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- 心血管病学
阵发性心房扑动-心房颤动电生理检查和射频消融治疗
中华心血管病杂志 2000年第1期第28卷 临床研究
作者：焦镇 邓华 吴宁 程康安 方全 姜秀春
单位：焦镇（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 100730 北京）；邓华（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 100730 北京）；吴宁（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 100730 北京）；程康安（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 100730 北京）
关键词： 心房扑动；心房颤动；电生理学；导管消融术
摘 要：目的 对经选择的阵发性心房扑动-心房颤动患者(AFFL)，在三尖瓣环-下腔静脉峡部(RAIS)进行射频消融，探讨这类房性快速心律的电生理特点和治疗效果。方法 10例频繁发作AFFL患者与同期10例I型心房扑动（AF），经心内电生理检查并按解剖部位进行RAIS线性消融。结果 右房上及冠状静脉窦口有效不应期，在AFFL中均短于AF，房内传导时间亦较AF为延长。AFFL中6例在窦性心律(窦律)下消融，及2／4例在发作时消融均即刻不再诱发，另2／4例术后24小时恢复窦律，近期效果100％。随诊3～36个月（均18.6±14.2月）3例（30％）仍保持窦律，半年内共9例（90％）维持窦律，1例死于肺癌。半年后6例复发，次数及持续时间明显减少，并可被原无效药物控制。结论 AFFL可能是AF到心房颤动中间的一种类型，RAIS在此类型中发生重要作用。有必要对心房颤动进行细致分类以便选择针对性的治疗措施。
Electrophysiological properties and the effect of ablation on paroxysmal atrial flutter-fibrillation patients
JIAO Zhen DENG Hua WU Ning, et al.
（Division of Cardiology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical University, CAMS, Beijing 100730, China）
Abstract：Objective To test the occurrence of atrial flutter-atrial fibrillation (AFFL) in at least some patients is based on macro-reentry around right atrium tricuspid valve orifice, including tricuspid-IVC-isthmus (RAIS), and to evaluate the effect of radiofrequency ablation (RFCA) of AFFL on RAIS.Methods and Results Ten drug-resistant paroxysmal AFFL patients together with 10 atrial flutter (AF) patients underwent EPS and RFCA on the RAIS. The ERP of HRA and CSO were shorter, and with longer inter-atrial conduction time in AFFL than in AF. Right atrial AF and left atrial “organized atrial fibrillation” revealed in all AFFL patients. AF and fibrillation were coexisting and alternating during the test. Follow-up for 3-36 (average 18.6±14.2) months after ablation, 3 (30%) cases remained in sinus rhythm, the other 6 cases remained in sinus rhythm on average 5.8±3.7 months, therefore during an average of 6 months, 90% cases were in sinus rhythm. 6 cases recurred after an average of 6 months, but paroxysms were significantly reduced or could be controlled by originally ineffective drugs.Conclusion The effect of RFCA on AFFL suggests that AFFL might be an intermediate stage between AF and fibrillation. RAIS may play an important role in the initiation or maintenance of this type of arrhythmia. Further classifications of atrial fibrillation are in necessity for selection of indicated patients for ablation.
