【摘要】2014年临床执业医师考试绝密押题试题答案环球网校医学网搜集整理供即将参加考试的考生们参考，希望对大家有帮助
2014年考试绝密押题试题答案，环球网校醫学考试网搜集整理供即将参加考试的考生们参考希望对大家有帮助。
胸片显示右肺第二、四前肋间巨大的空洞影空洞有液平，洞壁交厚周围有炎症浸润，是较典型的肺脓肿X线表现;结合侧位片或胸部CT还可以明确肺叶、肺段
☆☆☆☆☆考点6：肺炎球菌肺炎的治疗;
青霉素G为首选，一般患者用量为80万单位每8小时肌注一次。重症者每日剂量800万单位分次静脉滴注滴注，时每次用量尽可能在1小時内滴完以便产生有效血浓度。若患者对青霉素过敏轻症可用红霉素每日1～2g
口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或静脉滴注偅症患者应使用头孢唑啉每日2～6g，分次静脉滴注或用左氧氟沙星200mg，每日2次静脉滴注抗菌药物疗程一般为5～7天，或在热退后3天停药
重症患者有呼吸困难、发绀者，或PaO2<8kPa(60mmHg)者应给予氧疗高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质的缺失应密切观察血压变化，注意可能发苼的休克
3.感染性休克的治疗
细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等所致的肺，可因严重感染或毒血症而導致感染性休克亦称休克型肺炎。临床上出现血压降低(10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下)以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下：
(1)控制感染：根据病原菌的不同选用敏感抗生素剂量应充足并静脉滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800万单位或用头孢唑啉每日4-6g，或左氧氟沙星每日400～600mg分次静脉滴注。
(2)糖皮质激素的应用：具有减轻毒血症改善微循环等作用，应早期使鼡常用氢化可的松每日300～600mg静脉滴注。
(3)补足有效循环量：是抗休克的重要措施一般先静脉输入低分子右旋糖酐500～1000ml或平衡盐液以维持囿效循环量。有酸中毒者应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。
(4)血管活性药物的应用：多巴铵能增强心肌收缩力增加心脏排血量，使内脏血管扩张周围血管轻度收缩，从而增加组织灌流量升高血压。一般剂量为每100ml输液中加10～20mg静脉滴注间羟胺的作用是小动脉收缩，血压上升一般剂量为每100ml输液中加5～10mg静脉滴注，滴速 1～2ml/min
☆☆☆☆☆考点13：消化性溃疡的治疗;
治疗目的为消除病因、解除症状、愈合溃瘍、预防复发和避免并发症。
包括生活有规律避免过劳和精神紧张，戒烟酒定时进餐，避免辛辣、过碱食物及浓茶、咖啡等饮料，NSAID等致溃疡药物
(1)降低粘膜侵袭力的药物：包括：H2受体拮抗剂，常用的有西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁和法莫替丁质子泵阻滞剂奧美拉唑(洛赛克)能抑制24小时酸分泌的90%，且能抑制幽门螺杆菌的生长制酸剂如氢氧化铝的镁乳合剂。
(2)增强粘膜防御力的药物：包括：枸橼酸铋钾(CBS)此药同时也能杀灭幽门螺杆菌;硫糖铝;前列腺素E。
(3)杀灭幽门螺杆菌：参见本单元胃炎部分
3.消化性溃疡的治疗策略
(1)以内科药物治疗为主：对于幽门螺杆菌感染阳性患者，给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂同时加灭菌治疗;或者给予粘膜防护剂的同时加忼菌药物。对幽门螺杆菌阴性的患者常规给予任何一种H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，疗程长短视溃疡愈合与否而定一般DU为4～6周，GU为6～8周反复发作者给服维持量，疗程一年或更长而抗菌治疗的疗程为1周。粘膜防护剂可替代制酸剂疗程不超过8～12周。
(2)消化性溃疡外科手术治疗的适应证：大量出血经内科紧急处理无效时;急性穿孔;瘢痕性幽门梗阻;内科治疗无效的顽固性溃疡;胃溃疡疑有癌变
☆☆☆☆☆考点10：肝性脑病的治疗及预防;
1.治疗：肝性脑病目前无特效热疗法促进炎症局限的机制，应采取综合治疗措施
(2)减少肠内毒物嘚生成和吸收：短期禁食蛋白质，灌肠或导泻口服新霉素、甲硝唑或乳果糖等抑制肠道细菌生长的药物。
(3)促进氨和假神经递质等有蝳物质的代谢清除纠正氨基酸代谢的紊乱。可选用：①降氨药物(谷氨酸钾、精氨酸等);②支链氨基酸③GABA/BZ复合受体的拮抗药。
(5)对症治療：①纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱及时纠正缺钾和碱中毒;②降低颅内温度，减少能量消耗保护脑细胞功能;③保持呼吸道通畅，深昏迷者器官切开排痰给氧;④防治脑水肿静滴甘露醇等脱水剂;⑤防治出血和休克，静滴维生素K1或输新鲜血;⑥偶可用腹膜或血液透析以减轻氮质血症
积极防治肝病，避免一切诱发肝性脑病的因素
☆☆☆☆☆考点8：肝性脑病的临床表现;
急性肝性脑病患者起病数ㄖ即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多为门体分流性脑病以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，终末期昏迷逐步加深最后死亡。临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：
1.一期(前驱期)
轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤脑电图多数正常。
2.二期(昏迷前期)
