本站已经通过实名认证，所有内容由陆骊工大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
介入治疗解决巨大腹主动脉瘤
李先生平素酷爱旅行及运动，尤其对打羽毛球情有独钟。平素有间断性腹痛，但未给予足够的重视，四个月前洗澡的时候摸到左下腹一肿物，到当地医院行CT检查示腹主动脉瘤，最大层面为9×10cm。李先生有病史，规律服用降压药，血压基本维持在160mmHg/96mmHg左右。当医生告诉他：腹主动脉瘤的患者不可剧烈运动，剧烈运动可能会导致动脉瘤破裂！对高血压患者尤甚。一旦发生动脉瘤破裂，会危及生命！这一消息犹如晴天霹雳。自从知道自己的病情，李先生哪里也不敢去，打了几十年的羽毛球也放下了。李先生几乎跑遍的广州的各大医院，当从网上得知我院介入科已成功治疗多例腹主动脉瘤患者，李先生来我科就诊。入院完善相关检查后，介入科主任陆骊工马上组织全科会诊，并请血管甲状腺腹壁疝外科及麻醉科等相关科室会诊。陆骊工主任及会诊医师提供两套治疗方案：外科手术或介入治疗。考虑到外科手术风险较大，患者及家属决定行介入治疗。
&& 上午9点左右，患者被送入介入室。全麻、血管切开，置入造影导管造影，结果让所有人倒吸一口冷气。造影提示：双侧肾动脉以下见巨大的瘤样扩张影。如此巨大血管瘤随时有破裂的风险。陆骊工主任带领助手有条不紊的进行手术，聚精会神的精神感动了在场所有的人，一次一次的寻找血管，一次一次的造影。一次一次的旋转球管，因为放置支架是一个精细的活，位置不正确可能会将肾动脉隔绝，造成严重的后果。最终找到了最理想的释放位置，陆骊工主任从容并认真的将支架释放开，后造影见动脉瘤全程已被支架隔绝，无侧漏及外渗，支架贴壁良好，陆骊工主任脸上露出了满意的笑容。
术后，在ICU及我科的精心护理下，李先生很快康复出院。出院那天，他送了个漂亮的花篮到我科，满怀深情的说：“感谢陆主任及介入科全体医护人员，我又可以去看看祖国的大好河山了！”
相关链接：　腹主动脉瘤(AAA)是一种常见的危及生命的动脉退行变,在65岁以上男性的死亡原因中居第10位。研究表明其发病率与年龄有着密切的关系,在亚洲50岁以上的男性发病率是25. 6 /10万, 70岁以上的男性发病率是78. 3 /10 万,男性发病率约为女性的3. 5倍。大多数腹主动脉瘤前期都是无症状的,体格检查难以发现。吸烟、高血压、腹主动脉瘤家族史、老年男性均是AAA的高危因素。
&&& 腹主动脉瘤传统治疗方式为外科切除。手术时机的选择极为重要,研究表明,直径在5. 5～6. 0 cm的腹主动脉瘤一年内破裂的发生率为9% ,直径为6. 9～7. 0 cm的发生率为10% , 7. 0 cm以上的发生率为33%。AAA 破裂所致失血性及各脏器不可逆缺血的救治难度极大,在院外破裂的腹主动脉瘤死亡率达90%。手术治疗的最终目的在于预防瘤体的破裂。一般对于无症状的腹主动脉瘤,若其直径超过5. 5 cm或者其直径每年增大0. 6～0. 8cm时则需要考虑手术治疗;而对于有症状的患者(背部、腹部、腹股沟、睾丸、腿疼痛等)则需更积极的
外科处理。
&& 1991年Parod使用人造血管支架完成了首例腹主动脉瘤腔内手术,受到广泛关注并迅速得到普遍采用。目前公认的EVAR适应症为：①腹主动脉远端到肾动脉之间有足够的非扩张区,以允许血管内移植物近心端锚定,即近端瘤颈。近端正常腹主动脉的长度需要根据每个移植物的特点而定,推荐的长度是1. 0～1. 5 cm。②近端瘤颈的严重扭曲将不能进行血管内介入治疗。一般来说,如果肾动脉以上与近端瘤颈成角& 60°,尽管特定支架最终决定能接受的是最大成角,制造商将不推荐行介入治疗。③如果需要植入支架的部位是髂动脉,那么它的形态学必须足以使血管内装置附着。④髂总和髂外动脉的口径必须允许输送鞘通过,或者它们必须承受球囊的扩张以利于输送鞘通过。⑤髂血管的扭曲程度必须能使传送系统进入腹主动脉,支架移植物的传送系统的顺应性的差异和展开可能影响它们在扭曲血管中的最终应用。⑥畸形的血管,尤其是必需的肠系膜下动脉或副肾动脉不能位于需要排除的腹主动脉段,如果这些标准达不到,有可能由于技术原因不能行介入治疗。
自第1例EVAR 开展以来,腔内血管技术取得了飞速的进步。随着操作者经验的丰富、移植物的改良以及相关技术的改进,越来越多的患者将享受到腔内技术带来的便利。同时,随着越来越多随机对照试验和系统综述的完成,其结果可更为准确可靠地指导临床医师进行临床决策。
发表于： 16:53
暂无评论，我来发表第一篇评论！
陆骊工大夫的信息
网上咨询陆骊工大夫
在此简单描述病情，向陆骊工大夫提问
陆骊工的咨询范围：
肿瘤介入及外围大血管介入治疗，其中在肝癌的综合介入治疗方面造诣颇深，如肝癌的微创治疗、基因治疗等，是参与卫生部制定《2011原发性肝癌诊疗规范》的26位专家之一；另外，对于各种血管微创治疗（主动脉、肾动脉、颈动脉及髂动脉病变等）经验丰富，目前已经可应用国内外最先进的“烟囱”’技术为复杂腹主动脉瘤患者进行诊治。第一任院长
吴英恺（）安贞医院院长()心肺中心主任()研究所名誉所长(…
第二任院长
安贞医院院长兼心肺中心主任()安贞医院名誉院长(1989至今)孙衍庆，我国著名…
第三任院长
安贞医院院长张兆光，安贞医院第三任院长。十四载恍若一瞬，安贞医院的崛起让人惊叹“…
魏永祥，2012.3-至今，安贞医院院长生于1967年12月，中共党员，医学博士。耳鼻咽喉-头…
1、各科专家号均在二楼大厅挂号
2、各科普通号在各楼层分诊台挂号
3、预约号请直接到各科分诊台取顺序号就诊
4、周六、周日和法定假日在二楼大厅挂号
5、挂号时间：上午：07：00&11：30
&&&&&&&&&&&&&下午：01：00—04：30
您的当前位置：
动脉瘤手术介入并发症的防治
