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口服抗凝药华法林合理用药知多少
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摘要：华法林作为经典的口服抗凝药，一直是长期抗凝治疗患者最经济的常用药物，用于降低或预防血栓的形成。华法林治疗范围非常狭窄，用药过量会造成出血，药量不足又无法阻止血栓形成，而且不同患者对药物的反应差异大，因此，正确掌握华法林合理用药知识对您尤为重要。
华法林作为经典的口服抗凝药，一直是长期抗凝治疗患者最经济的常用药物，用于降低或预防血栓的形成。华法林治疗范围非常狭窄，用药过量会造成出血，药量不足又无法阻止血栓形成，而且不同患者对药物的反应差异大，因此，正确掌握华法林合理用药知识对您尤为重要。
1.为何使用华法林？
华法林用于降低或预防血栓的形成。如果有血栓形成，血栓随着血流四处流窜，可能会阻碍正常的血流供应，甚至栓塞。例如：血栓跑到脑部，阻碍正常的脑部血流，就可能引发缺血性脑中风。维生素K是使人体血液凝固的重要成分，而华法林主要在肝脏中阻断维生素K的利用，从而抑制血液凝固（抗凝)。
2.哪些患者需要使用华法林？
★房颤患者，需要长期抗凝防止心房内血栓形成。
★瓣膜病变或者瓣膜手术后患者，防止瓣膜上血栓形成。
★深静脉血栓形成患者溶栓治疗后，需要长期抗凝防止再次出现血栓。
3.如何判断华法林的剂量是否合适？
一项被称为INR（国际标准化凝血酶原时间比值）的简单抽血检查可以判断华法林的剂量是否合适。INR越高，表明血液凝固花费的时间越长，就不容易凝血；反之，就容易凝血。目前，大部分患者的INR目标范围是2.0-3.0。
一般初始剂量为2.5mg，每日一次。医师和药师会为您设定INR的目标范围，根据您抽血测得的INR来调整华法林的剂量。若INR高于目标值，则减少剂量；低于目标值，则增加剂量。因此，您需要定期监测INR，让医师和药师评估华法林剂量是否合适，以确保用药安全。
4.何时服用华法林和验血？
您可以空腹或饭后服用，用药时间和抽血时间最好相对固定，这样INR的测定值对抗凝效果的评定更加客观。
5.华法林剂量调整时应特别注意哪些？
★请您遵照医嘱的剂量服用，千万不可未经医师或药师的同意就自行调整剂量。
★不同厂家的药品因体内疗效有差异，请您不要擅自更换药品厂家。
★请您分割药片时注意剂量尽可能准确。
6.忘记服药时该怎么办？
如果您错过用药时间，应尽快在同一日内补用，请勿一次使用双倍剂量。
7.华法林的常见药品不良反应
和所有药品一样，华法林会引起一些药品不良反应，其最常见的是出血。
★轻微出血：如瘀青，瘀斑，鼻子或牙龈少量出血。若出现上述症状，您可继续观察。
★严重出血：一般发生在INR过高的时候。血尿，红色或暗棕色；血便，黑便或深色大便；吐血或咯血；伤口出血不易停止。若出现上述症状，请您立即就医。
8.发生栓塞的症状
若INR太低，较容易形成血栓，导致栓塞。
栓塞的症状如下：
-四肢出现严重疼痛、肿胀、发热或红肿的现象
-胸痛、呼吸急促
-麻木、刺痛或虚弱无力（有时只发生于单侧）
-走路失去平衡
-视觉改变或丧失
-突然发生说话困难
若出现上述症状，请您立即就医。
9.手术就医时的注意事项
在计划进行手术、拔牙或侵入性检查前，请您主动告诉医师自己正在服用华法林。有些手术可能需要术前停用华法林，术后再恢复使用，请一定在医师或药师的指导下进行调整。
10.怀孕及哺乳时的注意事项
华法林易致流产和胎儿畸形，若您计划怀孕或已经怀孕请一定告知医师或药师，以便给您更换其他替代药品。华法林可少量分泌入乳汁，对婴儿影响较小，但对于受乳儿，仍需小心观察有无出血症状。
11.日常生活注意事项
●注意动作轻缓，避免外伤或其他引起出血的因素，如避免使用手动剃须刀、刷牙应选用软毛牙刷等。
●注意膳食结构平衡。食用含有大量维生素K的食物，会降低华法林的作用，从而影响疗效，但不必特意禁食某种食物，只需保持膳食品种和数量的稳定，不要突然改变饮食习惯。
