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胃癌外科治疗现状
全网发布： 18:38:20
发表者：魏鲲鹏
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胃癌是世界上最高发肿瘤之一，在世界范围内胃癌发病率在恶性肿瘤中居第5位，其病死率在各种恶性肿瘤中居第2位[1-2]。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，在高死亡率的恶性肿瘤中胃癌居首位[3]。历经数十年的探索和经验总结，人们逐渐认识到外科手术根治是胃癌治疗的首要手段，近十多年来胃癌治疗的治疗新观念主要更新在早期胃癌的微创手术和提高病人术后生活质量上，而不是一味追求病人术后生存期这一单一目标。1.胃癌外科治疗的基本共识：胃癌手术结束时，有肉眼可见的癌残留为R2 切除，镜下发现癌残留为R1 切除，无癌残留证据为R0 切除。胃癌根治术只有做到R0 切除方为治愈性手术，否则属姑息性治疗。姑息手术是针对不能手术切除的胃癌病人出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术（切除、Bypass手术）[4]。手术方式、淋巴结转移状况和肿瘤分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素；R0切除对延长术后生存时间有益，是胃癌独立的预后因素。可见，胃癌根治术的基本原则是R0 切除。这就要求有足够的胃切除范围和淋巴结清扫范围，以及必要的邻近器官或组织的切除。1.1 胃切除范围：胃癌根治术的胃切除范围主要取决于肿瘤部位、浸润侵犯深度和切缘距离。幽门胃癌和胃窦癌，瘤体边缘距近端手术切缘≥5cm，可行远端胃切除术，否则行全胃切除术。较中部或远端为主胃癌相比，近端为主胃癌具有发病年龄高、男性比例高、肿瘤较大、脏器侵犯率高、浸润程度深、恶性程度高、分化程度低等特点[5-6]，最新的日本第3 版胃癌治疗指南中规定：近端胃切除术仅适用于胃上部的T1 期肿瘤且可保留1/2 以上的胃，其他情况下均须行全胃切除[7]。故近端胃癌、胃体癌、弥漫性胃癌，以及远端胃癌侵及胃体部，均要行全胃切除术。扩大根治术在胃癌外科治疗中仍有重要地位，关键是如何正确掌握合理的手术指征，大多数学者推荐指征为①第二站淋巴结发现明确转移，按照D&N的原则，扩大淋巴结清扫到第3站；②胃癌灶旁邻近脏器受侵犯或紧邻脏器处有明确淋巴结转移，如脾门；③无远处转移；④无重要脏器功能障碍。在此基础上争取使手术达到R0切除，再配合其它综合治疗，术后辅助化、放疗，可望进一步改善患者的预后[8]。胃切除2/3以上、淋巴结D2清除的胃癌根治术定名为标准根治术[9-10]。上述胃切除范围的选择标准，有足够的循证医学支持，可作为胃癌治疗的临床规范（guidelines）。1.2 淋巴结廓清：淋巴结切除范围是东、西方国家胃癌外科治疗的分歧所在之一，在日本，D2 或D3 淋巴结切除是胃癌的标准手术，其5年生存率明显优于西方国家，日本学者报道胃癌患者总体生存率术后5年50%以上，根治性切除治愈性患者术后5年生存率可达70%以上[11]。在欧洲和美国，D1淋巴结清扫是胃癌的标准手术。2006 年，台湾吴秋文等首次报道胃癌淋巴结切除范围的前瞻性随机对比研究，结果显示D2手术病人的总体5年生存率明显优于D1手术病人，这一强有力的证据使得西方国家学者认为，无须再行前瞻性随机对比研究来证明D2 手术优于D1 手术，西方国家胃癌的发病率和病死率与中、日、韩有相当大的差别，年龄段及人种方面和饮食习惯的不同是部分因素之一。