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来源：网摘　　日
摘要：《三因方》是对《金匮要略》三因之说的进一步发扬。本文从“举三因纲领病证”、“有原文可供对照”、“补缺漏是资参考”三个方面对《三因方》一书与《金匮》的渊源关系进行了较深入的探讨。《金匮》虽有三因之说，却无三因之实，陈无择将七情概括为内因，以补仲景之不足。《三因方》引用《金匮》原文有七、八十处，且有些差异甚大，仔细对照、玩味，会给我们带来一些启悟。由于历史原因，《金匮》脱简甚多，从《三因方》中往往会得些许补充，这对理解《金匮》的原文也有一定的参考。《三因极一病证方论》（以下简称《三因方》），成书于公元1174年。作者陈言，字无择，该书承《金匮要略方论》（以下简称《金匮》）的三因之说而作进一步的发扬，认为“医事之要，无出三因”，“倘识三因，病无余蕴”，故全书以三因为纲，对脉法、病证、方药等进行了全面系统的论述。书分18卷，按照病因归类，列180门，载方1000余首，辨证论治，条分缕析。《四库全书总目提要》曾予以很高的评价：“是书分别三因，归于一治。……文词典雅而理致简赅，非他家鄙俚冗杂可比”。据《三因方》序文所载，早在绍兴辛巳（公元1161年），陈无择即著有《依源指治》6卷，从书名可以看出，这是依据疾病病因进行治疗的专书，是临床常用方剂证治的汇编。书分81门，先是叙述阴阳、疾病、脉象、病证，其次是病因，还集注《脉经》，内容相当丰富。从书籍内容的比较及时间先后的过程看，《依源指治》应是《三因方》的初稿或雏形。“君子不示人以璞”，治学严谨的陈无择对此书不甚满意，故迟迟没有付梓。以后，陈无择在这个基础上继续深入，并加以充实锤炼，终以《三因方》面世。从年代先后看，《三因方》的成书当在林亿校订《金匮》之后。《三因方》的“五科凡例”中有“金匮之言，实为要道”之说，可见陈无择对《金匮》推崇有加，同时也提示了陈无择对《金匮》相当熟悉，书中不少地方对《金匮》内容的引用，裁剪得当，切合实用。同时，从后人学习和研究《金匮》的角度来看，这些内容又成了重要的参考之一。本文从三个方面展开，略作介绍，以抛砖引玉。举三因纲领病证《三因方》以三因鸣世，书中分别列《三因论》、《内所因论》、《外所因论》等专篇讨论三因为病。其《三因论》曰：“然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱……有背常理，为不内外因。金匮有言，千般灾难，不越三条，以此详之，病源都尽。”无疑，陈无择的三因论源自仲景，但细析内容，却与仲景三因有别。仲景虽有三因之说，却无三因之实，只讲了外因与不内外因。陈无择在深入思考仲景三因的基础上，结合《黄帝内经》五志太过致病的理论，提出了“内则七情，外则六淫，不内不外，乃背经常”的新观点，对病因作了更为完整而简明的分类。这里，陈无择将七情概括为一类病因——内因，以补仲景之不足，而对外因与不内外因的论述，一仍仲景之旧。《三因方·六气叙论》曰：“气应异象，逆顺变生，太过不及，悉能病人”。对六淫的产生，认为是气（六气）的太过不及所致，这与《金匮》中的“未至而至，至而不至，至而不去，至而太过”说法相合。《三因方·叙中风论》提出：“夫风为天地浩荡之气，正顺则能生长万物，偏邪则伤寒品类”。这里的“风”与《金匮》的“风气虽能生万物，亦能害万物”的“风”相同，均泛指风寒暑湿燥火六气，它是人类赖以生长不可缺少的气候环境。但在一定条件下，又可以变成致病因素，加害于人体。可见陈无择对病因相对性的认识，也源于仲景之说。在《三因方·外所因论》中也有类似叙述：“由是观之，则知四气本乎六化，六化本乎一气，以运变而分阴阳，反则为六淫。”《三因方》中所谓“寒喜中肾”，“暑喜归心”，“湿喜归脾”，“故有喜怒忧思悲恐惊，七者不同，各随其本脏所生所伤而为病。故喜伤心，其气散；怒伤肝，其气击；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心，其气急；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。”这些也都是在《金匮》基础上的展开，《金匮》原文中如“五邪中人，各有法度。风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上。风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃。极寒伤经，极热伤络。”“师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”等，就是对病邪“亲和性”的论述。可见，陈无择的三因论确实是在《金匮》病因学说的基础上发展而成。陈无择将仲景之“客气邪风”具体化为“六淫”，并把“客气邪风”称为外因，把“房室金刃虫兽所伤”引申为不内外因；同时，结合《黄帝内经》五志太过致病的理论，概括了仲景关于情志致病的论治，将“七情”称为内因。有关七情内伤的认识，虽然在《内经》中有反复强调，在《金匮》中也有具体证治，但在仲景的三因中尚未明确归入，陈无择此举更为简洁了当，在当时不失为一种比较明快的归纳方法，诚如他自己所说：“《金匮》之言，实为要道。巢氏《病源》，具列一千八百余件，盖为示病名也。以此三条，病源都尽，不亦反约乎。”不管以三因约束所有的病源是否合理，抑或以三因归纳所有的病证是否可能，这里我们至少可以体会到两点：一是中医临床经过了隋唐时期的发展以后，医家有了由繁返约的要求，以利在实践中方便掌握；二是仲景之书对当时医家的影响有了一定的广度和深度，或者说是当时医家对仲景书的价值又有进一步的认识，即用仲景之说来规范临床证治是再好不过的了，《三因方》就是一个极好的体现。