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抑郁症中医病因病机及辨证治疗研究进展
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导读：抑郁症是危害全人类身心健康的常见病,包括我国在内的许多国家中,其发病率及患病率逐渐上升,己成为世界各国疾病负担的主要原因之一。因抑郁症而造成的经济损失相当巨大,患者劳动能力降低,并且需反复就诊,严重抑郁症患者甚至有巧%因自杀而结束生命。 近年来,国
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是危害全人类身心健康的常见病,包括我国在内的许多国家中,其发病率及患病率逐渐上升,己成为世界各国疾病负担的主要原因之一。因而造成的经济损失相当巨大,患者劳动能力降低,并且需反复就诊,严重抑郁症患者甚至有巧%因自杀而结束生命。
近年来,国内外的专业工作者在现代医学关于抑郁症病因、发病机制、治疗方面等方面取得了长足的进展,并且开发出了不少新型抗抑郁药,为抑郁症患者带来福音,但是这些药物的安全性和依赖性问题仍然是临床医生不得不面对的尴尬。
祖国医学历史悠久,博大精深,用中医中药治疗各种精神障碍的尝试在历史上早己有之,且取得了肯定的治疗效果。近年来,越来越多抑郁症患者接受了中医治疗、尤其是中西医结合治疗,从中可以看出:中医药治疗本病,无论是采用辨证分型或专病专方,均有很好的疗效,许多临床报道资料都建立了对照组,证明了其疗效优于西药或与西药相比无明显差异,或中西医结合治疗胜于单纯西药治疗。祖国医学在抑郁症的治疗方面显现出了它的优势。现将近年来中医界人士对于抑郁综合征的病因病机、辨病、辨证等方面所作的探讨综述如下:
一、诊断标准
抑郁症的诊断概念和诊断标准种类很多,即使当今世界上影响较大的诊断系统&国际疾病分类&(CID)、美国&精神障碍的诊断与统计手册&(DSM)以及&中国精神疾病分类方案与诊断标准&(CCMD),在包括抑郁症在内的诸多精神疾病的诊断概念和标准上亦有差异,这些差异往往导致临床诊断、治疗工作的紊乱,甚至导致流行病学统计资料的巨大差异。
国内中医界在研究抑郁症时所采用的诊断标准及量表各有不同。孙氏参照DsM一m抑郁症的诊断标准,并排除躯体疾病并发的精神障碍:林氏参照cD一1明确诊断为产后精神病的治疗满个疗程者:胡氏l]参照《精神病防治学》中抑郁状态诊断标准,经HAMD(24项)评分在20分以上者,并排除躯体疾病所致的继发性抑郁及药物所致抑郁者;刘氏4l[采用流调中心抑郁量表(CES一D)评分在20分以上,GRDS抑郁程度量表(17项)评分在16分以上者为抑郁症诊断。邵氏5[]参照中华医学会制定的精神疾病中抑郁症的诊断标准,按巧项评分诊断;陈氏参照CCMD一11一R中抑郁发作的诊断标潍:。
多数医家认为,本病属于中医郁证的范畴17一8;;郭氏0l]认为除郁证外,仁病尚见一
井中医癫狂、百合病:张氏。l认为本病属于郁证泛脏躁范畴;解氏12&1认为老年性扣j郁症属于中医郁证、心悸、不寐等范畴。
三、病因病机
1.心肝胆三脏阳气虚论郝氏认为,本症属神窍疾病,心、肝、胆三脏阳虚,气虚是易发本症的体质因素,稍遇精神刺激则不能耐受,既而形成脑神失荞、气邵痰阻、神窍蒙蔽之证。
