医学知识_手术库
旋前圆肌和尺侧腕屈肌肌腱移位重建前臂背伸功能
【 手术名称 】
旋前圆肌和尺侧腕屈肌肌腱移位重建前臂背伸功能
【 英文名 】
transfer of pronator teres and flexor carpi ulnaris to restore forearm extention flexion
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 分娩性的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。 &&& 臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻，多为部分损伤，伤处多保持神经连续性，神经再生能力强，大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同，尽管神经再生较好，但并不同步，造成肩周肌力恢复不平衡，肩关节遗留功能障碍，多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。 &&& 手术方式选择：1～2岁选择挛缩肌肉松解术，2～5岁选择肌腱移位术，5岁以上尤其合并肩关节骨性改变，选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。 &&& 动力肌的切取：传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕，而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题，近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌，取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小，特别适用于小儿和女性，但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例，用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例，比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术，可在40min内切取股薄肌，是一种安全、相对简单的技术，并使病人疼痛减轻，早期活动肢体，满意度明显提高。 &&& 可选择利用的动力肌：随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入，可选择利用的动力肌越来越多，有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。 &&& 移植(位)肌肉的比较：移植(位)不同的肌肉，可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围，才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量，其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能，肱三头肌移位效果也较好。 &&& 影响功能恢复的因素：①神经支配的影响：恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配，因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉，对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉，据医学研究委员会的评价系统判定结果，肌力4级为成功，结果用肌皮神经支配组最好，其次是肋间神经支配组，副神经支配组最差。