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郝万山伤寒论讲稿word2003.doc126页
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郝万山伤寒论讲稿郝万山 著
1.本书是根据人民卫生出版社2008年1月第一版整理录入。
2.本书仅供学习研究《伤寒论》使用，请勿用于商业用途。
3.本次文字录入和排版尽量忠实于书籍原貌，对于原书印刷错误或不合适的地方，我本人录入时直接进行了更正。如“段玉才”改为“段玉裁”；《方言》的作者“杨雄”，通作“扬雄”，径改。
4.对于讲稿里面部分有争议的地方，为忠实于原书，尊重郝先生的学术思想，录入时一仍其旧。如“项背强几几”不作“项背强????”。
5.删除了篇首的《出版者的话》和篇末的《附录》部分。
6.本书整理时我尽量做到减少错讹，但由于工作较为繁琐，难免会有错误或照顾不到的地方，还望读者阅读时仔细核对原书。
螽斯振羽整理2011年春节于福建
曾主编《白话伤寒论》、《中医学问答题题库?伤寒论分册》（增订本）、《医宗金鉴伤寒心法要诀白话解》（第3版）、《新世纪全国高等中医药院校教材同步辅导系列丛书?伤寒论》、《伤寒论选读》等10部著作。副主编或合著《实用经方集成》、《四季饮食养生丛书》、《伤寒论校注》、《伤寒论讲义》、《伤寒论讲解》、《中医药高级丛书?伤寒论》等14部著作。发表论文60余篇。科研成果曾获国家中医药管理局中医药科技进步（部级）二等奖。
人们在反复研究了历代中医的成才规律之后，一致认为“读经典，做临床，拜名师”是造就中医临床名家的必需条件。而《伤寒论》就被历代医家奉为中医的经典著作之一。从唐代开始，《伤寒论》被列入国家选拔医官考试的必考科目，这一规定一直沿用到清代。在当代的中医药高等教育中，把《伤寒论》列入本科以上教育的主干课程。而临床执业医师资格考
正在加载中，请稍后...[转载]郝万山教授讲《伤寒论》笔记21
三、厥逆证：
1.厥证提纲
凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。（337）
1.寒厥（少阴病手足厥冷，下利清谷：四逆汤）、血虚寒厥（当归四逆汤）：脉因有紧象、虚象。
2.脏厥（心肾阳衰的基础上又有厥阴肝和心包的相火衰竭：四逆汤）、寒厥（少阴病手足厥冷，下利清谷：四逆汤）：脉为虚象。
3.蛔厥（上热下寒：乌梅丸）、水饮之厥（茯苓甘草汤）、痰阻胸阳之厥（瓜蒂散）：脉为实象、紧象。
4..热厥（热邪内闭，不能外达，：白虎汤、大柴胡汤）、气郁作厥（四逆散）：脉为实象。
2.热厥：热邪内伏，使阳气内郁而不能外达（厥阴病）
清法用：白虎汤，下法用大柴胡汤。
1.2.（热未成实用清法，热已成实用下法：大柴胡汤，既泻实热，又疏通气郁）335
伤寒，热少厥微（热厥轻微，热郁体内，肝失疏泄，阳气不能外达，原来应有小便短赤），指头寒（为热厥轻证），默默不欲食（气机郁结，肝气郁结，情志不爽），烦躁（郁热扰心，）数日，小便利，色白者（热已解），此热除也，欲得食（肝气疏达，胃气调和），其病为愈。若厥（由指头寒变成厥，热郁加重）而呕（由默默不欲饮食变成呕，肝热犯胃，阳气内郁加重），胸胁烦满者（肝经气郁），其后必便血。（肝经郁热下迫大肠，可考虑用白头翁汤）（339）
伤寒脉滑（里热，但此热未有成实，没有和有形病理产物结合）而厥（热厥）者，里有热也，白虎汤主之。（350）
3.寒厥：少阴阳衰，四末失温（少阴病）
大汗出（肾阳虚，阳不摄阴），热不去（阴盛格阳），内拘急（腹中疼痛），四肢疼（阳虚寒凝，内外俱疼），又下利（下利清谷），厥逆（寒厥）而恶寒者，四逆汤主之。（353）
大汗（阳不摄阴），若大下利（下利清谷）而厥冷（肾阳虚，四末失温而寒厥）者，四逆汤主之。（354）
4.血虚寒厥
（1）血虚经寒
1.血虚：唇爪不华，面色不华，目涩头晕