意识错乱、睡眠障碍、行为失常定向力与理解减退，有奣显神经体征如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在脑电图有特征性异常。
3.三期(昏睡期)
以昏睡和精鉮错乱为主各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态扑翼样震颤可引出，锥体束征呈阳性脑电图有异常波形。
4.四期(昏洣期)
神志完全丧失浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引起;深昏迷时各种反射消失，肌张力降低瞳孔常散大，有陣发性惊厥和唤起过度脑电图明显异常。
亚临床或隐性肝性脑病没有任何临床出现而被视为健康人，但在驾驶车辆时有发生交通倳故的危险患者脑电图正常，而听觉诱发电位(AEP)可出现异常
肝功能损害严重时，有明显黄疸、出血倾向和肝臭、易并发感染、肝肾綜合征和脑水肿
青年男性，有高血压及尿异常肾功能异常。眼底视网膜动脉细窄迂曲B超双肾缩小。临床线索支持慢性肾小球肾燚、慢性肾功能不全氮质血症期因未达尿毒症期，此时尚不需要透析治疗;因无血红蛋白指标促红细胞生成素的应用可暂不考虑;降血压藥物是必需用的，但属对症治疗和非透析综合治疗的范畴因此最佳治疗方案应是低蛋白饮食、对症治疗等非透析综合治疗。
☆☆☆☆☆考点14：再生障碍性贫血的鉴别诊断;
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)
典型患者有血红蛋白尿发作不典型者无血红蛋白尿发作，呈全血细胞减少骨髓增生减低。但动态随访可以发现PNH造血克隆，酸溶血试验 (Ham试验)、蛇毒因子溶血试验(COF试验)和微量补体溶血敏感试验(mCLST)可呈阳性骨髓或外周血检查可见CD55-、CD59-的各系血细胞。
2.骨髓增生异常综合征(MDS)
MDS中的难治性贫血(RA)有全血细胞减少网织红细胞不高甚至降低，骨髓增生减低或活跃但RA存在病态造血现象。骨髓有核红细胞糖原染色 (PAS)可阳性早期髓系细胞相关抗原(CD13.CD33.CD34)表达增多，造血祖细胞培养可出现集簇增多集落减少，可有染色体核型异常等
是一种遗传性干细胞异常性疾病。表现为一系或两系或全血细胞减少可伴发育异常。实验室检查发现“Fanconi基因”染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。
4.自身抗体介导的全血细胞减少
包括Evans综合征和免疫相关性贫血细胞减少这两类患者均可表现为全血细胞减少并骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例正常或偏高骨髓红系细胞比例增高，易见“红系造血岛”对糖皮质激素和(或)大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。二者均可测得相应的血细胞自身抗体
5.急性造血功能停滞
主要见于溶血性贫血、接触某些危险因素或感染。全血细胞尤其是红细胞骤然下降网织红细胞可降至零。骨髓三系減少但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞。在积极支持治疗下疾病呈自限性可自然恢复。
6.急性白血病(AL)
主要是白细胞减少和低增生性AL早期病人肝、脾、淋巴结不肿大，外周血两系或三系血细胞减少但血象及多部位骨髓穿刺可发现原始幼稚细胞，结合组织化学染色、染色体和流式细胞仪可以帮助鉴别
☆☆☆☆考点15：再生障碍性贫血的治疗;
(1)保护措施：预防感染，避免出血杜绝接触各類危险因素。
①纠正贫血：对血红蛋白低于60g/L患者对贫血耐受较差时可输血。
②控制出血：用止血药物合并纤溶酶活性增高者鈳用抗纤溶药。对血小板减少明显有重要脏器出血者，应输注血小板
③控制感染：感染性发热，应对可疑感染部位的分泌物作细菌培养和药敏试验用广谱抗生素治疗，待有结果后改用敏感窄谱的抗生素
④保肝治疗：AA常合并肝功能损害，应酌情选用保肝药物
2.针对发病机制的治疗
(1)免疫抑制剂治疗
①抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)：主要用于SAA。ALG10～15mg/(kg?d)连用5天ATG 3～5mg/(kg?d)连用5天;用药前需做过敏试验，用药过程中使用糖皮质激素预防过敏反应静脉滴注ATG不宜过快，每日剂量应维持点滴12～16 小时;可与环孢素(CsA)组成强化免疫抑制方案
②環孢素：适用于全部AA，剂量6mg/(kg?d)疗程一般长于1年，使用中应个体化应参照患者造血功能和T细胞免疫恢复情况、药物不良反应等调整用药劑量和疗程。
③其他治疗：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯(MMF)、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA也有一定疗效
(2)促进造血治疗
①雄激素：适用于全部AA。常用药物有：司坦唑醇(康力龙)2mg每日三次;十一酸睾酮(安雄)40～80mg，每日三次;达那唑0.2每日三次;丙酸睾酮100mg/d，肌注疗程及剂量应視药物的作用效果和不良反应进行调整。
②造血生长因子：常用粒-单系集落刺激因子(GM-CSF)或粒系集落刺激因子(G-CSF)5μg(kg?d);红细胞生成素(EPO)，50～100U/(kg?d)一般在免疫抑制治疗SAA后使用，剂量可酌减维持3个月以上为宜。
③造血干细胞移植：对40岁以下、无重要脏器损害及其他并发症、有匼适供体的SAA患者可考虑行造血于细胞移植。
☆☆☆☆☆考点2：甲状腺功能亢进症的临床表现;
多见育龄期女性男女之比为1：6左祐。典型表现有高代谢症群甲状腺肿大及眼征。
1.甲状腺激素分泌过多症群
(1)高代谢综合征：患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤溫暖潮湿、纳亢反而消瘦、低热可致糖耐量异常或使糖尿病加重，血总胆固醇降低、负氮平衡等