另外，还与吻合技术、受区神经类型有关，单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响：只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为：肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度，因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时，移植(位)肌肉的近端固定在喙突，术后功能恢复满意；若移植(位)肌近端固定在锁骨，效果不佳。另外，功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长，横截面积中等，其收缩幅度大，但肌力有限。所以，据受区的需要和移植(位)肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植，对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响：在上肢的整体功能中，肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当，不能外展时，肘关节的功能不能充分发挥，能屈肘，但前臂不能旋后；处于固定的旋前位时，腕、手的功能不能充分发挥。因此，为了使重建的上肢功能得到最大恢复，必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。 &&& 总之，恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础，而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键，要获得满意功能，三者缺一不可。
&&& 1.因旋后肌，而旋前圆肌相对正常所致的前臂旋前畸形，经被动牵伸训练和石膏矫形治疗，前臂仍不能充分旋后者。 &&& 2.年龄应在5岁以上，术后能积极配合功能练习者。
&&& 手部有严重畸形，不能通过矫形手术来改善功能者，则不宜行本手术。
麻醉和体位 】
&&& 臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，术侧上肢置于手术床旁的小桌上，并于上臂近端上气囊止血带。 &&& 局部解剖见示意图(图12.36.3.11-1～12.36.3.11-3)。
&&& 1.切口& 于前臂掌侧面的中部做长弧形切口，长约5～7cm。切开皮肤和深筋膜。注意保护前臂外侧皮神经和桡浅神经，并将皮瓣向双侧游离，以显露前臂浅层肌肉组织(图12.36.3.11-4)。
&&& 2.先在切口外侧找到肱桡肌，将其与桡侧腕屈长肌分离后，把肱桡肌牵向外侧，桡侧腕屈长肌拉向内侧，便可见从内上向外下斜行并止于桡骨中部的旋前圆肌(图12.36.3.11-5)。
&&& 采取锐性游离旋前圆肌及其腱性部分，继之将其肌腱连同一片骨膜从桡骨上剥下，并翻上近端(图12.36.3.11-6)。
&&& 3.在肘关节屈曲位时被动外旋前臂，试看是否有骨间膜挛缩。如果前臂不能充分外旋，则须将骨间膜切开松解。先从骨间膜游离前臂深层屈肌，尽可能向远端显露骨间膜。然后，沿桡骨尺侧缘切开骨间膜，并要在直视下仔细操作，防止损伤骨间膜掌侧和背侧的血管和神经。 &&& 4.用细克氏针在桡骨原旋前圆肌止点处，从前外侧向后内侧钻孔，并用直径2.8mm的钻头将该孔的前外侧皮质扩大，以便容纳旋前圆肌肌腱。接着，把旋前圆肌从桡骨的内后方拉至桡骨的外侧，再绕到桡骨的前外侧，于旋前圆肌肌腱断端缝合牵引线，将该肌腱末端引入桡骨前外侧皮质的较大骨孔内。在前臂外旋45°的位置上，拉紧旋前圆肌后，用粗丝线缝合固定(图12.36.3.11-7，12.36.3.11-8)。
&&& 5.在腕部掌侧横纹近端做3cm长纵切口，显露尺侧腕屈肌肌腱，将该肌腱从豌豆骨的止点处切断，并向近端游离。继之在前臂切口即第一个切口内的尺侧，找到尺侧腕屈肌肌腹，经锐性游离切断与尺骨和深筋膜的连接纤维，然后，将该肌远端及腱性部分拉入此切口，并缝合腕掌侧皮肤切口(图12.36.3.11-9A、B)。