存原文可供对照《三因方》中引用《金匮》内容，有相当一部分冠有“金匮曰”、“方论曰”或“经曰”、“论曰”等，甚至有的地方有“新校正要略者”之称。如此被引用的内容，在文字上一般与《金匮》大体相同。如《三因方·内所因论》讲到：“及观《金匮》之论，其得为多。肝虚补用酸，助用焦苦，益用甘味之药，酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能制肾，肾气微弱，则水不行，水不行则心火盛，心火盛则肺金受制，肝气乃舒，肝气舒则肝病自愈，此补子之意也，肝虚则用此，实则反之。”这段话在《金匮》首篇第1条原文中出现，文中的“制”，目前《金匮》的版本中作“伤”，两相对照，有利于对原文的正确理解。《三因方》中更多的是对《金匮》原文的直接摘引，如《三因方·五脏中风证》曰：“肝中风，头目(目闰)，左胁偏痛，嗜甘。心中风，翕翕发热，食则呕。脾中风，皮肉(目闰)动，发热，短气，如醉人。肺中风，口燥而喘，身重，胀肿。”《三因方·五脏中寒证》曰：“心中寒之状，其人如啖韭蒜状，剧则心痛掣背，背痛掣心，犹如蛊注。……自吐。”“肺中寒之状，喜吐浊涎。”这些文字与《金匮》原文大同小异，或多少有所不同，如肝中寒的内容就完全不同。通过对比可以看出，《三因方》在叙证或在治疗上有些还胜《金匮》一筹。如《三因方》关于女劳疸有“中焦热郁，故能发黄，下焦气胜，故额黑，上焦走血随瘀热行，大便溏黑，贵胜人有男女同室而浴者，多成此病，摄生之人，不可不知”之说，治疗以滑石石膏散和硝石矾石散。再如《三因方》对肺痿的论治：“身冷，内烦，多唾，唇燥，小便反难，大便如烂瓜豚脑状，欲咳不咳，咳出干沫，唾中出血，心中温温液液，上气，喘满，或燥而渴者，多因发汗，利小便，或呕吐，消渴，数服快药，重亡津液，致热在上焦，故成肺痿。甘草干姜汤，治肺痿，多涎唾，小便数，肺中冷，必眩，不渴，不咳，必遗溺，所以然者，上虚不能制下也。人参甘草汤，治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。”显然与《金匮》原文也是同中有异。另外，《三因方》对温经汤证的记载：“治冲任虚损，月候不匀，或来多不断，或过期不来，或崩中去血过多，不止，及治曾经陨堕，损妊娠瘀血停留，小腹中痛，发热，下利，手心烦热，唇口干燥，治小腹有寒，久不受胎。”这些对临证如何用好温经汤，也有很大的帮助。《三因方》所引的《金匮》方，有一部分药物证治同而方名相异，如麻黄加术汤为麻黄白术汤，葛根汤为葛根麻黄汤，黄土汤为伏龙肝汤，桂枝加黄芪汤为桂枝加黄芪五两汤，芪芍桂酒汤为黄芪苦酒汤，薯蓣丸为大山芋圆，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤为桂附汤，甘麦大枣汤为小麦汤等等，不一而足。这些方剂名异而证同，但有些则起了变化，如半夏厚朴汤在《三因方》中称为大七气汤，其主治较《金匮》更加详细，曰：“喜怒不节，忧思兼并，多生悲恐，或时振惊，致脏气不平，憎寒发热，心腹胀满，傍冲两胁，上塞咽喉，有如炙脔，吐咽不下，皆七气所生。”粗略统计，《三因方》中涉及《金匮》原文的地方有七、八十处之多，尽管某些地方差异甚大，但正是这些相异之处，仔细玩味，多少会给我们带来一些启悟。补缺漏足资参考由于历史沿革的原因，《金匮》脱简甚多，详略不一。而过简之处，从《三因方》中则往往会得到些许补充，这对理解《金匮》的原文也有一定的参考。如《金匮·五脏风寒积聚病》篇脱漏较多，据《三因方》可以得到补充的有：肾中风：“多汗，恶风，色如(火台)，面庞然浮肿，腰脊痛引小腹，隐曲不利。”脾中寒：“心腹(月真)胀，四肢挛急，嗳噫不通，脏气不传，或秘或泄。”肾中寒：“色黑气弱，吸吸少气，耳聋腰痛，膝下清，拘挛而疼，昏不知人。”脾著：“四肢浮肿，身重如石，不能自反身。”陈无择本身对《金匮》这方面内容的详略不一颇感困惑，提出为什么“方论”中有肝著、脾著和肾著，而“心肺不见明文，恐文简脱，难以臆补。”再如《金匮》中的阴阳毒，文字简略，不足以窥清全貌，而《三因方》中的描述较为详细，阳毒为病见“躁热，面赤，咽痛，身斑斑如锦文，下利赤黄，内外结热，舌焦，鼻黑，类如烟煤，妄言，狂长。多因肠胃躁热，阳气暴盛，阴气暴绝，妄服燥药、热食所致。”阴毒为病见“手足冷，腰背强，头疼，腹痛，或烦渴，精神恍惚，额与手背时出冷汗，音声郑重，爪甲、面色青黑，多因脾肾虚寒伏阴，重感于寒所致。”对阳毒的治疗有升麻汤（升麻、犀角、射干、黄芩、人参、甘草）和栀子仁汤（栀子仁、赤芍、大青、知母、升麻、黄芩、石膏、杏仁、柴胡、甘草）；对阴毒的治疗有附子散（附子、桂心、当归、白术、半夏、干姜）和返阴丹（硫磺、硝石、太阴玄精、干姜、桂心、附子）。这里可以体会，在温病学说尚未形成体系之前，临床上对温病的证治并非就是无所作为的。《三因方》中关于当归芍药散证的记载也很精彩：“治妊娠，腹中(疒+丂)痛，心下急满，及产后血晕，内虚，气乏，崩中，久痢。常服通畅血脉，不生痈疡，消痰，养胃，明目，益津。”提示该方虽出自妇科，但临床又不必受此局限。另外，有很多病证《三因方》所出的方剂值得重视，如对狐惑病有桃仁汤、黄连犀角汤、雄黄兑散；对酒疸有用桂术汤（桂心、白术、枳实、京豉、干葛、杏仁、甘草）；对呕吐有大养胃汤（厚朴、白术、山药、人参、橘皮、当归、五味子、藿香、枇杷叶、生姜、大枣、甘草）。还有泽漆汤（泽漆、射干、桑白皮、黄芩、茯苓、白术、泽泻、防己）治“石水，四肢瘦，腹肿，不喘，其脉沉”等等。有些方虽然目前难以断定是否出自仲景，但作为《三因方》提供的资料，完全有理由予以足够的重视。《三因方》成书的年代与林亿校订《金匮》较接近，一般推理陈无择应当看到林亿校订过的《金匮》，所以书中会有“金匮曰”等字眼出现。但当时仲景之书可能也有别本同时流行，故《三因方》中有关《金匮》的内容比较散乱，不少语句与相关内容的叙述呈镶嵌状。更有方同治异、证同方异、或药同而方名异、病名同而证异的情况。在历史上，林亿的校订对《金匮》的流传确实功不可没，但令人遗憾的是，现今我们也只能间接地了解到林亿的校订本，从这一角度出发，《三因方》在《金匮》的学习和研究方面所具有价值就不应该低估。参考文献［1］ 陈 言.三因极一病证方论［M］.北京：人民卫生出版社，1957.上海中医药大学（上海，201203） 张再良 杨文喆