另一点，欧洲、美国D2/D3 淋巴结切除术的病死率和并发症发生率远远高于日本及我国，实际上，影响D2/D3 淋巴结切除术病死率和并发症发生率的关键因素，是外科医生的手术经验。近年来通过东西方学者不断交流，东西方外科医生的胃癌手术水平逐渐接近。文献［12］的数据表明欧美胃癌扩大根治手术的术后并发症发生率、住院病死率及5 年存活率正逐渐接近日本水平，从一个侧面说明主刀医师的手术经验可影响术后并发症发生率和病死率。最常用的淋巴结16组，并根据肿瘤部位、不同区域又分为3站。从全胃D2 切除术的学习曲线发现，胃癌外科医生历经30例以上的全胃（D2） 切除术，或在大的胃癌中心学习6个月之后，可使手术病死率和并发症发生率降至可以接受的范围，这之中除了手术技巧外，更多的是围手术期的管理。进展期胃癌的区域淋巴结转移多限于N1及N2，临床上应本着充分切除原发癌肿，彻底清除胃周淋巴结，充分杀灭腹腔脱落癌细胞的原则,依据肿瘤所在部位、病期、病理生物学特性及全身状态,合理、规范地清扫淋巴结[13 14]，最新的研究表明，对于TNM Ⅱ～Ⅲ期进展期胃下部癌患者行D2+第13组淋巴结清扫术也是必要且安全可行的[15]。1.3 联合脏器切除：近端胃癌和贲门癌要求切除食管下段，以达到切缘阴性。过去，食管下段切除范围尚无明确界定。近年来国外学者研究显示，近端胃癌和贲门癌切除食管下段≥6 cm 方能保证食管下端切缘阴性，日本及我们国内许多三甲医院的手术结果报告显示胃癌侵犯食管，切除4-5厘米食管已经足够，术后病理证示镜下无残留就已经达到R0切除，经腹部根治性全胃切除，离断迷走神经后暴露5-7厘米食管也非常易事。我国胃癌患者大部分为进展期，易出现局部侵犯和淋巴结转移，局部常侵犯胰腺、横结肠、肝脏、胆囊、脾脏和膈肌等，根治性切除术是治愈胃癌的重要方法[16]。过去许多学者对局部进展期胃癌联合脏器切除术有所顾虑，随着现代手术技术的进步，围手术期处理日益成熟，麻醉、营养支持及抗生素应用的不断完善，胃癌联合脏器切除术已成为安全和有效的定型手术[17]。进展期胃癌侵犯胰腺和脾脏最为常见[18]，早些年胃癌根治术联合胰尾切除的目的，是为了切除脾动脉周围淋巴结（No.11），但和膈下脓肿等并发症发生率增加[19] 。1995 年，日本胃癌研究协会提出保留胰腺，清除脾动脉周围（No.11）淋巴结的手术，很快得到推广应用。联合切除脾脏一直存在争议。近年来，随着脾脏免疫功能研究的深入，对于局部进展期胃癌联合脾切除的争议较大。Ito 等[20]认为中晚期胃癌时，脾脏已失去正常的免疫功能，对机体的免疫起抑制作用，主张常规预防性切除脾脏。目前，大部分学者不提倡在D2 根治术时常规联合脾脏和（或）远侧胰腺切除[21]。胃癌根治手术是否联合进行脾脏切除决定于两个因素,从根治上有清扫脾门淋巴结的必要性和脾脏在肿瘤免疫中的作用。切除脾脏目的是清除脾门淋巴结（No.10），可以达到R0 切除。而反对者认为，切脾与保脾胃癌病人的远期生存率差异无显著性，但是切脾与保脾胃癌术后病人的并发症发生率和住院病死率差异显著 ，可能因为脾脏在人体免疫中有着举足轻重的地位，胃癌根治术中是否联合脾切除应采取个体化方案，只有胃癌直接侵犯至脾脏或胰腺，则考虑联合切除[22]。2.早期胃癌的缩小手术早期胃癌是指局限于黏膜内（m）或黏膜下层（sm）的胃癌，而不考虑是否存在淋巴结转移[23]。早期胃癌存在一定的淋巴结转移率，但其淋巴结转移的术前诊断准确率低[24]，因此大多数学者认同对早期胃癌进行预防性淋巴结清扫的必要性，但对于淋巴结清扫范围尚无统一意见[25]。