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& 米非司酮与甲氨蝶呤联合清宫术治疗剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠18例效果
米非司酮与甲氨蝶呤联合清宫术治疗剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠18例效果
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摘　要：摘　要：【摘要】
探讨米非司酮口服、甲氨蝶呤（MTX）肌注后彩超导视下清宫术治疗剖宫产后子宫切口疤痕妊娠（CSP）的疗效。方法
对2010年8月至2012年7月于我院诊治的18例CSP患者临床资料作以回顾分析。结果
治疗成功16例，术中出血<50ml。引产时出血过多2例，中转为开腹行取胚术及疤痕切除术。住院13~31 d、平均（18.0±4.0) d后均痊愈出院。结论
非司酮口服、MTX肌注后于彩超导视下行清宫术治疗CSP操作安全、手术损伤小，治愈率高，值得进一步研究。
关键词：关键词：疤痕妊娠；剖宫产；甲氨蝶呤；米非司酮；清宫术
剖宫产后子宫切口疤痕妊娠(CSP)是一种罕见的着床于剖宫产后子宫疤痕处子宫肌层的异位妊娠[1]。CSP属于剖宫产手术的远期并发症，以往人们对该病的认识较少，初次诊断时误诊率高，致使部分患者可能发生严重并发症如子宫破裂大出血等，从而危及患者生命，并最终需行子宫切除术治疗。近些年，随着医疗水平的提高，该病得到了较早期的诊断与处理，治疗方法也逐步转为保守治疗为主，以尽可能保留患者生育能力。我院对18例CSP患者采取了米非司酮口服、甲氨蝶呤（MTX）肌注及彩超导视下清宫治疗，并获得了较好疗效，现报道如下：
1 &资料与方法
1.1 &研究对象 &以2010年8月至2012年7月于我院诊治的18例CSP患者为研究对象，年龄26~38岁,平均（30.3±5.2）岁；其中17例有1次剖宫产手术史；1例有2次患剖宫产手术史；第1次剖宫产术到本次妊娠距离时间1~8年,平均(24±4)个月。本次妊娠停经时间35~70d,平均为（62.0±10.0）d；入院原因：阴道异常流血16例；于外院行清宫术后流血量多2例。所有患者均无腹痛症状。
1.2 &诊断标准[2] &所有患者均经详细问诊，并结合超声检查结果进行诊断： ①超声检查示患者子宫腔、宫颈管内均未见妊娠囊。② 患者混合性包块或妊娠囊均见于既往剖宫产子宫疤痕处。③ 患者子宫下段前壁出现肌层连续性中断或肌层变薄。④ 妊娠囊周边可探及低速低阻血流信号，成环状。
1.3 &治疗 &18例患者确诊后均给予米非司酮50 mg口服，每日2次，连用3 d；MTX治疗75 mg肌注1次。同时给予保肝药物治疗并连续监测患者血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平。待血β-HCG水平显著降低后复查彩超，并在彩超下行清宫术治疗。术后送病理检查确诊。
18例患者中有16例患者用药1周后β-HCG水平显著降低，并行清宫术治疗成功，术中出血&50ml，病理检查确诊为疤痕妊娠。2例引产时出血过多，中转为开腹行取胚术及疤痕切除术。住院13~31 d、平均（18.0±4.0) d，18例均均痊愈出院。
近年来，随着剖宫产手术在临床的广泛开展，CSP发生率呈不断上升趋势[3]。剖宫产后瘢痕的发病病因目前尚不清楚，多数学者认为其与剖宫产中子宫内膜、肌层发生断裂并进行瘢痕修复有关，其中尤以术中子宫下段形成不良造成瘢痕愈合不良最为多见。当患者再次妊娠时其孕囊易在子宫瘢痕处种植、着床而发生瘢痕妊娠。瘢痕妊娠可使子宫底蜕膜发生缺损，引起滋养细胞侵入子宫肌层、绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁等病变，且随着妊娠进展，瘢痕妊娠可进一步导致子宫破裂出血。因此，剖宫产后瘢痕妊娠早期诊断十分重要。对该病的诊断应充分结合患者病史、血β-HCG水平检查、影像学检查等，尤其患者彩超检查表现为子宫腔、宫颈管空虚，而子宫峡部前壁可见孕囊或混合回声，膀胱与孕囊或混合回声间缺少子宫肌层时，应怀疑CSP可能。该病一旦确诊，应尽快合理治疗以避免发生子宫破裂出血等严重不良后果[4]。
目前，对CSP治疗的关键在于杀灭胚胎并清除宫内妊娠组织，同时尽可能保留生育能力、减少孕产妇死亡[5]。治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗两大类。保守治疗主要采取药物如米非司酮、MTX、天花粉等；手术治疗则包括开腹手术及介入手术，其中开腹手术主要用于保守治疗无效或出血量大的紧急情况；而介入手术虽然疗效快、但技术要求高、医疗费用高，多数患者不易接受。如何探讨更简单有效的治疗方法成为了CSP临床治疗的难点与研究热点。
在本研究中，我院主要采用米非司酮口服、MTX肌注与彩超导视下清宫术相结合的治疗方法，其中米非司酮口服可促进孕囊胚胎缺血坏死，MTX肌注可有效抑制孕囊滋养细胞增生、促进胚胎缺血死亡；当患者血β-HCG水平降低后再于彩超导视下行清宫手术治疗，更易于彻底清除妊娠组织并利于内膜修复[6]。在本研究中，18例患者中16例患者经该方法治疗成功，术中患者出血均在50ml以内。这说明彩超导视下行清宫手术治疗CSP，操作安全、手术损伤小。
[1] 陈玉清，常亚杰，冯丽萍．
子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析［J］． 实用医学杂志，）：3383.
Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First trimester diagnosis and m
anagement of pregnancies ini planted into tower uterine segment cesarean section
scar [J]. Ultrasound Ob stet Gyneco, ): 220.
[3]李金凤，刘巍，张红花. 剖宫产后1年内再妊娠终止妊娠110例临床观察[J]. 社区医学杂志，2009，
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