&&& 6.于腕背侧做第三个切口，沿桡侧伸腕肌腱表面纵行切开皮肤3cm，显露桡侧伸腕短肌腱。之后，回到的臂前面切口内，继续向近侧锐性分离尺侧腕屈肌，直到遇到进入该肌的血管和神经分支为止。于前臂中1/3之处，切开尺骨内侧的前臂内侧肌间隔约4～5cm，以显露前臂背侧骨筋膜室。通过此肌间隔切口，向第三切口方向做皮下隧道。然后，把尺侧腕屈肌经此皮下隧道，转位于前臂背侧臂筋膜室内，并将尺侧腕屈肌肌腱与桡侧伸腕短肌肌腱做编织缝合固定。最后，分层缝合前臂前面和腕背侧皮肤切口(图12.36.3.11-10)。
术中注意要点 】
&&& 1.在显露旋前圆肌时，由于桡侧血管神经束即桡动静脉和桡神经浅支走行于肱桡肌和旋前圆肌之间，正中神经穿过旋前圆肌，因此在分离肱桡肌和旋前圆肌时，应先找到血管神经束，并与肱桡肌一起拉向外侧，予以保护。同样，在分离尺侧腕屈肌时，应防止损伤其深面的尺神经。 &&& 2.由于旋前圆肌移位，要将该肌从桡骨的内侧深面转至桡骨的前外侧，增加了路径，其长度常显不足。所以，在剥离该肌腱的止点时，一定要保留一段与其相连的骨膜，以增加其长度。同时，当该肌腱绕过桡骨建立新止点时，务必把肌腱远端送入桡骨前外侧皮质的骨孔内，以保证建立骨性止点。 &&& 3.尺侧腕屈肌转位后，既可与桡侧伸腕短肌腱缝合，又能与桡侧伸腕长肌腱缝合，且各有优点。假若与桡侧伸腕短肌腱缝合，在加强旋后的同时，尚可增加腕背伸的作用；而与桡侧伸腕长肌缝合，其旋后的作用较前者强，并且，增加腕桡侧的力量。在临床应用时可视病人的具体情况而定。
术后处理 】
&&& 1.采取上肢管型石膏，于肘关节屈曲45°，前臂外旋60°的位置固定3周。 &&& 2.术后3周剖开石膏或更换上肢石膏托外固定。白天进行功能练习时，取下石膏托。晚上睡眠时，须用石膏托外固定，保持屈肘45°、前臂外旋60°，直至术后6个月，方可完全解除外固定。
【 操作 】&&前臂骨间膜的生物力学及影像学研究
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前臂骨间膜的生物力学及影像学研究
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3秒自动关闭窗口你真的知道前臂旋转功能障碍的成因吗？_医学界骨科频道-爱微帮
&& &&& 你真的知道前臂旋转功能障碍的成因吗？
来源：康复医学网（本文转载已获该平台授权）　　前臂旋转功能障碍在临床工作中常常被忽视或不被重视，另外前臂旋转功能的残缺不像其他残疾那样被人同情，事实上前臂旋转功能障碍者自身充分体会它所带来的烦恼和不便。前臂旋前障碍时，虽可以肩关节的外展做部分的代偿，但其书写，扣纽扣，拧毛巾等动作会受到不同程度的影响；前臂旋后障碍时，肩关节无法代偿，将食物送入口中等前臂旋后的动作将受到影响。　　前臂旋转功能障碍时前臂骨折治疗不满意的主要原因，AO系统报道功能不满意率达3.1%-6%（旋转受限10-30度）　　造成前臂旋转功能障碍的原因：　　骨性阻挡（成角畸形，骨赘，交叉愈合）　　骨间膜紧张和瘢痕挛缩　　上、下尺桡关节紊乱　　关节囊及加强韧带的挛缩　　旋转肌的挛缩　　常易导致前臂旋转功能障碍的疾患：　　尺桡骨交叉愈合　　前臂骨折畸形愈合（成角和旋转）　　Volkmann挛缩或筋膜间室综合征　　长久的石膏固定或长期的失运动造成的肌肉、关节的粘连和挛缩　　障碍规律：　　单骨或双骨成角畸形，都会造成旋转障碍，角度愈大，障碍也愈大。原因是成角畸形后的尺桡骨于旋转中相互抵触，或引起骨间膜的紧张；桡骨的旋转畸形愈合 常为桡骨近折段的旋后畸形，此时将引起骨间膜及方形韧带的紧张，妨碍旋后。尺骨远折段的旋后畸形愈合，将因骨间膜及下尺桡背侧韧带紧张妨碍旋前。　　骨间膜为致密纤维结缔组织，它不仅连接尺桡两骨，为前臂肌肉提供肌止，将应力由桡骨传导至尺骨，它也为前臂的旋转运动限定了一个允许范围，即肩臂的正常旋转运动是在骨间膜所允许的范围之内进行。肩臂创伤后各种成角畸形，旋转畸形，都会引起骨间膜张力的变化。所以骨间膜张力的变化，或骨间膜损伤后的瘢痕挛缩是前臂旋转功能障碍的重要因素，存在于绝大多数此种疾患中。　　应当重视前臂骨折的治疗，不要将前臂骨折当做一般骨干骨折来治疗，而应把它视为关节内骨折来治疗，更严格的掌握复位标准，即桡骨和尺骨的成角不得大于10度，尺骨骨折旋转畸形不得大于10度，桡骨的旋转不得大于30度，否则将会发生前臂旋转功能障碍。
