经支气管镜单向活瓣肺减容术的应用现状
来源：中华结核和呼吸杂志
作者：许娟 李园园 杨华平 胡成平
经支气管镜单向活瓣肺减容术( BLVR)是一项微创介入手术，是在外科肺减容术( LVRS)治疗严重肺气肿患者的基础上发展而来。目前BLVR治疗非均质性肺气肿的疗效已经多项临床试验证实，该项技术还被用于难治性复发性气胸以及其他疾病的治疗。一、单向活瓣的原理及类型 1．单向活瓣的工作原理：放置在支气管内的活瓣，允许分泌物和气体从活瓣远端肺组织排出，但阻止气体进入活瓣远端肺组织，从而使靶肺组织逐渐萎陷、不张，达到减容的目的。 2．类型：单向活瓣目前主要有2种：(1)鸭嘴形活瓣EBV( Zephyr)由覆盖硅树脂膜的镍钛合金自膨胀系统连接单向鸭嘴状硅树脂活瓣组成。该活瓣有4.0和5.5 mm两种不同的直径，分别适应直径4.0 -7.0 mm和5.5-8.5 mm的气道。通过成人支气管镜的工作管道，将装置递送到靶支气管，置活瓣于目标气道。 活瓣放人气道后保持单向开放。尽管Zephyr EBV可以永久植入，但必要时可以轻易经支气管镜移除。(2)伞状活瓣（以IBV Spiration为代表）由镍钛合金构成基本框架，远端有5个固定锚，用于固定在支气管壁上，近端为呈放射状张开的支架，表面由高分子聚合物薄膜覆盖并形成伞状结构。 通过支气管镜的置放装置抓紧活瓣的中心柱，活瓣可像伞一样被轻松收起并轻易取出。有3种不同直径(5、6、7 mm)，分别适用不同的支气管。由于伞形结构的特点，远端气体和黏液可以经由伞的边缘溢出，而吸气时膜则张开将管腔完全封闭。 3．两种活瓣比较：EBV是目前研究最多的活瓣，其优点是疗效较为肯定，安全性好，可在局部麻醉下完成。主要并发症为气胸及分泌物阻塞等。由于活瓣结构形状影响远端分泌物从活瓣排出。IBV收拢后体积小，可经支气管镜操作通道置入，操作简单，可在局部麻醉下完成，对患者基础状态要求低，耐受性好，适用范围广。 分泌物引流好，不易形成出口阻塞而导致感染和气胸。但伞形阀临床研究病例数较少，最大样本量仅有98例，所观察的客观生理学指标改善不明显。两种单向阀的差异还体现在鸭嘴形阀治疗单侧肺叶疗效较好，而伞形阀同时治疗两侧较佳，其内在的机制尚不明确。二、BLVR治疗非均质性肺气肿 1．肺减容原理：肺气肿的病理生理改变主要是肺泡组织破坏导致过度充气，气体交换面积减少和肺弹性回缩力减弱。而呼气时气道阻力的增加，使肺内残气量增加。尤其是在运动状态下，加剧动力性过度充气，胸壁的顺应性降低，呼吸肌的功能减弱，进而呼吸功增加导致呼吸急促，从而使运动能力下降，患者的生活质量下降。 非均质性肺气肿是指局部肺气肿程度与其周边肺组织存在显著差异，影像学（肺部HRCT）表现为该区肺组织密度更低，肺纹理更稀疏。BLVR治疗严重肺气肿患者的原理与LVRS 一致，通过减少气肿的肺组织，减少残气量(RV)，改善残气量／肺总量(RV/TLC)，使胸廓顺应性增强，肺弹性回缩增加，改善呼吸机制，提高FEV1、FVC，改善圣乔治呼吸问卷评分(SGRQ)和运动耐量。 2．适应证及禁忌证：患者的适应证包括以下几点（综合NETT、VENT及Chartis）：(1)患者年龄&75岁。(2)患者戒烟时间&6个月，且慢性阻塞性肺疾病处于稳定期。(3)患者肺功能显示：TLC占预计值%&120%，RV占预计值% &150%，并且FEV1占预计值%为15% -45%。(4)患者血气分析示：Pa02 &45 mmHg(l mmHg =0. 133 kPa)，且PaC02&55 mmHg。(5)影像学表明患者为非均质性肺气肿。(6)肺部HRCT显示叶间裂完整。