●过度饮酒会增加华法林的作用，增加出血的危险。
●口服华法林期间若患其它疾病，如腹泻、呕吐、发热，感冒，请不要随意自购药品服用，应及时就医并告诉医师自己正在服用华法林。
★因某些食物和药物会影响华法林的抗凝作用，为便于您了解，列表如下：
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新型口服抗凝药在非瓣膜病房颤的应用
发布时间： 13:28　来源：　　编辑：　　浏览次数：
一、新型口服抗凝药物与华法比较的利弊
表1 与华法林比较NOAC的优势和劣势
欧洲指南建议所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风险后均应该优先选择NOAC，鉴于上述证据建议推荐下列情况下考虑NOAC：
-不愿或不能接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR
-未经过抗凝治疗的患者
-以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者
二、新型口服抗凝药的药理学特性
NOAC口服后起效快，半衰期短，每日一次或每日两次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。
表2 NOAC的药物代谢动力学特点
尽管与华法林比较，目前所知与NOAC存在相互作用的药物很少，但是仍然需要密切关注合并用药。在中国合并应用中药的患者较多，目前还不清楚哪些中药与NOAC存在相互作用。但是目前文报道影响上述途径的药物有丹参、人参、贯叶连翘（圣约翰草）、黄连素、五味子和银杏等，联合用药需谨慎。进食可以增加利伐沙班的吸收和生物利用度，利伐沙班应与餐同服。达比加群酯的吸收受到胃肠道酸性环境的影响，抑酸药物可能轻微降低其生物利用度，但没有临床意义。
表3 与NOAC合并用药的建议
三、新型口服抗凝药物与凝血检测
服用新型口服抗凝药物无需进行常规凝血监测。但是在某些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等。NOAC对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后2-4小时。此外，应该估算不同患者NOAC的半衰期，如不同肾脏功能患者的达比加群半衰期差异很大。需要注意的是，明确服药时间与凝血指标的采血时间十分重要。
（1）特异性定量指标
定量评价NOAC抗凝强度的实验室指标在临床中并非常规。INR不适于监测NOAC。蝰蛇凝血时间（ECT）可定量评估达比加群的活性，如ECT升高3倍提示出血风险增加。稀释的凝血酶时间（dTT）与达比加群的血浆浓度呈直线相关。如dTT正常说明达比加群相关的临床抗凝作用存在。但是，遇到急诊手术时，还不清楚安全的dTT界值。显色底物法抗Xa因子活性可测定利伐沙班和阿哌沙班的血浆浓度。但是，还不清楚提示出血或血栓危险升高的界值。
（2）对常规凝血指标的影响
达比加群酯：部分活化的凝血酶原时间（aPTT）可以定性评价达比加群的水平和活性，但不同aPTT试剂的敏感性差异很大。对于达比加群150mg每日两次的患者，峰浓度aPTT大约为对照的2倍，给药后12小时aPTT约为对照的1.5倍。因此，如果达比加群谷浓度时aPTT超过正常上限2倍，提示出血风险增加。达比加群对PT或INR的影响很小。
Xa因子抑制剂：不同Xa因子抑制剂对于PT和aPTT的影响变异度极大，尤其是aPTT，还与不同检测试剂有关。利伐沙班剂量依赖性延长PT，相比阿哌沙班对PT的影响较弱。目前临床上常用的检测PT方法为比浊凝固法，与Xa因子抑制剂血药浓度的相关性差，PT延长超过2倍时提示出血风险增加。Neoplastin
Plus方法的检验试剂国际敏感度指数（ISI）较高，与利伐沙班血浆浓度相关性好，呈剂量依赖性。而稀释的PT（dPT）或调整PT（mPT）可以定量评价Xa因子抑制剂的抗凝作用。