为什么要叫金匮，《金匮要略》，其名有何含义？匮通柜，意为此书非常珍贵要放在金柜里面保存张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷，今世但传《伤寒论》十卷，杂病未见其书，或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日，于蠢简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷：上则辩伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人。乃录而传之士流，才数家耳。它以对方证对者，施之于人，其效若神。然而或有证而无方，或有方而无证，救急治病其有未备。国家诏儒臣校正医书，臣奇先核定《伤寒论》，次校定《金匮玉函经》，今又校成此书，仍以逐方次于征候之下，使仓卒之际，便于检用也。又采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法。以其伤寒文多节略，故断自杂病以下，终于饮食禁忌，凡二十五篇，除重复合二百六十二方，勒成上、中、下三卷，依旧名曰《金匮方论》。臣奇尝读《魏志•华伦传》云：“出书一卷曰：此书可以活人”。陈言是什么？原因有哪些？
Chen Yan陈言(12世纪)&&&&南宋医家。字无择，号鹤溪。人称陈无择。浙江青田人。以首次著成病因学的专书而闻名。自幼聪颖，及长习医，擅长内科，尤对中医病因学有较深的研究。虽然早在秦汉时期就有关于饮食不节、气候失宜、情感失常等所谓六淫感于外，七情受于内，以及饥饱失调足以为病的病因学思想，但汉代以后，阴阳五行学说占统治地位，又兼其他杂学之说，使病因学一度处于比较混乱的状态。陈言在《金匮要略》的基础上，结合治疗需要，进一步以“三因论”概括病因，著成《三因极一病证方论》（简称《三因方》）。一曰内因，为七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）;一曰外因,指六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）；一曰不内外因（饮食饥饱、金疮、外伤、虫兽咬伤）。该书著成于宋淳熙甲午(1174)，原名《三因极一病源论粹》，现名系 《宋志》 所定，原题 6卷，今传世18卷，内容包括内、外、妇、儿、五官各科的病脉证治。本书内容仍以医方为主，表明他研究病因是以治疗上的需要为目的,即分别三因归于一治。尽管“三因论”不无局限性，但在当时的历史条件下，确有进步意义，对中医病因学的发展起到承先启后的作用。　　　　　　　　　　　　　　　　　于文忠
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相关频道：&&&&&&&下面我们看用量特点。中医这个量，很多学员学习中医，觉得很大的困难是量的问题。现代医学有些医生认为中医定性可以，定量不行。实际上中医这个量有它自己一定的优势。要说起中医这个量，我们说中医学产生在综合时代。综合时代整体动态，它对量的处理有它很多特点。它其中可能人们经常不理解的东西发掘出来，整理出来，还有闪光的东西。我认为中医用量有三大特点，有的时候说是三个基本原理：一个动量原理，不管诊断上的量，或者方药上用的量都是动态的，没有静态的。现代医学量它是一个用药公斤体重，静态的，是多少就多少。那诊断上也是非常精确的。现在逐渐在实践当中，可以说被动的向动量转变，中医很常用的一个动量原理，西医是静量为主的。你看五十年代，教科书，现代医学教科书上谈到人体正常体温，37度，脉搏72次，呼吸18次，精确到个位数。现在呢，脉搏60到90都是正常范围。0到66次到90多大的差距啊，多大的动态量的范围啊。五十年代书里边转氨酶30，非常精确，现在一个波动量范围很大，静量向动量的过渡。中医强调的这种动量，你看诊断上用的量，舌质淡，舌质淡红，舌质红，舌质绛、紫，从舌质淡到淡红到红、绛、紫，它把以红为基础划分为很多个动量范围。因为这个量变化在正常范围内，还是受很多因素的影响，没有绝对精确的静量，而是相对的动量。所以首先一个呢，是个中医的动量原理。出汗，描述微汗、汗出、大汗、大汗淋漓，这样描述。那现代医学强调，出汗，水液丧失，引起水和电解质平衡。你要补液多少，要尽量精确。那这个中医的用量特点不同，中医用量特点里还有一个，量值辨证。量值辨证就是说，应该讲一定的量它产生的实际作用和意义是值，我们也用的这个数学上这个概念——量，它有它的值。所谓值是指的一定的量所产生的实际意义和作用称之为值。那现代医学呢，处理的量值关系呢，是量值统一。你血色素低于多少，那你就是贫血。你尽管病人感觉什么都没有什么异常，血色素低，哦，那你就是贫血。