Key words：A A E Radiofrequency catheter ablation
长久以来人们认识到心房颤动（房颤）与心房扑动（房扑）是互相关连，而在部分患者中还可以转换。房颤的治疗是近年来受到关注的课题，但非药物治疗方法尚不成熟。I型房扑(AFL)的消融模式已基本定型，在三尖瓣环-下腔静脉峡部(右房峡部，RAIS)，AFL折返环的慢传导区进行消融可以取得肯定疗效。我们设想对于体表心电图表现为房扑-房颤（AFFL）的患者，RAIS可能仍是折返环的重要部位，在该处做线性消融对某些类型的房颤能取得疗效，为彻底治愈房颤做进一步的过渡。
资料与方法
1．病例: 1996年6月以来快速房律频繁发作，为了射频消融收治的患者。依据体表心电图分为AFFL及AFL两组。AFFL组，10例（男7，女3），年龄36～76（平均60±9）岁。心电图示P波消失，II 、III、aVF或V1 导联中可见一系列形态、大小相似的锯齿样房扑波，但在同一记录或另次记录中各导联又出现振幅及间期极不匀齐的类似房扑波，R-R间期也极不规则［1］。不规则的房波出现多于规则者。所有患者均接受过＞2～3种抗心律失常药物治疗效果不显著。对照组，10例（男6，女4），年龄40～74（平均51±15）岁，为同期来院治疗的I型房扑(AFL)。入院后均进行常规生化检查、X线胸片、超声心动图检查。
2．电生理检查: (1)检查方法：术前停用抗心律失常药物＞5个半衰期。经皮穿刺右侧颈内静脉和双侧股静脉放置电极导管，除了常规的右心尖和希氏束导管外，还有两根多极导管，一10极导管（6F，电极间距2～5～2 mm）置于冠状静脉窦内，近端电极(CS9-10)位于窦口。另一20极HALO导管(7FCordis-Webster，电极间距2～8～2 mm)送入右心房沿三尖瓣环逆钟向放置，近端电极(H19-20)位于右房前侧壁，远端电极(H1-2)位于右房下外侧壁(左前斜30～45°投射位，近7点处)。多导电生理记录仪(Quinton Instrument)同步记录体表心电图I、aVF、V1导联，心内希氏束、冠状静脉窦(CS9-10～CS1-2)、右房前外侧壁至右房下外侧壁(H19-20～H1-2)、右心尖电图。滤波频带30～400 Hz。程序刺激仪(Medtronic,Inc.)提供脉宽2 ms，强度2倍阈值的方波。(2)观察指标：以基本周期600 ms，分别程序刺激高位右房(HRA)及冠状窦口(CS9-10)，测量两处局部心房有效不应期（ERP），房内传导时间(HRA-CS9-10)，房内激动顺序及心律失常诱发情况。(3)相关定义：本资料AFFL患者既有房扑又有房颤，因而引用文献中“有序房颤”（OAF）的概念。OAF的定义为［2］：①心内AA间期＜230 ms，房波振幅和形态有差异，但其间有等电位线；②右房游离壁＞3 cm范围内，连续≥3个心内心房激动顺序呈同一方向（逆钟向或顺钟向）；③最大和最小AA间期相差＞30 ms。AFFL周期以连续10个AA间期平均值计算。OAF百分比为5分钟内持续OAF占该时间段的百分数。
3．射频消融：射频仪（EPT1000XP）最大输出功率100W。通常温度设定在60～65℃。以解剖定位法，沿RAIS进行线性消融。消融终点为峡部出现双向传导阻滞，快速房律不能诱发。
4．随访：两组术后由同一医师在门诊随访。术后第1个月每2周1次，2个月后每月1次。术后第1、4个月各进行Holter检查。复发以心电图或Holter记录到的术前相似心律失常为准。
5．统计学处理：所有参数计算±s，样本之间比较采用t检验，P＜ 0.05为差异有显著性。
1．临床结果：（1）基本情况：AFFL组病程（6.4±5.8）年，每月发作（2.6±5.3）次，每次持续（59±124）小时，左房（40.8±3.6） mm。合并高血压病2例，冠心病1例，风湿性心脏病1例。AFL组病程（4.2±6.1）年，每月发作（1.4±2.3）次，每次（67±137）小时，左房（42.1±4.2）mm。两组基本情况无统计学差异。AFFL组有1例LVEF为37%。（2）心电图表现：AFFL组中6/10例既往心电图记录到过1～2次AFL，近2年以频繁发作的AFFL为主。AFL组均为典型I 型房扑心电图。