作者：安贞医院 来源：本站原创 发布时间： 15:09:07
&&& 动脉瘤的手术和介入治疗现今正不断完善和发展，越来越多的新技术和材料为动脉瘤的治疗提供更好的条件和空间，但是要想取得更理想的治疗效果，还应该了解和掌握手术和介入治疗不同部位的动脉瘤可能出现的并发症，学会尽量避免和处理它。下面我将介绍一些主要的动脉瘤手术和介入治疗中常见的并发症。
一、腹切除、人工血管移植术的并发症及其处理
&&& 1、出血
&&& 术中的主要并发症是出血，出血基本上来自血管损伤，损伤的原因是解剖变异和操作不当。解剖时可能误伤副肾动脉、腰动脉、肾动脉和髂动脉，但是发生率不高。值得注意的是做近心端吻合口时，如果用力过大或者宿主动脉薄弱，可能将主动脉撕裂而不察觉，待移除动脉钳后发生难以控制的出血，因此必须根据宿主动脉的病变程度收线打结。发生这种出血时，可用手指压迫肾上腹主动脉，重新用动脉钳阻断主动脉，用细线轻轻缝合，加涤纶片、毡片或小块肌肉压在吻合口修补处再打结。我们常在人工血管与腹主动脉吻合时，应用垫片(如加涤纶片)加强缝合的方法，可有效避免血管撕脱，防止吻合口出血。最危险、最难处理的是左髂静脉损伤，匆忙中盲目压迫止血，又将裂口撕大，累及下腔静脉。发生静脉损伤后切勿惊慌失措，可用示指以适当的压力探查和压迫出血点，然后缓慢移除手指，发现破口，迅速缝合。在显露瘤体颈部时，如果不熟悉解剖关系，损伤肠系膜下动脉和左肾静脉在所难免。肠系膜下动脉结扎即可，而肾静脉流量达500ml／min很难控制。术后的失血性休克主要来自腹腔内出血，腹腔内出血主要来自吻合口，而且主要来自近心端吻合口。术后血压如经输血后仍不能维持，又除外心源性休克时应考虑内出血，必须立即重新剖腹探查，逐层检查创口，逐一检查吻合口和可能损伤的血管。发现出血部位后加以修复，吻合口出血或破裂是造成术后死亡的重要原因。吻合口出血的唯一处理方法是手术止血。任何不必要的“观察”都会导致严重后果，宿主动脉条件太差，人工血管和缝线材料不佳以及手术技术失误都可导致术中大出血。另外，病人肥胖、麻醉不满意、动脉瘤位置高等都可给手术造成困难，采用陈旧的器械材料等因素也会限制术者的操作。
& 2．损伤其他脏器&&&
& 术中可能损伤其他脏器，例如十二指肠、结肠和输尿管。手术进行中和将要结束时要注意观察任何切断的组织、不正常的液体以及周围脏器的完整性。如果发现异常，切不可等闲视之，一定要辨别清楚，及时修复和引流。
& 3，松钳综合征
& 人工血管吻合完成、移除动脉钳、开放腹主动脉以及以下的动脉血流后有时出现所谓“松钳综合征”。这是由于心脏后负荷突然降低，阻断主动脉时积蓄在下肢组织内的酸性代谢产物、钾离子以及心肌抑制因子等集中回流所引起。术者与麻醉医师密切合作，适当应用血管活性药物，完成吻合口时逐步缓慢松动动脉钳，可以预防“松钳综合征”。发生“松钳综合征”时，术者可以用手指或者用动脉钳再次阻断主动脉，待血压恢复正常后再按上述办法开放主动脉。
& 4．多脏器功能衰竭
& 多脏器功能衰竭(MOF)是腹主动脉瘤手术后主要死亡原因。在现代ICU的监护条件下，病人术后很少死于单一脏器衰竭。老年病人术前大多有心、肺、肾和脑等脏器病变的基础，MOF往往继发于呼吸道感染后的多脏器缺氧。
& 腹主动脉瘤病人术前合并冠状动脉硬化性心脏病的约占30％，术后心脏并发症大多发生在术后头两天，常见的是和心肌梗死，发生率约15％。有效的止痛降低应激反应、减少心脏前负荷、控制血压和心率、降低耗氧量以及保证血氧分压有利于预防心肌梗死。心脏病人的血细胞比容低于28％时易诱发术后心肌缺血，必须纠正。
&&& 6，合并慢性阻塞性肺病
&&& 腹主动脉瘤病人术前合并慢性阻塞性肺病的约占30％，术后腹式呼吸受限制，排痰不畅以至呼吸道阻塞发生呼吸道感染，大量输血的病人肺部毛细血管内可能有纤维蛋白沉积，妨碍气体交换，呼吸衰竭的概率相当高，可达12％。正确使用抗生素和呼吸机、帮助排痰以及有效的止痛等是有效的预防措施。
& 7．肾功能不全
& 术后肾功能不全的约12％，肾功能衰竭需要透析的发生率虽然不算高，约6％，但将给术后恢复带来很大障碍。血液透析需要抗凝血，而这正是大手术后的禁忌证。腹主动脉瘤病人术前合并肾功能不全的在28％左右，但是需要透析的病人一般不选择手术治疗。术中阻断肾动脉以上主动脉使肾脏缺血，阻断时动脉硬化斑块脱落入肾动脉都是损害肾功能的可能原因。肾功能衰竭时只能透析。&&&
& 8．下肢动脉缺血
& 下肢动脉缺血是腹主动脉瘤术后的常见并发症，来自某种原因的人工血管和自体动脉闭塞。引起术后动脉闭塞最常见原因仍是手术操作技术不良。吻合时将血管前后壁缝在一起，动脉当然不通。血管内膜损伤粗糙，内膜斑块游离脱落，吻合口边缘内翻、扭褶或狭窄以及输出道血管内继发血栓形成等也是常见原因。如果术后很快发现动脉闭塞，首先要考虑技术失误，血管痉挛引起者甚少见。精良的手术操作、防止血管成角或扭曲、手术中即注意血管的通畅情况等是预防术后动脉闭塞的要点。术后发生动脉闭塞，应该立即手术探查，如果是血栓形成，则用Fogarty气囊导管和吸引方法取除血块，故血管重建术后，我们常规喷出人工血管内部分血液，可以避免动脉栓塞的发生。发现移植血管成角或者扭曲，必须纠正，必要时另作血管吻合。吻合口缝合不良要重新缝合。远端血管输出道的通畅程度与血管重建术的成功有很大关系，输出道狭窄或阻塞易导致吻合处血栓形成。因此，术前或术中进行血管造影、术中用Fogarty导管探查远端动脉，了解输出道的通畅性是非常重要的预防措施。原来存在的下肢动脉硬化病变和高凝状态以及血流缓慢也是引起术后动脉闭塞的因素。当血小板黏聚于粗糙的血管内膜或移植血管的吻合口时，就易使凝血成分在局部发生聚集，从而形成血栓，阻塞管腔。在施行动脉重建术时，需阻断血流，远端血管床由此血压降低、血流减慢、血液滞淤、组织缺氧、产生代谢性酸中毒，易导致血栓形成。因此，如阻断血流时间需超过10分钟以上，应在阻断的远端动脉腔内注入肝素20～40mg，预防继发血栓形成。此外，还可因出血过多、休克或心力衰竭等引起的血流减慢、组织灌注不良，产生代谢性酸中毒和儿茶酚胺释放导致组织损伤、细胞坏死，释放凝血活素。血流内凝血活素增多加上血流缓慢引起血液的高凝性。因此术中应在远端动脉内注入肝素，术后可酌情选用抗凝或抗血小板治疗。