无论有无淋巴结转移，早期胃癌的预后明显优于进展期胃癌。实际上，所有进展期胃癌病人都经历了早期胃癌这一阶段，只是在此时期被发现或诊断的不多。我国和日本的发现率不同主要是胃镜普查难能实施，高的检出率要依赖于诊断水平的提高和临床筛选。上世纪80 年代，早期胃癌的手术也多是采用标准的D2 切除术。随后，内镜下胃黏膜切除术和腹腔镜胃切除术等微创手术，被认为即可达到治愈目的、又能改善术后生活质量。20多年后的今天早期胃癌的治疗发生了重大变革。2.1 早期胃癌（EGC）的内镜治疗： 内镜下胃黏膜切除术，1984年日本学者报道内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌，首次应用于拒绝开腹手术且有严重伴发病症的高龄患者，迄今已20 余年。目前内镜下胃黏膜切除术在世界范围内被普遍接受，有望成为早期胃癌的标准治疗方法。主要适应证是分化良好的黏膜内癌。如果术前没有准确的胃癌分期，是不适宜开展内镜下黏膜切除术 (EMR endoscopic mucosal resection)或ESD（内镜下粘膜剥离术endoscopic mucosal dissection）。因此有学者提出，内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌并不安全，腹腔镜胃癌切除术可能是更好的选择 。近年，Abe 等[26]提出了直径&2 cm 的分化型早期胃癌可以通过ESD 联合腹腔镜下淋巴结清扫术（LLND）得到根治性的治疗。在我国，内镜下胃黏膜切除术治疗早期胃癌尚未广泛开展，这种方法术后病理能判断癌肿的浸润深度、血管是否受累及切缘有无癌残留。传统的适应证有：①肉眼〈20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；②凹陷型癌〈10mm且无肉眼的溃疡。切除范围应符合“2cm原则”[27]，2004年，日本胃癌联盟发布的第2版胃癌治疗指南中对早期胃癌的内镜下切除适应证进行了更新[28]：早期胃癌治愈性内镜下切除的组织病理学标准(适应证)为：一、 没有淋巴结转移风险的早期胃癌：1．分化好的腺癌；2．没有淋巴结和血管侵犯；3．(1)没有溃疡的黏膜内癌，无论肿瘤的大小；(2)伴有溃疡，肿瘤直径小于或等于30mm的黏膜内癌；(3)肿瘤直径小于或等于30mm的侵犯黏膜下层(sml)癌；二、切缘：1．水平切缘(切缘)阴性；2．垂直切缘(基底)阴性。针对常规粘膜切除较困难的部位，位于胃小弯后壁和贲门的病灶，可以采用内镜下套扎器切除术解决问题。医患矛盾如此尖锐的今天，选择应用时必须十分谨慎。2.2 早期胃癌的腹腔镜手术：早期胃癌的腹腔镜手术包括腹腔镜胃部分切除术和腹腔镜辅助下胃切除术等，因为技术上的难度和缺乏循证医学上的证据，腹腔镜胃癌切除术并未像腹腔镜结肠切除术一样被广泛接受，我国的大多数医院腹腔镜技术也仅仅掌握在少数外科医生手中，随着腹腔镜迅速发展有条件的医院的会完全掌握腹腔镜胃癌切除术。目前腹腔镜辅助下胃癌根治术是安全可行的,能够取得良好的近期疗效[29-31]。2.3 早期癌胃切除范围：按照日本胃癌治疗纲要的胃癌缩小手术是指胃局部切除术、胃节段性切除术和保留幽门胃切除术。胃局部切除术和胃节段性切除术的适应证是无淋巴结转移的黏膜下癌，要求手术中必须确定无区域性淋巴结转移。