2．电生理检查：AFFL组中2例因持续发作未能进行检查，其余8例均按要求完成检查。AFL组10例均完成检查。（1）心内电图特征：图1与图2为同一AFFL患者的多导心电图及心内电图。图1 的前半部及尾部为I型房扑，AA在右房内逆钟向传导，周期200～210 ms。图的中部分符合有序房颤（OAF）的特征。图2为检查同时记录，显示右房持续房扑而左房AFL和OAF交替出现。RR间期不规则。OAF时AA间期118～217ms（平均167±33 ms），AA最大与最小间期相差＞30 ms，A波大小形态不一。AFFL组右房游离壁3 cm范围内（图中LRA14-至LRA8-7）连续≥3个的心房激动顺序相同（呈逆钟向或顺钟向）。AA间虽有等电位线，但房内激动顺序杂乱。5分钟内OAF占23%～58%（平均39%±11%）。本组均为右房逆钟向的房扑，左房房颤。AFL组房扑AA间期189～263(224±30) ms，AA间期相差＜30 ms。A波激动顺序沿三尖瓣环呈逆钟向或顺钟向，以逆钟向为多见。（2）局部心房不应期：AFFL组ERPHRA为（207±15） ms，ERPCS为（228±17） ms，AFL组ERPHRA为（214±18） ms，ERPCS为（233±12） ms。组间比较，两个部位的ERP，AFFL组均较AFL组为短，但P＞0.05。组内比较，ERPHRA均明显短于ERPCS(P＜0.05)。（3）心律失常诱发：AFFL组中8/10例(80%)刺激HRA时诱发AFFL，刺激CS无1例诱发。AFL组刺激HRA诱发AFL，逆钟向者8/10例(80%)，刺激CS诱发AFL，顺钟向者3/4例(75%)。AFFL更易于由刺激HRA诱发。（4）房内传导时间：AFFL组（88±16）ms，AFL组（64±11） ms（P＜0.05），AFFL组传导显著延长。
图1 阵发性房扑-房颤心内电图［心电图与心内电图同步记录；HBE=希氏束；USER=消融导管；CS=冠状窦(由近端向远端排列)；右房内HALO导管(由右房下内侧至下外侧排列)。图前半部及尾部显示房扑，房内激动顺序由右房下外侧顺钟向传布到右房下内侧，继而传至左房由近端至远端，图中部为房颤，房波杂乱，但间以等电位线。RR不规则，说明房扑与房颤同在一段存在并有转换。数值单位为毫秒(ms)］
图2 阵发性房扑-房颤心内电图(注：与图1同一病人的记录，显示右房规则房扑，左房为有序房颤)
3．消融结果：AFFL组中6例在窦性心律下消融，峡部出现双向阻滞。4例在AFFL时消融，其2例即刻恢复窦律，继续消融至双向阻滞。另2例反复消融不能终止AFFL，术后24小时自行恢复窦性心律。因此，AFFL组即刻和近期（24小时内）消融效果为100％。AFL组10例全部出现峡部双向阻滞，房扑不能诱发。本组无消融并发症。
4．随诊：共随访3～36个月（平均18.6±14.2个月）。AFFL组，1例术后3个月死于肺癌，3例至今维持窦性心律。6例未用抗心律失常药而保持窦性心律1～11个月（平均5.8±3.7个月）后复发。复发发作频率及持续时间均较术前明显减少，发作时心室率也降低，对既往效果差的药物再次能够有效预防发作。总之，在平均6个月内90％AFFL病例维持窦性心律。AFL组，术后13个月1例复发，再次消融成功,其余均维持窦性心律。
1．对AFFL的认识：当前非药物性治愈房颤是一重要的课题，线性消融和左房肺静脉消融自律房颤取得一定效果，仍有多方面问题需要深入研究。我们在临床上观察到有一种类型的阵发性房颤，在心电图上表现介于典型房扑及房颤之间，称之为AFFL。多年来已知房扑和房颤之间有着密切联系，两者之间可以相互转换［3］。动物及临床观察房颤并非完全一致的心律失常，各类房颤杂乱程度也不相同，AFFL可能是其中一种类型。本组AFFL经射频消融，即刻效果80％，24小时后全部转为窦性心律，随访平均半年大多数仍为窦性心律。到平均1年半时1／3保持窦性心律，2／3复发，但发作次数及持续时间明显改善，原无效药物也能控制。较好的效果给临床治疗以鼓励，因此，总结AFFL特征以便选择适于消融的病例。
AFFL的体表心电图特征是同一时间段内记录到房颤与房扑相互转换，或者在病史中两者均有发作记录，而以房颤为主。心内电图证实房颤及(或)房扑的存在。AFFL与AFL电生理性能不同。与AFL比较，AFFL的右房上及冠状窦口有效不应期较短，右房内传导时间较延长。程序刺激右房上部，比刺激冠状窦容易诱发AFFL。本资料10例AFFL都是右房逆钟向传导的房扑，左房为房扑与房颤交替。左房的房颤形态符合文献上提及的有序房颤（OAF）。由于本资料例数有限，AFFL的电生理及心内电图特征是否有普遍性不能肯定。