& 9．弥漫性渗血
& 可由遗传学疾病如血友病和遗传性纤维蛋白原缺乏症等引起。术前应详细询问病史，了解有无皮肤黏膜瘀点、反复鼻出血、齿龈出血、月经过多、拔牙或小手术后出血过多等既往史，结合实验室检查，即可确诊。重要的是考虑手术对凝血功能的影响，例如大量输库血后病人血液内血小板显著减少，血小板活性系数降低，血浆中的第V、Ⅷ因子贮存后的活性也大大降低等因素引起的弥漫性渗血。此外，肝脏疾病、维生素K缺乏和弥散性血管内凝血病(DIC)也可引起弥漫性渗血。对于术后发生原因不明的出血，应测定凝血功能是否正常，如果部分凝血活酶时间延长提示内源性凝血系统异常。凝血活酶时间延长表示外源系统不正常。如两者均延长表明肝功能异常，或是维生素K的缺乏。血小板数大于5万U/L，功能也正常，表示血液能凝集。应用阿司匹林、抗组织胺制剂和右旋糖酐，以及某些麻醉药等均可影响血小板的功能，查明原因后，对症治疗。
& 10．乙状结肠缺血
& 乙状结肠缺血是腹主动脉重建术后的一种近期并发症，发病率&10％。引起此并发症的主要原因是术中肠系膜下动脉被结扎。缺血坏死多位于乙状结肠，而降结肠与直肠很少累及。临床表现则依肠襻缺血的程度和范围而有不同。轻的仅为黏膜缺血，病变表浅、黏膜水肿、充血、糜烂。表现为腹胀、腹痛、腹泻或便血。如果缺血进一步加重，病变累及肌层，有溃疡及假膜形成，症状也加剧。结果是瘢痕及纤维组织增生导致肠腔狭窄，应相应处理。如果缺血严重，病变累及肠壁全层引起肠壁坏死、穿孔，产生粪汁性腹膜炎、浓毒症、酸中毒及心血管系统功能紊乱以致衰竭。预后严重，死亡率高。诊断较困难，关键在于警惕有产生本并发症的可能。只有早期诊断，及时采取有效措施，方可奏效。本病可于术后第l天～2周内发生。纤维结肠镜检查是诊断的可靠依据，但有导致肠穿孔的危险。而钡灌肠和动脉造影对诊断无助。治疗一般先采用非手术疗法，包括禁食、胃肠或肛管减压、补充营养；维持水、电解质平衡；应用广谱抗生素；采用右旋糖酐40、丹参注射液等改善微循环药物。治疗过程中需严密观察病情，如果怀疑肠坏死或穿孔，应立即剖腹探查并行相应手术。大多数乙状结肠缺血症状不严重，经对症处理后可在4周内缓解。
&&& 11．感染
&&& 人工血管移植后并发感染是一种严重并发症，发生率为0．25％～6％，截肢率和病死率均达到75％。血管移植后发生感染的最常见原因是手术污染。主要的感染来自皮肤。另一常见的感染原因是已有感染的淋巴结或淋巴管。例如腹主动脉瘤伴髂动脉狭窄时需做主动脉—股动脉人工血管旁路，腹股沟区可能发生感染。此外，腹腔暴露时间过长，肠壁水肿通透性增加，肠腔内细菌渗入腹腔也可发生感染。如果同时进行胃肠、胆囊切除以及结肠切除等有污染植的人工血管更容易发生感染。感染也可来自血液循环。动物实验证明腹主动脉人工血管移植术后，静脉内注入107/ml金黄色葡萄球菌，100％的动物发生人工血管的感染。因此，手术后病人如果并发泌尿系统或肺部感染，可导致移植人工血管感染。移植血管的感染，可在术后几天到几周内发生，也可延迟到人工血管移植后5～7年再发生。这与人工血管移植后管壁形成假性内膜是否完整有关。如果生长完整就可防止感染的发生。假性内膜不完整的病人，可在拔牙等小手术涉及黏膜时，使细菌在血液中播散，就可导致移植血管的后期感染。感染灶如果位于血管缝合处，吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性动脉瘤。感染发生后病人常出现发热、腹胀、腹痛等症状，移植人工血管远端的搏动减弱或消失，严重的可并发腹主动脉小肠瘘，引起消化道出血和败血症。腹主动脉人工血管感染常常是致命的。
&&& 感染着重预防。术前必须控制局部或全身的感染灶。麻醉开始时，静脉滴注头孢菌素类或其他广谱抗生素。术中严格掌握无菌技术，操作细致，术野彻底止血，避免创口渗血或积液以及术后合理应用抗生素等，都是预防感染的重要步骤。
&&& 感染尚未累及移植人工血管时，继续应用抗生素，局部充分引流，使感染控制。如果感染已经累及人工血管，并发裂漏、出血，必须急诊手术。
&&& 腹部人工血管感染，处理非常棘手，令人生畏。术前要准备足够量的全血、静脉应用广普抗生素。阻断移植血管近远端的动脉，取除移植的人工血管；必须在正常动脉处结扎和缝扎。近端腹主动脉在距离残端2cm处作褥式缝合关闭，并利用大网膜或周围无感染组织包缠。感染人工血管取除后，如远端肢体侧支循环较好，肢体可存活。待感染控制、伤口愈合后再考虑动脉重建术；如果侧支循环不良，则需做非解剖部位的旁路手术，常用的手术方法有经胸腹皮下隧道腋—股动脉旁路移植，经耻骨上皮下隧道股-股动脉移植，经闭孔途径髂—股动脉旁路或经腹股沟外侧髂—股动脉旁路移植术，可根据具体情况选择。
&&& 12．吻合口假性动脉瘤
&&& 腹主动脉吻合口假性动脉瘤是严重并发症之一。所幸发生率不高。吻合口全部或部分裂开后，血液外渗，逐渐被周围纤维组织包裹形成假性动脉瘤。原因可分为感染性及非感染性两类。前者常由于无菌原则被疏忽或手术操作不细致，如局部血肿、渗血、积液、吻合针距不当。吻合口一旦并发感染，影像愈合，吻合口裂开。因此，该类吻合口动脉瘤称为医源性动脉瘤。它的特点是发生的时间较早，一般在人工血管移植后2个月左右出现。