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京ICP备号-2&&&&京公网安备34JAAOS综述：成人前臂骨干双骨折的诊治
作者：小小老虎
摘要：尺桡骨骨干骨折通常被称为前臂双骨折，是临床常见骨折。为防止出现尺桡骨畸形愈合出现前臂旋转功能障碍，对于成人前臂双骨折，通常选用切开复位内固定手术治疗。目前大量的临床报道支持使用钢板螺钉内固定治疗前臂简单骨折。而对于复杂的前臂双骨折，则需要根据应力固定理论选择有效的控制而不是完全消除骨折端的活动，采用弹性钢板螺钉固定或髓内钉技术。一般情况下手术内固定治疗成人前臂骨干双骨折的临床结果令人满意，仅仅会有前臂力量和旋转功能轻度丢失的情况出现。最主要的并发症包括骨折不愈合、畸形愈合、拆除内固定后再次骨折。目前，大量的临床证据显示成人前臂骨干简单的双骨折通过切开复位内固定可以取得良好治疗效果。而另外一些生物力学性能优良的弹性内固定方式则被用于处理粉碎性的前臂双骨折。根据以往经验，非手术治疗往往造成前臂旋转功能严重障碍，因此只适合那些不能耐受麻醉的患者。前臂骨干双骨折和前臂骨折合并其他部位损伤（如损伤、骨折、骨折）明显不同，前臂骨干双骨折不一定存在肘关节、腕关节的损伤，但是由于尺桡骨骨骼之间存在一种类似关节的运动方式，前臂旋前或旋后时，桡骨围绕尺骨旋转。对于该&关节&损伤进行解剖复位，是纠正和恢复前臂及手部位置及功能的关键，因此也是治疗前臂骨干双骨折的主要目标之一。评估、诊断和临时处理前臂骨干双骨折的受伤原因通常为严重高能量暴力，但是偶尔平地摔倒也会造成前臂双骨折。其典型的损伤机制为暴力通过手部轴向传导至前臂。通过观察前臂肢体的畸形可以很容易的诊断前臂骨干双骨折，但是，做术前计划的时候仍需详细了解病史、检查其他部位的损伤、评估皮肤和前臂筋膜间室情况，了解神经、血管情况，并行肘关节、腕关节以及前臂的X线检查。对于前臂双骨折一般不需要进行比X线更高级的影像学检查，CT、MR等检查只适用于对于病理性骨折、或骨折线非常长的涉及关节内的骨折。开放性的损伤需要静脉注射抗生素，根据患者免疫史，必要时给予破伤风肌注。对于开放性前臂骨干双骨折，临时处理包括对伤口进行清创和无菌敷料包扎。无论是否开放性骨折，均应使用超肘夹板临时固定。前臂双骨折固定的生物力学&AO协会在年前建立了骨折治疗的坚强固定原则，应力理论出现后对此进行了改进和提高。应力理论重点关注的是使骨折端获得最佳的应力应变关系。加压钢板的坚强内固定可使骨折端处于接近零的应力环境，通过直接骨质连接完成初始骨折愈合而不产生骨痂。虽然大多数的前臂骨干简单骨折通过坚强固定可以得到骨折愈合，但是，根据应力理论，严重粉碎性的骨折最好通过弹性固定方式进行治疗。应变的定义是材料或区域的变形比例，通过改变固定长度分散骨折端应力。理想的应变能力（）足以产生骨痂形成二期愈合而不会出现骨质吸收。加压钢板适用于处理前臂简单的双骨折。骨皮质的接触和加压可以使骨折部位形成接近为零的生物力学环境从而直接一期愈合。根据理论，将加压钢板放置于骨骼张力侧时其生物力学固定效果最佳，虽然通常需要根据骨骼受力加压方式来决定哪边才是张力侧，但是考虑到尺桡骨存在轻度的掌曲弧度，一般认为前臂尺桡骨的背侧是骨骼的张力侧。但是在临床中，为提供最佳的软组织覆盖或者要将内固定放置妥帖，而需要放弃张力侧固定。既往系统的加压钢板被用于前臂中段骨折的治疗，但是目前该系统钢板被逐渐放弃而采用系统钢板，系统钢板不仅对软组织的刺激更小，而且由于螺钉更小在去除内固定时不易产生螺钉孔部位骨折。在一些特殊病例中需要采用其他的钢板系统，如，对于长斜型骨折常常需要采用骨盆重建钢板或坚强的预塑形钢板。