2．AFFL与房颤及房扑的关系：本资料同期的AFFL与AFL病例的电生理性能不同。AFFL的右房上及冠状窦口的有效不应期均较短，右房内传导较长，有利于房颤在AFFL中发生，是房颤与房扑交替发生或互相转换的电生理基础。本资料的限制是未能进行直接的左房电生理检查。
AFFL的始动主导环很可能在右心房，表现为房扑。激动向其他部位扩散传导，在左房产生杂乱折返环出现左房房颤，但是杂乱程度尚不完全，因此表现为OAF，而与规则的房扑交替出现。心房肌细胞排列的各向异性造成多处传导上的不匀齐［3］，形成很多大小不等，速度不同的“子环”。当子环少时近似扑动，表现为扑动-颤动。子环多且无序和紊乱时，表现为典型的心房颤动。于是AFFL即介于房扑与房颤间的过渡类型，但主要属于房颤，因为房颤发作较房扑为多为主。OAF是本组AFFL的特征，可能也是一关键。Roithinger等［2］ 推测RAIS以及比邻的房间隔是由OAF转变为典型AFL的最终必须环节。在始动时或激动扩布的过程中，一定有一关键区域的心肌对维持房颤－房扑起到决定性作用。若认为是房扑始动，则RAIS即为关键部位，因而在该处消融即可治疗，本组资料证实此设想。
文献也有报道，显示单纯的右心房消融能够显著减少房颤发作的频率和持续时间或使先前药物治疗无效的患者能够用药物控制病情［4］。Tondo等［5］的研究显示，在对卵圆窝前缘至下腔静脉之间的房间隔进行单一线性消融后，房颤不能诱发。Nabar等［6］对53例AFL伴有房颤的患者进行RAIS消融，也取得较好的临床效果。根据本组有限资料，对非瓣膜性房颤治愈过程中，仔细观察判别不同类型，选择病例区别方案，用最少的介入措施取得治疗成绩。
作者单位：方全（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 100730 北京）
姜秀春（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 100730 北京）
参考文献：
1 黄宛，主编. 临床心电图学. 第4 版.北京：人民卫生出版社，4.
2 Roithinger FX, Karch MR, Steiner PR, et al. Relationship between atrial fibrillation and typical atrial flutter in humans-Activation sequence changes during spontaneous conversion. Circulation, 84-3491.
3 Papageorgiou P, Monahan K, Boyle NG,et al. Site-dependent intra-atrial conduction delay-Relationship to initiation of atrial fibrillation. Circulation. 4-389.
4 Haissaguerre M, Jais P, Shah D, et al. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 32-1144.
5 Tondo C, Scherlag BJ, Otomo K, et al. Critical atrial site for ablation of pacing-induced atrial fibrillation in the normal dog heart. J Cardiovasc Electrophysiol, 55-1265.
6 Nabar, Effect of right atrial isthmus ablation on the occurrence of atrial fibrillation-Observations in four patient groups having type I atrial flutter with or without associated atrial fibrillation. Circulation, 41-1445.