&&& 关于非感染性吻合口动脉瘤的确切原因，各家意见存在分歧。其中可能的因素之一是移植血管存在张力，吻合口有机械的应力和振动力。特别是将移植血管安置在跨越关节等部位时，关节活动使吻合口部位不断产生张力，同时还产生一种切变应力作用于近心端的吻合口，吻合口处动脉粥样硬化病变或原有的病变继续进展并波及吻合口时，均可影像吻合口的愈合。此外，吻合口周围缺乏支持组织，吻合口被血流长期冲击所致的振颤性损伤、人工血管纤维变化、长期高血压以及术后抗凝剂的应用等也可促使本病的发生。近年来，普遍认为缝合材料与吻合口动脉瘤的发生无关。非感染性、非技术性吻合口假性动脉瘤发生的时间较晚，一般在术后6～14个月，也有发生在术后5～15年时，平均5．4年。
&&& 有时吻合口动脉瘤可无任何症状，破裂后发生大量内出血和休克。有时可扪及搏动性包块，伴有收缩期杂音，若破人小肠或十二指肠，则引起消化道出血。 B型超声、CT或动脉造影不仅可明确诊断，并可了解动脉远端输出道的通畅情况，有助于手术方案的拟定。
&&& 治疗大动脉炎引起的腹主动脉瘤，应选择在动脉病变稳定期手术，术中注意在相对正常的血管壁部位施行人工血管移植，采用各种方式加固吻合口，如利用残留的动脉瘤壁以及吻合口周围的健康组织或大网膜等，必要时可用涤纶片作袖套式包绕术。控制高血压和治疗原有的动脉病变等，均为预防吻合口动脉瘤的重要措施。
& 13．性功能障碍
& 有报导腹主动脉瘤术后性功能障碍发生率可达25％。其产生原因多是由于游离腹主动脉时伤及自主神经所致，故术中仔细操作，保护好该神经非常重要，特别在游离肾下腹主动脉左侧、肠系膜下动脉周围和左侧髂总动脉近端时。还有可能就是术后盆腔血供减少所致，由于术中肠系膜下动脉一般可结扎，此时髂内动脉血供通畅尤为重要，故术中至少保留或重建一侧髂内动脉。
&&& 14．脑缺血性损害
腹主动脉瘤手术后并发脑缺血性损害甚至卒中的只有1％。术后一旦发生脑缺血症状，首先应立即做脑CT或者MRI检查，明确病因。腹主动脉瘤术后并发截瘫的发生率极低。
二、腹主动脉瘤介入治疗的并发症及其处理
&&& ⒈& 内漏：内漏是指在支架型人工血管管腔外的瘤腔内仍有持续的血流存在。根据内漏发& 生时血流进入瘤腔的途径，White等将内漏分为4种类型：Ⅰ型内漏、Ⅱ型内漏、Ⅲ型内漏、Ⅳ型内漏。
&&& 其发生率一般为3％～44％，相差很大。引起渗漏的原因主要与动脉瘤的解剖特点、不同支架血管的选择、操作技术和判断的标准等因素有关，如移植物口径与长度不当、移植物类型选择不当、动脉瘤形态不适于腔内隔绝术(动脉瘤颈部过短或扭曲成角过大、动脉壁钙化明显、附壁血栓等)、动脉壁分支血管开放、放置支架血管位置不当或移位等。术后内漏多因术中内漏未能妥善处理，瘤腔无法完全血栓而形成术后持续性内漏。内漏的根本问题是争取术中—期消除内漏，同时在设计治疗方案时应力求有利于提高置人移植物的长期稳定性。术中内漏的一般处理的方法是：①球囊扩张挤压法：借助球囊扩张挤压而使支架血管与动脉瘤壁紧密贴紧，适用于支架血管弹性扩张不完全时。②短端支架血管(Cuff)或金属支架置人法：适用于支架血管位置未达到预计要放置的部位或支架血管扩张不完全或支架血管弯曲成角造成管腔狭窄时。③手术处理：放置支架血管失败或支架血管周围的渗漏无法通过腔内治疗纠正时应及时改行手术治疗。观察有无术后内漏是随诊工作的重要组成部分，血管内超声是术后随诊有效、可靠、价廉的好方法，它不仅能观察瘤腔内有无活动血流，同时还能测量流速、流量和容量变化，但对漏血部位的观察及瘤体大小变化的测量欠准确。 CTA是诊断内漏的精确方法，任何类型的内漏在CTA成像上均表现为移植外瘤腔内出现造影剂。薄层CTA对血管壁的变化、血栓形成状况、瘤体直径的测量等多方面均能提供准确信息。其缺点是造影剂用量较大、 肾功能不全者受到一定限制。MRA是诊断内漏的另一种可靠手段。常能提供与CTA相同的信息并避免了应用大量造影剂的缺点，但当患者术中应用了磁性金属支架或钢圈则严重影响检查结果，这种状况被认为是行MRA检查的禁忌。DSA及腔内血管超声同样是诊断内漏的可靠方法，由于是有创检查，除非必须的情况下一般术后随诊不作为常规手段。另外对瘤体直径、周径、容积和血栓形成状况的观察有利于内漏的早期诊断。术后内漏的处理措施及时机选择比较复杂。由于内漏所造成的瘤腔进一步扩张，理论上讲任何类型的内漏只要引起内漏进一步扩张均应积极治疗。因此随诊中对漏血量和瘤体直径的测量有利于治疗时机的选择。术后发现持续不愈的工、Ⅲ型内漏多为高张力内漏需积极治疗。措施仍以二期通过介入技术放置延长支架型血管为宜。Ⅱ、Ⅳ型内漏多能自愈，有作者统计至少有50％以上的Ⅱ型渗漏(即经动脉壁分支返流的渗漏)可以自行愈合，因此对于Ⅱ型渗漏可密切随访，只要病人情况稳定和瘤体无继续增大，一般不必急于手术治疗，但当发现Ⅱ型内漏引起瘤体扩张时应积极治疗，措施包括借入栓塞返流血管、瘤腔穿刺放置填充物、应用腹腔镜行返流血管夹闭及手术结扎返流血管等。腔内治疗的目的是阻止瘤体进一步扩张，当支架型血管置入后瘤体继续扩张又无其他治疗手段时，开腹手术是最后选择。
&& ⒉& 腔内治疗术后反应综合征：是指腔内治疗术后以延迟性发热和血液成分改变为主要特点的症候群。约80％以上的患者出现上述征象。术后发热持续7～10天，多在38．5℃以下。血液成分改变以血红蛋白和血小板明显降低为主，术后第3天降至最低水平，1个月后逐步恢复正常，少数患者出现血胆红素升高现象，血红蛋白降低与出血量非正相关，原因可能与手术出血、放射线照射、介入器材对血液成分的破坏有关，体温超过38．5℃可应用非甾体类退热药物对症处理，血红蛋白低于7g／L或血小板低于8万U／L需成分输血。
&&& ⒊& 导人动脉并发症：常见导人动脉并发症主要有导人动脉不良导致的移植物导人困难、导人动脉阻控时间过长引起的下肢缺血性损伤、导入动脉受移植物影像造成的毁损或破裂，以及导人动脉切口术后出血、导入动脉远端血栓形成或栓塞等。导入动脉相关并发症的预防和处理：