如果病人已经很不舒服了，觉得很虚弱，一查，血色素正常，（就断定）你没有贫血，那这个量值统一，中医不是这样。中医是量值辨证，辨证的，等量可以不等值，不等量可以等值，这是在综合时代产生的中医学处理量值关系上一个特殊的，和现代的一般自然科学里很多是不同的，特别和现代医学不同。现代的问题用现代手段方法研究中医的时候，连思维特点上仍然是以现代思维特点，分析时代思维特点来研究中医，作为标准来衡量中医。你比如等量不等值，不等量等值这一点，我们临床上有的看到，一诊脉，用机器来诊脉，现在用脉象仪，一描述出来的，我们就发生过（像）过去（用）脉象仪，人们检测它，请老中医看病，脉象仪描出两个病人，脉象仪描的一样，细脉，细是幅度，幅度一样的宽窄，那就是好像有客观指标。那中西医结合医生选用两个脉描出来都是一样幅度脉象的病人，就请老中医诊。老中医诊脉以后，他说这个是细脉，气虚血少，那个脉还正常，脉象正常。当然这些医生就说这个老中医摸脉是乱摸的，怎么没有一个标准？机器描述是一样的，怎么会他一个正常一个不正常？实际上这个不难理解。这个量出来看似等量，但是老中医诊断的时候综合因素考虑一下它是不等值的。你比如说，一个人（牛）高马大的，一米八的年青人，他如果出现这种幅度的脉象，那相比之下呢，他是气虚血少。如果同样幅度这个脉象，是在一米五几的一个女同志身上，坐办公室的，它出现，她属于正常。所以你不能孤立地从一个量上来判断。中医强调，量和值辨证来看，通过综合因素考虑辨证，等量可以不等值，不等量可以等值，为什么说呢？你比如说（用）脉象仪所描述出来的是一个弦脉，如按琴弦，弦脉，弦脉在中医的辨证里，可以主不同的病。大家都是弦脉，你说这个量是相等的，但是有的可以主痰湿，有的主肝病，有的主疼痛，等量可以不等值。这种在综合时代运用的思维方法，对量的这种处理方法，和分析时代量值统一，简单统一是不一样的。所以不应该用现代医学的量值统一来衡量，而作为标准来看待中医学的量值辨证。其实综合时代的这种思维在我们日常生活当中也经常在使用。我举个简单的例子，大家都要上街买东西，比如在我们成都，大家都知道要买菜的话，到清泗桥那个大市场菜最便宜，你到我们学校附近，清阳菜市场菜就最贵，那多种因素作用。你同样比如说一块钱，到清泗桥的市场你可能买到三个鸡蛋，你到清阳大市场，可能买到两个鸡蛋。一块钱是等量，至于你吃到嘴里的实际意义和作用，鸡蛋数量不等，等量不等值。那再比如讲，你比如这个单位给职工搞福利，每个人都发一米的布，一米料子做衣服，都说很公平，大家一米，而我说不公平，为什么呢？你发的料子可能有的人做出来的裤子很长，他个子矮。有的身体高的呢，他不够，等量不等值，反过来不等量等值。根据人体的情况，身高情况发不同的量，可能最后都是合适的一身衣服，值相等的，不等量等值。这种在日常生活当中很普遍，中医学的古代综合时代产生的中医学，它运用的量有量值辨证这个特点，它要结合综合因素。你同样在北方使用药物，再把这个药物用到南方使用，量如果相等，它产生的值不同，意义不同。黑龙江的人用起来15克无所谓，但江苏的老师他只能开6克。你给他15克，那这个值就不等了，发汗太过了。所以用量特点第二个，有个量值辨证。第三点，更具有特色的，量式综合。量是数量的量，式是形式、态式这个式，量式综合。要把量，一定的量和它的运用态式综合起来判断它的值，这个量式综合，非常重要。因为现代医学研究往往把量和式分开，中医学在东方哲学的指导下，它把物质的量和值、和运动不可分割的结合在一起研究。实际上客观世界的事物都是运动的，没有孤立、静止这种事物。所以量，一定的量都是在它一定的运动态式下反映出来的。比如中医处理这些问题的时候，你看出汗，中医不见得强调具体出了多少数量，精确的出汗，这个量，他微汗，汗出，大汗，大汗淋漓，动量，一个个范围就可以了，不是说你上次（出）汗有多少毫升。但特别强调这个汗是怎么情况下出的，（是）白天出的，（还是）晚上出的，醒了出的，（还是）睡着了出的，（还是）发热的时候出的，或者出了汗以后热还不退，这种不同的运动态式下对它的实际意义，诊断意义是很强的。量式综合，发热，比如说，中医不见得要求对发热的具体量来说可以微热、发热、大热、热极，这样几个量的范围，它不见得精确到你多少度，不要求这个，但是它十分重视这种发热是在什么运动态式下发生的。比如说，发热和怕冷同时出现，恶寒发热同时并见，这个意义就很重要了，就反映出表证这种发热特点。或者说发热是低热，晚上发热，或者傍晚发热，这是发热的运动态式，是什么状况的，那它的被诊断的意义判断就不同了。量式，什么运动态式，综合才有实际意义。所以中医学在综合时代产生的中医学，它对量上有这样一些特点。量式综合，我们其他的学科，或者是我们生活中用不用，其实大家是司空见惯了，经常在使用这样的一种方法。我举个大家容易理解的例子，你比如说，体育运动是很讲究量的，你速度多少，重量多少，但是我笼统的讲一句，这个人举重很厉害，能举一百五十公斤。一百五十公斤他就能得第一名吗？还不一定。为什么？如果是挺举这种运动态式，举一百五十公斤，他可能得不到第一名。但如果他是抓举一百五十公斤，他可能得第一名。挺举、抓举不同，在于他运动态式不同。又比如讲游泳，也是这个情况。你说二十秒游到终点，有的可以得第一名，有的可能得最后一名。为什么？如果他是自由泳，那就不稀奇，二十秒。如果他是蛙泳，那可能这就算快的了。所以他这个量要和他具体的运动态式相结合，量式综合。所以中医学用量特点里面，至少有三点和现代医学不同的：动量原理、量值辨证、量式综合。所以历来被人们不理解的，往往叹息的，认为中医学对于量的把握上是个欠缺，（但）就是这个方面还可以发掘出闪光的东西。