对于隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴的清扫，切除范围遵循“3 cm原则”，即切除的边缘应距肿瘤缘3cm以上，依据术中情况切除足够肉眼可见的淋巴结，每枚淋巴结作连续切片，行HE染色检查或单张切片细胞角蛋白免疫组化染色检查，才能确定淋巴结有无癌转移，术中快速病理检查很难达到100%的要求，我国大多数医院，尤其是基层医院往往是力不从心。因此，胃局部切除术和胃节段性切除术存在癌残留的风险。文献[32]研究表明，日本胃癌处理规约14版做了新的改动：废止了13版中解剖学N分期方法采用转移淋巴结数目确定N分期：同时取消了过去第1站和第2站的概念：淋巴结清扫范围规定了更明确的D1／D2清扫术；重新规定D1手术包括清扫No．7组。新版的D1与D2手术的定义为：全胃切除术D1手术清扫No．1～7，D2清扫为D1加 No．8a、No．9、No．10、No．1l和No．12a；远端胃切除术D1清扫No．1、No．3、No．4sb、No．4d、No．5、No．6和No．7，D2清扫D1加No．8a、No．9、No．1l p、No．12a；近段胃切除术D1清扫No．1、No．2、No．3s、No．4sa、No．4sb、No．7，D2清扫D1加No．8a、No．9、No．10、No．1l：保留幽门胃切除术D1清扫No．1、No．3、No．4sb、No．4d、No．6和No．7组。D2为D1加No．8a、No．9和No．11p组。保留幽门胃切除术的手术适应证目前尚未统一，手术中为了保留幽门及其功能，须保留或不损伤迷走神经，这可能会影响淋巴结切除(N3,N4,N5)的彻底性。曹亮等[33]研究提出保留幽门、迷走神经胃部分切除手术对于改善早期胃癌的预后、提高早期胃癌患者术后生活质量具有重要的意义。2.4 淋巴结切除范围：淋巴结切除范围的缩小是相对标准的D2 切除术而言，包括缩小手术A(MGA：改良D1根治术)和缩小手术B（MGB：改良D2根治术）。缩小手术A的适应证是：①无淋巴结转移的黏膜内癌；②分化型直径&1.5 cm 的黏膜下癌，无淋巴结转移。手术范围包括D1 和No.7 切除，下部胃癌再加No.8a 切除。缩小手术B 的手术适应证是：①无淋巴结转移的黏膜下癌；②直径&2 cm，仅伴No.1 转移的早期胃癌。手术范围包括D1加No.7、No.8a、No.9 切除。术中判断淋巴结有无癌转移存在一定的困难，淋巴结切除范围的缩小也存在癌残留的风险,跳跃式转移并不少见，应用时必须谨慎选择。前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy）对于检测胃癌微转移的应用虽未能像乳癌根治术中一样开展的如火如荼，SLN检测在胃癌中不要因为SLN发生跳跃性转移而否定SLN检测的意义[34]。陈秀峰等研究表明[35]，纳米炭混悬液示踪早期胃癌的SLN检出率高，预测胃周淋巴结转移状态的准确性高，有可能为缩小手术的实施提供理论依据。此外，SLN的位置主要与肿瘤的生长部位相关。毫无疑问,早期胃癌病人接受缩小手术或微创手术，不仅可以获得与标准D2 手术相同的治疗效果，而且可能还有更好的术后生活质量。但也要清楚地认识到，无论是放射影像学气钡双重造影、CT、甚至P-CT检查，还是内窥镜或EUS 检查，由于技术本身的局限性或人为因素，术前往往难以精确判断是早期抑或进展期胃癌，国民的科普知识提高也是促成外科医生常常放弃缩小手术的因素之一，缩小手术后一旦近期病人复发转移，主刀医生有口难辩。我们临床中，多数早期胃癌的诊断只能在根治术后才能确定；也有术前临床分期诊断“早期胃癌”的病人，术后详细病理组织学检查确诊为进展期胃癌。