无论选用何种钢板，对于长斜型骨折，必需通过钢板置入拉力螺钉对骨折端进行加压。在钢板外置入拉力螺钉后，钢板只能提供中和应力作用，不能产生额外的加压作用。为减少骨折端应力，在骨折两端需要分别给予层皮质螺钉的固定，最末端的螺钉不应垂直钢板而需要斜形置入以增加内固定强度。严重粉碎性的骨折的治疗目的是是骨折端应力最佳而不是最小。至的应力环境有利于产生骨痂形成骨桥，延长钢板长度可以提高内固定的强度，在骨折端较远的位置置入少量的螺钉，使用弹性内固定材料（如钛合金）或体内中心性夹板内固定（如锁定钢板）。锁定钢板进入临床以后，骨科医生对这种治疗技术的理解不断深入。等人研究发现应在钢板末端螺钉孔置入非锁定螺钉而不是锁定螺钉，这样可以进一步减少钢板末端的应力集中。锁定钢板可以更好的对抗弯曲应力。锁定钢板和骨骼表面存在一定距离，例如现代的加压钢板（如有限接触动力加压钢板）可以避免损伤骨膜。而且，锁定钢板对骨质疏松性骨骼的固定效果更佳。髓内钉（）也可以对骨折部位产生可控的应力环境。和有限接触加压钢板和角度稳定钢板等桥接钢板相似，髓内钉承担一定的应力负荷，也可以更好的保护骨膜血供，在去除髓内钉以后，由于螺钉孔较少，螺钉孔部位骨骼的应力集中更小。治疗成人前臂双骨折中无移位的骨折类型非常少见。无移位的骨折伤通常可以通过长的上肢石膏进行固定，密切观察防止出现移位。目前没有该种损伤的手术和非手术治疗方式的临床比较研究。即使是很小移位的前臂双骨折，也很容易出现骨折移位、畸形愈合和骨折不愈合。一项尸体研究表明尺桡骨成角大于&就会影响前臂旋转运动。考虑到移位性尺桡骨双骨折会导致前臂功能受到影响，因此绝大多数的前臂双骨折需要进行切开复位内固定手术治疗。纠正恢复前臂骨骼的生理形态促进骨折快速愈合是治疗的主要目的。Schemitsch和研究出一套评估和分析桡骨弓的影像学方法，而桡骨弓是前臂解剖形态的关键，决定了尺桡骨骨间隙。患者肩关节外展&肘关节屈曲&，将前臂零度旋转中立位拍摄线。在前臂正位片上，从桡骨粗隆向桡骨远端尺侧缘画一直线，然后在桡骨尺侧缘至该直线距离最大处画一直线并测量长度（图）。对于严重粉碎性前臂双骨折，可以拍摄对侧前臂线作为评估前臂骨骼形态的参照模板。&图零度旋转中立位的前臂线。从桡骨粗隆向桡骨远端尺侧缘画一直线，然后从桡骨尺侧缘至该直线距离最大处画一垂直直线并测量长度（虚线）。通过观察和测量第二条线（虚线）可以描述桡骨弓。Gustilo-Anderson&I型、型甚至是型开放性前臂骨干双骨折在清创后可以给予切开复位内固定治疗，和型开放性骨折则需等待软组织情况稳定后再进行钢板内固定治疗。对于伴有多发损伤、血流动力学不稳定、大量软组织缺损以及动脉损伤的患者，可以按照损伤控制流程进行前臂骨折的处理。对于开放性骨折是否急诊即刻行外科清创手术治疗存在争议。很多前臂开放性双骨折属于型骨折，皮肤被骨折断端扎破，软组织损伤较小，细菌定植较小，对于这些开放性骨折以及其他的开放性骨折，在危及患者生命的因素得到处理以及手术团队准备充分以后，我们应努力给予患者最佳的治疗。前臂筋膜间室综合症是前臂双骨折的急诊手术适应症，需要立即行筋膜切开减压手术。钢板内固定前臂手术台和止血带是切开复位内固定手术的标准装置。不同的医生喜欢不同的体位。采取仰卧位时，可以很轻松的暴露前臂掌侧，屈曲肘关节则又可以处理尺骨。俯卧位则可以很好的暴露前臂和尺骨背侧。根据医生偏好，对尺桡骨骨折的处理顺序会有所不同。对不太粉碎的骨折优先进行固定可以恢复前臂长度，便于处理另外一处更粉碎的骨折。当尺桡骨骨折均不太复杂时，我们喜欢患者仰卧位，优先处理桡骨骨折，使前臂获得一定强度的稳定性，然后可以通过屈曲肘关节来处理尺骨骨折。手术入路可以通过掌侧或背侧入路处理桡骨骨折，通常根据骨折部位和或开放性损伤创口位置来选择手术切口。掌侧入路的深部解剖离血管神经很近，为避免损伤血管神经，因此推荐背外侧入路，通过该入路可以治疗骨折部位较上的桡骨近端骨折。入路利用桡侧伸腕短肌和指总伸肌腱的肌间隔，旋后肌位于该入路深部，骨间背神经在肘关节下方约指处穿出。在桡骨上剥离旋后肌之前需要在旋后肌肌束中仔细分离骨间背神经。将前臂旋前可以时骨间背神经远离手术区域起到保护作用。