熟、晨阳气当升,各脏腑功能活跃,需消耗更多阳气,此r才,既要借助肝阳、肝气的展发疏泄,又要依赖少阳相火、少阴心火的温煦长养。心与肝胆阳衰气弱者,清晨应时当旺而不得旺,当疏i也:J无力疏泄,而机体耗能却应时增加,此时脑神失养必然加重。阳虚者浊阴必乘,气郁者痰浊必生。于足痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力语症就有了清晨乃至上午加重的特点,至暮则阳气内敛,机体耗能降低,已、肝胆负担相庄减轻,症状或可缓解。因此,据晨重暮轻这一具存诊断意义的临床表现,石_以判断造成抑郁症的病机是心胆阳虚,脏神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙,治以温补心胆,疏肝解郁,豁痰开窍,养脑醒神的柴桂温胆定志汤。
2.胆腑痰火论胡氏认为,本定的病因在于痰火,病位在于胆,当从胆论治,即&本病皆因于痰火&。
因胆为&中正之官&,主决断。凡属不能控制自己的意识和动作,如人体正常的决断能力丧失,表现为爪态的袂断不能或动作上的手不应心,精神失度等症状,均与胆的功能作用失调有关,故治当疏肝利胆,解郁化痰,豁痰开窍,兼以清下痰火,宁心定志。
3.肝气虚论包氏认为,本症的各种症状属于阴证,为阳气不足之象。而阳气不足的脏腑归属主要在肝,即肝气虚是本病的基本病机,补肝气为其治疗的重要方法。
情志活动与肝的疏泄密切相关。若肝胆气虚,生发无力,疏泄不及,则出现郁郁寡欢、焦虑;肝为罢极之本,在体合筋,肝气衰,筋不能动,出现疲乏,运动迟缓:肝经穿过隔肌,分布于胁肋部,肝气虚则经络不畅,出现胸胁胀满不适;肝开窍于目,通气于耳,肝虚则目疏疏无所见,耳无所闻;肝藏魂,&肝气虚则梦菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起。&(((素问&方盛衰论))),出现失眠多梦;胆附于肝,胆汁由肝之余气化生而成,肝气虚,胆汁减少,疏泄不能则纳食减少、大便不调;肝经绕阴器,气虚则作强不能,性欲减退。
金光亮等为了探讨抑郁症季节性发病的机理,测定了正常及抑郁模型(服用利血平)大鼠脑内环核甘酸(eAMP、CGMP)、P物质(SP)及生长抑素(55)含量及其四季变化。指出抑郁症春季发病可能是以素体CAMP春季低浓度为基础,由神经递质、神经肤等的季节节律在春季紊乱而诱发。
同时结合时藏阴阳理论,认为肝系统不能应春而旺,是抑郁症春季多发的关键。
4.以肝郁为主,肝、心、脾、肾多脏器失调论黄氏等发现抑郁症多由情志不畅,气机郁滞所致,属实证:其次过度劳心,心怀不舒,终日思虑,致气机不畅,损伤脾气,属虚实夹杂证;再有素体虚弱,生化不足,心失所养,肺失宣肃,属虚证;又有因脾气虚弱而致气血不足,脏阴内亏,则心不主神,肺不藏魄,造成多脏腑损伤而疗效欠佳,成为难治性抑郁症。
张氏认为本症初病之时,多为气郁痰闭,肝脾失调,脑府郁闭,神明失聪,实多虚少;久病之后,因气血损伤,阴精亏耗,肝肾虚损,髓海枯乏,脑府失荣,虚多实少。