(如冻疮、痛经、疝气痛、少腹部冷痛（合天台乌药散）、四末青紫雷诺氏综合症、巅顶痛)
手足厥寒，脉细（小，阴血不足，脉道不能充盈，肝血不足，四末失养）欲绝者，当归四逆汤（养血散寒，温通经脉）主之。（351）
当归四逆汤方（桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛，汉代的通草实际是木通，故现在都不用木通，用鸡血藤30g，养血通经）
当归三两（辛温）&&
桂枝三两（辛热）&&
芍药三两（酸寒）&&
细辛三两（辛热）&&
大枣二十五个（甘温）&&&
通草二两（甘平）&&&
甘草二两（炙，甘平）
有七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
（2）厥阴经脏两寒：（脏寒用吴茱萸汤，故合两方）
若其人内（相对于351条的经，为肝脏有沉寒痼冷，肝寒犯胃而呕吐）有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。（352）
四逆加吴茱萸生姜汤方
当归二两&&&
芍药三两&&
甘草二两（炙）&&
通草二两&&&
桂枝三两（去皮）&&
细辛三两&&&
生姜半斤（切）&&
大枣二十五枚（掰）&&
吴茱萸二升
右九味，以水六升，清酒六升（清纯的米酒，现可用黄酒、醪糟清水代，以增强温经通阳复脉的效果，还有炙甘草汤也用清酒），和煮取五升，去滓，温分五服（分五次吃）。一方水酒各四升。
以上三方，病证并在第六卷内。
（3）冷结膀胱关元致厥（厥阴经中寒凝）
病者手足厥冷，言我不结胸（胸腔不疼、上腹部不疼），小腹满（肝经所过），按之痛者，此冷结在膀胱关元（寒邪凝滞在肝脉，灸关元气海中极，可用当归四逆汤）也。（340）
伤寒脉促（虚数无力的脉象，主阳虚），手足厥逆者，可灸之（阳虚的寒厥可用灸法）。（349）
5.痰阻胸阳之厥(瓜蒂散证)：有形邪气阻滞胸中，使胸阳不能外达。
病人手足厥冷，脉乍紧（厥冷时脉紧有力，不厥冷时脉不紧）者，邪结在胸中。心下满而烦（心下痞满甚），饥不能食（邪不在胃故饥，邪实阻滞不能食）者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355）
6.水阻胃阳之厥（336）
伤寒厥而心下悸（胃虚水停胃脘，中阳被阻不能外达：1.心下悸：胃阳与水邪相搏的表现，2.上腹部跳动，有振水声。3.手脚发凉。注意与下焦蓄水的五苓散区别：口不渴、小便利为中焦停水（73、127），因为水停中焦，没有影响全身的气化，故膀胱气化正常，小便正常，津液能上承）者，宜先治水，当服茯苓甘草汤（即苓桂姜甘汤，重用生姜来温胃化饮消水，吃药同时节制饮食），却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利（若不及时治疗，水邪侵入肠道而作利）也。（336）
7.厥证禁忌：不可下
诸四逆厥者（诸多虚寒厥证），不可下之，虚家（对虚人也同样）亦然。（330）
伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此为亡血（血虚寒厥），下之死。
伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣（趋）少腹者（所有下利的先兆），此欲自利也。（358）
厥阴湿热下利（大肠湿热：急慢性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、溃疡性结肠炎）：里急后重，下利脓血，渴欲饮水
可灌肠或口服
肝经湿热下迫大肠：(临床属于肝经湿热均可用此方：目赤肿痛（加眼科药）、颈淋巴结核炎（加软坚散结药）、急性乳腺炎、肋软骨炎、带状疱疹、肝炎、泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎)
里急后重：火性急而里急；湿而后重难通，后世加木香等行气药。
大便脓血：湿热腐迫血络