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房颤射频消融是一种微创手术，可以根治房颤。通常只需在大腿根部皮肤切开2mm的小口，将很细的导管送入到心脏，标测到异常的兴奋点后释放射频能量，从而消除异常的兴奋点，达到根治房颤的目的。那么房颤射频消融术都适合哪些人呢？有哪些禁忌症？我们今天就这一问题向大家进行介绍
一、房颤射频消融适应症
1.症状明显药物治疗无效的阵发性房颤
这里所说的阵发性房颤是指房颤间断发作，每次发作时间小于7天，一般会小于2天。如果房颤反复发作，发作时症状很明显，比如心慌、乏力、尿频、没精神、活动时气喘等，严重影响我们的生活和工作，而使用药物治疗效果不佳，则可以考虑行房颤射频消融术。总体来说这类患者手术效果较好、成功率较高、复发率低。如果是孤立性房颤（特发性房颤），也就是说没有过多的合并症如高血压、糖尿病、冠心病、睡眠呼吸暂停等，则手术效果会更好。不仅可以根治房颤，改善症状，还可以推迟出现持续房颤的时间。
2.症状明显药物治疗无效的(长程)持续性房颤
说完阵发性房颤，咱们再谈谈持续性房颤。持续性房颤是指房颤发作时间在1周以上，如果超过1年，则临床上称为长程持续房颤，随着房颤时间的延长，心脏的结构会发生相应的改变，心房心室会增大，一般时间越长、心房增大的会更明显，射频消融手术难度增大、成功率会有所降低，之后复发的几率也会增高，所以对于房颤患者来讲，如果准备行射频消融手术，越早做效果越好。
3.其他类型的房颤
临床的适合做房颤射频消融的情况还有许多，比如甲状腺疾病引起的房颤，如果甲状腺功能正常后，房颤未恢复，也可以考虑行射频消融；再比如肥厚性心肌病合并房颤，有些人甚至出现了心衰，这时需要临床医生仔细评估，如果认为房颤是诱发和加重心衰的原因，待心功能相对稳定后，也可以积极进行房颤消融治疗，既治疗房颤又改善了心功能，有一举两得的效果。另外对于瓣膜性房颤患者，比如风心病、二尖瓣狭窄引起的房颤，在瓣膜置换或修补治疗之后，也可以进行房颤射频消融治疗房颤。
二、房颤射频消融术的禁忌症
之前的文章中已经提到，房颤射频消融术的绝对禁忌症是左心房内有血栓，因为房颤射频消融手术要在心房里面操作，如果心房里有血栓，在手术过程中有可能脱落，导致动脉系统栓塞，出现严重的并发症。所以所有拟行房颤射频消融手术的患者在手术之前都要进行经食道超声心动检查除外左房血栓。如果左房内有血栓，则要先接受抗凝治疗，待血栓消失后才能行射频消融术。
其他不适合行房颤消融术的情况还包括引起房颤的原因未纠正，如甲状腺功能亢进（减低）、未治疗的风湿性心脏病、疾病急性期、电解质紊乱等。需等到病情平稳时才能进行手术治疗。
总之目前上大多数房颤患者都可以接受房颤射频消融治疗，手术风险较低，严重并发症发生率小于0.5%，这一手术是安全的。具体手术方式和手术时机需要临床医生综合评估。
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来源：未知 作者： 胸科医院 时间：
如果患者平时心跳不低于55次/分，而且无心跳慢的症状，那么患者出现心跳慢是由心脏乱跳-房颤所引起。选择安装起搏器只能解决心跳慢的问题，而不能解决心脏乱跳-房颤的问题。
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刘旭主任医师,博导
上海交通大学房颤诊治中心主任,教授,主任医师,医学博士,博士研究生导师
赵亮副主任医师
上海交通大学附属胸科医院心内科，副主任医师。硕士，2005硕士研究生毕业
方唯一科主任
上海胸科医院心内科主任医师，教授，博士研究生导师。 简历及培训经历
姜伟峰中心成员
上海交通大学附属上海市胸科医院房颤诊治中心主要成员, 医学 博士，中共