因此，我国现阶段早期胃癌的手术治疗，2008年胃癌治疗指南推荐仍以D2 切除术作为首选，而且要检查16枚以上淋巴结，同时兼顾淋巴结的分站；对于少数手术高危病人，可酌情考虑采取缩小手术。早期胃癌的缩小手术，多医院合作不断积累循证医学证据，重视胃癌围手术期处理和加强胃癌手术医生的培训，日本国已经先走了一步，以进一步降低D2/D3 切除术的并发症发生率和手术病死率。3. 胃癌扩大根治术胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器(T4)或淋巴结转移达N2以远,尚可行根治切除时才采用；切除范围是联合脏器切除和(或)D2加（或）D3淋巴结清除术,病期为Ⅲa、Ⅲb和部分Ⅳ期，根治性全胃切除术消化道重建方式建议使用Roux-en-Y吻合[35]。3.1& 胰腺、脾脏联合切除术：主要有以下2种。①左半胰、脾动脉及脾切除术：过去行胃上部癌D2清除术时必须清除第10、11组淋巴结，因此,应联合左半胰、脾动、静脉及脾切除术，此手术后、腹腔感染、等严重并发症的发生率较高。我国已把保胰、切脾及脾动脉作为全胃切除、D2清除术的常规手术。但欧美学者认为胃癌根治术应尽量避免联合切脾。他们认为胃癌D2根治术后并发症高的主要原因是脾切除所致。其不良影响远超过D2手术带来的效果。我们的经验对于胃中、上区域的进展期癌肿不应常规联合胰体尾切除术。尤是对于癌肿未浸润胰腺且仅怀疑脾门或脾动脉旁淋巴结转移者,通常不提倡联合胰腺切除，左半胰切除联合脾切除的适应证仅限于胃癌直接侵及胰腺者。②脾切除术:胃癌根治术联合脾脏切除的目的是为了清扫脾门转移淋巴结,此点争议较大,尤其西方学者视胃癌联合切脾是一种高危外科手术。近年研究发现,发生脾门淋巴结转移的多属胃底贲门区癌,其发生率为9.8%～14%,且主要发生在已浸润至浆膜(T3)或浆膜外(T4)的晚期肿瘤。临床上胃癌直接浸润至脾脏实属罕见，作预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术,故一般不主张常规施行该手术。目前,对胃癌手术联合脾脏切除的指征已初步达成共识,即胃底贲门区或胃体区大弯侧的Ⅲb期、Ⅳ期癌肿；肿瘤直接浸润脾脏；脾门淋巴结转移。综上所述:①胃中、上部癌侵及胰体尾者,应行全胃联合脾、胰体尾切除术；第10、11组淋巴结有转移时,行联合脾及脾动脉干切除术，未侵犯胰腺体尾部的只须联合切除脾脏，保留胰尾；第10、11组淋巴结无转移时,不应行预防性脾切除术。②早期胃癌和远端胃癌，No.10 淋巴结转移率低，一般不需切脾。只有术前CT 或内镜超声发现脾门淋巴结肿大，或术中见胃大弯侧癌肿侵及脾门，才考虑切除脾脏。3.2& 联合胰头、十二指肠切除术(PD手术)：随着胰腺外科的发展,胃癌联合PD手术逐渐得到肯定。只要病例选择合理，对于部分进展期胃癌侵犯胰头和十二指肠的患者，胃癌根治术联合胰十二指肠切除术仍能达到根治目的，并显著提高术后生存率。综合各家报道，该手术的指征主要为：①胃窦区癌肿直接浸润至十二指肠或胰头组织；②幽门下转移淋巴结侵犯胰头；③淋巴结转移限于第2站以内且无肝、腹膜等远处转移；④兼顾术前胃镜的病理学分型和分期，Ⅲ-Ⅳ期低分化腺癌及粘液腺癌不宜实施，⑤术者应有胰腺十二指肠手术的经验，胰肠、胆肠吻合带来的并发症风险不容精益求精的医师忽视术后并发症带来的灾难。3.3& 腹主动脉旁淋巴结清除术：进展期胃癌患者腹主动脉旁淋巴结转移率可达20-30%，特别是贲门癌与侵及食管的胃癌更容易转移到腹主动脉旁。腹主动脉旁淋巴结清除术在国内外已较广泛开展（Ｄ3，No.16）。此手术分为预防性清除(术前、术中大体诊断无转移但有肉眼可见的增生的淋巴结)和治疗性清除(术前、术中大体诊断已转移)。