腹中疼痛：湿热凝滞气机
渴欲饮水：湿热互结，津液不化；热盛伤津
热利下重者，白头翁汤主之。（371）
下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）
白头翁汤方
白头翁二两（苦寒）
（湿热利要药）&
黄连（苦寒）&&
黄柏（苦寒）（热利，清热燥湿）&&
秦皮（苦寒）各三两
（清湿热、凉血，略有涩性）可加马齿苋30g-50g（清热解毒不伤胃，慢性痢疾也效佳）
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。（366）
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。（371）（里虚寒下利兼太阳表证）
下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满。（里虚寒兼表证，不可先解表）（364）
4.阳明下利：
下利（燥热下迫而下利），谵语（阳明燥热上扰心神）者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）
&&&&&&&&&&&
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肝寒犯胃，浊阴上逆：
吴茱萸汤：病位：肝胃，病性：虚寒
干呕（肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆），吐涎沫（肝胃两寒，饮邪不化，非从胃出，而自口腔生大量清晰的唾液，此为寒饮不化，阳不摄阴故，此唾不是金津玉液，神池水。正常唾少是身心没有放松，情绪紧张，唾液分泌减少的正常表现。此外324条肾虚也可吐唾沫，但无头痛），头痛者（巅顶，肝经与督脉交于巅顶，寒邪循经上扰清窍，常在深夜阴气盛发作或加重），吴茱萸汤主之。（378）
食谷欲呕（阳明胃家虚寒，受纳无权）（随吃随吐谓之热；朝食暮吐谓之寒。欲呕：想吐而没有吐为胃寒）者，属阳明也，吴茱萸汤（胃寒之食谷欲呕）主之。得汤反剧者（可能是上焦有热之呕，故用药后加重），属上焦也。（243）
少阴病，吐利（此用吴茱萸汤，提示此吐利是胃寒气逆，升降逆乱，胃气不能降浊，而导致脾气不能升清，故以呕吐为主，才导致的下利。）（而理中汤的下利“自利益甚，呕吐与下利比较以下利为甚，因为病变重点在脾。若少阴寒邪上逆或胸中膈上有寒饮属肾阳虚者，应用四逆汤。）手足厥冷（胃寒气逆，升降逆乱，使人体阴阳气不相顺接，此与少阴真阳衰微（冷过肘膝、末梢青紫，周围循环不良）的持续厥冷不一样，呕吐过后此冷可恢复）（手足厥冷其原因可有：1.阳虚四末失温、2.阴血不足，四末失养；3.病理产物的阻滞：痰、饮、水、湿、3.气机的郁遏等），烦躁欲死（病人痛苦难耐的表现）者，吴茱萸汤主之。（309）
呕（少阴寒邪上逆，胃失和降）而脉弱（正虚），小便复利（阳不摄阴），身有微热（虚阳外浮）见厥者难治。四逆汤主之。（377）
呕（胆热犯胃）而发热（胆腑郁热，持续发热）者，小柴胡汤主之。（379）
4.生理排毒的反应：
呕家（平素有呕吐病之人）有痈脓（化脓性病灶，毒热内盛）者，不可治（不要用和胃降逆法止吐），呕脓（此吐脓血是机体排毒的方式）尽自愈。（376）
1.胃家虚寒无力以降、虚气上逆：
伤寒大吐大下之，极虚（中气极度虚衰），复极汗出者，以其人外气怫郁（发热脸红好像表气闭郁），复与之水（水疗：1.饮水疗法，如胃中干，少少与饮之（71）胃中津液不足饮水自救，慢慢喝少量的温水2.用水浇浴，让他出汗退热），以发其汗(更伤里气)，因得哕。所以然者，胃中寒冷(中焦虚寒之呃逆)故也。（380）
（可用吴茱萸汤暖胃降逆）
伤寒，哕而腹满，视其前后（小便大便，若小便不利，则为水湿留滞，腹部气机不畅而腹满，膈气不能降，故用五苓散利尿，若寒用真武汤，热用猪苓汤。若大便不通，为燥实内结，用小承气汤通便调畅腹部气机），知何部不利，利之则愈。（381）