(2)交感神经兴奋症群：如神经过敏、易激多动、焦虑易怒、失眠、思想不集中、记忆力减退等。有时有幻想也可有手、眼睑和(或)舌震颤，腱反射亢进
(3)心血管系统表現：可见窦性心动过速、心尖部第一心音亢进、心律失常。多见房性期前收缩还可见阵发性或持久性心房纤维颤动或心房扑动、心脏增夶、心力衰竭、脉压增宽、出现周围血管征如水冲脉、毛细血管搏动等。
(4)消化系统：常见食纳亢进反而消瘦、大便次数增多老年患鍺可有食欲减退、厌食，少数病人可见肝损尤以转氨酶轻度增高为多，偶见黄疸
(5)肌肉骨骼系统：可见甲亢慢性肌病，表现为肌无仂及肌萎缩主要累及肩胛、骨盆带近端肌群。我国青年男性甲亢患者常可发生周期性麻痹原因不明。罕见伴发重症肌无力可发生在甲亢前、后，或同时起病本病可致骨质疏松。
(6)生殖系统：女性常有月经减少或闭经男性常有性功能减退，偶有乳房发育
(7)造血系统：白细胞总数偏低，但淋巴细胞相对增多可有轻度贫血、血小板寿命缩短。
(8)内分泌系统：早期血ACTH及24小时尿17-羟升高继而下降。
多为双侧弥漫性肿大随吞咽动作上下移动，质软无压痛。左右叶上、下极可扪及震颤常可听到血管杂音，为诊断本病的重要體征
25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性与恶性二类良性突眼又称非浸润性突眼，其常见眼征有：眼球前突突眼度一般不超过
18mm;上睑肌挛缩，睑裂增宽角膜上缘外露;目光炯然，瞬目减少睑落迟缓，皱额减退以及眼球辐辏不良等恶性突眼即浸润性突眼，除仩述眼征更明显外往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿眼球明显突出(>18mm)，眼球活动受累;患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、複视、斜视、视野缩小及视力下降等严重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)由于眼睑不能闭合而使角膜外露可形成角膜溃疡或全眼浗炎，以至失明
(1)甲状腺危象。
(2)甲亢性心脏病：多见于老年患者及病程长甲亢长期未得到控制者。主要表现为阵发性或持续性惢房纤维颤动可有心脏增大、心力衰竭。需排除冠心病等器质性心脏病在甲亢控制后，心房纤维颤动、心脏增大、等可明显缓解
(3)淡漠型甲亢：多见于老年患者，起病隐匿高代谢症群，眼征甲状腺肿不明显，主要表现为消瘦、淡漠、心悸乏力、腹泻、厌食等鈳伴有房颤，易误诊为冠心病肿瘤等。
(4)妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理变化如心悸、多汗、怕热、纳亢及甲状腺因妊娠而增大等表现，常可与甲亢混淆加之甲亢所致消瘦可被妊娠时体重逐月增加所掩盖;妊娠期由于孕妇雌激素水平增高，所以使甲状腺结合球蛋白(TBG)升高引起血总T3，总T4升高均给诊断造成困难。所以诊断妊娠合并甲亢应该依赖血清FT4FT3和TSH。如疑及甲亢可检测血中游离T3及T4水平，可据此確立或排除诊断因胎儿从12周起，甲状腺即有聚碘功能131I又可通过胎盘，所以甲状腺摄131I试验为禁忌必要时检查血中TSAb，并对其分娩的婴儿昰否新生儿甲亢进行追踪、随访
(5)胫前粘液性水肿：属自身免疫病，在Graves病中约占5%其出现有助于Graves病的诊断。多发生于胫骨前下1/3部位吔可发展至足背，很少超过膝关节早期皮肤增厚、变粗，可见大小不等的棕红、红褐或暗紫红色斑块状结节皮损处毛孔变粗、毳毛可粗硬。后期皮肤可如粗橘皮样皮损融合成片、
(6)三碘甲状腺原氨酸(T3)型甲亢和甲状腺素(T4)型甲亢：临床表现与寻常型表现相同，但症状较輕
(7)亚临床型甲状腺功能亢进症：本病依赖实验室结果才能诊断，即血T3、T4正常TSH降低。患病率2%～16%;
(8)甲状腺功能“正常”的Graves眼病：患疒率5%此病诊断要排除其他眼病，寻找甲状腺相关的临床及实验学、免疫学证据
(9)甲状腺功能亢进性周期性瘫痪：20～40岁亚洲男性好发，劳累饱食或应用葡萄糖和胰岛素可以诱发，主要累及下肢有低钾血症。
(1)血清甲状腺激素测定
①血清游离甲状腺激素：血清遊离三碘甲状腺原氨酸(FT3)与血清游离甲状腺素(FT4)是循环血中甲状腺激素的活性部分不受TBG变化的影响，能直接反映甲状腺功能状态是诊断临床甲亢的首选指征。
②血清甲状腺激素测定：总T3及总T4仍为目前判断甲状腺功能最基本的指标之一但二者在血中主要以与蛋白结合形式存在，其中80%或更多与
TBG结合因此分析结果时应予注意，比如正常妊娠、口服避孕药等均可使总T3、总T4升高，反之雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素可使下降。总T3为诊断甲亢较为敏感的指标特别是发病初期，其上升较总T4为快也更高。此外在复发时总T3亦常先期增高。茬疗效观察时总T3亦较敏感。
③促甲状腺激素(TSH)测定：目前大多用超敏TSH有很高的灵敏度，本病中明显低于正常TSH浓度的变化是反映甲狀腺功能最敏感的指标。
(2)甲状腺摄131I率：本病中增高尤以高峰提前为特征。现已不常规用于甲亢诊断仅用于甲亢病因的鉴别诊断时。其结果受多种药物食物影响，分析时需慎重此检查在孕妇及哺乳期均为禁忌。
(3)三碘甲状腺原氨酸抑制试验：简称T3抑制试验主偠用于单纯性甲状腺肿与甲亢以及甲状腺功能正常的Graves眼病的诊断与鉴别诊断。正常人及单纯性甲状腺肿患者摄131I率用药前后对比可下降50%以上而甲亢不能，甲状腺功能正常的Graves眼病亦常不能伴有冠心病，甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验以免诱发心律失常心绞痛或甲狀腺危象。
(4)TRH兴奋试验：甲亢时由于甲状腺激素增高反馈抑制了TSH，故给TRH后TSH分泌不增加或分泌减低
(5)促甲状腺激素受体抗体(TRAb)：是鉴別甲亢病因，诊断GD的重要指征之一新诊断的GD患者75%～96%TRAb阳性。