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射频消融治疗房颤现状
心血管病学进展 2000年第2期第21卷 综 述
作者：郑煜 李玉光 王东明
单位：(汕头大学医学院第一附属医院心内科 广东 汕头 515041)
文章编号：00)02-0065-03 分类号：R541.7+5；R815
文献标识码：A
Present in Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation
ZHANG Yu,LI Yu-guang,WANG Dong-ming
(Department of Cardiology,First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong,Shantou,515041)▲
心房颤动(AF)是常见的心律失常，指过快而极不规则的心房异位搏动，频率常为每分钟350～600次。其本身可引起心脏结构与功能的变化，恶化血流动力学状态，严重影响患者生活质量并危及生命。因而其防治突出的成功研究热点与难题。药物治疗是目前临床治疗的主要手段，但长期药物治疗难免发生毒副反应，患者的依从性亦有限。射频消融(RadRFA)是近十年兴起的一种新的AF治疗手段。本文主要就其现有的几种消融治疗方法作一简述。
1 房室交界区射频消融
房颤时，心功能受损的机制主要是左房功能与左室功能改变。一方面，左房贮存功能与辅助泵功能严重受损，另一方面快速、不规则的心室率限制了心室充盈，尤其在心室率过快时，心排出量明显降低。因此控制心室率十分重要。房室交界区射频消融在房室结或希氏束处进行消融，造成完全性房室传导阻滞，再放置永久性心脏起搏器，从而改善病人的血流动力学障碍。Brignole等［1］通过随机对照研究，比较房室交界区RFA加放置起搏器(Abl+Pm)与传统药物治疗AF的疗效。结果显示21例完成Abl+Pm的患者与18例应用sotalol,quinidine等药物治疗的患者对比，按Minnesota大学心衰评分表记分，前者得分低51%(p=0.006)，心悸发生率低71%(p＜0.000 1)，劳力性气促减少36%(p=0.04)，运动耐量分数降低46%(p=0.001)。静止时的心悸气促等也明显改善。NYHA功能分级降低17%。6个月后随访，Abl+Pm组无心悸等症状的患者占81%，而药物治疗组仅11%。提示射频消融加起搏器放置治疗对药物治疗无效的AF或不能耐受药物不良反应的AF患者是一种切实可行的治疗手段。不仅可缓解症状，尚可长期改善受损的左室功能。Schuchert等［2］的研究中也得到类似结论。并提出一种新型的带有起搏方式自动转换装置的DDD(R)起搏器(Thera DR;Medtronic)可避免过去因VVI式起搏器引起的房室顺序收缩功能丧失，及传统DDD(R)式起搏器与快速房率配合不协调的缺点，可确保房室同步收缩。在他们的研究中，未见起搏方式不协调或起搏器综合征的报道。也没有因新设置的转换装置引起症状和体征。国外有不少学者对此研究了不规则心室率对心输出量的影响。Daound等［3］观察在同等平均速率时，规则与不规则起搏相比，后者心输出量减少12%，且仅在起搏后2分钟就表现出来了。Natale 等［4］亦指出不规则心率会导致心输出量减少。而Abl+Pm治疗AF不仅能控制心室率，而且消除了药物治疗不能去除的室率不规则，因而更有利于改善心功能。遗憾的是这种治疗方法使病人需终身依赖起搏器。而且由于未终止心房颤动，不能降低栓塞的危险性。
2 房室结改良术
