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经皮肾镜取石术的围手术期护理
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　随着腔内泌尿系技术的发展，经皮肾镜已逐渐替代开发手术成为上尿路结束的主要方法。经皮肾镜和输尿管镜碎石术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、术中出血及合并症少、结石较彻底等优点，尤其为治疗复杂性肾、输尿管结石提供了新的治疗手段。围手术期全面细致的护理，特别是对患者术前心理护理，体位训练及术后针对性的病情观察和护理可以有效防止围手术期并发症的发生。2010年3月～2013年10月，我院对356例L4—5水平输尿管上段结石患者采用经皮肾穿刺置管联合输尿管镜碎石术治疗，取得了良好疗效。 中国论文网 /1/view-4625445.htm　　1.手术方法 　　所有病例均采用全身麻醉方式，患者取结石位，置人输尿管导管并留置导尿管后，改俯卧位，B超定位，选择腋后线与十二肋交界下2cm进行经皮肾穿刺，成功后引入斑马导丝F8～F18扩张器穿过斑马导丝依次扩张，置入F18套管剥皮鞘，置入李逊镜，予气道弹道击碎结石，并用钳取出或自行冲出体位，取石完毕，置F6双J管，退出李逊镜，留置肾造瘘管和尿管。术后5～7d常规复查X线片，以了解结石残留情况，决定是否拔除肾造瘘管或二期取石。 　　2.护理方法 　　2.1术前护理（1）体位训练：首先向患者进行术前体位训练宣教，使患者了解体位训练将直接影响手术效果和质量；其次是教会患者体位训练的具体方法。术前3d开始训练，采取俯卧位，平静呼吸，头部偏向任意一侧，双手上举环保一软枕，腹部下方垫一小枕，使患侧腹部垫高10～15cm，从俯卧15～30min开始，逐渐延长至45min及1、2、3、4h，以适应术中体位需要，防止因不能耐受俯卧位而终止手术事件的发生。（2）心理护理：入院后常规介绍病房环境及管床医生、护士，讲解PCNL的优势，消除患者紧张情绪。 　　2.2术前检查 做好血常规、肝肾及凝血功能、B超、IVP、心电图、胸片、中断尿培养等检查。尿培养有细菌在使用有效的抗生素1周后再进行尿培养没有细菌方可手术。术前30min进行皮肤的准备。 　　2.3术中护理（1）体位护理该手术2种体位，截石位时体位架上垫上软垫，防止局部受压；俯卧位时在患者胸腹部下各放置一个软枕，软枕间留一定空间，使胸腹部悬空以利于呼吸，膝部、足部垫一软枕。术毕将患者放置平卧位，翻身时注意防止坠床及管道滑脱，及时观察患者生命体征和自觉症状。（2）冲洗液准备 碎石过程中为保持术野清晰，需要大量的冲洗夜脉冲。大量未加温的冲洗液（生理盐水灌洗液）可使患者体温下降，易发生心肺功能改变。因此，要做好保温工作，室温宜调至22～24摄氏度，冲洗液加温至38～40摄氏度。 　　2.4 术后护理（1）做好饮食、活动指导及一般护理。（2）肾造瘘管护理：首先告知肾造瘘管的意义及注意事项，术后常规夹毕肾造瘘管1h后开放肾造瘘管，严密观察并记录管内引流液的颜色、性状、量；保持切口敷料的干燥，有渗夜及时予以更换。妥善固定肾造瘘管，并且保持其引流管的通畅，每日严格无菌操作更换肾造瘘管，保留6—10d，待尿液转清后，夹毕48h如无不适可拔除。拔管后保持敷料的干燥，若有液体外渗，考虑切口敷料是否塞好。（3）留置尿管护理：嘱患者多喝水，使尿液引流通畅，防止发生尿路感染以及逆行性感染，图标裤腰带置于低于尿道口的位置，会阴护理每日两次，保持其清洁干燥。 　　2.5术后检查术后第5天复查尿路平片及泌尿系B超了解碎石效果。必要时进行二期经皮肾镜碎石术，再次手术后第5～6天拔除肾造瘘管及尿管。 　　2.6 出院指导 指导患者多饮水（ml/d）以稀释尿液降低尿液中溶质浓度，减少晶体残渣沉积，及时排尿，不憋尿；多食新鲜的富含粗纤维的蔬菜水果，防止便秘；避免剧烈运动以及突然增加腹压的动作，防止尿液返流引起感染以及双J管移位；术后4周拔除双J管，拔除前复查腹部平片及B超。 　　参考文献： 　　[1]经皮肾镜取石术围手术期护理中国微创外科杂志2013年6月第13卷第6期。 　　[2]小通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗上尿路结石围手术期护理 何丽（麻城市人民医院泌尿外科， 湖北麻城438300）