那我们运用药物的时候，对量就不能用静止的方法来看。现在医学，有些医生认为，中医能定性，不能定量，这是由于不理解中医强调整体动态。因为量不同，它的功效发挥方向可以改变，你不能强求它一样的量。你比如说，我们一般用中等剂量和大剂量两种。中等剂量呢，是用来补脾益肺，补益脾肺的，补脾肺之气的。大剂量有固涩作用。呢，如果升举清阳，都用小剂量。中等剂量呢，用来疏肝理气；用大剂量呢，散表透邪，一般现在用到15克，散表透邪。中等剂量9克、12克这些疏肝理气。如果是用来升举清阳，像补中益气汤这些，一般都是小剂量，3克、4克就够了，李东垣只用了几分。苏叶也是这样，苏叶的中等剂量调和气血，偏大的剂量发表散寒，用小剂量只能解郁。呢，小剂量一般助正驱邪，中等剂量补益脾肺，大剂量可以益气救脱。所以它剂量不同，功效发挥方向，所主治的不同。也是常用药，用在辛凉透表方面它小剂量，不宜太大。最有代表性的比如银翘散，那里边的整个方才一次用六钱，银花、虽然说在方中比例较大，但总量，做成粗散剂总量才六钱，含量就很小。如果银花、用了大剂量的话，比如一两、二两，那别人一看这个方就是治长疮类的方，清热解毒为主了。所以用量不同，它功效发挥方向是不同的。芍药，大家看张仲景，用芍药用量的话，一般益阴养血中等剂量就可以了。用来缓急止痛都是大剂量，都用大剂量，加芍药汤，小建中汤，都比起像汤的芍药多，加倍。也是这样，我们多数用在健脾渗湿上，一般中等剂量就行。用在利水平冲上是大剂量，要平冲降逆用量较大。张仲景用四两以上，那我们临床上用量要偏大，它平冲降逆，平水气之上逆作用才好。这是我们讲到用量，用一些药来举例子说明它用量的这个特点。我们平时用这些都是这样，用它中等剂量可以清利头目，大剂量侧重在偏于清热解毒作用。&&&&&&&炮制方法和剂型，也是控制药物功效发挥的一个重要因素。你比如这个炮制方法，我们拿来讲，生用，健脾燥湿，治水湿病证多用；炒用，炒益气健脾；焦，消积，消食积，健脾消积。不同炮制的功效发挥方向就不同，那这情况很多。比如，生用发散，散邪为主；酒制能够行气活血；醋制调肝入肝。呢，生用，攻下、泻下，通腑迅速；酒制入血分，可以活血化瘀；炒炭还可以凉血止血。生用，大剂量固涩力量强；蜜炙，炙，补益脾肺之气。，生用有清热解毒作用；炙益气和中；用的梢还能止痛，清热止痛。&&&&&&&刚才讲到炮制，剂型方面也是这样。我们在讲九味汤的时候曾经讲到过，九味汤用汤剂治疗外感风寒湿邪，内有蕴热。那治疗表证，表里同病，而是以外感风寒湿邪表证为主要的恶寒发热，头身酸楚疼痛无汗。用丸剂主要用于风寒湿痹，王好古的《》上写的九味汤的时候曾经提到过：治痹证用丸剂尤妙，痹证用丸剂更好。理中丸，用丸剂治疗中焦虚寒，吐利腹痛，理中丸前面讲了。但同样的组成，张仲景还有个理中汤，汤剂，用于阳虚胸痹，这主治不同了，功效发挥方向有区别。又比如麻子仁丸，原书要求剂型、服法很讲究，他用丸剂，如梧桐子大，每次吃十颗，逐渐增加，以知为度。那丸剂是起到什么（作用）？润下。这个方是在润下剂里边，但你开成汤剂的，那里边有这种小承气汤，那就成了轻下。轻下、润下，概念是不同的。所以不同的剂型，功效发挥的程度、方向可有区别。&&&&&&&煎服方法，我们过去散在也提到过，现在把它综合起来谈一下。四逆汤类的，那四逆汤类姜附同用，这类的方最好是不要喝得太烫，不要趁热服，放凉一点，服法当中体现一个反佐。解表类的方要煎的时间短，煎药的时间短，像银翘散，煎药的时间长，我们在讲银翘散的时候提到过，煎药时间长了以后，芳香宣透，辛凉解表成份挥发掉了，只剩了清热解毒的了。那样最后功效发挥方向本来是一付治感冒的药，变成了治长疮的药了。的服法在左金丸里提到过，的服法也是冷服为好，放凉一点喝。当然配伍环境的制约里和同用副作用小。复元活血汤炮制上要求、酒制，服法上要求用酒来煎服，水酒同煎，那样才能起作用。我们在临床上又有过不注意服法以后的教训，这在前面讲复元活血方的时候曾经提到过。前面讲的主要是控制多功效的单味中药功效发挥方向的一些决定性因素，这里主要指配伍环境、用量特点、炮制方法、剂型选择，以及煎服方法等等，这是我们学习方剂当中十分重要的，真正在临床起作用的。你在记住了方的组成、功用主治之后，如果不了解这些有关方面的（知识），你还是没掌握好这张方。尤其组织方剂当中，因为我觉得配伍的概念里包括了这些因素，这些因素反映出配伍的一种技巧，配伍技巧，包括了环境、用量、炮制。炮制有药物，你选择什么炮制的药物，以及选择什么剂型，怎么样的煎药、服药方法，都是你考虑配伍的时候要考虑到的，这就是配伍技巧。所以这个教材和过去的不同。过去强调了两个方面，一个方面是病机、治法是正确的，治法是指导遣药组方的原则。那治法确立的正确是建立在病机确定正确的基础上，针对病机才产生治法。这是第一个环节，很重要，用好方很重要的环节。第二个环节呢，组织一张有序的方剂，主次分明的，是有序的，不是杂乱无章的方剂的话，那是要考虑君臣佐使。这个是方剂组成的基本结构，这是第二个环节，也很重要。第三个，这是我们教材提出来（的），在组织方剂当中还有一个十分重要环节就是配伍技巧，这是本教材十分强调的配伍技巧，这是通过配伍控制药物功效发挥方向。前面我们讲的这些方面都是控制药物发挥方向的一些配伍技巧，在学习每个具体方剂的时候呢，不少方都相应提出来了这些技巧，常用的组合、用量特点、炮制的要求，剂型的意义、煎服方法的要求等。希望同学们在学习当中要注意这些问题，将来临床非常实用。&&&&&&&最后我想讨论一点，这个教材各部分内容，它这个组织编写当中一些规律性。方名出处，现在这个教材如果按过去排序算第七版。