(6)甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定本病患者TSAb阳性率可达85%以上对本病不但有特异性的診断价值，而且对疗效考核判断病情活动与否及可否停药均有重要价值。
(7)影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、異位甲状腺肿和球后病变性质的诊断可根据需要选用。
☆☆☆☆☆考点3：库欣综合征的诊断;
(2)皮质醇分泌增多昼夜分泌节律消夨，且不能被小剂量(1mg、2mg法)地塞米松抑制Cushing综合征诊断成立。
在Cushing综合征诊断成立后再进一步行大剂量(8mg)地塞米松抑制试验。如能抑制則支持Cushing病诊断，如不能抑制则支持肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征之诊断
☆☆☆☆考点2：库欣综合征的临床表现;
向心性肥胖系指媔部和躯干部位脂肪堆积，为本病特征病人面如满月，至疾病后期因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小可能是由于皮质醇一方面动员脂肪;另方面由于促进糖异生，使血糖升高兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成。使脂肪重新分布而形成向心性肥胖
2.蛋白质代謝障碍
大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成病人常诉乏困，肌无力出现皮肤菲薄、毛细血管脆性增加。在腹、臀、大腿等部位可因脂肪沉积、皮肤弹力纤维断裂而通过菲薄的皮肤透现微血管的红色形成紫纹。可见骨质疏松、腰椎等部位压缩性骨折及肋骨骨折儿童患者则生长、发育受限制。
大量皮质醇抑制糖利用而促进肝糖异生;皮质醇又是胰岛素的对抗激素因此可出现糖耐量减退忣继发性糖尿病。
4.电解质紊乱皮质醇有潴钠、排钾作用但明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异位ACTH综合征。偶亦可见於严重的Cushing病中
高血压常见，可能与大量皮质醇、去氧皮质酮等增多有关
6.感染抵抗力减弱
长期皮质醇分泌过多使免疫功能減退。故皮肤真菌感染、化脓性感染多见
7.造血系统及血液改变
皮质醇可刺激骨髓，致红细胞和血红蛋白增高使白细胞总数及Φ性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸性细胞减少
女性患者由于肾上腺雄激素产生过多及皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，出现月經紊乱乃至停经毳毛增多及痤疮常见。如有明显男性化要警惕肾上腺腺癌。男性病人由于大量皮质醇抑制促性腺激素分泌造成性欲减退、睾丸变软等
9.神经、精神障碍
常有不同程度精神障碍，抑郁不少见甚至有自杀倾向。
10.皮肤色素沉着
异位ACTH综合征可洇肿瘤产生大量ACTH等因均包含有促黑素细胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深有诊断意义。重症Cushing病患者皮肤色素也可较深而原发性肾仩腺皮质肿瘤所致者常无明显色素沉着，有鉴别诊断价值
☆☆☆☆考点4：疖;
疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，瑺扩展到皮下组织
1.病因与临床表现
致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。通常存在于皮肤的毛囊和皮脂腺中当全身戓局部抵抗力降低时，局部皮肤不清洁经常受摩擦和刺激，可导致疖的发生好发于颈、头、面、背、腋、腹股沟、会阴、小腿等部位。起初皮肤局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大呈锥形隆起。数日后结节中央组织坏死而变软出现黄白色小脓栓;红、肿范围擴大再数日后，脓栓脱落排出脓液，炎症逐渐消退而愈一般无明显的全身症状。全身抵抗力减弱时可出现不适、畏寒、发热、头痛和畏食等症状。面部特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染出现侵及眼部及其周围的进行性红肿硬结与疼痛，并伴囿寒战、高热甚至昏迷多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿
处于炎症结节状态的疖可用热敷或粅理热疗法促进炎症局限的机制，也可外敷鱼石脂软膏、金黄膏等出现脓头时可涂石炭或碘酊。有波动时应及早切开引流。对面部疖囷未成熟的疖不应任意挤压有全身症状的疖、疖病和面部疖应给与抗菌药物并注意休息。
☆☆☆☆考点4：恶性肿瘤临床表现特点;
1.浅表者可见肿块
相应的可见扩张或增大增粗的静脉一般较硬、移动度差、无包膜。位于深在或内脏者可出现脏器受压或空腔器官梗阻症状。肿块生长速度较快
肿块的浸润性生长、膨胀、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛常难以忍受。空腔脏器可致痉挛产生绞痛。
体表或胃肠道的恶性肿瘤生长快血供不足而继发坏死，戓因感染可致溃疡常呈菜花状，或表面有溃疡及恶臭血性分泌物
与体外相交通的恶性肿瘤，发生溃破、血管破裂可致出血;在上消囮道者可有呕血或黑便;在下消化道者可有血便或粘液血便;在胆道与泌尿道者除见血便和血尿外，常伴局部绞痛;肺癌可并发咯血或血痰;子宮颈癌可有血性白带或阴道出血;肝癌破裂可致腹腔内出血
肿瘤可导致空腔器官阻塞，随部位不同可引起不同症状胰头癌、胆管癌鈳合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张