四、NOAC适应证和剂量推荐
（1）NOAC的适应证
NOAC的3期临床研究均与调整剂量的INR（2-3）进行了非劣效比较，其中达比加群酯和依度沙班的研究有两个剂量组。所有研究均入选了伴有至少一项卒中危险因素的非瓣膜病房颤，但入选患者的危险评分略有差异，利伐沙班和依度沙班研究中房颤患者的平均评分较高（见表4）。4项研究均证实NOAC至少不劣于华法林。
表4 NOAC在非瓣膜病房颤3期临床研究的主要特征比较
荟萃分析显示，低剂量组NOAC出血发生率更低，但是预防卒中事件较高剂量组稍逊。因此，应该根据患者的特点选择恰当剂量。为减少出血风险，某些患者应该选择低剂量，如HAS-BLED评分较高（≥3分）、高龄（≥80岁）、肾功能不全（CrCl：30-50ml/min）、合并用药等。总之，所有适合抗凝治疗的患者均可考虑给予NOAC，但还需考虑肾功能、患者依从性等等实际问题。目前，欧洲指南建议CHA2DS2-VSc评分1分以上的患者均可选择NOAC。
存在药物过敏史、严重肾功能异常或肝功能异常、合用具有明显相互作用的药物、活动性出血的患者均为NOAC的禁忌。
（2）剂量推荐
达比加群酯：150mg，2次/d适用于大部分患者。达比加群酯110mg，2次/d适用于出血风险较高的患者，如：HAS-BLED评分≥3分、年龄≥75岁、中度肾功能不全（CrCl30~50
ml/min）；联用相互作用药物（见表3）。
利伐沙班：建议多数患者适用利伐沙班20mg，1次/d。下列患者可选择利伐沙班15mg,1次/d：高龄、HASBLED评分≥3分、肌酐清除率（Crcl）30~49ml/min的患者；对Ccrl
15~29ml/min患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15mg, 1次/d。
（3）NOAC的选择
NOAC的间接比较结果并不一致，况且这些研究并没有经过统计学矫正，不同研究入选患者的特征差异很大，对照组华法林的INR控制质量也不同。在缺乏头对头研究的情况下，很难对不同NOAC作出推荐。可以依据患者特征、药物耐受性、费用等因素个体化选择药物，如：
-血栓风险极高同时出血风险极低的患者可以选择达比加群150mg，每日两次，或阿哌沙班
-肾功能不全或合并消化系统疾病的患者可优先考虑Ⅹa因子抑制剂。
-伴心肌梗死病史的患者可选择利伐沙班。
-出血危险较高者，可选择达比加群110mg,bid或阿哌沙班。
-卒中二级预防患者可选择Ⅹa因子抑制剂或达比加群150mg，每日两次。
-依从性差的患者，利伐沙班和依度沙班可以每日一次给药。
-常规剂量抗凝治疗无效时，如调华法林（INR2-3），建议给予较高剂量的NOAC。
五、新型口服抗凝治疗的长期管理
（1）治疗前准备
治疗前，先要评估抗凝治疗的风险与获益，对所有患者进行CHADS2或CHA2DS2-VSC评分以及HAS-BLED评分，是否具备抗凝指征及是否可选择NOAC。同时要考虑到合并用药，如患者是否正在服用某些可能具有相互作用的药物，是否能够停用。必要时还要可以考虑合用PPI以减少消化道出血风险。给药前需评价患者的血红蛋白及肝、肾功能。确定使用NOACs后，要向患者充分强调用药依从性的重要性。此外，医生需要为患者制定随访方案，给每个患者发放治疗随诊卡片。
所有患者应该至少每3个月进行一次专门的随访，应该由有经验的医生或在专业门诊进行。每次随访应该收集下列重要信息：
-服药依从性，最好能检查患者带回的药物包装。
-合并用药情况，包括处方、非处方药以及中药。
-血栓栓塞并发症，包括中枢神经系统、外周血管及肺循环。
-询问不良反应，任何可能的不良反应，重点是出血。
-询问出血事件，发生轻微出血的患者不要轻易停药或减量，如较为频繁或影响患者的生活治量，需要个体化处理。
-实验室检测：每年检测1次血红蛋白及肝、肾功能。