对于骨折部位较下的桡骨骨折、前臂筋膜间室综合症以及需要广泛切开显露的患者，推荐采用掌侧入路，该入路是通过肱桡肌、桡动脉和桡侧腕屈肌肌间隙&进入。对较为熟悉的骨科医生可能喜欢从腕关节开始向近端切开，依次从桡骨上剥离旋前方肌、拇长屈肌、指浅屈肌、旋前圆肌和旋后肌。对前臂进行旋前、旋后可以显露旋前圆肌和旋后肌的止点。必需保护正中神经掌侧分支，该神经一般在腕横纹近端桡侧腕屈肌尺侧发出。在切口远端可以看到进入肱桡肌的桡动脉分支，可以进行结扎或电灼处理。桡神经深支则位于前臂中段肱桡肌深层，注意通过血管表面的肌肉进行牵拉保护。当显露肱桡肌下方时需要注意保护前臂外侧皮神经横支。在掌侧近端，桡侧腕屈肌和入路利用肱桡肌和旋前圆肌肌间隙。将前臂旋后可以旋后肌和骨间背神经远离手术区域。在靠近肘关节的部位，在旋后肌肌束之间进行游离并保护骨间背神经。由于骨间背神经有可能直接位于桡骨表面，因此在桡骨近端后侧直接进行骨膜下剥离有可能会损伤到该神经，所以在桡骨近端必需在直视下插入牵开器。通过另外的单独切口显露尺骨骨折，避免损伤骨间膜和形成异位骨化。在尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间显露尺骨时，需要注意和保护尺神经背侧皮支，该神经在尺骨茎突平面从掌侧移行至背侧，是尺骨手术入路的唯一主要风险。钢板内固定当尺桡骨骨折被完全显露后，将骨折解剖复位并使用克氏针或复位钳维持复位。根据技术理论，对于前臂中段横行或短斜型的骨干骨折，可以使用系统加压钢板固定，如果有必要，可以使用拉力螺钉（图）。手术中常常需要使用直钢板固定带有一定弧度的桡骨，但应避免将桡骨和钢板完全贴附造成桡骨弓丢失，因此钢板末端和桡骨之间存在一定缝隙是可以接受的。在固定长斜型桡骨骨折时，需要对标准的加压钢板进行塑形，使用类似用于骨盆骨折的重建钢板或预弯的钢板。但是无论选用哪种钢板，简单骨干骨折的治疗目的仍是：皮质接触、加压固定、恢复前臂解剖形态。&&图前臂骨干双骨折的术前正位光片，注意尺骨骨折刺穿皮肤（箭头处），需要急诊清创和内固定手术，同时闭合伤口。和使用加压钢板固定手术治疗后的正侧位光片对于粉碎性的骨折，其治疗目的仍是恢复前臂骨骼的解剖形态，使骨折在可控的应力环境而不是零应力的条件下愈合。在纠正骨折对位对线和桡骨弓以后，使用系统钢板或和锁定钢板进行桥接固定（图）。未损伤侧前臂的线可以帮助骨科医生了解和重建前臂骨骼解剖结构，牵开暴露骨折部位后，优先处理不太粉碎的骨折。当不太粉碎的骨折被固定后，前臂长度得到恢复，并且达到一定强度的稳定，通过骨间膜的影响可以对未复位的更粉碎性的骨折提供间接复位作用。图3&前臂骨干双骨折术后X线，桡骨粉碎性骨折，使用桥接钢板固定，在骨折部位使用一块小的薄钢板固定骨折块在术中使用可以完全显示前臂的大C臂X光机进行透视，确保桡骨旋转畸形得到纠正。在前臂完全旋前的正位X线上，桡骨的肱二头肌隆突和桡骨茎突应位于完全相反的位置。三分之一管形钢板可以替代3.5mm系统钢板用于尺骨远端骨干骨折，将两块钢板呈90&-90&垂直相交的方式放置于骨折部位可以避免内固定突出激惹软组织（图4）。短的三分之一管形钢板或者其他的薄钢板也可以用于临时固定骨折或者用于固定小的骨碎块，加强钢板固定效果（图3）。&图前臂远端骨干双骨折术前正位线片&和术中正侧位透视，显示使用块钢板&&垂直交叉固定尺骨骨折。桡骨远端畸形愈合会影响下尺桡关节的正常解剖结构&将钢板放置于前臂骨骼的背侧（张力侧）具有生物力学上的优势，但是，将钢板放于掌侧可以使钢板与骨骼更加妥帖，软组织覆盖也会更好。在固定的螺钉数量上也存在不同意见。和发现在骨折两端各使用枚螺钉皮质固定和枚螺钉皮质固定的临床效果相似。从理论上讲，减少螺钉固定数量，可以减少去除内固定物后发生再次骨折的风险。完成尺桡骨骨折的固定之后，进行透视了解骨折对位对线情况，并进行前臂完全的旋前旋后检查。然后修复旋前圆肌和旋前方肌，切开的深筋膜不予缝合，直接缝合关闭切口。如果因为肿胀，只能闭合一个切口，则应闭合尺侧切口，因为尺侧切口周围的软组织较少。使用无菌或负压敷料包扎未缝合的敞开切口。