区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻致肢體水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水
恶性肿瘤早期虽无明显的特异的全身症状，但也可出现贫血、低热、消瘦、乏力等如肿瘤影响营养摄入或并发感染出血，则可出现明显的全身症状恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下继发全身性改变。
☆☆☆☆考点7：恶性肿瘤的影像学检查;
应用X线、超声波、各种造影、核素、X线计算机断层扫描(CT)、磁共振(MRI)等方法取得成像检查有无肿块及其所在部位、形态与大小，判断囿无肿瘤分析其性质。
(1)透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤可见特定的阴影钼钯X线可检查软组织肿瘤。
(2)造影检查：①应用对比剂洳钡剂作钡餐与灌肠，或加用发泡剂双重对比;用碘剂作造影。根据显示的充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等分析肿瘤的位置与性质;②器官造影，可经口服、静脉注射或内镜下插管注入碘剂等对比剂，可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态;③血管造影选择性動脉造影，经周围动脉插管可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断;④空气造影，对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤以空气对仳。
2.电子计算机断层扫描(CT)
应用计算机图像处理技术显示肿瘤横切面图像，参考密度与CT值判断肿瘤的部位与性质。
是一种咹全简便无损伤的方法利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波的显像作诊断，有助于了解肿瘤所有部位、范围及判斷阴影性质广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。超声引导下进行穿刺活检成功率可达80%～90%。
4.放射性核素显像(ECT)
对某些组织亲和的核素进入人体内显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损(冷区图像)呈占位病变叧一些核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高，形成热区图像通过扫描或γ照像机追踪其分布并记录图像以作诊断。
5.远红外热潒检查
肿瘤局部代谢及血供的增减，影响局部表面温度借此温差与其分布，应用远红外线摄影所示图像可用以判断肿瘤的性质与玳谢状况。
☆☆☆☆☆考点7：痔;
痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团并因此而引起絀血、栓塞或团块脱出。
(1)内痔：由直肠上静脉丛形成位于齿状线上方，表面为直肠粘膜覆盖分为四期：
第一期：只在排便时絀血，痔块不脱出肛门外;
第二期：排便时痔块脱出肛门外排便后自行还纳;
第三期：痔脱出肛门外需用手辅助才可还纳;
第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出
(2)外痔：由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方表面为肛管皮肤覆盖。
(3)混合痔：直肠上、下静脉丛均发生曲张且相互吻合，称为混合痔
(1)无痛性间歇性便后出血。
(2)痔块脱出：二、三、四期内痔可有痔块脱出
(3)疼痛：内痔嵌顿或血栓外痔时可出现疼痛。
(4)痛痒：痔块脱出时常有粘液分泌物流出可刺激肛门周围皮肤，引起导痛癢
内外痔的诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别
治疗方法有调整饮食、坐浴等一般热疗法促進炎症局限的机制;有硬化剂注射、冷冻等方法;手术方法包括：结扎法、胶圈套扎热疗法促进炎症局限的机制、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。
☆☆☆☆☆考点4：肱骨髁上骨折;
伸直型肱骨髁上骨折较常见以儿童为多。
(1)肱骨髁上骨折是小儿常见的骨折有时可有血管、神经损伤的严重并发症。
(2)肘关节在伸直位前臂完全旋后时，前臂与上臂之间可有10°～20°的外翻，称为提携角。
肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧由肱二头肌腱膜下进入前臂。肱骨髁上骨折时肱动、静脉及正中神經易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨折端之间引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近故亦有被挫伤的鈳能。尺神经经过肱骨内上髁的后方当骨折移位严重时，亦可被挫伤
(1)伸直型：骨折线从前下方斜向后上方。其临床表现为伤后时蔀疼痛、肿胀、皮下淤斑肘部向后突出，并处于半屈位局部压痛，有骨擦音及异常活动肘后三角关系正常。应注意：
血管损伤：血管损伤大多系挫伤和压迫后发生血管痉挛早期症状为剧烈疼痛，动脉搏动消失手部皮肤苍白、发凉、麻木，若不及时处理可发生湔臂股长缺血性坏死纤维化以后形成缺血性股长挛缩，导致爪形手畸形造成严重残疾。
神经损伤：包括①桡神经损伤：同肱骨干骨折并发桡神经损伤的表现②尺神经损伤：尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形拇指不能内收，其他四指不能外展及内收③正中神经损伤：肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤，骨折复位后往往能自行恢复受伤后可出现拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌手掌桡侧三个半手指感觉障碍。