目前普遍能接受的指征为:①全身情况能耐受手术;②胃癌浸润至浆膜(T3或部分T4),但无腹膜播散或肝脏转移;③第2站淋巴结转移明显并超过3枚,或转移淋巴结较大且明显融合;④腹主动脉旁淋巴结转移数量在3～5枚，没有融合固定在动脉壁之上呈冰冻状的;⑤术者有较丰富的扩大淋巴结清扫的经验，⑥备有血管手术器材。中山大学附属第一医院的资料显示，若能严格掌握上述手术指征,在D2胃癌根治术基础上开展腹主动脉旁淋巴结清除，并不会显著增加手术并发症发生率和手术死亡率，且可改善5年生存率。但日本进行的多中心随机对照试验的结果显示No.16 淋巴结清扫组和非清扫组的术后并发症发生率分别为28.1%和20.9% [37]，不过他们统计5 年存活率结果显示：No.16 淋巴结清扫组和非清扫组分别为69.2%和70.3%。因此，他们的结论是No.16 淋巴结清扫虽然未显著增加术后并发症发生率，同时也未提高可根治胃癌手术的长期存活率。4.术前新辅助化疗及术后化疗胃癌手术治疗模式的演变是胃癌手术的发展趋势，近年来，国内外众多学者对如何改善胃癌患者预后作了大量的探索和研究，“新辅助化疗”就是有效的方法之一。它又称术前化疗，是指肿瘤患者确诊后，在术前行,1-2个疗程的正规化疗，休息一到两周后行手术治疗。胃癌为化疗中度敏感的肿瘤，近年来开展的新辅助化疗使进展期胃癌治疗的效果得到显著改善。新辅助化疗在理论上有一定优势:(1)因肿瘤体积较大或局部浸润而无法根治切除的胃癌，经新辅助化疗一旦肿瘤体积缩小可行根治性切除术;(2)肿瘤体积很大，但可接受根治手术的胃癌，经新辅助化疗后一旦肿瘤体积缩小，可降低肿瘤分期，不仅易于切除，且可减少手术过程中的医源性扩散;(3)新辅助化疗可使细胞毒药物通过完整的肿瘤血管到达肿瘤内部，提高化疗效果，进而可避免由于手术后肿瘤血管床的改变而降低肿瘤组织内部化疗药物的浓度。术前化疗对于局部进展期胃癌具有较高的疾病控制率和R0切除率[38]。术前新辅助治疗的提出及应用是对肿瘤外科医生观念上的变革。其理论依据是：手术切除原发肿瘤可能会刺激肉眼不可见的、残余肿瘤细胞的生长；肿瘤周围组织在术后血供的改变会影响术后化疗药物浓度及放疗效果；新辅助化疗、放疗的组织病理学反应与预后呈正相关；可以达到预期的目的以提高手术切除率，减少术中播散可能性，降低肿瘤细胞活性；消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的几率；新辅助治疗还可剔除不宜手术治疗的患者，部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速，辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类患者即便行手术根治性切除也只是扬汤止沸，因此可以通过术前辅助治疗了解肿瘤对治疗的反应，来确定患者术后是否需要继续治疗。然而，目前术前化疗方案的选择目前并无统一标准[39]。作为胃癌术后的辅助化疗疗法，主要针对治愈切除后的微小残存肿瘤的以预防复发为目的的治疗，现证明有效延长寿命的是ACTS-GC的试验。2007年ASCO的ACTS-GC（Adjuvant Chemotherapy trial of TS-1 for Gastriccancer）是对D2以上清扫的临床分期Ⅱ（除外T1），临床分期ⅢA、临床分期ⅢB胃癌手术单独组比较手术+S-1化疗组的RCT研究，手术+S-1的3年存活率为80.1%，手术单独组为70.1%，这项工作是显示术后辅助化疗的有用性的［40］。此次被纳入《指南》，作为术后辅助化疗的标准性的化疗。