(7)Chartis检测结果显示靶肺叶与相邻肺叶之间无旁路通气。 主要禁忌证：(1)患者未戒烟，慢性阻塞性肺疾病处于急性加重期。(2)患者不适合做肺康复治疗。(3)肺动脉高压患者( mPAP& 35 mmHg)。(4)严重阻塞性肺疾病患者：肺功能示FEV1占预计值%&20%。(5)患者有严重气体交换功能障碍：弥散量占预计值%&20%。(6)患者血气分析示严重低氧血症或高碳酸血症。(7)患者有肺部感染或支气管扩张；(8)患者肺部HRCT示叶间裂不完整。(9)Chartis检测结果示靶肺叶与相邻肺叶间存在旁路通气。 对此，需要补充的是旁路通气检测方法-Chanis系统。此系统由一个一次性的终末端带有球囊的导管（球囊充气后可以阻塞气道）和主机构成。工作时靶区域内的气体只能通过Chartis导管流出。把它连接到Chartis主机，就可以显示出气流和压力，计算出气道阻力，进而判断靶肺叶有无旁路通气。通过Chartis评估旁路通气阴性（cv-）的患者，可以达到显著地临床肺减容（至少350 ml）。 3．临床研究现状及并发症：关于鸭嘴形活瓣的研究，目前国外已经有大样本的随机对照实验。在美国和欧洲的两个大样本、随机对照EBV研究中[VENT]，患者以2：1比例随机进入EBV治疗组（220例）和对照组（101例），疗效对比显示，EBV组靶肺减容的实现与FEV1显著提高、SGRQ、运动耐量、6分钟步行试验(6 WMT)的改善密切相关。 另外，欧洲VENT试验将EBV组按照治疗后靶肺减容的百分比( TLVR%)分成4个亚组，从高到低降序排列。6个月时，EBV组中TLVR%最低的组和对照组中TLVR%接近。EBV组中TLVR%最高组和EBV其他组及对照组相比，4项临床疗效评价指标都有较大改善。12个月随访期后，仍有持续的临床效果。 VENT临床研究还根据有无旁路通气，将EBV组分成旁路通气cv-和cv+两个亚组，结果显示，CV-患者TLVR和FEV1的提高均较cv+的患者显著(P&0. 01)。VENT研究结果表明，在靶肺叶间裂完整，无旁路通气，活瓣封闭靶肺叶完全的前提下，BLVR治疗非均质性肺气肿可获得显著临床疗效。 关于EBV治疗患者的长期疗效及生存率，Venuta等报道40例接受EBV治疗患者5年随访队列研究，术前FEV,占预计值%均值为23%，RV占预计值%为232%，6MWT为286 m，平均随访时间为32个月；术后第1年患者临床症状大部分改善，需氧量、FEV1、RV、6MWT、MRC评分差异均有统计学意义；1年后持续好转，且在5年随访期内一直病情稳定。 然而，关于伞形活瓣的临床研究和病例数相对较少，所有研究的客观生理学指标的改善都不明显。Ninane等对73例严重肺气肿患者进行研究，3个月时与对照组比较，IBV组中24%患者仅有SGRQ评分显著改善。 国内已有应用BLVR治疗非均质性肺气肿的病例报道，多为个案报道。目前正在进行大样本随机对照临床研究，暂无相关结果。三、BLVR治疗难治性复发性气胸 难治性复发性气胸是指经胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、负压吸引等多种内科治疗措施，仍持续漏气顽固不愈或反复发生，同时因心肺功能差等原因，又不能外科手术的气胸。该病住院时间长、传统治疗效果差、手术治疗风险高。近年来引入支气管镜介入技术治疗该疾病，BLVR是方法之一。 BLVR治疗难治性复发性气胸原理与BLVR治疗非均质性肺气肿基本一致，在靶肺支气管内放置单向活瓣，使胸腔内气体经单向活瓣引流出来，同时又阻止气体随呼吸经漏气的破裂口进入胸腔，进而漏气的破口逐渐愈合，维持胸腔负压。 