新病多因情志不通,忧思不解,肝气郁滞,脾失健运,以致痰浊郁闭,气血不调,脑气与脏腑之气不相顺接,清窍蒙蔽,脑神不展,脾主思、主意,肝主谋虑,脾病则意识错乱,对正常事物认知改变,以致产生消极之偏见,甚至歪曲事实、精神涣散、不愿见人;肝郁气滞,胆气不利,数谋而无断,故多焦虑不安,悲观沮丧、心境低落,对日常生活诸事无兴趣,郁闷不乐,沉思于不愉快的往事,凡事易多往坏处想:若久之痰癖搏结化火,循经上扰,故头痛头胀,胸胁胀痛,肮痞腹胀、烦躁不安、恶心纳呆、舌红苔腻、脉弦滑或弦欲,治岁.耳郁清热,祛痰活血,安分`清脑:
久病不愈,或素体亏虚或忧思郁怒日久,必耗损气血,亏伤阴精,损及肝肾,以致髓海空虚,脑失荣儒,神志失常,可见神情呆滞,思维迟钝,一记忆减退,工作学习效率下降,如偏于心胆两虚,气血亏损者,可见形体消瘦、嗜卧懒言、少气乏力、焦虑不女、烦闷不愿与人技触、神情沮丧、忧伤欲泣、心悸易惊、面憔无华、脉多细弱,如偏于肝肾不足,精少髓空者,多见头昏耳鸣、精神萎薛、反应迟缓、思维失聪、一记忆大减、生活散漫、恐惶不敢见人、性欲淡漠、脉沉细微。
蒋氏认为抑郁症卜勺直接病因足七情听伤,与其密切相关的主要脏俯是七、肝、脾、`肾,其病机大多由肝郁气滞听致,或气郁日夕、,郁而化火,或兼挟肝阳上亢:气滞又可致脾失健运,津液停滞而成痰浊:郁火还可消耗津血阴精,形成心脾两虚或肾阴不足。
女心阴不足,心火有余则导致心神不宁;肝为刚脏,肝阳不足,肝气不疏,肝阳上亢,见性情急躁,注制力差;肛为静肚,脾气不振,运化失常,疫最中阻,脾失濡养,静溢不足,行为不安;&肾为先天之本,阴气不足,则举措呆笨,视听下降,精神恐慌。
杨林亦认为本症原发在肝,兼及脾肾,期多实,久病兼虚,因频繁情志失调,使肝气郁结,气机不畅,升降失常,抑郁犯胃:疏泄失职,气滞血癖,痰湿困阻或气郁化火,火热伤阴,升降失司,久则由实转虚,由气及血,病拉及肾,变生抑郁诸症。
韩氏亦认为肝郁是造成本症的核心,同时涉及影响多个脏腑,出现啤虚、&肾虚、气郁化火、郁久伤阴、阴虚火肚等多种证型。因郁怒不畅使肝失条达,气失疏泄,而致肝气郁结。肝郁抑脾则饮食减少,生化之源;营血渐耗则心失所养,神失所藏:气郁则血癖不行;久郁及肾则阴虚火旺,出现五脏气机不和之诸症。
其它如邵氏以解郁合欢汤及简井氏以半夏厚朴汤治疗本症,亦均是从肝郁气滞入手,而孙氏[261认为本症乃多种因素产生气、血、痰、火、湿等多种病机变化,诊疗重在疏肝行气,活血破癖。
5.脾胃气虚论童氏等发现绝大多数抑郁症病例应归属在中医虚证范畴,尤其与气虚有关。病位在脾、胃,脾胃功能障碍、气机运动失调引起气的生成或供给不足可能是产生本病的病理基础。
许多抑郁症患者虽有明显的精神刺激作为诱因,但在发病初起即见明显的精神运动性抑制、每个脏腑功能活动减退的现象,除情绪抑郁外,很少肝气郁结的胸胁胀闷疼痛的定位依据。因此,抑郁症的主要病位不在肝。气机运动的枢钮及气的生成之源为脾胃,当某种原因引起脾胃功能障碍,势必影响气的升降运动及气的生成或供给不足,导致整个脏腑功能活动减弱,而人的精神、情绪活动也就随之处于低下状态。现代对脾虚证的研究也证实,脾虚患者的植物神经系统处于平衡失调状态,从而表现多系统、多功能障碍,内脏功能普遍低下和对刺激反应迟钝。这一特点,恰好可以解释抑郁症的临床表现,基于此,在抑郁症的临床治疗中应重视调脾胃,鼓舞中州,开发气机升降运动,使机枢通利,气机升降正常,则气旺流畅,情绪活动趋于正常。
6.郁证论雍履平认为本症属于中医郁证,发于肝而归于心,又按照类型不同,有其各自特点:
()l反应性抑郁症,似中医学&怒郁&、&忧郁&之类,悲则气消,忧则气沉,必伤脾肺:怒则气上,惊则气乱,恐则气下,又伤肝肾。如因肝气逆乱,或有气满腹胀之症:后则逆气渐平,而中气受伤,可伴有伴怠、食少等症:继则由肝及肾,使肾精受损,即《内经》&恐惧者,神荡惮而不收&
治宜安脏达郁,佐敛精益肾。
(2)心因性抑郁症,乃中医之&思郁&,思则气结,结于心而伤于脾,愁怀不解,则&气闭塞而不行&,治宜安脏达郁,兼通窍醒脑。
(3)内源性抑郁症,从&神郁&辨治,乃心神之变,且因心神为五神脏之首,心神有变,诸脏随之;又因&人之元神在脑,识神在心,心脑息息相通&,故本症还可见脑窍不聪的诸般表现,治宜安脏达郁,通气养脾。
(4)更年期抑郁症,乃精亏血少所致,&肾藏精,肾主志,精亏则志伤:
心主血,心主神,血少则神伤;肝藏血,肝藏魂,血少魂亦伤。治宜安脏达郁,佐滋补肝肾。
7.阴阳失调论郭氏认为阴阳失调为抑郁症主要病因,韦与神抑郁,少言懒语,为阴阳逆乱,心神动扰。故用具有兴阳益阴的二仙汤治疗。
8.对更年期抑郁症的认识
白国生l&&J认为本症与《金匾》百合病颇为相似,治宜滋阴潜阳,养血宁心,用百合地黄汤治之,病机为营血亏损,阴虚阳亢;林寒梅f&&l认为更年期抑郁证中肾虚是属生理现象,而心火旺肝气郁为本病的病理表现,由于机体正处于气虚、精血不足的阶段,且从心理特点来看女性偏于情感,长于记忆,多情志病,七情所伤易致水火不济而发病。
9.对妇女经前期躁郁症的认识
陈宗光认为本症病因病机为肝气郁滞,血阻胞宫,情志不遂,则万于气郁结,疏泄失职,故见胸胁胀满,心烦急躁,气病及血,冲任失调,胞宫厕血阻滞不行。癖血阻滞,影响气机通畅,肝不条达,气癖扰心,心神不宁,出现躁狂抑郁症状。妇人之体血少而气多,气属阳,血属阴,行经期是阳盛转阴的过程,经前阳盛至极,属阳的气更有余,复因情志违和,故经前肝更失柔和条达而诸症显现,治宜疏肝解郁活血化疲法,以柴胡疏肝汤合生化汤加减。
10.对老年抑郁症的认识
解海宁认为本症主要因脏腑功能减退,在愤郁、思虑、食伤等因素诱发下,致水液代谢紊乱,痰浊滋生,郁而化热,内扰心神,心神不宁。选用《千金方》黄连温胆汤以清化痰热,和中安神,兼清心火;用《备急干金要方》枕中丹以养心安神,镇心定志。
四、辨证分型
1.李发明1]22等认为本症与郁怒思虑,肝失疏泄,脾失运化,心神失养相关,本症出现的各种躯体不适,尤其是植物神经系统症状与小柴胡汤诸症极为相似,又据兼症不同,分为:
阴虚内热:心悸失眠,心烦易怒,手足心热,舌红,脉细数;肝郁气滞:头痛头晕,胸满胁痛,喜叹息,苔白腻,脉弦;痰湿困脾:四肢无力,不思饮食,苔黄腻,脉濡数。
2.黄运坤认为本症分为三型
肝郁气滞:情怀不舒,善悲易哭,终日思虑,胃脱胀闷,不欲饮食,夜难入寐,苔白质暗,脉弦;脾虚肝郁;多愁善感,悲观,精神不振,唉声叹气,失眠多梦,两胁胀满,身倦纳呆,舌淡红,苔薄白,脉弦细;心脾两虚:失眠,健忘,面色萎黄,头晕,神疲倦怠,易汗,纳谷不馨,舌淡苔薄白,脉弦细或细数,甚则见精神萎靡,情绪低沉,口干,盗汗。
3.蒋有倩认为本症的临床表现主症为:
(1)持续两周情绪低落;
(2)对日常活动无兴趣;
(3)失眠或嗜睡;
(4)自我评价过低,过分自责内疚;
(5)无原因持续疲乏;
(6)无法集中注意力;
(7)有自杀的念头;
根据中华人民共和国国家标准(GB汀97)进行证候分型,分为四种:
肝郁气滞:以上临床表现4项以上,兼见胸腹胀闷,两胁疼痛,食欲不振,暖气呕吐,常叹息,妇女月经周期不准,治以理气解郁的丹桅逍遥散;肝郁痰热:以上临床表现4项以上,兼见头重如蒙、头痛,容易激怒,口苦心烦,视物旋转或模糊,咽喉部有梗阻感,治以平肝降火,化痰解郁的黄连温胆汤;心脾两虚:以上临床表现项以上,兼见多思多虑,心悸怔忡,眩晕健忘,大便搪薄或次数增多,妇女月经不调,腹胀食少,治以益气养血,健脾辛卜自的归脾汤;心肾不交:以上临床表现4项以上,兼见五心烦热,口干咽燥,腰背酸痛,小便频数,遗精,夜间盗汗,眩晕耳鸣,动作笨拙,健忘怔忡。治以交泰丸合六味地黄丸交通心肾。
4.杨林一以、为本症分为8型:
肝郁气滞:以精神抑郁,情绪不宁,胸胁胀痛为辨证要点,兼见胸闷善太息,肮痞暖气,乳房胀疽.月经不调,舌淡红,苔薄白,脉弦;肝郁化火:以急躁易怒,失眠多梦,胸闷胁胀为辨证要点,兼有头最头痛,口苦咽干,嘈杂吞酸,大便干结等,舌红,苔黄,脉弦数;肝郁痰阻:以精神抑郁,思维迟缓,胸胁满闷如窒,咽中如有物粳阻为放证要点,多伴眩晕,头重如裹,神倦嗜卧,时欲叹息,脱嗜腹胀,约呆呕恶等,苔腻,脉弦滑;肝郁血新:以倾躁少寐,精神抑郁,吻协胀满疼痛为辨证要点,常伴乳房胀痛,经行不畅,头痛心悸,肚体麻木,身痛不适等,舌暗,肚弦涩;肝郁脾虚:以情志抑郁或急蹂易怒,月豆胀便塘为辨证要点,常件胸闷院痞,纳呆暖气,两胁胀痛,呕恶泛酸,神倦乏力,形体下.;支等,舌淡,苔薄白,脉弦细或沉弱;肝郁肾虚:以烦躁易怒,胸胁胀痛,头晕,健忘为辨证要点,常伴虚烦少寐,腰膝酸痛,汗出尿频,性欲减退,甚则阳萎,精神不振等,舌红苔薄,月永弦细。
肝郁血虚:以胸闷心悸,多梦易醒,神志恍惚,郁郁寡欢为辨证要点,常伴心烦不宁,悲伤欲哭,面色萎黄,神疲倦怠,两胁胀痛,月经量少色淡等,舌淡,脉弦细弱。
肝郁气虚:以抑郁不快,或烦躁不安,多怒善怒,神疲乏力为辨证要点,常伴胸满闷,善太息,少腹坠胀,月事不调等。
5.198年中国中西医结合研究会精神病专业委员会第二届学术会议制定的&抑郁症的中西医结合辨证分型标准&分为四型:肝郁脾虚、肝血疲滞、心脾两虚、脾肾阳虚。
童氏认为抑郁症可见于实证及虚证。实证分为肝脾不调、肝郁痰扰两型,虚证可见脾气虚弱、心脾两虚、心胆气虚、心肾不交四型,且临床病例以虚证尤其是气虚证为多。
7.其它:全氏认为本症与祖国医学中的百合病类似,证属心肺阴虚,故用百合地黄汤治之。丁氏认为本症主要见心脾两虚、肝郁气滞两型,以补益心脾、疏肝理气为治。王氏观察到抑郁症亦可表现为下焦蓄血重症,治以桃核承气汤。陈氏将老年性抑郁症分为心脾两虚、阴虚火旺两型。吕氏将脑卒中性抑郁症分为心阴不足、脾肾阳虚、疲热内阻三型。
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专家教授：张清 1976年8月生，精神科主任医师、精神疾病专家、精神卫生教授。现任武汉精神卫生中心精神科主...
20世纪80年代毕业于陕西中医学中医专业。从事中医临床、教学、科研30多年。长期在三甲医院中医临床一线工作...
职位： 现河北省心理协会委员，中国精神疾病预防委员会委员，湖北省精神病鉴定委员，精神障碍研究院课题研...
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