&&& 1) 导人动脉不良：主要表现为髂、股动脉直径过细、扭曲或硬化狭窄甚至闭塞造成移植物导人困难。针对不同情况，分别采用以下处理方法：①股动脉直径过细者，作腹膜外小切口显露髂动脉，直接经髂外或髂总动脉导人移植物。②髂动脉明显扭曲、过长者，经髂总动脉导人；或采用肱—股导丝牵引技术，即切开一侧肱动脉置入导丝至股动脉切口引出，再循此两端固定的导丝导入移植物。③一侧髂、股动脉闭塞者，选用主—单髂型移植物，加行股—股动脉带环PTFE人造血管交叉转流术。④髂、股动脉硬化狭窄者，可先行动脉球囊扩张术。
&&& 2) 导人动脉阻控过久：EVE术中，在交换导丝、导管、导入移植物、联接移植物等操作过程中需要组控股(髂)动脉的切口，早期数例都是用控制钳将动脉切口远近端的血管完全阻断，以后改为用侧壁钳控制的动脉部分阻断法。
&&& 3) 导人动脉毁损或破裂：多次反复导人移植物造成切口处的导人动脉内膜撕裂甚至毁损，可采用动脉内膜切除成形术、毁损动脉切除重建术等方法进行处理。非切口处的动脉破裂大出血，立即中转开腹探查，行破裂动脉修补术。
& 4) 余同常规处理。
& ⒋ 臀部间歇性跛行与缺血性肠炎：该并发症的出现与腔内治疗后结肠或臀部血液供应障碍有关。术中至少保证一侧髂内动脉通畅通常能避免该并发症发生。特殊患者术中可行肠系膜上动脉造影检查观察肠系膜上动脉与肠系膜下动脉交通情况和结直肠血液供应状况。在进行腹主动脉瘤的腔内治疗时必须至少保留一侧髂内动脉。Parodi A报道了16例栓塞一侧髂内动脉的患者术后3—11个月出现臀部间歇性跛行症状。有病例组保留至少一侧髂内动脉，但也有2例发生了一过性缺血性肠炎。因此，术中应将结直肠的血供作为重要的评估内容之一，术后密切观察腹部症状和体征及粪便常规和潜血，必要时行结肠镜检。对已发生肠坏死的患者应及时手术切除病变肠管；如结肠尚未坏死，可使用扩张血管、降低血液黏稠度、促进侧支循环的药物进行保守治疗，肠系膜血管建立侧支循环的速度比肢体动脉快，一般用药两周症状大多缓解。
&&& ⒌ 截瘫：截瘫是腹主动脉瘤腔内治疗灾难性并发症，但很少发生。主要原因与脊髓根大动脉的变异有关。该动脉85％起源于胸8～胸12肋间动脉，但最低可起源于腰2水平。脊髓根大动脉起源于肾动脉下方腰动脉的比率在0．4％左右。当移植物血管覆盖了该血管则有发生截瘫的可能。遗憾的是该动脉确切起源部位术前评定困难。另一个引起截瘫的可能原因是该血管发生了栓塞或急性血栓形成。
其他少见并发症包括肾动脉闭塞、移植物感染、切口感染、切口下血肿、淋巴漏等，可根据具体情况采取相应处理。值得引起重视的是行腔内治疗的腹主动脉瘤患者多是高危患者，常伴发心、肺、肾、脑、肝等多脏器疾病，对全身疾病的总体把握，尤其是对心的及时预防和治疗应当是术后患者和医生关注的重要内容。
三、胸腹主动脉瘤手术并发症及防治
(一)围手术期出血
1．出血原因& 术中出血可由于操作失误或有过多血液置换而致稀释性凝血障碍所引起，在以前是早期死亡的重要原因。Coseli报道，部分可增加血细胞及血浆输入量。
&&& 2．防治措施
&&& (1)尽量避免全身肝素化和术中仔细止血。
&&& (2)在腹腔内脏及下肢血供恢复后，用新鲜冰冻血浆等血液成分替换是手术中避免凝血障碍性出血的重要组成部分。
&&& (3)缩短内脏缺血时间。肝脏和肠系膜缺血是术中凝血障碍性出血的主要原因。不管凝血障碍性出血的机制是由肝脏缺血所致，还是由肠缺血细菌易位所致，缩短内脏缺血时间是避免凝血障碍性出血的重要组成部分。
&&& (4)脾脏出血和未发现的来自肋间或腰动脉的回流出血是术后出血的主要来源。回血的腰动脉或肋间动脉缝扎完毕后，必须仔细检查整个瘤腔；对脾脏细小撕裂伤，应行脾脏切除术，预防术后脾脏出血。
&&& (二)围手术期呼吸功能不全
&&& 呼吸功能不全也是TAA手术后最常见并发症，影响25％～45％的病人。术后呼吸功能不全的诱因是吸烟，以及COPD(特别是PEVl明显减低者)和心脏、肾脏或术中出血等并发症。
&&& 择期手术病人，术前戒烟1个月是很重要的。术前请肺科医师会诊，予舒张支气管药物治疗，是处理严重的COPD病人的重要组成部分。膈肌至主动脉裂孔的放射状切口所致的膈肌麻痹可明显增加术后呼吸功能衰竭发生率，因此应常规行避免膈神经损伤的膈肌环型切开术。
&&& (三)围手术期肾功能不全
&&& 术后肾功能衰竭是影响主动脉瘤手术死亡率的重要因素。术后肾衰标准各不相同，一般认为肌酐值为基线水平的两倍或肌酐值超过240μmol／L为肾衰标准。Svensson报道1509例TAA手术病人中，18％发生明显的术后肾功能衰竭，其中一半病人需行透析治疗。术后肾功能衰竭病人的手术死亡率增加5倍。
&&& 1．影响肾衰的因素
&&& (1)肾脏缺血时间：主动脉阻断时间延长(超过1h)可明显增加肾功能不全的危险。
&&& (2)术前肾功能：所有研究肾功能衰竭的文献显示，与术后肾功能衰竭最相关的因素为手术前肾功能不全。
&&& (3)未能重建肾动脉和肾动脉闭塞：外科处理肾动脉开口处动脉瘤可致胆固醇栓塞；内脏动脉重建时易缝闭右肾动脉；左肾回位时可致动脉扭曲。如为双侧，可致急性肾功能衰竭；如为单侧，则可使原有的肾功能不全进一步加重。
&&& 2．防治措施
&&& (1)减少肾脏缺血时间：是最有效的减小术后肾衰危险的方式。有些医师倾向于使用远端主动脉灌注和序贯阻断技术，这样在主动脉近端吻合口吻合时，肾动脉可得到灌注。另外，来自于左房—股动脉转流的单个内脏、肾血管灌注导管在理论上可于手术各期提供持续的肾动脉灌注。
&&& (2)选择性肾动脉低温灌注：局部肾低温对术前肾功能正常和术中肾缺血时间&1h者是不需要的。但是在操作复杂或肾脏缺血时间延长时，可增加安全时限。
&&& (3)积极处理肾动脉闭塞性疾病可减少术后肾衰发生率，术中仔细检查肾动脉回血情况，如有闭塞需及时处理。