Travaline等搜集2002年12月至2007年1月的40例持续性气胸患者[15例为女性，平均年龄(60&14)岁]进行回顾性分析，其中反复自发性气胸患者21例，术后气胸患者7例，医源性气胸6例，首次自发性气胸4例，支气管镜肺减容术后气胸1例，创伤性气胸1例；平均每位患者放置活瓣1-9枚。 结果显示，19例(47.5%)气胸完全治愈，18例(45%)漏气减少，2例气胸没有变化，1例失访；总有效率92. 5%( 37/40)，胸腔引流管平均拔管时间为21 d，平均住院时间19 d。 Firlinger等对16例留置胸腔引流管&7 d患者，先用数字漏气监测仪证实患者均存在持续漏气，应用Cluutis系统检测瘘口，13例找到瘘口的患者予以放置单向活瓣，再次用数字漏气监测仪检测是否漏气；术前漏气(871 &55l)ml/min，术后(61 &72) ml/min，差异有统计学意义(P&0.01)；拔管时间(9 &6)d，10例有效患者中7例治愈后移除活瓣，随访无复发及并发症发生。可以认为BLVR是治疗顽固性气胸的一种有效的、非手术、微创介入方法。 由于目前没有大样本的临床研究，适应证、禁忌证还不完善。目前主要应用于以下患者：(1)反复自发性气胸、术后持续性气胸或初发持续性气胸患者等。(2)保守治疗或手术治疗BPF &7 d的患者。(3)患者漏气&100 ml/min。(4)有严重基础疾病或并发症不能耐受外科手术的患者。(5)经Chartis检测靶肺叶与相邻肺叶间无旁路通气。禁忌证主要是Chartis检测显示靶肺叶与相邻肺叶有旁路通气。并发症主要包括活瓣咳出、活瓣移位、阻塞性肺炎、咯血、气胸等。四、展望 BLVR除了用来治疗非均质性肺气肿、持续性气胸患者外，还用于治疗其他疾病。肺大疱的治疗主要是手术切除，术后患者的肺功能和生活质量明显改善，然而对于不能耐受手术的肺大疱患者采用单向活瓣治疗能够改善患者的呼吸功能及生活质量，并且随访6个月疗效稳定。 影像学证实肺大疱在3 -5年内稳定存在的患者选择BLVR治疗更为有效。Tuohy等用单向活瓣肺减容术治疗&1抗胰蛋白酶缺乏的严重肺气肿患者，与未经该治疗的患者比较，4年生存率从18%提高到50%。Venuta等认为单向活瓣肺减容术是终末期肺气肿患者进行肺移植的一个桥梁。 晚期肺气肿患者通过单向活瓣肺减容术改善生活质量，延长患者生命，使患者等到肺移植的供体。Alexander等用单向活瓣治疗因热消融治疗肺部新生物引起的支气管胸膜瘘，结果4例患者中3例有效，1例需行胸膜固定术。这表明部分支气管胸膜瘘患者也可以通过单向活瓣治疗。 综上所述，BLVR是一项非常有前景的技术。该项技术创伤小、住院时间短，疗效显著，而并发症相对较少，值得大力推广。但是其材料，即活瓣费用较高，大部分患者没有经济能力支付昂贵的费用，我们应当鼓励开发研究质优价廉的国产活瓣来替代进口活瓣，以减少费用。同时，该项技术治疗各种疾病的疗效还需更多临床多中心大样本随机对照试验研究。 文章摘自《中华结核和呼吸杂志》2014年8月第37卷第8期P604-605 文章作者：许娟 李园园 杨华平 胡成平
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关注丁香园微信号利用电磁导航支气管镜技术进行肺小结节定位安全有效
作者：付校