植骨前臂骨干双骨折进行植骨的适应症尚不明确，等人推荐当骨质缺损超过骨干皮质三分之一时或骨折无法获得绝对稳定时应进行髂骨植骨。等人按照上述原则在手术中进行植骨取得了良好疗效。但是上述两位学者的研究都没有对植骨和非植骨治疗粉碎性骨折进行对比研究。Wright等人按照和研究的植骨纳入标准回顾性研究例前臂骨折，该组患者均未植骨，但也取得了的骨折愈合率，和和进行植骨手术的患者的愈合率相似。等人治疗粉碎性前臂双骨折，一组患者植骨，另外一组患者未进行植骨，但是两组患者均骨折愈合。虽然目前缺少进行植骨的明确适应症，但是对存在骨质缺损或因软组织广泛剥离导致即将出现继发性骨质缺损的患者均应考虑使用髂骨松质骨进行植骨。术后处理建议前臂双骨折患者在术后即刻进行手指和拇指的关节运动，将前臂放置于支架中使软组织修复至天，然后进行前臂的旋转功能锻炼。如果骨折进行了绝对坚强的固定，可以直接使用软敷料包扎以利于进行即刻的关节活动锻炼。术后应密切观察软组织并发症情况，直至临床和影像学上确认骨折愈合。简单的骨折愈合时可能不会出现放射学显影的骨痂。通常在术后个月就会达到临床愈合，可以允许患者进行绝大多数的活动，但是那些进行身体接触性运动的运动员则应佩带护具直至术后个月。其他的固定装置和切开复位钢板内固定相比，前臂双骨折髓内固定具有不少理论上的优势，如：切口较小，避免破坏皮肤及软组织，无需骨膜剥离，内固定激惹和骨折愈合后再骨折的风险更小，扩髓操作促进骨折愈合，在粉碎性的骨折中置入的髓内固定可分担应力。通常经尺骨鹰嘴后方置入尺骨髓内钉，桡骨髓内钉则由结节附近的伸肌腱间隙置入。可以根据桡骨弓将髓内钉进行预弯。如果无法通过闭合手法将髓内钉穿过骨折端，可以在骨折端进行小的切开以便于进行骨折复位。虽然具有理论上的诸多优势，但是髓内钉装置很难控制纠正旋转畸形，即使是那些具有一枚以上交锁螺钉的交锁髓内钉也无法完全控制旋转畸形。而且前臂髓内钉不能提供骨折端加压作用，无法促进一期骨折愈合。髓内钉固定也很难恢复前臂骨骼的解剖形态，尤其是旋转畸形和桡骨弧度，在置入锁定螺钉时也存在损伤血管神经的风险。外固定支架极少被用于前臂双骨折，仅仅适用于严重软组织损伤或污染的病例（图）。一旦软组织损伤情况稳定后，通常需要拆除外固定架改为切开复位内固定（图）。&图5&外固定架治疗严重骨质和软组织缺损的术后正侧位线。外固定架可以快速恢复前臂轴线，促进软组织修复重建&图6&图所示的患者进行桥接钢板固定后的斜位（）和侧位（）线，注意：尺桡骨之间出现骨性联结。：前臂斜位片显示尺桡骨之间骨性联结消失。临床结果1975年，Anderson发表了第一宗使用加压钢板治疗开放性和闭合性前臂骨干双骨折的大量病例研究报道。共有244例患者，330处桡骨骨干骨折和/或尺骨骨折。95%的患者在术后平均2个月时出现骨折愈合。14年后，Chapman等人进行了相似的临床研究，其结果和Anderson的研究类似。Moed等人急诊使用钢板内固定治疗一组开放性前臂骨折患者，50例患者中，有6例患者（12%）出现骨折不愈合，2例患者（4%）出现深部感染。Weckbach等人回顾性研究髓内交锁钉治疗的例前臂尺骨、桡骨或双骨折患者，最少随访年，只有例患者骨折不愈合，例患者出现前臂旋转功能丢失，例患者去除了内固定，但并没有发生再骨折。一些髓内钉治疗前臂骨折的小型回顾性研究也报道了相似临床结果。等人使用交锁髓内钉治疗例前臂骨折，均骨性愈合，但有两例患者的交锁螺钉退出需要去除，还有例患者出现了尺桡骨骨间交锁愈合。等人使用相似的髓内钉治疗例前臂骨折，除去例患者骨折不愈合以外均骨折愈合，没有出现尺桡骨骨间交锁愈合和内固定失败。一些学者研究发现，前臂骨折患者进行切开复位内固定后，出现了前臂运动范围和抓力的轻度下降。等人发现患者客观功能和主观自我评分在运动能力及抓力下降方面存在一定联系。等人进行研究发现和其他客观临床指标相比，疼痛是造成功能丧失的主要原因。经验证的患者问卷调查也显示手术治疗的前臂双骨折患者的残疾程度较轻。需要注意的是，许多前臂双骨折的功能结果的临床研究中包含单纯尺骨骨折或桡骨骨折。