&&& (4)如果肾衰是非无尿性的，对围手术期肾衰的处理通常是保守治疗。术前服用利尿药的病人，术后往往还需服用，肾剂量多巴胺静脉输液可帮助保持适当的利尿。
&&& (5)血液透析：除非有明确的血透指征存在，应尽量避免血液透析治疗。传统的血液透析方式可使TAA术后病人的血液动力学不稳定，术后数周以后的低血压也可引起脊髓缺血。持续的静脉—静脉血液透析治疗可避免这种顾虑，可提供比传统血透方式更加平稳的血液动力学过程。尽管如此，除非有绝对适应证，一般不使用血透，因为抗凝、血管插管装置引起的并发症以及血流动力学的不稳定限制了血液透析的使用。
&&& (四)脊髓缺血性损害
&&& 脊髓缺血的临床表现为软瘫或轻度下肢轻瘫，是TAA手术最严重和可怕的非死亡并发症。尽管采用多种不同的手术方法和辅助措施，且此并发症的总体发生率有所下降，但此问题仍未被解决。采用前述多种手术方法的目的是为了减少此并发症。
&&& Crawford于年间1509例接受TAA治疗病例，脊髓缺血并发症为16％，接近一半为无任何恢复的全瘫。Ⅱ型TAA脊髓缺血发生率则达31％，现在发生率则为其一半。
&&& 1．脊髓血供& 脊髓血供及其变异有助于对TAA术中脊髓缺血的理解。脊髓内在的血循环由脊髓前动脉和成对的脊髓后动脉组成。脊髓前动脉主要向脊髓前2／3部供血；脊髓后动脉主要供应脊髓后l／3部。脊髓前动脉和脊髓后动脉均发自易变异的根动脉。颈部根动脉主要来自椎动脉第二段和甲状肋颈干的升支，沿脊神经根进入椎管，并有前、后根动脉之分，两者分别与脊髓前动脉和脊髓后动脉吻合。胸腰部根动脉是发自肋间动脉和腰动脉，进入椎管后亦分为前、后根动脉，其供血范围向上可达下颈髓，如果此动脉受阻，则可出现颈髓症状；向下达骶3水平。下部附加根动脉发自髂内动脉第1分支——髂腰动脉腰支，其主要构成骶3～4以下脊髓的血供。
&&& 2．缺血原因& 用于解释脊髓缺血危险的三个因素：①脊髓前动脉复杂的解剖变异，主要为口径和连续性，动脉造影显示脊髓前动脉解剖上的不连续，其典型模式为它与根动脉接合处变得非常狭窄o②人脊髓由根动脉不规则供血，虽然根动脉在每一阶段均有供血，但实际上只有一部分达到脊髓。颈、胸部区域血供丰富，而胸中部仅有1—2支根动脉。上胸部的脊髓前动脉发育良好，而胸腰部区域则是最危险的脊髓缺血区，因通常只有一支脊髓根动脉即Adamkiewicz动脉为此区域供血。 25％—80％的人此动脉于T9～T12脊椎段进入脊椎孔，动脉造影显示一或多支肋间动脉为此动脉供血。TAA病人可有另外的各种壁内栓塞，这些栓塞可能阻塞全部或部分肋间动脉。
&&& 3．影响脊髓缺血损伤的因素& 虽然主动脉置换术后脊髓损伤是由多因素决定的，但都因暂时或永久性脊髓血供中断所引起。然而，是原发性缺血还是再灌注损伤占相对重要的地位还存在争议。脊髓损伤与下述因素有关：①主动脉阻断时间：脊髓损伤随主动脉阻断时间延长而增加。②TAA累及范围：广泛病变的Ⅰ型和Ⅱ型TAA危险性明显增加。③是否急诊手术：破裂动脉瘤手术后脊髓损伤发生率是完整动脉瘤的2倍。④是否因夹层分离而手术：急性夹层分离可堵塞肋间动脉，导致急性瘫痪；慢性退行性变动脉瘤伴有肋间动脉闭塞时，从不伴有自发性脊髓损伤。⑤高龄和糖尿病也是增加危险性的因素。
&&& 4。预防措施& 许多临床辅助措施已被用来防止脊髓缺血性损伤，可分为两大类。
(1)保持脊髓血供而设计的手术或辅助方法：
&&& 1)肋间动脉回植：重要肋间动脉的闭塞与不能及时恢复血流是脊椎缺血损伤的重要因素，肋间动脉回植是保持脊椎血供的最常见方式。局部方法(术前造影和手术中触发电位或氢离子极化法测定)为医师保存或重建重要的肋间动脉作指导。
&&& 术前脊髓动脉造影可显示65％的TAA中，供应Adamkiewicz动脉的肋间动脉数量及位置；当切除到该动脉段时，应将该部位肋间动脉回植。根据前述脊髓血循环解剖特点和脊椎血管造影所证实的大部分病人的Adamkiewicz动脉起源于T9～T12间的血管，大部分医师认为该部位的血管应回植。
&&& Svensson的氢离子极化法通过测定氢离子产生的电流来确定主要供应脊髓的肋间动脉位置，以指导手术医师回植该肋间动脉。但该法需节段阻断主动脉，测定时间较长，因而延长手术时间和脊髓缺血时间。
&&& 诱发电位监测是通过测定术中脊髓传导冲动长轨迹、所记录电位潜伏期和振幅变异来提示脊髓缺血的一种方法。Crabitz运用直接SSEP(脊髓感觉触发电位)监测来证实肋间动脉回植的价值。当主动脉阻断后SSEP快速减少时，提示脊髓缺血，可增加神经损害发生率；早期肋间动脉回植可致SSEP快速回升，提示脊髓血供恢复，减少神经损害的发生。Jacob运用SMEP(脊髓运动触发电位)指导是否重建肋间动脉。这种方式可快速探测术中脊髓缺血情况，提示医师使用术中辅助措施；也可探测经肋间动脉回植及其他措施处理后的脊髓缺血恢复情况。
&&& 因肋间动脉回植不能很快完成，所以，肋间动脉恢复灌注不能作为独立的辅助措施。
&&& 2)脑脊液(CSF)引流：CSF压力检测和引流原理与脊髓灌注压的概念有关，脊髓灌注压等于阻断钳远端的远端动脉压和脑脊液压力之差。阻断胸主动脉可引起脑血流量异常增多，这可能是阻断后脑脊液压力增高的主要机制。Kazama发现，只有当脑脊液压力增高到其基线值的4倍时，脑脊液引流才有助于改善脊髓血流。脑脊液压力升高与迟发性神经损害有关，有报道脑脊液引流可使迟发性的损害恢复。但有几个中心的研究未能证实脑脊液引流的作用。因脑脊液引流简便、安全且在各种研究中显示一定作用，所以许多医师单独使用脑脊液引流或更多地与其他措施联合使用来预防脊髓缺血。
&&& (2)各种神经保护辅助措施：这些措施可在主动脉阻断期间增加脊髓对缺血耐受力，分为两类。