随着接受计算机断层扫描（CT）筛查的病人数的增加，许多肺小结节需要进行评估。肺小结节和毛玻璃样病灶切除一般采用微创胸外科技术。由于微创技术与开胸手术相比不能触诊而给病灶定位带来巨大挑战。&利用电磁导航支气管镜（ENB）技术用于肺小结节进行定位还没有人报道。为了评估病灶比较小、部位较深而无法触摸及毛玻璃样病变的肺结节利用ENB进行定位的安全性和有效性，南卡罗来纳州大学的Bolton教授等对此进行了研究，发现利用ENB引导对肺小结节穿刺活检安全有效，可能减少肺楔形切除的比例，且不增加手术时间。文章发表在4月21日出版的ATS上。&文章对2012年8月至2013年4月利用ENB定位的机器人肺小结节切除术的患者进行了回顾性分析。共19例患者进行ENB定位后接受达芬奇机器人肺切除术，14例患者接受了病变部位的支气管针吸活检后对病变胸膜表面用甲基蓝染料标记(图1)。5例患者没有经过针刺活检只进行了染料标记，然后接受机器人手术切除。3例患者接受支气管针吸活检发现恶性肿瘤而无需接受切除诊断而直接进行解剖性肺叶切除。4例患者的病变由于太深而不适合行楔形切除，而是行诊断性肺段切除。余下的11例患者进行诊断性楔形切除。&图1：染料标记的病变表面胸膜，其深部为病变部位。行ENB的中位时间为28分钟。未发生与染料标记相关的并发症。也没有患者为了定位病变而中转开胸。上述结果显示，ENB是定位肺小结节安全的技术。ENB能有效增加针刺活检的检出率从而减少楔形切除的比例。此外，ENB定位不会增加手术时间。不像其他的定位方法需要现在一个地方进行病灶的定位，然后再在手术室进行手术；采用ENB技术可以在手术室完成整个过程。
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慢性阻塞性肺疾病热点问题
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　　COPD从定义、病因、发病机制到临床仍存在许多争议点，也是国内外呼吸界研究和探讨的热点。部分结论和看法有所不同，甚至相悖。《慢性阻塞性肺疾病热点问题》对目前有关COPD热点从以下几个方面进行阐述：①各种观点与研究依据；②当前主流观点与认识；③专家的观点和评论。通过此书可使大家全面地了解不同的研究成果及目前的倾向性观点。
定义、诊断分级与肺功能第一章
FEV1/FVC<0.7与COPD诊断的肺功能标准第二章
支气管舒张试验在COPD中的地位第三章
慢性阻塞性肺疾病急性加重的概念与依据第四章
慢性支气管炎、肺气肿与COPD第五章
支气管哮喘与COPD第六章
其他具有不可逆气流受限的疾病与COPD第七章
COPD急性加重与血栓栓塞症第二部分
危险因素与发病机制第八章
吸烟、戒烟与COPD第九章
COPD的危险因素第十章
性别在COPD发病中的影响第十一章
慢性气道炎症、氧化/抗氧化失衡、蛋白酶/抗蛋白酶失衡在COPD发病机制中的作用第十二章
胆碱能神经在COPD发病中的作用第十三章
小气道炎症问题和COPD严重程度及疾病进程第十四章
全身炎症反应与COPD第三部分
临床治疗第十五章
疾病严重程度与治疗效果的评价第十六章
细菌感染、抗菌治疗与COPD第十七章
糖皮质激素在COPD治疗中的地位第十八章
茶碱在COPD治疗中的地位第十九章
联合治疗在COPD治疗中的地位第二十章
抗氧化剂在COPD治疗中的地位第二十一章
免疫调节剂在COPD治疗中的地位第二十二章
外科肺减容术与经支气管镜肺减容术在COPD治疗中的地位第二十三章
肺移植术的适应证、长期效果与地位第二十四章
机械通气与COPD第二十五章
长期氧疗的指征与意义第二十六章
COPD患者的康复治疗附录
英文中文词汇对照表