即房室结慢径路射频消融术。本法通过射频消融慢径路，使传导只能通过不应期较长的快径路，从而达到控制心室率的目的。此法可有效控制心室率，又保留了房室的传导功能。Morady等［5］对62例药物难治性且心室率控制失败的房颤的患者进行房室结改良术并做了长期随访，其中包括46例慢性房颤患者和16例阵发性房颤患者。结果：10例(16%)并发高度房室传导阻滞，6例发生于术中，4例发生于术后36～72小时。经19±8个月的随访，45例(73%)无并发房室传导阻滞的患者无论休息或运动时的心室率均得到满意控制。1年后查成功射频消融的患者左室射血分数由0.44±0.14升至0.51±0.1，(p＜0.001)。从而得到结论证实约70%的患者可通过房室改良术控制心室率，改善心室功能。Blanck等［6］的治疗研究结果亦提示房颤时射频消融慢径路明显延长房室结传导时间与不应期，降低心室率，认为本法对药物难治的房颤是一重要疗法。
近年国外亦有学者将上述两种方法做了对比。结果显示两种方法均能明显提高患者生活质量，减轻症状，减少就医次数。左室收缩功能也有明显改善［7］。且房室交界区消融加放置起搏器则能更明显的改善慢性患者的心功能，如左室射血分数由治疗前32.2±8.8%至术后4周时升高到41.9%±14.6%(p＜0.01)；运动耐量时间由2.9±2.23min增至4.5±2.9min等［8］。但上述两种方法均不能终止房颤，因而未能降低栓塞的发生率。
3 迷宫消融术
Cox等［9］根据房颤的多发随机小波学说，设计了外科迷宫(Maze)手术，即分离左右心耳；分离4条肺静脉；分离左右心房使房颤消除。迷宫术能使心脏恢复窦性心律，基本恢复心房传输功能，改善症状。数年来迷宫术经历了三次大的改进，即迷宫Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ手术。手术切割径线有所精减。但仍要求在体外循环下进行，手术复杂，并发症多。近年来众多学者研究以射频能量代替外科手术中的切割与缝合行迷宫术。这一方法无需切开心房与体外循环，且操作时间缩短，较为安全。
3.1 心外膜迷宫消融术：这是指在开胸情况下，直接在心脏表面进行消融。Elvan等［10］在开胸直视下用导管电极介导射频能量作了心房外膜射频迷宫消融术的实验研究。主要沿：(1)右心耳根部环线；(2)左心耳根部环线；(3)左右心耳根部连线；(4)右心耳根部到上腔静脉之间的连线；(5)上下腔静脉之间的连线等径线，以30～40w功率进行射频消融。结果提示本法可降低因低频迷走神经刺激或低浓度乙酰胆碱引起的房颤的诱发率与持续时间。迷宫射频消融术目前在国内外已应用于临床。Chen等［11］于外科行心脏瓣膜手术中进行心外膜迷宫消融术。通过随访10.25个月，10例患者中6例保持窦性心律，2例发生房性心律，1例阵发性房速，1例复发房颤。6个月时，Doppler检查血流动力学显示3例恢复了双心房泵血功能，8例恢复右房收缩功能。提示迷宫消融术对慢性AF患者恢复窦性心律与心房功能有效。Patwardhan等［12］亦于换瓣术中沿MazeⅢ径线作射频消融。术后随访149.7±73.1天，15例中12例(80%)患者维持窦性心律。行Doppler检查，提示12例(100%)均恢复三尖瓣血流波型，9例(75%)恢复二尖瓣血流波型。而对照组26例单纯行换瓣手术的患者，仅1例转复窦性心律。因而得到结论本法不仅可缩短外科迷宫手术时间，而且恢复窦性心律的有效率可达80%。国内蔡振杰等［13］采用本方法治疗房颤20例，其中19例在风湿性二尖瓣瓣膜替换术中进行，1例在房间隔缺损修复术中进行。消融的路线采用小板井嘉夫的手术径路。术后随访9～29个月，16例保持窦性心律(80%)，无远期死亡。指出本法简捷安全，可以达到治疗房颤的目的。
