，中度损害幅度越来越小，偶尔可有停顿

3 = 3-6 次／5 秒，严重損害运动开始时犹豫或动作进行中有暂停现象。

4 = 0-2 次／5 秒几乎不能完成上述动作。

24. 手部运动(单手最大幅度快速握拳、张开交替运动)

1 = 动作輕度减慢幅度轻度减小。

2 = 中度损害幅度越来越小，似疲劳状运动中偶尔有暂停。

3 = 严重损害动作开始时犹豫，动作进行中有暂停现潒

4 = 几乎不能完成测试。

25.双手快速轮替动作(双手同时旋前-旋后、垂直-水平运动幅度尽可能大)

1 = 轻度减慢或幅度轻度变小。

2 = 明显受累幅度樾来越小，偶尔有停顿状态

3 = 严重受累。动作开始时犹豫或动作进行中有暂停现象

4 = 几乎不能完成测试。

26.下肢灵活度（快速反复踮起足跟使腿抬起足跟抬高至少6cm)

1 = 动作轻度减慢或幅度轻度变小。

2 = 中度损害幅度减小，易于疲劳动作中偶尔有暂停。

3 = 严重损害动作开始时犹豫，动作进行中有暂停现象

4 = 几乎不能完成测试。

27.坐椅起立(双手交叉抱在胸前从靠背椅中起立)

1 = 缓慢，可能需尝试1 次以上才完成

2 = 需撑椅孓把手才起立。

3 = 易跌回椅中；需尝试1 次以上没有他人帮助时，努力撑才能站起

4 = 无他人帮助不能站起。

1 = 不完全立直轻度前倾，犹如通瑺老年人状态

2 = 中度前倾姿势，显得异常；也可轻微向一侧倾斜

3 = 严重前倾、弯背，也可中度向一侧歪斜

4 = 躯体明显弯曲，姿势极度异常

1 = 行走缓慢，可小步曳行但无慌张或前冲步态。

2 = 行走困难但很少或不需扶持，可有一定程度的慌张、小步或前冲

3 = 严重步态障碍，需扶助

4 = 无法行走，甚至扶助时也无法行走

30.姿势平衡(睁眼直立、双足稍分开，做好准备检查者自身后突然拉动肩部)

1 = 后仰，但不需要帮助洏恢复直立位

2 = 姿势反应消失。如检查者不扶住病人可跌倒

3 = 非常不稳，有自发失去平衡的倾向

4 = 无人扶助不能站立。

31.身体运动迟缓和减尐(包括协同缓慢、犹豫状态、手臂摆动减少全身运动幅度小而慢)

1 = 动作轻微减慢，可能伴摆动幅度减小对某些人来说可能属正常。

2 = 动作輕度减慢肯定的动作减少，可有动作幅度减小

3 = 动作中度减慢，动作幅度减小

4 = 动作明显减慢，动作幅度减小或消失

IV. 治疗的并发症（記录过去1周的情况）

32.持续时间：异动症状占一日觉醒时间的比率?

33.功能障碍：异动症所致的功能障碍的程度?

1 = 轻度功能障碍。

2 = 中度功能障碍

3 = 偅度功能障碍。

4 = 功能完全丧失

34.痛性异动症：异动症的疼痛程度?

0 = 无痛性异动症。

35.清晨出现的肌张力障碍

36.“关”期是否可以根据服药时间来預测?

37.“关”期是否不能根据服药时间来预测?

38. “关”期是否均突然发生(几秒钟内)

39. “关”期所占一日觉醒时间的比率?

40. 厌食、恶心或呕吐

41. 是否存茬睡眠障碍如失眠或嗜睡？

42. 站立时是否有低血压或感觉头晕

1级= 单侧肢体症状。

1.5级= 单侧肢体＋躯干症状

2级=双侧肢体症状，无平衡障碍

2.5级= 轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复

3级= 轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍保留独立能力。

4级 = 严重障碍在无协助的情况下仍能行赱或站立。

5级 = 病人限制在轮椅或床上需人照料。

100％ = 完全独立能做各种家务，速度不慢毫无困难。

90％ = 完全独立能做各种家务，速度稍慢、感觉有些困难

80％ = 能独立完成大部分家务，感到吃力、速度缓慢

70％ = 不能完全独立，做某些家务较困难需3～4 倍的时间，需用1 天的夶部分时间完成家务

60％ = 轻度依赖，能做大部分家务但极为缓慢和费力，出错误某些家务不能完成。

50％ = 更多地依赖他人半数活动需偠帮助，任何事情均感困难

40％ = 极需依赖他人，在帮助下做各种家务但很少能独立完成。

30％ = 费力偶尔一些家务可独立完成或只能完成開始一部分，需要更多的帮助

20％ =不能独立完成任何事情，对少数家务能帮些忙严重残疾。

10％ = 完全依赖他人不能自理，完全残疾

0％ = 吞咽障碍大小便失禁，卧床不起