　　（二）吸烟与肺部氧化应激　　过去人们总认为，氧对需氧生物是有益无害的，随着研究的深入，现已很清楚，这种看法是片面的。在氧的代谢过程中有一类活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）的物质，该物质产生的毒性作用可以引起一种氧化应激的反应（oxidativestressresponse），这种反应在许多生理和病理过程中都起着重要作用，如癌症、动脉粥样硬化、衰老和各种炎症性疾病等过程中都有ROS的参与。ROS有不同的来源，常见的来源有细胞呼吸及有氧代谢过程中由氧转化为水的不完全氧化、炎症细胞被激活引起的“氧暴发”，以及由于外源性氧化物如吸烟、环境污染、药物、化疗和高氧等引起。尽管体内存在众多的ROS损伤的可能，但在正常状态下生物体却未出现明显的损伤表现，这是因为体内还存在一套抗氧化损伤的机制。另外，ROS导致的DNA损伤的同时还可以诱导产生另外的基因产物，这些产物在修补DNA损伤过程中起着重要作用。　　香烟烟雾中含有的化学物质，其中包括羟自由基（HO）、过氧化氢（H2O2）、一氧化氮（NO）、活性氧（ROS）等多种氧化剂。焦油是一种有效的金属螯合剂，它和铁离子反应产生H2O2、NO，超氧阴离子（O2）反应迅速形成过氧化亚硝酸盐过氧化物。这些氧化物质通过不同途径刺激肺内炎症反应，多种炎症细胞在肺部滞留或募集如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，而这些炎性细胞又可释放多种ROS。　　烟草中的氧化剂对呼吸道上皮细胞的损害至少有3个方面：①烟中的毒性物质渗透到呼吸道内液的抗氧化防护层，削弱了保护作用。②烟与呼吸道上皮相互作用产生的有毒物质对细胞造成直接损害。③通过上述两个途径启动炎症免疫过程引起呼吸道损害。由于这些作用多数能被抗氧化剂拮抗，所以它们被认为都是以氧化剂介导的炎症反应。　　1.COPD患者肺内氧化产物明显增加　　（1）肺内H202明显增加：COPD患者H2O2主要来源于气道和肺部募集的巨噬细胞，健康吸烟者呼出气中的H2O2也明显增高，但其浓度变化较小，不吸烟者呼出气中亦含有一定量的H2O2，且其含量随时间、代谢状态、性别的变化而变化，并认为呼出气中H2O2可以作为氧化应激和肺部炎症的标志物，但需要进行动态对比观察。　　（2）COPD患者脂质过氧化物明显增加：脂质过氧化代谢物（TBARS）、乙烷是多聚未饱和脂肪酸过氧化的产物。正常不吸烟者呼出气中TBARS检测率很低，而吸烟者呼出气中含有较多的TBARS。COPD稳定期患者呼出气、血浆、支气管肺泡灌洗液（BALF）中TBARS及呼出气中的乙烷含量明显增加且与气道阻塞程度呈正相关，可作为氧化应激的标志物。在COPD患者及不伴呼吸道症状的吸烟者呼出气中8-异丙前列环素（8-isoprostanes）明显升高，其亦可作为膜脂质过氧化的标志物。实际上呼出气中膜脂质过氧化物并不仅仅代表肺部和气道的产物，而且是反映全身氧化应激的产物。　　（3）呼气中的CO和NO也被认为是监测COPD气道炎症和氧化应激的指标，但由于NO和CO明显受吸烟的影响，因此限制了它的应用。