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　　关键词：微创经皮肾镜取石术 围手术期 护理 　　[中图分类号] R2 [文献标识号] A [文章编号] （8-02 　　肾结石是泌尿外科常见的疾病。经皮肾穿刺取石术(PCNL)目前已成为我院治疗肾结石的主要治疗方法，具有创伤小、出血少、恢复快、结石清除率高等优点。2013年6月～2014年6月我院泌尿外科对142例肾结石患者应用经皮肾穿刺取石术(PCNL)治疗，护理效果满意，现将体会报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 患者142例，男85例，女57例，年龄21～77岁，平均48岁。单侧结石98例，双侧结石44例。其中40例合并输尿管上段结石，6例合并高血压，4例合并糖尿病者。 　　1.2 手术方法 手术时采取全身麻醉后，病人先取膀胱截石位，常规消毒铺巾，使用输尿管镜经尿道外口进入膀胱，寻及患侧输尿管口，于输尿管内顺利置入F6输尿管导管后退镜，再置入F18双腔尿管，并将尿管与输尿管导管一并固定，输尿管导管连接注射器用于制造人工肾盂积水。患者再取侧卧位，再次消毒铺巾，在超声引导下于11肋下，右腋后线与右肩胛线之间选择最佳穿刺点，穿刺针顺达肾盏，抽出针芯。沿针鞘置入导丝至肾盂内，拔除针鞘，将经皮肾筋膜扩张器沿导丝从细至粗逐步扩张至F22，并置入剥皮鞘，建立经皮造瘘通道，置入位置满意后插入肾镜。连接超声碎石清石系统，将肾盏及肾盂结石顺利击碎取出，反复观察可探及的各盏未见结石残留。低水压下检查确认无明显活动性出血后，于输尿管内放置F7双J管一根并拔除原输尿管导管，退出肾镜，再留置肾造瘘管一根，退出剥皮鞘，缝合造瘘口并固定造瘘管，术毕。 　　2. 术前护理 　　2.1 术前心理护理。术前加强与患者及其家属之间的交流与沟通，了解患者的心理状况，并有针对性对患者加强心理疏导，同时将手术相关知识告知患者，并告诉他们不良心理情绪对手术治疗的影响。除外，还要做好患者及其家属的健康宣教，尽量取得患者家属的配合与支持，同时还可邀请病房里行同种手术过的患者介绍配合经验，缓解患者的焦虑与恐惧心理，从而使患者积极配合治疗和护理。 　　2.2 术前常规准备。①进行术前常规检查：留取尿常规、中段尿培养及药敏检查，了解有无泌尿系感染；抽血查血液生化检查、血常规、凝血常规、传染病筛查等，如结果异常，应待正常后再行手术；进行心电图、胸片、泌尿系B超、腹部平片、CTU检查等，结果如有异常及时与医生沟通。②术前控制基础病，如高血压、糖尿病，需积极治疗至病情稳定后再行手术。③备皮，帮助患者进行皮肤清洁，以防止手术感染。［1］④备血，防止术中、术后因失血过多需要输血。⑤术前12h禁食，4～6h禁饮。术前晚喝和爽清洁肠道，术晨再次进行清洁灌肠。 　　3. 术后护理 　　3.1 常规基础护理 病人术毕返回病房后，护士应妥善固定好肾造瘘管和尿管，防止打折脱落。并向麻醉了解病人术中情况、术后注意事项。患者全身麻醉清醒后可予斜坡卧位。术后常规给予持续吸氧，给予心电监护２４ｈ，监测患者体温、血压、脉搏、血氧饱和度等情况，发现异常及时报告医生。随时巡视病房了解、解决患者需求，并观察记录肾造瘘管及留置导尿管内引流尿液的颜色及尿量。术后根据医嘱嘱患者禁食，待肠功能恢复可进半流质饮食，逐步改为普食，但应防止便秘，并嘱病人多饮水以增加尿量。一般术后2-3天内嘱病人卧床休息，可适当进行四肢活动，勿使用腰部力量，防止造瘘口出血。离床活动时间需根据引流管引出液的颜色而定，并经主管医师同意。卧床期间应做好皮肤护理，防止压疮发生。 　　3.2 肾造瘘管的护理。①常规术后给予夹闭肾造瘘管8小时，具有压迫止血的作用。