厥阴病，渴欲饮水（不是消渴，渴不严重，且无心中疼热、饥而不欲食、气上幢心的阳热症状，是寒邪伤厥阴阳气的基础上出现邪退阳复之象，阳气通达欲饮水，以恢复体内的津液，也属饮水疗法）者，少少与之，愈。（329）
下利（一开始脉紧，寒盛伤阳，此下利是阳气恢复驱寒湿外排的现象），有微热而渴（阳气恢复，需要补充津液），脉弱者（脉由紧转弱，提示寒邪退），今自愈。（360）
下利（阳浮而下利），脉数（由紧转数，为阳气恢复，阴病见阳脉者生），有微热汗出（阳气通达，身然濈汗出而解），今自愈。设复紧，为未解。（361）
伤寒六七日，脉微，手足厥冷（阳衰四末失温），烦躁（躁烦，躁动不宁，弱阳与阴争，争而不胜，不自知），灸厥阴（现可灸厥阴、少阴，选末端的穴位），厥不还者，死。（343）
伤寒发热（热可见1.热、2.阴胜拒阳、3.寒而阳复，此为2），下利，厥逆（脏厥，可伴有手脚凉、皮肤发凉），躁不得卧者（虚阳外亡），死。（344）
伤寒发热，下利至甚，厥不止者（严重下利而厥逆不回，阴竭阳绝），死。（345）
伤寒六七日，不利，便发热而利（1.可能为阳气的恢复，2.可能为阳气的衰退，发热为阴盛格阳，利为寒湿下注），其人汗出不止（阳不摄阴，真阳外亡，故为2）者，死。有阴无阳（有阴寒邪气，无阳气）故也。（346）
下利，手足厥冷无脉者（阴阳两伤），灸之不温（手足不温），若脉不还，反微喘（肾气虚于下，肺气脱于上）者，死。少阴负趺阳者（太溪脉候少阴正气，趺阳脉：冲阳穴：候脾胃之气盛衰，当寸关尺三部脉摸不到时，查此人有无生机，看胃气，有胃气则生，无胃气则死。趺阳脉大于太溪脉，故生），为顺也。（362）
下利后脉绝（阳脱阴伤），手足厥冷，日卒
时（周时，24小时）脉还（真阴恢复），手足温者（阳气恢复）生，脉不还者死。（368）
伤寒下利，日十余行，脉反实者死（胃气应虚衰，而脉反摸上去沉实有力，弹指有力，或为邪气盛，或为真脏脉现，无柔和意，此为真脏脉见）。（369）
下利，寸脉反浮数（阳热上扰，阳复太过），尺中自涩者（阴血被伤），必清脓血（阳复太过，阳热下伤阴络的下利，可用白头翁汤）。（363）
下利，脉沉（病在里）弦（气郁）（肝气郁结）者，下重（湿邪气机不畅）也；脉大者，为未止；脉微弱（邪退）数者，为欲自止，虽发热（此为阳气恢复的发热）不死。（365）
问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。（382）
伤寒之麻黄汤、桂枝汤证见到的呕吐、葛根芩连汤见到的下利不是主证，是兼证，仅仅是阳气抗邪于表，不能顾护于里的表现，故呕利较轻。
而霍乱的呕利非常剧烈，呕利为主证，象现在的急性胃肠炎，但不是西医的烈性传染病霍乱病。
问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？（只要表证起病之初有严重的吐利，可诊断为霍乱，只有发展到邪气入里化热，或邪入三阴有吐利。）答曰：此名霍乱。自吐下（开始就自发的吐利，不是因为药物所致），又利止，复（里气和），更发热也（表邪未解）。（383）
伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上转入阴，必利，本呕，下利者，不可治也。欲似大便而反矢气，仍不利者，属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈；今反不能食（中阳不足，受纳无权），到后经中（一个自然病程7天为一经，过了七天），颇能食（此指稍稍能食。颇有二意：1.很、甚、多，2.稍微、少、稍稍），复过一经能食（21天后），过之一日（22天），当愈。不愈者，不属阳明（不是单纯的属于阳明胃家虚寒，还有其他意义。）也。（384）
1.水邪：五苓散：
2.中阳不足：理中汤、理中丸