3.2 心内膜迷宫消融术：心内膜迷宫消融指通过心导管在心房内膜进行射频消融。Mitchell等［14］在慢性房颤的动物模型中，通过股静脉插管按Maze术的径线进行消融。右房3条消融线，左房5条。结果与空白对照组相比，术后AF诱发率明显降低p=0.004)。持续饲养观察，实验组2例发生房性心动过速，其中1例消融治疗成功，余无复发AF。对照组全部出现AF发作(p=0.001)。指出心房内RFA可终止房颤，而且无需在开胸状态下进行，又不会损伤分布于心外膜的心脏神经及冠状动脉分支，进一步减少了创伤性，扩展了迷宫RFA的适应范围。刘小青等［15］亦根据Cox迷宫术选择心房内RFA区，主要消融(1)高位右房经低位右心房至三尖瓣环；(2)右心耳根部环形RFA；(3)右心耳至低位右心房；(4)心房间隔穿刺处沿心房间隔至低位右心房等径线。治疗后左右心房及房室结有效不应期、窦房结恢复时间及房室传导时间均无显著差异，而AF诱发的次数显著低于术前。说明本方法能达到根治房颤的目的，值得进一步研究。
4 精炼的射频消融术
近年来，基于对房颤机理的深入理解，强调主导核心部位的意义，出现了精炼的RFA。即通过点、片、组合线射频消融，去除主导核心，以达到终止AF的目的。
Tondo等［16］对11条犬房间隔中部进行RFA，术后10条犬不能再次诱发AF，1条犬持续时间明显缩短至8秒。解剖与组织学检查显示无损伤Koch's三角，对房室结也无影响。提出这种消融法可能适用于临床上部分房间隔在引起或维持AF中起重要作用的患者。而Jais等［17］则通过心内电图观察了9例患者AF的兴奋起源点，通过对单一位置的消融终止了房颤。其中3例在右房，包括2例在窦房结附近，1例在冠状窦处；6例在左房，包括1例位于上下右肺静脉间，4例位于右上肺静脉口，1例位于左上肺静脉口。1例患者于术后7天时复发，经再次行RFA治疗成功。随访10±10个月，所有患者均无AF或房性心动过速复发。Haissaguerre等［18］早年就有报道验证点、片状与线性组合消融去除AF的可行性。作者报导3例药物无效的房颤，其机制与局灶性电激动异常相关。其主要核心被定位在一局部区域：1例位于上腔静脉与右房相交处的界嵴；1例位于右房游离壁中部；1例位于冠状窦口附近。用常规消融导管对这些部位作射频消融，AF被终止，随访6个月无复发。晚近该作者又报道对45例药物难治性AF患者进行心内标测，发现其中29例有1个异位兴奋点；9例有2个；7例有3个，共69个异位激动点。且其中65个(95%)位于肺静脉。通过对异位兴奋点局部进行射频消融，38例(84%)患者的AF被中止。随访8±6个月，28例患者无需应用其他抗心律失常药，AF未复发。本研究提示局部异位兴奋点触发并持续AF的可能，且肺静脉为一重要的异位兴奋部位。而RFA是此类型AF的一种有效治疗手段［19］。曹克将等［20］则报道该院心内科在国内首次对6例阵发性AF进行导管RFA。其中男女各3例(45～68岁)，通过对右心房下后部行三条线性RFA：下腔静脉(IVC)口与冠状窦(CS)口间连线，CS口与三尖瓣环(TA)间连线，及TA与IVC口间连线。6例中5例成功，3例随访16月无复发，2例AF发作较术前减少70%～95%。提示右房三条消融线能有效防止AF复发或降低其发作频度。
总之，AF是最常见的持续性心律失常，其发病率不但随心脏病发病率的上升而升高，也随年龄的增长而增长，是临床医师面临的严重挑战。射频消融根治AF目前尚处于探索阶段，有许多待解决的问题。对复杂心律失常机制与解剖及电生理特点有更精确的了解，并不断改进消融径线或线性组合，改进导管标测定位与消融技术，从而提高疗效，降低其他副作用，是今后努力的方向之一。■
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