②妥善固定肾造瘘管，以防管道脱落，患者躺在床上时引流袋位置不得高于床平面，病情允许下床活动时不得高于造瘘口平面，同时要防止管道受压、打折及引流液返流。反复告知患者及家属不能牵引引流管，不能擅自拔管，并床边挂警示牌。③对肾造瘘管引流液的颜色、性质、量做好严密观察，并作好记录。如有异常及时报告医生给予处理。④术后早期嘱患者卧床休息，床上翻身活动时动作要轻，避免剧烈活动。引流尿液颜色转清后，经主管医师同意可逐渐开始活动，若活动后转为肉眼血尿，则应继续卧床休息并夹闭肾造瘘管。⑤肾造瘘管一般留置5～7天，待尿液颜色逐渐转清，复查KUB肾内无残留结石，双J管放置到位，无打折后，患者如无不适可拔除肾造瘘管。 　　3.3 导尿管的护理。①妥善固定导尿管，避免打折受压，保持尿管引流通畅，注意观察尿液的颜色、性质等。②患者肠功能恢复后，鼓励多饮水，每日mL，以达到内冲洗的作用③加强对尿道外口的护理，保持会阴部清洁卫生。 　　3.4 留置双Ｊ管的护理经皮肾穿刺取石术(PCNL)术中常规留置双Ｊ管，输尿管内留置双Ｊ管能起到引流及支撑的作用，双Ｊ管及时引流尿液，促进肾积水的恢复，还可以减少输尿管粘连、狭窄的发生，对一些残余的小结石还可以顺双Ｊ管排出，一些稍大的结石还可以留置双Ｊ管后体外碎石，可以避免碎石后石街的形成。留置的时间根据术中的情况而定，一般术后留置４周。留置双Ｊ管后应告知病人不宜剧烈运动，避免加压排尿，避免咳嗽、便秘等使腹压增加，防止双Ｊ管脱落或移位。 　　3.5 术后并发症的护理。①术后出血。出血是经皮肾穿刺取石术(PCNL)最常见的并发症之一，出血主要与经皮肾穿刺损伤血管、集合系统刺穿和撕裂及感染等因素有关［2］。患者术毕返回病房后，护士应与麻醉师了解患者术中出血及用药等情况，密切观察患者意识、面色、血压、心率等的变化。术后患者均有不同程度的血尿，观察肾造瘘管及尿管引流量及颜色变化，如果在术后短时间内，肾造瘘管引流出大量血性液体，立即报告医生，嘱患者绝对卧床休息，给予夹闭肾造瘘管，以便肾盂内压增高和血凝块形成，达到压迫止血目的，并遵医嘱使用止血药物。②感染。发热的相关因素可能与尿外渗、菌血症、结石成分和大量出血等有关［3］。本组142例患者有5例发生感染，可能与术前尿路感染未彻底控制或因腔内操作引起逆行感染及术后解除梗阻机体抵抗力下降有关，通过及时的对症护理，均取得了满意的疗效。 　　4. 出院指导 　　4.1 留置双J管的指导。①留置双Ｊ管后部分患者可能会出现膀胱刺激征及血尿症状，嘱患者多饮水，勿憋尿、减少活动度等可以缓解症状；如患者突然出现鲜红色肉眼血尿或尿量明显减少以及发热、腰痛等不适，应立即到到医院处理，必要时可以酌情提前拔除。②告知患者在置管期间避免剧烈活动，不做突然下蹲动作及四肢、腰部伸展运动，防止双J管滑脱和移位，一般术后1个月后来院复查KUB，根据情况拔除双J管。③告知患者在留置双J管期间，需保持大便通畅，注意预防感冒，防止因腹压增加，引起膀胱压力增高而导致尿液返流，保持排尿通畅，避免憋尿。 　　4.2 饮食指导。出院前向患者进行相关注意事项，指导患者合理饮食，以降低结石复发的概率。已进行结石成分分析的患者，根据结石的化学成分进行个体化的饮食指导。嘱患者多饮水，每天2500ml以上，多食含粗纤维丰富的食物，预防便秘。根据病人结石成分的分析结果，采取一些相应的干预措施，预防结石复发［4］。嘱含钙结石的病人限制含钙及草酸丰富的食物，如牛奶、动物蛋白、菠菜、油菜、海鲜及豆制品等，硫酸盐草酸盐结石病人不宜食用菠菜、甜菜、马铃薯等；尿酸盐结石病人少食动物内脏及豆类，同时可口服碳酸氢钠碱化尿液；磷酸盐结石病人少食蛋黄及牛奶，可口服氯化铵酸化尿液。 　　近几年来，经皮肾穿刺取石术(PCNL)治疗肾结石在临床应用越来越广泛，取得的效果也十分明显。通过术前对患者的心理指导、充分的术前常规准备、术后留置各种管道的观察及护理、并发症的护理及一系列的出院指导等科学合理的围手术期护理工作，有效地提高手术成功率，使患者早日得到康复。 　　参考文献 　　［1］王文明，贾书雷，杨东.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石78例［J］.河南外科学杂志，)：12 　　［2］刘与，唐正严，祖雄兵，等.微创经皮肾镜取石术出血原因分析及临床对策［J］.临床泌尿外科杂志，)：103－104 　　［3］钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症及对策［J］.临床泌尿科杂志，)：491(收稿)(岳静玲编辑) 　　［4］王小勇，叶正辉，袁群英.萍乡地区224例尿路结石成分分析及临床意义［Ｊ］.江西医药）73-75. 　　覃志帅……