&&5.体会胃癌是我国最常见的消化道肿瘤，尽管近年来发病率有下降趋势，但仍居我国恶性肿瘤死亡的第二位。近些年来，我国在胃癌的诊断、防治方面取得了长足的进展。术前分期对于外科医师就是每一位胃癌病人康复指南，术前临床分期既必要又重要，胃癌的TNM分期，UICC，AJCC，JCC经过大量的临床验证和多年的讨论，在世界范围内得以推广，但在实际应用中有一定难度，主要是因为N所属淋巴结转移的程度不一，按TNM分期（UICC），N0为所属淋巴结无转移；N1为1-6个淋巴结转移；N2为7-15个淋巴结转移；N3为16个以上淋巴结转移，要求每一例必须检出15个以上淋巴结，这在术前分期中难以做到，也给胃癌手术后检出淋巴结增加了难度，手术的合理切除已经顺利从“解剖型手术”过渡到了“功能保护解剖型手术”。目前，采用螺旋CT、超声内镜等技术对胃癌术前分期进行了研究，取得了一定进展，为手术方案的制定及设计手术切除范围提供了依据。对于早期胃癌，一经确诊即可直接手术；对于进展期胃癌，选择合理的术前治疗将有助于提高根治性切除率，减少术后复发；对于晚期或无法切除的胃癌，则可避免单纯的手术探查。近年来胃癌发病率在世界范围内有所下降，但青年人胃癌却呈逐年上升之势，与中老年组相比，青年女性胃癌分化差，病期晚者比例较高，总体预后相对较差。还有重要一点是手术后进行了病理检查也有不能最后肯定分期，胃癌根治术后一年左右就发现了肝脏、肺脏转移，这些病人在手术时其实肝内或肺内病灶可能已经存在，只是病灶微小没有被检查出和发现而已。我国胃癌外科方面取得的主要进展表现在：(1)由于麻醉学飞速发展、围手术期的强化质量管理、TPN的应用、手术技术的进步，手术的“安全性”已大为提高。(2)根治手术规范化程度及手术的“彻底性”不断提高，切除率、根治性切除均上升到一个新的水平，手术更趋于规范化、合理化。相继开展全胃切除D3手术以及联合脏器切除。(3)胃癌的外科治疗从保证手术的“安全性”，步入到追求手术的“根治性”，在保证根治切除的前提下，注意脏器“功能性”的保存与恢复，以期获得良好的生存质量与较长的生存期。 (4)更新胃癌根治术的概念，从“切除足够的胃、彻底清除其区域淋巴结”发展到还需“完全杀灭术野脱落的癌细胞”，重视腹膜、盆腔脏器的播散，并提出了相应的对策，即腹膜切除、关腹前温热43℃左右蒸馏水腹腔灌注，以及术中留置化疗药物，术后腹腔灌注化疗等措施。(5)积极开展手术治疗和其他疗法的综合治疗，如术前新辅助化疗、放疗，术中放疗(IORT)；术后辅助放、化疗、激光治疗、生物免疫治疗、动脉插管介入化疗；对于晚期病例、复发病例等，还提出了减瘤减负荷手术后再放疗、化疗。(6)在胃癌发病机制、分子生物学、免疫学以及病理学方面亦取得了可喜的进步，如Cox-2(环氧合酶２，cyclooxygenase-2)，Cox是前列腺素合成的限速酶，有两个亚型，在局域转移淋巴组织中表达明显高于原癌组织，并且两种表达水平呈正相关，另外，胃癌组织中COX-2蛋白的表达水平明显高于正常胃粘膜组织。故而COX-2的过表达与胃癌的发生与发展存在着相关性，可能具有促进肿瘤转移的作用[41-42]。机体免疫力的保护和提升以及胃癌患者的心理健康疏导也是外科医生必须面对和重视的新课题。参考文献[1]. 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魏鲲鹏，男，副主任医师，皖南医学院兼职副教授，病区主任，本科。一九九一年毕业于皖...
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