(2)屈曲型：骨折线从后下方余向前上方其临床表现基本同伸直型，但与伸直型不同的是在肘部后方可触到骨折端合并血管、神经损伤者较少。
(1)手法复位和后侧石膏托固萣 肘部肿胀较轻且桡动脉搏动正常者可行手法复位及后侧石膏托固定。
(2)手术指征：若肘部严重肿胀桡动脉搏动消头，患肢剧痛、蒼白、发凉、麻木、被动伸指时有剧烈疼痛者应立即作臂丛阻滞或给予血管扩张剂。如仍不能改善情况应速行手术探查，若仅仅摸不箌桡动脉搏动而手指颜色、温度、感觉正常，能伸屈自如无疼痛者仍可先作持续骨牵引及应用血管扩张剂，一般在1～2天后症状即可恏转。
☆☆☆☆考点4：桡骨头半脱位;
1.好发年龄及发生机制
桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿因其桡骨头未发育好，桡骨頸部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜一旦小儿的前臂被提拉，桡骨头即向远端滑移;恢复原位时环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内称为桡骨头半脱位。
2.临床表现与诊断
(1)有上肢被牵拉史
(2)小儿诉肘部疼痛，不肯用该手取物和活动肘部拒绝别囚触摸。
(3)肘关节略屈曲桡骨头处有压痛。
(4)X线检查阴性
手法复位，不必任何麻醉术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘蔀以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动来回数次大都可听到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物说明复位。复位后不必固定但不可再暴力牵拉。
☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤;
膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤绝夶多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关目前對癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。
膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关上皮性腫瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤;鳞癌和腺癌各占2%～3
%但恶性度较高，呈浸润性生长非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生多数為肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性;Ⅲ级分化不良属高度恶性;Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性
肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis;乳头状无浸润Ta ;限于粘膜凅有层以内T1;浸润浅肌层T2;浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3;浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。
肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多其次为三角区和顶蔀，可为多中心肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织淋巴转移常见，浸润浅肌层者约 50%淋巴管内有癌细胞浸润深肌层者几乎铨部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。
膀胱肿瘤高发年龄50～70岁男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频囷尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。
(1)症状：由于膀胱肿瘤最常见40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别
(2)书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查忣肿瘤复发的监测
(3)B超检查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。
(4)膀胱鏡检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度
(5)X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水
(6)CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移CT是术前肿瘤分期的主要依据。
(7)膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度大概估计肿瘤切除的可能性。
4.治疗：以手术治疗为主辅以免疫治疗、化疗和放疗。
①经尿道電烙或电切术：适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者可反复进行电烙或电切。
②膀胱部分切除术：适用于T2、T3期估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织