&&& 1)各种神经保护药物，根据药物作用机制分类：①特异性神经保护剂，如类固醇、前列腺素、镁和巴比妥类药物；②刺激性的神经递质抑制剂，如钠洛酮、钙通道阻滞剂；③可作用于再灌注损伤各个环节的氧自由基清除剂。
&&& 因为这些药物大都与其他措施联合应用，所以很难确定这些药物的临床作用。Aeher联合运用内啡肽受体阻断剂、钠洛酮、CSF引流及常规肋间动脉结扎方式。这些作者报道3．5％的脊髓缺血损伤，相当于或优于采用其他方式者。
&&& 2)脊髓低温保护：低温保护作用机制是降低组织代谢率，机制非常复杂，包括膜稳定作用，刺激性神经递质的释放减少。脊髓低温保护可部分清除脊髓再灌注所致的充血期，可减低脊髓循环重建后的组织水肿。脊髓温度每降低l℃，神经系统耗氧量减少6％～7％。TAA手术中低温保护方式可用于全身也可局限于脊髓本身。
&&& Marsala设计了一种临床可行的封闭硬膜外灌注系统，脊髓温度达到26～28℃，运用于主动脉双重阻断狗的模型，取得了100％效果。 1993年Cambria将这种方式应用于临床，方法为自硬膜外导管灌注4℃冰盐水，另置管于蛛网膜下腔测CSF温度和压力，需要持续灌注以达到25℃以下的脊髓低温。灌注必须在主动脉阻断前45min开始。
硬膜外灌注装置的主要技术缺陷与硬膜外灌注有关的CSF压力升高，这与脊髓血液灌注关系密切。因此，必须保持平均动脉压与平均CSF压力的差值在4～5．33kPa(30～40mmHg)以上，这可通过减少硬膜外灌注量或增加全身动脉灌注压来调节。Cambria报道，使用这种硬膜外冷却方式后，择期手术切除的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型TAA的神经系统损害被减少到3％。
四、腔内隔绝术并发症防治
&(一)术中并发症
1．内漏& 指腔内隔绝术后，瘤腔内仍有血流进入，持续存在的内漏可导致瘤体继续增大直至破裂。内漏产生的原因有两种：
&&& (1)来源于移植物与瘤颈之间(称为I型内漏)，因瘤颈有严重钙化、移植物口径过小等造成，多数可在术中移植物释放后再次造影时发现。小量内漏可随访观察至术后6个月，大部分可以自闭；大量内漏必须术中及时处理，可经股动脉再次导人另一较大口径腔内移植物，固定于前一移植物近端或远端，封闭瘘口。
&&& (2)来源于瘤体内肋间动脉的反流(称为Ⅱ型内漏)，该型内漏大部分可自闭，不必手术治疗。
&&& 2．腔内隔绝术术中动脉瘤破裂& 理论上有此可能性，故应作好中转开胸手术的准备，但发生率极低，目前尚未见文献报道。
&&& 3. 其他并发症& 脑栓塞、心肌梗死、肺水肿、胆固醇栓子栓塞等。
(二)术后并发症
1. 术后动脉瘤破裂& 常因内漏造成，破裂后常导致患者迅速死亡，少有开胸手术机会。因此在术后应严格控制血压，对剧烈胸痛等动脉瘤破裂先兆应及时发现，及早开胸手术。&&&
2．继发内漏& 瘤颈扩张、移植物移位等原因造成，可再次置入腔内移植物治疗。
&&& 3. 主动脉瘤腔内隔绝术后综合征& 主动脉瘤腔内隔绝术后短期内患者会出现一过性C反应蛋白升高，发热，红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降(一般无需输血治疗)等表现。发热常见于术后第二天起，午后发热，体温一般不超过38。5℃。体检时无感染症状，因原因不明，暂称之为主动脉瘤腔内隔绝术后综合征。可能的原因为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂的影响等。出现该并发症的几率约50％，短期小剂量使用肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后可缓解。
&&& 4．腔内隔绝术后截瘫& 传统胸降主动脉重建术的一个典型并发症是术后截瘫，发生率约10％。腔内隔绝术具有同样的危险。脊髓血供成节段性，胸腰段脊髓的血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后分支所形成的脊髓前动脉，其中根最大动脉(arteria radicularis magna)是脊髓前动脉的主要滋养血管。但该动脉的起源位置不固定，发自左侧第6肋间动脉至第12肋间动脉的几率是75％，发自上三个腰动脉之一的几率是15％，起源于胸6(T6)以上肋间动脉的几率较小。
五、主动脉夹层腔内修复术后并发症及处理&
&&& 1．腔内隔绝术后内漏& 内漏是动脉瘤腔内隔绝术产生舌出现的新概念。内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液反流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破裂。内漏分为四型：& Ⅰ型内漏是指血流经腔内移植物近心端与自体动脉之间的裂隙流人瘤腔的现象。Ⅰ型内漏是最需要认真消除的内漏，因为腔内隔绝术后，& Ⅰ型内漏就使瘤腔变成了只进不出的高压型瘤腔，使夹层动脉瘤破裂的几率明显增高。Ⅰ型内漏的处理一般是在近端再加一段或多段移植物，以彻底隔绝内漏。Ⅱ型内漏是指腔内隔绝术后血液经腔内移植物远端与自体动脉之间的裂隙反流人瘤腔的现象。Ⅱ型内漏若反流量不大，可先不处理，留待随访观察中自闭。若反流量大，则需再加一段腔内移植物将内漏隔绝封闭。Ⅲ型内漏是指从肋间动脉反流人夹层假腔的现象。一般反流量较小，术后在随访观察中往往能够自闭。Ⅳ型内漏是指从腔内移植物破损处血液流人夹层假腔的现象。Ⅳ型内漏的处理一般是再选一段较短的且口径合适的腔内移植物将原先的破损处隔绝封闭。内漏的处理是衡量腔内隔绝术技术水平最重要的标志，也往往是评价腔内隔绝术效果的最重要的标志之一，也往往是引起各种术后并发症的最重要的原因。因此，应高度重视内漏的处理，应根据内漏的具体情况，积极稳妥地处理好各种内漏及内漏引起的各种并发症。