　　在我国从慢性阻塞性肺疾病（COPD）这一概念得到认同，到随后的大量临床与基础研究工作的泛开展，只不过十几年的时间。但就在这短短的时间内，我国COPD的临床与基础研究工作却取得了前所未有的成果，有的甚至率先走到了世界前列。我们开展的全国COPD流行病学调查、数个多中心临床试验结果，相继在具有重要影响的国际刊物发表，引起了各国同行的关注。与此同时，关于COPD的专著也相继问世，其代表就是在2007年出版的由姚婉贞教授主编的《慢性阻塞性肺疾病》一书。在不到2年的时间里，这些作者们又为大家奉上这本崭新的《慢性阻塞性肺疾病热点问题》，该书的出版，既反映了我国学者对COPD的高度关注，又反映了世界范围内COPD研究进展的日新月异。　　医学是一门不断更新的科学。对于COPD这一仍存在诸多未知问题的领域尤其如此。一些模糊的认识正在不断澄清，发病机制的认识正在不断深入，新的治疗药物和治疗方法不断涌现，因而慢性阻塞性肺疾病全球倡议（COLD）也在对COPD的诊断、分级标准及治疗规范进行不断地修订。在这样的形势下，一本著作的内容，难免很快就会过时；新的重大进展需要及时介绍。鉴于此，我国专注于COPD临床与基础研究的专家学者及时把握COPD领域的新进展、新动向，并及时进行了总结，在此呈现给大家。如果把《慢性阻塞性肺疾病》一书看作是一本传统的教科书的话，那么这本《慢性阻塞性肺疾病热点问题》则可看作是对前者的补充和延伸。从该书的目录即可看出，作者观察C。PD的视角’并没有追循传统的教科书构架，而是对COPD的一些关键问题进行了有条理的梳理租详查。例如，对COPD诊断标准中FEV1／FVC界限值的认识，既有国际文献的解析，也有我们自己工作的所得。再如COPD与哮喘的关系，争论话题更是伴随着COPD概念的诞生就由来已久，有的问题至今也没有定论。作者在复习重要文献的基础上，引用正反双方的观点对COPD和哮喘的异同进行了客观叙述。在COPD的发病机制中，气道炎症、氧化抗氧化失衡、蛋白酶抗蛋白酶失衡的作用是得到研究证实的，而小气道炎症问题、全身炎症反应等都是近年来关注的热点问题，作者对此不惜笔墨，均进行了详细阐述，想必对全面、深入认识COPD的发生机制会有很大帮助。而在COPD的治疗方面，虽然目前仍缺乏根本有效的治疗手段，但对于临床常用药物例如皮质激素、茶碱、抗氧化剂、免疫调节剂等，近年来均有更新的认识，其中不乏我国自己的循证医学结论。相信各位作者对上述诸多问题的梳理和分析对我国COPD的研究进展会起到积极的推动作用。
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出版年·卷·期（页码）：2011·31·第16期（）
-----摘要：-------------------------------------------------------------------------------------------
21世纪，人类医学进入微创时代，国内、外很多学科的微创技术都在飞速发展，呼吸微创介入诊疗技术也顺应时代发展不断完善，成为呼吸系统疾病诊疗的重要方法。近年来支气管镜下新的介入诊疗技术不断涌现，在众多的新技术方面：广受关注的诊断技术包括荧光支气管镜、经支气管镜超声引导下穿刺及经支气管镜电磁导航活检技术；治疗技术主要集中在慢性阻塞性肺疾病（COPD）与哮喘的治疗方面，包括支气管活瓣肺减容术、支气管壁开窗旁路通气肺减容术及支气管哮喘的热消融术。
-----英文摘要：---------------------------------------------------------------------------------------
-----参考文献：---------------------------------------------------------------------------------------
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