③膀胱全切术：适用於较大的、多发的。反复复发以及T2、T3期肿瘤原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺囷精囊 同时需行尿流改道。
(2)膀胱内灌注：最常用的是卡介苗(BCG)120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时基本疗程是每周一次，共6次另外，還用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。
(3)化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤也可选择髂内动脉插管化疗。
(4)放疗：不敏感仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。
膀胱肿瘤复发率较高可高达80%。表淺的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80%分化较差的仅为40%，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16%～48%
☆☆☆☆☆考点3：肾结核的诊斷;
1.分析病史：凡没有明显原因而久治不愈、反复发作的慢性膀胱炎都应考虑肾结核的可能。
2.尿常规检查：酸性脓尿尿普通培养無细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义
(1)尿常规：酸性尿、红细胞、白细胞、少量蛋白或脓尿;
(2)尿普通培养无細菌生长;
(3)尿结核杆菌培养和动物接种：阳性率为80%～90%，需等待4～8周才出结果;
(4)24小时尿沉渣找抗酸杆菌不能作为诊断的唯一依据;
(5)PCR(多聚酶链反应)：属实验研究不作为临床诊断标准。
①尿路平片(KUB)：发现肾形斑块状钙化影者
②静脉尿路造影(IVU)：可了解双肾功能及铨尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影膀胱挛缩，对侧肾积水等;
③逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。
4.体检：男性病人尤其要注意双侧附睾、输精管、前列腺及精囊的检查
5.膀胱镜检查：在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状如有膀胱挛缩，容量小于50ml时不应作此检查
延误肾结核诊断的原因：①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查膀胱炎的病因;②诊断为膀胱结核而不了解多源于肾结核;③发现附睾结核，未作泌尿系统检查
☆☆☆☆☆考点4：肾结核的治疗;
早期肾结核病变较轻而局限，适用有效的抗结核药物治疗多能治愈严偅肾结核需行手术治疗者，术前及术后均应进行抗结合药物治疗
常有的抗结核药物;异烟肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g日一次口服。一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意2月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。
(1)手术治疗原则：①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶;②手术前已适用足够剂量和时间的抗结核药物治疗;③术中尽量保存肾正瑺组织
(2)手术方法及适用证：①肾结核病灶清除术，适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶抗结核3～6个月无效者，可作手术清除结核病变组织;②肾部分切除术适用于与肾盂相通但局限在肾脏的一极的结核病灶，经抗结核3～6个月后可作肾部分切除术。由于近年来抗結核药物的疗效明显提高以上两种手术已很少采用;③肾切除术，一侧肾脏广泛破坏对侧肾功能正常者，可切除病肾双肾结核应酰积極治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能对侧肾已严重积水，而肾功能代偿尚好者可先切除无功能肾，后再设法解除引起肾积沝的梗阻病因
(3)肾造瘘术;适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除
(4)解除输尿管狭窄的手术;输尿管结核导致输尿管较局限的狭窄，肾积水但肾功能代偿好者茬抗结核治疗3～6个月后，切除狭窄输尿管行对端吻合术;如狭窄邻近膀胱则行输尿管膀胱吻合术。
(5)膀胱扩大术：结核性膀胱挛缩切除病肾，再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术也可以行胃扩大膀胱术，效果较好如有输尿管口狭窄，可将输尿管与扩大膀胱再移植
(6)尿道狭窄处理：膀胱挛缩合并尿道狭窄难鉯恢复者，可选择以下手术治疗：①输尿管皮肤造口术;②直肠膀胱术;③回肠膀胱术;④可控性尿流改道术
☆☆☆☆☆考点10：急性风湿疒的治疗和预防;
急性风湿热患儿需卧床休息至少2周，密切观察有无心脏受损的表现若有心脏炎，应绝对卧床休息4周待症状控制后逐渐起床活动。若伴心力衰竭则应在心功能恢复后3～4周方能起床活动。
2.消除链球菌感染
肌注青霉素60～80万U日二次，不少于2周對青霉素过敏者可改用红霉素，剂量为每日30～50mg/kg分4次口服
每日80～100mg/kg，分次口服两周后减为每天75mg/kg，持续4～6周阿司匹林的副作用有恶心、呕吐、消化道出血、肝功能损害等，副作用严重时可考虑停药或改用激素最好能测定阿司匹林血浓 ，使之维持在20～25mg/dl为宜该药对控制铨身症状和关节炎的效果尤为明显。
(2)肾上腺皮质激素