&&& 2。腔内隔绝术中截瘫的预防& 传统胸降主动脉重建术的一个典型并发症是术后截瘫，发生率约10％。腔内隔绝术具有同样的危险。因同样可能影响脊髓动脉血供，脊髓血供成节段性，胸腰段脊髓的血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后分支所形成的脊髓前动脉，其中根最大动脉(Arteria Radicularis Magna)是脊髓前动脉的主要滋养血管，保留它可避免截瘫。但该动脉的起源位置不固定，发自左侧第6肋间动脉至第12肋间动脉的几率是75％，发自上三个腰动脉之一的几率是15％，起源于胸6以上肋间动脉的几率较小。故笔者主张在行腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤时，移植物选择应选用能完全隔绝夹层裂口的最短长度，移植物远端尽量不超过第6胸椎；避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉，必要时还应行脊髓液测压和减压处理，以降低截瘫发生率。&&
&&& 3．腔内隔绝术后综合征& 腔内隔绝术后短期内患者会出现一过性C-反应蛋白升高，发热(常见于术后第二天起，午后发热，体温一般不超过38．5度)，红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降(一般无需输血治疗)等表现。体检时无感染症状，因原因不明故暂且称之为腔内隔绝术后综合征。可能的原因为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和K线辐射的影响等。短期小剂量使用肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后缓解。
& 4。腔内隔绝术术中动脉瘤破裂& 虽然发生率较低，但应作好中转开胸手术的准备。
六、颈动脉瘤手术和介入治疗并发症
手术并发症
&&& (1) 脑缺血性卒中：原因可能有三。①脑细胞损害，由于术中阻断颈动脉时间较长而引起脑细胞缺氧所致。表现为术后持续昏迷。②吻合口血栓形成，常由于吻合技术不良、术后未行抗凝治疗。可发生于术后任何时间，以术后早期较多见。一旦确诊，需立即手术探查取栓。③脑动脉栓塞或血栓形成，这是引起脑卒中最常见的原因，当术中阻断颈动脉后，脑动脉血流减慢或脑动脉痉挛易致血栓形成。术中内转流管血栓形成后脱落或吻合口血栓脱落均能引起脑动脉栓塞，可选用溶栓治疗。
&&& 预防脑卒中的方法包括：①分离时要轻柔，不要挤压或过度牵拉颈部血管；②在游离瘤体前先于颈动脉内注射20～30mg肝素；③尽可能缩短颈总动脉和颈内动脉的阻断时间；④减少术中失血，阻断颈动脉时宜适当提高血压。⑤术中应常规应用冰帽，预测需要时应使用颈动脉转流管。
(2) 脑神经损伤：这是颈动脉术后最常见的并发症，发生率可达20％～45％。受累的神经以舌下神经最多见，迷走神经主干，迷走神经分支如咽支、喉上神经，面神经的下颌缘支及颈交感神经等也可累及。神经麻痹的原因包括手术中牵拉、术后局部水肿瘢痕粘连压迫、手术中切割等。前者往往造成暂时性神经麻痹，而后者可造成永久性麻痹。舌下神经损伤，术后表现为伸舌偏斜、舌搅拌功能障碍等症状。迷走神经损伤后表现为声音嘶哑、心率增快等症状。咽支及喉上神经损伤后病人出现吞咽困难、呛咳、音调降低及讲话费力等症状。面神经下颌缘支沿下颌骨走行，偶尔可行走于下颌骨下方，损伤此神经，表现为患侧鼻唇沟变浅、鼓腮漏气等症状。交感神经位于迷走神经内侧，损伤或压迫后可有Homer综合征。减少神经损伤的关键在于减少手术创面的渗血，熟悉颈部神经的走行，术中注意识别，避免钳夹、过度牵拉等。
&⑶ 切口张力性血肿： 由于术中抗凝药物的应用，高龄患者或存在肝功能不良时，其血液容易存在持续低凝状态。处理：术后24小时内密切观察引流量，如≥80ml/h，或切口内出现张力性血肿(由于气管受压，随时发生窒息)应急送手术室止血。
&⑷ 吻合口破裂和假性动脉瘤：多属围手术期后并发症。吻合口的动脉壁过于薄弱，人工血管口径的不匹配，吻合技术不良等均是重要的原因，吻合口破裂必须急诊手术，根据情况进行修补或血管重建。而最致命的则是伤口的感染，一旦发生则必须立即去除人工材料，否则会导致严重的后果。所以手术中应严格无菌操作，术后常规使用抗生素防止感染。
⑸ 颈动脉血栓形成： 颈动脉血栓形成常发生于术后7天内。其诱因有术后低血压、血栓前状态等，但其主要原因为血管吻合技术。在颈动脉血栓形成后患者15分钟内会出现烦躁、谵语、偏瘫、昏迷等严重脑损害症状体征，结合颈动脉或同侧眼动脉血流明显减弱或消失，应立即探查，取栓。如能在2小时内恢复血流，脑功能损害是可逆的。
颈动脉瘤介入治疗的并发症防治
⑴ 术后需特别注意有无因脑组织缺血缺氧造成的脑损伤；观察全麻清醒的时间；有无神志的改变和偏瘫的发生。
⑵ 术后常规应用法安明抗凝治疗7-10天，以防移植物内、颈内动脉及颅内动脉血栓形成。常规应用血管扩张药物，预防术后脑血管痉挛，如罂粟碱30-60mg静脉滴注。
⑶ 脑缺氧可致脑水肿，采用甘露醇250ml快速静脉滴注，地塞米松10—20mg及呋塞米20mg静脉注射。
⑷ 术后仔细观察颈动脉瘤有无破裂，以免血肿压迫呼吸道造成窒息或压迫血管造& 成血栓形成。同时注意颈动脉瘤体有无增大，搏动感有无改变，较强的搏动感说明可能有内漏存在，要密切观察，防止内漏导致颈动脉瘤的破裂。
⑸ 常规应用抗生素预防感染。
⑹ 颈动脉瘤多数系动脉粥样硬化所致，应当戒烟和防治。
地址：北京市朝阳区安贞路2号
邮码：100029 电话:
首都医科大学附属北京安贞医院版权所有
文保网安备案：
技术支持：