这个教材里方名出处有很多，相比较过去的六版，特别（是）以前（的）五版出处改变了，不少方剂的出处经过考证改变了。当然这个考证要和现代人们的中医科研的成果这个基础上，在这个基础上实现的。所以现在中医的很多，包括参考的工具书里边，经历二十多年时间整理搞成的《中医方剂大辞典》，南京中医药大学彭怀仁教授主编的，这里面的考证出处就比较精确。我们有很多以《中医方剂大辞典》为线索，再去找原著来考证这个出处，所以这个教材的有些方的出处，数量也不少。和过去教材比，改变了它的出处，这是一个说明。组成，组成方面呢，一般都写着出处，原书出处里边的组成。因为很多方的组成在历史上有所变化。特别到了清代《医方集解》里边，有的加，有的加姜枣，这类都有过变化。所以以原书出处为标准，基本是这样的。用法呢，一般每个方后面在用法里面照录了原书用法，也注明现代用法供参考。&&&&&&&第四个，主治问题，就比较复杂。主治的常用表述方法我们进行了相对的统一，因为过去教材里有一种情况，就是说把这个经典著作的原文当作主治，那出现了一些经典著作原文里当时语言，或者是令人费解，不能直接看懂的一些语言，或者排列方法。你比如像四逆散，就把基本完整的一条四逆散，《》里的四逆散的原文当作主治，而把宋以后到目前来说用得较多的四逆散治疗肝脾气郁，这类证型的主治就不写。而我们方剂学的任务应该是什么呢？从原书出来这方以后，后世多少年来运用了一些总的一种规律和认识，不是仅仅读《》方，因此只讲《》时代的用法。所以这次基本上尽量的在正方里不用原文作主治。有些原文经过了必须改写，不用原文当主治，这要说明。另外主治证候的规范问题，一般有两种形式：一个病名，病机，加证候。比如湿热黄疸，黄疸是病名，湿热是病机。证候，这一身面目俱黄，黄色鲜明如橘子色等等，这是具体叙述的证候。病名，病机，加证候。它有些那个方应用范围较宽，常用于异病同治的，那就是说病机加证候。某某某某病机加证，然后后面具体证候反应。肝郁脾虚证，然后后面逍遥散证的具体表现，基本规范为这种表达方式。那作为证候来说呢，这里要说明一下，一个比较完整的证候，应该有主证、兼证加佐证。这前面在讲解表剂中曾经提到过，我们这里还是强调一下。尽管现在教材很多方剂的主治证候还不能用这个主证、兼证、佐证完全把它规范，大多数尽量地把它规范。主证实际上是确定这个病机最基本的要素。你有恶寒发热无汗，才能说明是外感风寒表实证，这是个最基本的要素，是主证，缺一不可，强调缺一不可。兼证是在这个主证基础上可能发生，较多发生的兼证。佐证一般是指舌象、脉象，是一种参考校正的依据。对于中医证候的规范化呢，有一个大家努力漫长的过程。现在搞诊断的学科也在努力进行这个工作，但现在为了学习方剂学方便，我们方剂的主治部分尽可能向这种规范过渡，或者努力。当然还有个不断完善的过程，这仅仅初步开始是一个尝试了。&&&&&&&方解方面呢，教材每一个方解有这五个方面：第一个简要的病机分析，简要病机分析，当然不是详细的，然后进行治法归纳。在这基础上，组方结构分析（君臣佐使）。结构分析的基础上进行配伍、用药技巧的强调。这前面讲了用药技巧，配伍用药技巧强调，或者是配伍环境，或者用量特点等等，最后进行配伍特点归纳。所以和过去教材相比呢，比较强调了配伍用药技巧，特别是配伍的一些基本组合，常用的基本组合。配伍特点归纳，这一点呢也进行一些规范。配伍特点归纳一般有三种基本方式，配伍特点实际上就是这个方反映出来治法上的特点，一定高度概括下反映的治法上的特点。我们归纳一般配伍特点不外三种形式：一种强调双法或多法并用的，比如本方配伍特点，补泻兼施，寒热并用，那就是补法、泻法、寒法、热法、凉法，或者多法并用，宣上、畅中、渗下，三焦分消，这都是双法和多法并用，强调这个。第二个呢，配伍特点强调治法的主次。多种治法他强调哪个为主？你比如说，我们讲到镇肝熄风汤强调，本方标本兼顾，以治标为主。那就是说它肝肾阴虚，肝阳化风，那平肝熄风潜阳这个方面是标，滋阴，滋补肝肾之阴，是本，治本治标，标本兼顾，但是是以治标为主，强调治法主次的，这在教材里也很多。你比如说我们归纳配伍特点，健脾丸，前面讲到的，这是一个消补兼施，以补为主，这种归纳方式就是强调主次的。最后一个呢，强调扬长避短的，就是强调这个方通过配伍，它的特点是能发挥长处，克服短处，制约副作用的。你比如说，也是总结这个方滋阴不敛邪，泻火不伐胃，补而不滞，滋而不腻，那这些都是这种配伍特点归纳的，扬长避短，既发挥疗效，又减少毒副作用，是这方面的意义。&&&&&&&我们讲到影响药物功效发挥方向的一些因素，也讲到方剂教材的各项内容的规律性的一些安排，这是为了使同学们在学习特别自学当中了解一些各个项目的特点。这里第六部分临床运用，临床运用分三个部分。第一部分是证治要点，证治要点一般包括主证加佐证，这个我们前面讲的证候，有主证、兼证、佐证。主证加佐证基本上就是证治要点。第二，常用加减法，常用加减法主要是针对兼证或针对异病同治为主的，也就是这个方作为异病同治可以用于哪些方面，或者可能出现的兼证，这是加减法的范围。当然有些尽量尊重原书加减。现代运用，现代医学的一些疾病，较多运用的一些方面，但是要强调是在中医辨证论治基础上符合这个证型下的运用。这是临床运用部分。&&&&&&&下面我们想谈一谈这本教材提出来的方剂性质问题，也是把182个方，正方里面在临床运用第一项后面基本都谈了这个方它的性质是什么？是基础方、代表方、常用方？为什么要强调方剂的性质呢？这一点在过去教材上没有明确。因为这三类方的学习方法和要求是不同的。我们先看基础方，我们教材里选择了很多基础方，基础方主要是通过它的学习掌握基础病机，掌握基本的证型以及基础的治法。基础病机、基本证型和基础治法。