随访周期需要根患者服用NOAC的种类、出血风险及肾功能情况确定，如服用达比加群的老年患者可能需要更加严密的监测肾功能。如患者CrCl:30-60ml/min应该每6个月检测一次，CrCl:15-30ml/min的患者每3个月监测一次。发生任何可能影响患者肝脏和肾脏功能的情况时，随时监测。
因半衰期短，NOAC在停药后12-24小时抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要，以下建议有助于提高患者良好的依从性：
-选择每日给药一次的NOAC比每日两次的依从性更好；
-重视患者和家属教育：宣传页、随访卡、患者俱乐部等形式；
-制定严密随访计划，专业门诊随访；
-考虑患者意见，如希望定期监测INR，可继续华法林；
-采取辅助措施，如短信提醒等；网络药学数据库，由药师参与；
-经过各种方法仍然依从性差的患者，可转换为华法林治疗。
六、不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的情况下，尽量减少出血风险。
从华法林转换为NOAC
：停用华法林后监测INR，当INR&2.0时，立即起始NOAC。（注：利伐沙班说明书建议INR&3.0即可给药）
NOAC转换为华法林
：从NOAC转换为华法林时，两者合用直至INR达到目标范围，需注意：合用期间监测INR的时间应该在下一次NOAC给药之前；
NOAC停用24小时后监测INR值来确保华法林达到目标强度；换药后一个月内密切监测以确保INR稳定（至少3次INR在2-3之间）。服用达比加群酯的患者，应该根据肾功能评估给药时间，CrCl≥50ml/min者，停用达比加群酯3天前开始给予华法林，CrCl：30-50
ml/min，停达比加群酯前2天给予华法林，CrCl：15-30 ml/min，停药1天前给予华法林。
NOAC之间转换
：从一种NOAC转换为另外一种时，下次服药时即可开始服用新NOAC，注意肾功能不全患者可能需要延迟给药。
NOAC与肝素之间的转换
：从注射用抗凝药物转换为NOAC，普通肝素停药后即可服用NOAC；低分子肝素：下次注射低分子肝素时服用NOAC。从NOAC转换为注射用抗凝药物时，在下次服药时给予注射用抗凝药物。注意慢性肾脏疾病患者NOAC半衰期延长，需延迟给药。
抗血小板药物转换为NOAC
：阿司匹林或者氯吡格雷停药后即可服用NOAC。
七、药物过量或漏服
剂量错误在日常实践中很常见，建议患者使用分药盒，以减少漏服或过量。
：漏服后不建议剂量加倍。对于一日一次给药的NOAC，如果距下次服药时间大于12h
，补服一次剂量，如果距下次服药时间不足12h，按下次服药时间服用；对于一日两次给药的NOAC，距下次服药时间大于6h，补服一次，距下次服药时间不足6h，按下次服药时间服用。如患者不确定是否服药：对于一日一次给药和的NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用；对于一日两次给药的NOAC，按下次服药时间给药。
：如患者误服双倍剂量，一日一次给药的NOAC，次日正常服用；对于一日两次给药的NOAC，跳过当日第二次剂量，次日按原剂量服用。药物过量时，应该根据剂量给予相应的处理，可能需要住院监测或者采取紧急措施。药物过量会导致患者出血风险增加。处理原则首先要评估是否有出血。
-服药后短期内可给予口服活性炭（常规剂量为30g-50g）以减少吸收。
-可疑过量时，可考虑检测有关的凝血指标。
-目前没有针对NOAC的特异性拮抗剂。NOAC半衰期较短，没有出血的患者，可严密观察。
-如需要逆转抗凝作用或者某些患者药物代谢较慢（肾功能不全），处理方法参见9。
八、出血并发症的处理
NOAC半衰期短，停药后12-24小时抗凝作用基本消失。因此，要了解患者最后一次服药的时间和剂量，以及可能存在的影响药物代谢动力学的因素，如肾脏功能、合并用药等。
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