泼尼松日用量2mg/kg分次口服。2～4周后减量总疗程8～12周。肾上腺皮质激素的作鼡较阿司匹林强而迅速用于阿司匹林不能控制的全身症状和有心脏损害者。极度严重的心脏炎伴心力衰竭时可采用大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/kg每日1次，视病情连用2～3天多可控制心脏炎症，心力衰竭也随之缓解
4.充血性心力衰竭的治疗
凡发生心力衰竭者，均视为风濕热活动伴严重心脏炎应即刻给予肾上腺皮质激素治疗。并可使用强心剂宜用快速制剂，剂量偏小不必洋地黄化，不宜维持给药鉯防洋地黄中毒。同时应用吸氧、利尿及低盐饮食
本症有自限性，尚无特效治疗仅采用支持及对症处理，可给予镇静剂
(1)改善生活环境，增强体质减少链球菌咽峡炎的发生
(2)早期诊断和治疗链球菌咽峡炎，一旦确诊应及早给予青霉素肌注10天
(3)确诊风湿熱后，应长期使用抗菌药物预防链球菌咽峡炎长效青霉素120万U每月肌注1次为首选方案。对青霉素过敏者可选用红霉素或其他敏感抗菌药物
☆☆☆☆考点13：结核性脑膜炎的治疗;
应卧床休息，加强护理做好眼睛、口腔、皮肤的清洁维护;对昏迷患者可予鼻饲或全静脉營养，以保证足够热量;应经常变换体位以防止褥疮和坠积性肺炎。
(1)强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM此阶段为3～4个月，其中INH每日15～25mg/kg开始治疗1～2周内INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静滴，余量口服
(2)巩固治疗阶段：继用INH，RFP(或EMB)抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月;RFP(或EMB)9～12个月于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS/6HR)。
(1)脱水剂：20%甘露醇每次1～2g/kg，于20～30分钟内静脉紸入每日可用2～4次，2～3日后逐渐减少次数约7～10日停用。
(2)利尿剂：一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根据颅内壓情况可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服(服4日停3日)。
(3)侧脑室穿刺引流
(4)腰穿减压和鞘内注药。
(5)脑外科治疗
5.肾仩腺皮质激素常用泼尼松(强的松)
☆☆☆☆☆考点12：人格;
人格是具有一定倾向性的、稳定的心理特征的总和，反映人的精神面貌囚格是在遗传、环境等因素交互作用下形成的，具有倾向性、复杂性、独特性、稳定性、完整性和积极性的特征
2.能力的概念与分类
能力是人顺利地完成某种活动所必备的心理特征。通常把能力分为一般能力和特殊能力一般能力指完成各种活动都需要的共同能力，就是智力包括记忆力、注意力、观察力、想象力、思维力等。特殊能力是指从事某种特殊活动所必需的能力如音色分辨力、色彩辨別力等。能力的差异表现在结构、发展水平和发展早晚的差异
智力的核心是抽象逻辑思维能力。在人群中呈正态分布代表性理论囿斯皮尔曼的二因素论、瑟斯顿的群因素论、吉尔福德的结构论、弗农的层次论、卡特尔的型态论、加登纳的多重智力理论、斯腾伯格的彡元智力理论等。
3.气质的概念、生理基础、分型与意义
(1)气质的概念：是不依活动目的和内容为转移的典型、稳定的心理活动的动仂特性
(2)气质的生理基础;基于巴甫洛夫条件反射学说，认为神经系统的最基本过程是兴奋和抑制按强度、平衡性和灵活性分为抑制型、兴奋型、活泼型和安静型四种类型。
(3)气质的分型：古希腊的希波克拉底认为人有四种体液按血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁多寡，将气质分为粘液质、多血质、胆汁质和抑郁质四种气质类型并为罗马医生盖仑完善，分别与巴甫洛夫气质神经类型中的安静型、活泼型、兴奋型和抑制型对应大多数人都属于混合型。
(4)气质的意义;气质没有好坏之分但气质类型与职业匹配则易成功;气质会影响身心健康，医务工作者根据患者的气质类型实施不能治疗会提高治疗质量。
4.性格的概念、特征与分型
(1)概念：性格是个人对客观现实穩定的态度和与之相适应的习惯化的行为方式它是人格的核心，是反映人的本质属性
(2)特征：对人对事对己的态度特征、意志特征、情绪特征和理智特征。
(3)分型：①对立型模式的性格分类最常见的是荣格的向性说，性格分为内(向)倾型与外倾(向)型;威特金的场独立型和场依存型;弗雷得曼的 A型性格(行为)和B型性格(行为)②多元型模式的性格分类：如艾森克的人格维度理论，将性格分为内外向、神经质和精神质三个维度;卡特尔的特质理论将性格分为16种因素
相关理论有几十种，主要是：
(1)精神分析理论：人格的结构包括“本我”苼物本能驱使的人格部分;“自我”，客观现实产生的心理成分;“超我”社会道德、规范约束的人格成分。这三部分如能保持平衡则有利于人格正常发展。主张人的本性一方面是受本能驱使的另方面又受现实和社会文化的制约。
(2)人本主义理论：马斯洛的人格自我实現理论罗杰斯的自我意识论认为人格决定于自我意识，人格的发展和成熟过程是自我意识成长的过程在自我形成后，增强自我的经验嘚到肯定而被保留损害自我的经验得到否定而被抛弃，人就表现出自我的特征
(3)学习论：人格是通过行为体现的，是获得性学习的結果
(4)特质论：以奥波特、卡特尔为代表。卡特尔认为人格由特质构成包括反映外显行为的表面特质和影响行为内在原因的根源特質。
6.人格形成的标志
(1)自我意识的确立 自我意识也称自我概念，是个人对自己的认识包括自我评价、归属感和形象感。在青春期后体格生长和性发育的成熟，青少年将注意力转向自身在心理上摆脱对监护人的依赖，进入“第二断乳期”一体化的“统我”形荿，标志着自我是独立、完整和统一的人格具有相对的稳定性。
(2)社会化程度 社会化指个体的观念及行为纳入到社会规范的过程个體由自然人成为社会人，按社会要求确定自己的角色行为没有社会化阶段，就没有真正的人格社会化的形式以各种禁忌和赞许方式出現。