因为临床很多常用方都是在基础方的基础上发展而来的。所以基础方学习首先要掌握基础的病机、证型和治法。第二个通过基础方学习，以及基础方后面都有一系列的附方，而且同学们今后自学过程当中，古典医籍当中还会接触到很多由这个基础方所演化出来的后世发展的一些系列方剂。掌握基础方有助于熟悉以后的系列方剂。第三个学习基础方目的还在于掌握基本的一些配伍结构，也就是常用的一些配伍组合。这是前人往往从张仲景开始，以后历代人们在实践当中，探索摸索和总结出来的常用的一些配伍组合。这里涉及到配伍技巧，所以基础方学习好了，很多配伍技巧便于掌握。&&&&&&&基本配伍结构，这些基础方对方剂学发展影响是很大的。我们这里就只举枳术汤为例，张仲景的枳术汤，、两味药构成，有健脾消痞逐水利气这样的作用。这个方是《》里的，《》里提到：“心下坚，大如盘，边如旋盘，此水饮所作，枳术汤主之。”这是仲景的枳术汤。到了李东垣的《内外伤辨惑论》里面，他引了张元素的方枳术丸，、两味药以荷叶烧饭为丸，作用主要是健脾消痞，消补兼施了。&&&&&&&后世这两味药呢，这个小的基础方通过加味逐渐的就发展了，成为一个系列方剂。比如《》里加了，就成了枳术丸，到《》加、就香砂枳术丸，到了《杂病源流犀烛》加就是橘皮枳术丸，《》里还有、叫橘半枳术丸，、、、联用呢，香砂枳术丸。这一系列的枳术丸都是在枳术汤的基础上产生的系列方剂，就基础方产生演化出来系列方剂。&&&&&&&你比如我们这里又举到曲麦枳术丸、加味枳术丸、三补枳术丸、平补枳术丸等等，所以从仲景一张基础方枳术汤开始，一二千年来发展出来大量的以、为主，适应各种情况的健脾消痞消食消积等等一些系列方剂。从这些系列方剂的学习中可以体会不同配伍，使全方的方向的一个改变。刚才我们讲的是基础方。&&&&&&&第二类方叫代表方，代表方的学习要求呢，第一个要体会这张代表方它反映的主要学术思想，以及这个学术思想在历史上的地位。这代表方都是一些医家个人或者一个学术团体历史上形成了一种学派，代表他们的主要学术思想。所以通过代表方学习，从临床运用角度来更好理解这类学术思想，理解体会这类学术思想的内涵，以及了解它在历史上的地位。这是第一个。第二个呢通过代表方学习也能够熟悉在这个学术思想指导下，历史上相关系列方剂和它的运用。你比如说活血化瘀理论在付诸于实践中，王清任有很大贡献，所以像他的血府逐瘀汤，是活血化瘀和行气相结合的一张活血化瘀方面很有代表性的方剂。还包括他的有名的另外四个加起来五逐瘀汤这个系列方剂。那我们通过血府逐瘀汤的学习，体会他活血化瘀思想在历史上的地位，相关系列方剂和运用。像补阳还五汤这也反映了他益气活血方法，气虚血瘀理论的学术思想和历史上地位。包括像李东垣补中益气汤也是一张益气升陷方法的代表方，也有系列方剂，包括升阳益胃汤这些，都反映了他的学术思想。这类代表方很多了，包括像大补阴丸、越鞠丸这类都集中代表了一类学术思想。这是代表方。学习这些代表方还应该结合各家学说认识这种学术思想以及在历史上的地位影响等等。&&&&&&&最后第三类我们把它叫常用方，这占的数量最多。常用方应当全面掌握这个方剂的功用、主治、证候、方解以及常用加减的方法，它往往是针对某一方面的病机、一方面疾病，这样要全面掌握该方的功用、主治、证候、方解和常用的加减方法。三类方的学习要求有所不同，这是和它们的性质不同所决定的。&&&&&&&在最后一个方面，我们想讨论一下中医传统方药运用中，控制毒副作用的诸因素分析。为什么提出这个问题来呢？对于中药有没有毒副作用的问题，近年来讨论得比较多。对中药毒副作用过去都是一种感性认识，感性认识中间两种矛盾心态，很多老百姓都说化学药物现在医药化学药物都副作用明显，中药（是）天然药物，毒副作用小，好像很久以来，不仅是国内，连国外都有这样看法。就是说，中药比较安全。但是近些年来人们开始发现中药毒副作用，一会儿用来减肥在美国吃死人了，一会儿还用酸、、草这些又临床出现问题了，于是有些就不能用了。这个问题怎么看？第一个首先中药有没有毒副作用？中医本身就说是药三分毒啊，用药有利有弊，用方有利无弊。对药物毒副作用这个看法在我们古代的人更害怕了，古代对中药都叫毒药，在西汉以前都叫毒药，在《淮南子》里记载还叫毒药。到汉成帝、汉和帝这种时期以后才改作本草，把中药叫本草在历史上是个很大的进步。那为什么这个时代变化它就不叫毒药叫本草了呢？这是掌握了或者开始对副作用控制有认识了、有方法了，中药毒副作用不是那么可怕了，这时名称才改变，应该看作历史上巨大的一个进步，并不是说中药没有毒副作用。首先应该有这样的认识，这是我们从历史回顾来看。毒副作用控制过程应该说是随着方剂学的发展而发展，方剂学产生配伍中间，本身就（是）解除毒副作用，制约毒副作用，减少缓和毒副作用的问题，这是医学认识的一种进步了。这一点前面讲方剂学发展简史的时候我曾经较多的作过这个历史回顾，讨论过这个问题。&&&&&&&应该说中药是有毒副作用，但是必须按照中医理论和配伍技巧，按照控制毒副作用的方法经验来通过配伍来制约它。要正确地运用它，在中医理论和方法指导下来使用，不是抽象的说中药没有毒副作用，通过正确运用可以控制毒副作用。我们更应该关注的中医组药成方它怎么控制毒副作用？你照着控制方法做了，它就不会有或者就少有这个毒副作用。你现在用的方法不是根据中医的理论，方药有关理论和方法来做，你单用它的单味药，不是在中医理论指导下用，这样产生的毒副作用回过来怪中药的毒副作用，这是不合适的。所以下面我们重点讨论中医方药运用中控制毒副作用的十种方法，这一点明确了学习中医方剂也很重要。而且我觉得现代医学能够在这种十种方法里汲取一些有益的内容和方法，可能对现代医学还有很多借鉴。