虽然可以通过单纯尺骨骨折或桡骨骨折来评估前臂双骨折的临床结果，但这并不精确。和单纯尺骨骨折或桡骨骨折相比，前臂双骨折更多属于高能量损伤，开放性骨折、软组织损伤以及骨质缺损的几率更高。由于出现骨折缺损，和单纯尺骨骨折或桡骨骨折相比，尺桡骨双骨折更难复位。并发症前臂双骨折钢板内固定术后患者可能需要去除内固定。而去除内固定装置后尺桡骨再骨折是已知的风险之一。等人认为和等人使用的系统钢板螺钉相比，使用系统钢板和螺钉可大大减少去除内固定后再骨折的风险。然而，去除内固定装置后，仍有再骨折以及其他的并发症的报道。Mih等人研究使用加压钢板治疗的例桡骨和或尺骨骨折患者，例患者在内固定术后平均个月的时候去除钢板，其中的患者认为去除内固定后临床情况没有改善，还有的患者认为去除钢板后情况更差。去除钢板组患者的总体并发症发生率要明显高于保留内固定组患者。的患者在去除钢板后出现了再骨折（图）。尺桡骨再次骨折平均发生在去除内固定后个月的时候，初次骨折的部位、钢板远端部位、螺钉孔处有骨折发生。一些学者反对常规去除前臂钢板，尤其是不应在内固定术后年时去除。当骨折部位出现影像学骨折愈合的表现时才可以考虑去除内固定物。去除内固定时，可以切除肥大增生的骨痂或使之平滑，对骨骼上的螺钉孔进行清创处理可以诱导产生骨质反应，但我们并不推荐常规植骨填充螺钉孔处的骨缺损。去除内固定后，建议使用支具限制前臂活动周。如果周后，前臂强度正常，影像学上螺钉孔部位骨质愈合，则可以小心的恢复至完全活动水平。闭合性和开放性前臂双骨折出现术后感染发生率非常低。如果发生感染，根据每个患者的情况，选择是否去除内固定装置，但应清楚知道骨折端的稳定可以帮助治疗感染的组织。加压钢板治疗前臂骨折的骨折不愈合发生率小于。一旦发生骨折不愈合，首先需要评估排除是否存在感染。对于无菌性的骨折不愈合，可以选择植骨或更换内固定装置。等人使用自体松质骨移植钢板内固定治疗例前臂骨折不愈合，所有患者在术后个月时出现骨折愈合。结构植骨也可以取得类似治疗效果。等人使用髂骨植骨交锁髓内钉固定治疗例前臂骨折不愈合，虽然的患者能够骨折愈合，但是作者认为对于骨折不愈合，和钢板内固定相比，使用髓内钉固定并没有明显提高临床疗效。等人采用切开清创、延期固定、静脉注射抗生素等方法治疗例感染性前臂骨折不愈合，对于节段性骨缺损采用三皮质髂骨植骨，敞开创口二期愈合，平均随访年，均骨折愈合，没有出现再次感染。前臂骨折畸形愈合会破坏尺桡骨骨间隙，可能导致前臂旋转功能障碍。除此之外，骨折畸形愈合也会造成前臂肌肉组织的不平衡，导致尺桡关节出现疼痛和抓持肌力下降。和等人并未专门报告骨折畸形愈合的发生率，但是他们的大宗研究中患者功能结果优良，患者出现有症状的骨折畸形愈合情况应该比较罕见。前臂轴线上的轻度成角是可以接受的。一项尸体研究表明尺桡骨存在&以下任何方向的成角均可接受。如果需要校正骨骼对线，应根据放射学和检查，参照对侧前臂进行截骨和再次钢板固定。由于使用双切口技术治疗前臂双骨折，准确的复位骨折，避免在尺桡骨之间植骨，早期活动，尺桡骨骨间交锁愈合的情况已经非常少见。尺桡骨近端三分之一骨折、感染、颅脑损伤、软组织损伤和延期手术患者出现尺桡骨骨间交锁愈合的风险较高。低剂量的放疗、服用吲哚美辛、在尺桡骨之间置入脂肪或肘肌是治疗尺桡骨骨间交锁愈合的有效辅助方法。当异位骨联合成熟稳定，线上出现皮质后可以进行手术切除骨间联合。小结切开复位内固定是治疗成人前臂骨干双骨折的常用方法。临床证据强烈支持对于简单骨折使用钢板螺钉坚强固定可获得良好疗效。根据应力理论，治疗粉碎性的骨折的内固定装置应提供可控的应力环境诱导产生骨痂。髓内钉固定是治疗前臂双骨折的另外一种选择，具有独特的风险和优势。无论采用哪种固定策略，纠正恢复前臂骨骼的解剖形态便于手部功能恢复是治疗的目的。一般情况下，前臂双骨折的治疗结果优良，绝大多数患者仅仅有前臂运动和力量的轻度丧失。骨折不愈合、骨折畸形愈合和尺桡骨骨间愈合是临床罕见的并发症。今后需对哪些前臂骨干双骨折是需要特殊处理的损伤进行进一步的研究。
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