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中国医疗管理科学 14年第13期
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毕业论文《经皮肾镜碎石取石手术的围手术期护理》
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毕业论文《经皮肾镜碎石取石手术的围手术期护理》
官方公共微信廖敏& 刘华& 张文旭 （四川省宜宾市第一人民医院泌尿外科& 四川宜宾& 644000）
【摘要】目的& 探讨经皮肾镜取石术围手术期的护理方法。方法& 运用回顾性的方法，总结分析2010年1月&2011年5月我科82例经皮肾镜取石治疗的上尿路结石的体会，从而找到更好的护理技巧。结果& 82例采用经皮肾镜取石术的患者均痊愈出院，痊愈率100%。结论& 采用经皮肾镜取石术在护理方面的关键是充分做好围手术期的护理，从而提高手术疗效，减少并发症并促进患者康复，具有重要的临床价值。
【关键词】经皮肾镜取石& 肾结石& 围手术期护理
【中图分类号】R473.6&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&【文章编号】（3-02
&&&&&&& 经皮肾镜取石属于微创手术，其手术创伤小，患者恢复快，临床疗效好，目前深受患者欢迎。我院于2010年1月&例上尿路结石患者均采用经皮肾镜取石方法，取得了良好的效果。现将围手术期护理体会报告如下。
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1 临床资料& 82例患者均为尿路结石患者，其中男性45例，女性37例；年龄19-59（27.4&10.2）岁。均在术前进行B超、KUB、IVP等检查，结石位于左肾者27例，位于右肾者55例，其中伴输尿管上段结石30例；结石大小1.5cm&3.5cm&5.6cm&6.4cm。其中鹿角型结石30例，多发结石52例。82例患者中同时伴高血压者4例，糖尿病者2例；其中为术后残留结石者23例，合并感染者61例，合并肾积水者73例。患者术前血常规、凝血功能等检查均正常。
&&&&&&& 1.2 方法& 82例患者均进行硬膜外麻醉或全麻。在截石位下行患侧逆行输尿管插管，改至俯卧位后将腰部肾区垫高15cm，以增宽肋间隙，在c臂机透视下进行穿刺，穿刺同时经插入的输尿管导管注入生理盐水或造影剂以形成人工肾积水，便于穿刺及碎石，穿刺成功后将斑马导丝置入并进行通道扩张，且经皮肾通道将肾镜置入并推入至F21肾镜鞘。术中经肾镜鞘，肾镜下找到结石所在部位并进行碎石取石，同时观察肾盂、肾盏后有无残留结石，最后将输尿管导管拔出并置入肾造瘘管、双J管，结石一次无法取净者可于1周后行2期取石。术后5-7天可将肾造瘘管拔除，术后4周可将双J管拔除。
&&&&&&& 1.3 结果& 82例患者，100%顺利完成手术，其中结石一次取净者73例，一次取石成功率89.0%，行二次手术取石者9例，占11.0%。其中16例患者出现发热，经降温治疗两天后体温恢复正常，14例患者有不同程度出血，经积极处理后出血停止，4例患者有胸腔积液，积液量少，术后自行吸收，82例患者术后恢复进食时间为1-2天，下床活动时间为2-5天。
&&&&&&& 2& 围手术期护理
&&&&&&& 2.1 术前护理& 是手术得以顺利实施的保证。