&&&&&&&第一个多药相配，增效减毒。这个教材上控制毒副作用方法里有，它可以采取同性避免这种同性毒力“共振”，这里是个“共振”，异性毒力“相制”。因为相同药物或者相似药物，多药相配是相似的，你比如说发散风寒湿止痛，也能发散风寒湿止痛，那能止痛药还多，、都可以。它为什么不就用一味？量大一点，而是用三四味，每味的量减少一点。但多种药相配它能增效，相互协同来达到单味药能起的作用，甚至于更高。那用多味药意义还有个意思呢，就是说它能够异性毒力相制。一个药如果乘以三，其它两味药不用，它量乘以三，功效固然乘以三了，甚至于不止，毒副作用它可以产生“共振”，它要大于三倍。那降低以后避免这个“共振”，多用几味药，那多几味药，多药相配，它（的）意义毒副作用不一定方向完全一样，我们把它叫异性毒力，异性毒力就会相制，方向不完全一致互相有个牵扯，那综合起来毒力要比单味药的总量增大。要小，毒副作用要小。这是中药配伍控制毒副作用的一种特别方法，跟现代医学不同。所以多药相配，增效减毒。那这种方法和现代有些新药研究中的二类药，特别是一类药这样的研究思想是不太一样，它越精炼越好，药物越少越好，一味药两味药，一味药，甚至于一种成分，一个部位，从这个方面来。这样它虽然好像从作用方面集中了，（但）副作用容易产生“共振”。这是中药用来控制毒副作用的一个重要方法。&&&&&&&但是药量控制上也是，第二个药量的控制，也是很重要的。在药量控制方面中医中药都有个常用量，常用量就是不超过这个范围，它是限制它的一个（用量）。是药三分毒，达到一定量以上毒副作用就大了。这也是在用量上要注意的常用量范围。&&&&&&&第三个炮制减毒，那大家都比较熟悉了，刚才说到有毒性用制，制约它的一些毒性，炮制，通过炮制。有很多炮制它是可以减轻毒副作用。&&&&&&&另外佐制药，君臣佐使里面佐药三类：佐助药，佐制药，反佐药。佐制药主要消除药物的烈性毒性，这也是一种控制毒副作用（的方法）。你开比如归脾汤补益心脾了，养心安神了，它要加点，全方补而不滞，防止其中的补益药产生滋腻，阻滞气机，阻滞脾胃，产生这个副作用。佐制药，比如说经常我们有滋而不腻，补而不滞，有些祛邪药，祛邪不伤正，这些都是控制减弱毒副作用的一些配伍方法。&&&&&&&另外对反佐药来讲，吃了要吐，我们配反佐药防止药病格拒，这也是控制毒副作用。&&&&&&&在煎药方法方面，很多方都提出一些具体的要求。那你比如最简单常用像久煎，煎熬时间长直接就可以解除、减弱毒副作用，这大家都知道，司空见惯了。就反映出一种煎药的方法，时间长短，它跟毒副作用的控制有关系。&&&&&&&另外服药的时间也是这样，有些（对）胃肠有刺激的，容易引起副作用的一些药物，我们往往饭后服用，以减少对胃肠道的刺激。&&&&&&&道地药材的强调，道地药材是长年来中医药界在实践当中摸索出来的药物产地品种，它在发挥药效的同时毒副作用的一个不同。尽量采用毒副作用较小的，疗效好，毒副作用又较小。所以非常强调道地药材。我曾经说到过给我印象很深，新疆那个，你稍微吃一些容易出鼻血，它那个毒副作用就比较明显。&&&&&&&另外第九个剂型的限定，那就是说选择一定的剂型，对控制毒副作用有关。比如含有毒副作用的一些药物，我们往往做成丸剂，丸剂它有时候有这些，能够缓和，能够解毒。丸剂，丸者缓也。缓慢地吸收，缓慢发挥作用，那就可以一定程度减弱毒副作用的发挥。&&&&&&&最后辨证论治的总体把握，这个非常重要的，我们看到的一些现代对毒副作用的报道里有些是不恰当的使用。有一次一个美国的医学代表团他们来问到的一个问题，现在美国用减肥，反而吃死了人了，说邓教授你怎么看？我说中医没有用减肥，你们怎么用呢？它就一味药，我说我倒是看到过单用生，用生再配伍了，不因人因地因时制宜，六十岁的一个老头用生18克，六钱，发汗太过，造成虚脱休克就死亡了，抢救来不及死亡。不是减肥，你其它也可以出现这种医疗问题。本身你单用生，不是在中医理论指导下，用量怎么掌握？不知道。你这样产生的医疗事故，你怎么怪到头上了？你辨证论治没有做，中药是在中医理论指导下的运用，那你现在说维生素，维生素吃多了还出问题呢。所以这一点避免毒副作用，辨证论治总体把握的正确首先是个前提，然后具体的技巧前面我们讲了还有九个方面。&&&&&&&一二千年来长期的积累下来中医药丰富的经验，在前面九个方面体现的很多，都是用来控制毒副作用的，至少都是对控制毒副作用有一定作用的。如果不按这个方面去做，产生毒副作用你不能怪中医药，不能怪那味药物自身。所以我觉得学习中药方剂对中医药临床控制毒副作用的这些诸多方法，要有一个清醒的认识，才能客观的对待在现代中医药研究当中出现的一些现象，出现的一些问题。当然这不是反对说现代对于技术结合之后对毒副作用的认识和解决方法的研究，这个是应该的，用现代科技手段。但是和国际接轨的话呢，要有中医自身的特色，保持中医理论指导下这种运用，这是个前提。你在违反了这种运用的基础上，那你怪中医自身的方法，说它是这个问题，那是不公平的。&&&&&&&以上所讨论的关于中医方药在运用中控制毒副作用的十种方法了，供同学们今后使用当中参考。当然这里面对于中医方药学习运用中的若干问题是自己的一些想法，并不见得都正确，本着百花齐放，百家争鸣，提出来和大家进行一个交流、讨论，有些内容也是对我们这个教材的一些说明补充，仅供大家参考。谢谢大家。
经典中医古籍
中药学教材（附图片）
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穴位数据库（附图片）
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