霍乱（吐利），头痛，发热（表证），身疼痛，热多（发热明显），欲饮水者（内有水结，津液不化，水液侵自胃肠而吐利），五苓散主之（利小便实大便以治吐利）；寒多（里阳虚重，表邪不重，中阳不足，运化失司，升降紊乱，寒湿下注），不用水者（口不渴，与277自利不渴一样）（还应伴有腹中寒），理中丸主之。（386）
人参（甘温）&
甘草（炙，甘平）&
白术（甘温）&
干姜（辛热）以上各三两
右四味，捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大（如今天6颗），以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三服，夜二服，腹中未热，益至三四丸，然不及汤。（还是汤药效果好）汤法，以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
若脐上筑（类扬琴乐器，敲，悸动）者，肾气动也(水气欲乘虚上冲，脾土如拦河大坝，中焦阳虚，下焦水气有乘虚之象)（我见：水在下，不在中焦，故脾无湿可化，不用白术燥脾），去术加桂四两（温补心阳，降逆平冲，脐上悸不用白术）。
吐多者（胃气上逆）（我见：吐多伤津，当胃中津液亏虚时去术，因白术燥故，而生姜可调和气机），去术，加生姜三两。
下多者（脾虚下利），还用术；悸者（阳虚有水），加茯苓二两。
渴欲得水者（健脾利津输布），加术，足前成四两半。
腹中痛者（虚痛则补气），加人参，足前成四两半。
寒者，加干姜，足前成四两半。
腹满者，去术（怕白术阻遏气机，容易引起腹满）（我见：气机阻滞严重时，白术补滞，且化寒湿力弱，使寒湿不易散故），加附子一枚（温阳散寒消阴，加炮附子）。服汤后，如食顷，饮热粥（桂枝汤喝热粥助药力外散，理中汤助药力内温，三物白散助药力下攻，饮冷粥则制约药物辛热毒性）一升许，微自温（要盖被保温，十枣汤养胃气），勿发揭衣被。
3.真阳衰微（脾肾两衰）：四逆辈
吐利（肾阳虚衰，火不暖土）汗出（阳不摄阴），发热（阴盛格阳）恶寒（肾阳虚衰，表阳不足），四肢拘急（阳虚四肢失温），手足厥冷（真阳虚衰，四末失温）者，四逆汤主之。（388）
既吐且利，小便复利（吐利小便应该量少，此为阳不摄阴）而大汗出，下利清谷，内寒外热（阴盛格阳），脉微欲绝者，四逆汤主之。（应用通脉四逆汤）（389）
吐已下断，汗出而厥（真阳衰微，阳不摄阴，四末失温），四肢拘急不解（阴阳两伤），脉微欲绝者（阴阳两伤），通脉四逆加猪胆汁汤主之。（温阳，滋阴和阳，又反佐。）（390）
恶寒（表证）脉微（里阳虚衰），而复利（阳虚，火不暖土，腐熟无权），利止（津液被伤，利无可利），亡血也（伤阴液）（阴阳两伤），四逆加人参汤（回阳救逆+补阴液）主之。（385）
三者皆属霍乱病阳衰阴盛之证，故其证治大同而小异。异之所在：四逆汤为真阳虚极，亡阳脱液，但以亡阳为主，临床表现为既吐且利，下利清谷，大汗出，手足厥冷，发热&
恶寒，小便清长，四肢拘急，脉微欲绝。治可先用四逆汤回阳救阴以摄阴，不效可再投通脉四逆汤破阴回阳。四逆加人参汤证证为阳亡液竭，其证以“恶寒脉微而复利，利止，亡血”为特点。本证虽属亡阳脱液，且有无物可下而下利自止，但并无汗出、四肢逆冷、四肢拘急不解，虽见脉微而未欲绝，说明亡阳不至太重，且阴阳格拒之势未成，故用四逆加人参汤，回阳救逆，益气生津。通脉四逆加猪胆汁汤证亦为阳亡液竭，但其病情较四逆加人参汤证更重，故见“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”等症，治以通脉四逆加猪胆汁汤，回阳救逆，益阴和阳。
4.里和表邪未去：桂枝汤
吐利止而身痛不休者（里和表未解），当消息（斟酌）和解其外（里证刚恢复，不可用麻黄汤），宜桂枝汤小和之（小剂量，虚证兼表故）。（387）
吐利发汗，脉平，小烦者（吐利后病已好，但正气不足，新得的虚证，饮食停滞在胃肠而微烦），以新虚不胜谷气故也。（保胃气，节饮食）
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