&&&&&&& 2.1.1 术前准备& 手术前全面检查患者有无凝血功能异常，并了解患者肝肾功、腹部平片、静脉肾盂造影、泌尿系B超等检查结果。于术前1天对患者常规术前皮试，备血，备皮等，术前一晚遵医嘱要求患者进流食，同时禁食饮8小时。
&&&&&&& 2.1.2 体位训练& 由于术中对患者体位要求较多，故术前应做好体位训练，在全俯卧位训练时应在患者腹部垫一软枕，要求患者呼吸尽量浅、慢，且训练时间从30分钟逐渐延长至两小时，同时配合医生练习中随时屏气。
&&&&&&& 2.1.3 心理护理& 术前应主动向患者讲解手术方式相关基本知识，包括优点、注意事项等，护理人员针对患者提出的各种问题应给予认真回答，语言应热情真诚，以帮助患者消除紧张。护理人员也可请已经进行手术患者现身说法，以消除患者疑虑和恐惧等心理并增强患者肾结石治疗的信心。
&&&&&&& 2.2 术中护理& 对于维护手术秩序与安全具有重要意义。
&&&&&&& 术中护理人员要积极配合术者进行各种体位转换，动作应轻柔，拿递器械、药物等物品时应轻拿轻放，同时术中要避免大声喧哗或交谈，术中各种仪器连接线位置应做好保护以防手术室人员走动时碰掉电源影响手术。
&&&&&&& 2.3 术后护理& 是手术能否成功、患者能否尽快康复的关键。
&&&&&&& 2.3.1 常规护理& 术后24小时内应每隔一小时严密监测患者体温、脉搏等基础指标，并严密观察患者有无出血、血尿；准确记录引流液性质、颜色、量大小等，如发现异常应及时向医师汇报并处理。对术后疼痛患者，可遵照医嘱给予患者镇痛药物以缓解疼痛，术后患者平卧或侧卧一天后未见明显出血便可下床活动，对有血尿患者，可延长卧床时间，并进行床上适量运动，同时每日饮水量应大于2000ML以减轻血尿。
&&&&&&& 2.3.2 引流管护理& 固定好造瘘管并严防发生脱落，固定应注意顺着管道插入方向固定，同时引流袋要低于造瘘口，并防止管道发生扭曲，受压或逆流。严密注意引流颜色，如为鲜红色且引流量大，应怀疑有肾内出血的可能。护理人员应立即将造瘘管夹闭，以造成肾内、输尿管内压力增加进而压迫出血点止血，夹闭后5-10天可开放造瘘管以观察血尿有无停止，多数静脉出血可通过该方法进行止血，对血尿仍存在患者应及时报告医生。如造瘘管周围有敷料潮湿、漏尿等表现，应怀疑有尿管堵塞可能。护理人员可用手指向尿管远端挤压以恢复引流，和用无菌注射器进行抽吸或生理盐水冲洗。
&&&&&&& 2.3.3 并发症护理& ①经皮肾镜取石最常见并发症即术后出血，其多数由术中取石碎石时造成肾损伤出血或穿孔所致，术后血尿也可与引流管刺激等有关，如患者引流量在每小时200毫升以上、鲜红色，则多数为肾较大血管损伤，患者应马上卧床制动，并夹闭造瘘管，同时可遵医嘱给予止血药，如患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，立刻给予抗休克治疗，必要时给予输血。②术后感染：也是较常见的并发症，术后感染可能与结石梗阻、逆行插管等有关，如患者术后三天体温仍38度以上，应及时给予物理降温等处理。③术后腹腔积液，由于经皮肾镜取石中需大量应用灌洗液进行冲洗以确保视野清晰，术中可能发生灌洗液外渗而术后出现腹腔积液，故应仔细询问患者有无腹痛、腹胀等症状。多数腹腔积液进行B超检查即可确诊，少量积液可自行吸收，积液较多者，可于B超下进行腹腔穿刺抽吸，并给予抗感染等对症治疗。
&&&&&&& 3& 小结
&&&&&&& 经皮肾镜取石术，在围手术期的护理上有着重要意义。术前护理是手术得以顺利实施的保证，术中护理对维护手术秩序与安全具有重要意义，术后护理是手术能否成功、患者能否尽快康复的关键。可见采用经皮肾镜取石术在护理方面的关键是充分做好围手术期护理，从而提高手术疗效、减少并发症并促进患者康复，具有重要临床应用价值。
[1]李逊.微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL)[J]. 中国现代手术学杂志，）：338&344.
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