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左心瓣膜术后心房颤动与三尖瓣反流的关系
目​的​：​研​究​左​心​瓣​膜​术​后​三​尖​瓣​反​流​与​术​后​心​房​颤​动​(​房​颤​)​的​关​系​。​方​法​：​随​访02​年月​至08​年1​月​接​受​主​动​脉​瓣​置​换​术​或​二​尖​瓣​置​换​术​,​且​未​行​三​尖​瓣​成​形​术​或​三​尖​瓣​置​换​术​的​患​者7例​,​其​中​男​性5例​,​女​性2例​,​年​龄3​～9​岁​,​平​均​(2​±1​)​岁​。​所​有​患​者​均​经​过​术​前​和​术​后​彩​色​多​普​勒​超​声​心​动​检​查​及​心​电​图​检​查​。​单​因​素​分​析​组​间​使​用​χ检​验​。​危​险​因​素​采​用​L​o​g​i​s​t​i​c​回​归​模​型​分​析​。​结​果
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同期刊文献哪些心房颤动患者可用射频消融手术?
术后还需要服用抗凝药物吗?--《中国心血管杂志》2008年04期
哪些心房颤动患者可用射频消融手术?
术后还需要服用抗凝药物吗?
【摘要】：
【关键词】：
【分类号】：R541.75【正文快照】：
问:哪些心房颤动患者可用射频消融手术?术后还需要服用抗凝药物吗?答:目前导管消融治疗心房颤动(房颤)只是药物治疗的一种替代方法,主要用于左心房尚未显著增大的症状性房颤患者。具体说包括下列3种情况的房颤患者:(1)对Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的症状性
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京公网安备74号&瓣膜病变型&房颤：解决定义困扰 指导抗凝策略
作者：王鹏
在开展房颤相关临床试验中，研究者都会在文中强调其入组的患者为&非瓣膜病变型&房颤（non-valvular AF），其排除标准一般包括血栓栓塞高危患者亚群，例如房颤伴二尖瓣狭窄、房颤伴人工机械瓣膜治疗的患者。许多研究者之所以不在此类患者群体开展抗凝药物试验，是担心此类患者血栓栓塞的发病机制与其他类型房颤可能存在比较大的差异。但是临床试验对于&瓣膜病变型&房颤与&非瓣膜病变型&房颤定义的阐述不甚理想。因此，本综述旨在阐述&瓣膜病变型&房颤的具体类型，血栓栓塞风险情况及现阶段定义方面的缺陷，并给出了解决方法。文章发表在European Heart Journal。一、各类瓣膜病变型房颤的血栓栓塞风险临床上房颤类型众多，各类型房颤的血栓栓塞风险差异较大，研究显示其风险跨度较大，从＜1%至＞20%均有可能。本部分将从房颤各个亚型入手阐述其具体的血栓栓塞风险。1.二尖瓣狭窄（1）二尖瓣狭窄房颤患者抗凝药物治疗被控制在低级水平在罹患二尖瓣狭窄及全身性栓塞的患者中，有超过80%的患者在心电图检查中示房颤（仅是保守估计）。约有1/3的患者在房颤发生后一个月内出现栓塞事件，剩下的患者在一年内亦会出现栓塞事件。有学者认为栓塞事件与二尖瓣是否狭窄及患者是否出现心衰之间的联系不紧密，部分二尖瓣狭窄患者的首发症状是栓塞事件，而且有的栓塞事件出现在轻度二尖瓣狭窄形成之前，更有人指出导致栓塞事件的罪魁祸首是旧的栓塞而不是二尖瓣狭窄（或引发的房颤）。基于上述原因，有关此类患者服用抗凝药物治疗的指南推荐效力始终被专家组控制在低级水平，这也反映了现阶段学界对于此类&瓣膜性病变型&房颤抗凝治疗的顾虑。（2）合并二尖瓣狭窄的房颤患者抗凝治疗或无差异以风湿病为基础的二尖瓣狭窄是一类累及心脏固有瓣膜的房颤，且具有极高的血栓栓塞风险，这或与左心房低血流相关。虽然尚缺乏对比此类患者抗凝药物疗效的随机试验，但至少现阶段我们没有任何理由去认为二尖瓣狭窄患者对不同的抗凝药物会有差别反应。2.二尖瓣反流（1）正方：二尖瓣返流血栓栓塞风险远高于非风湿性房颤在二尖瓣反流血栓栓塞发病率方面，各研究结果存在较大差异，这或可通过二尖瓣反流存在多种发病机制来解释。当二尖瓣反流达到一定程度时，几乎一定会伴随有风湿性二尖瓣狭窄，后者确实会导致血栓栓塞风险升高，而且有房颤时情况更严重、更复杂。这种血栓栓塞风险要远高于非风湿性房颤，包括非风湿性瓣膜疾病、腱索或乳头肌功能紊乱及主动脉瓣环扩张等。（2）反方：轻度二尖瓣返流具有一定卒中保护作用有趣的是，有的回顾性研究显示，与二尖瓣反流患者相比，缺乏二尖瓣反流症状的患者血栓栓塞风险显著升高。研究者发现，对于非风湿性房颤患者而言，轻度二尖瓣反流具有一定的卒中保护作用，尤其在患者左房扩大的情况下。因此，二尖瓣反流自身或许并不会升高房颤中的卒中风险，反而会在心房处于高血流状态时有一定的保护作用。3.二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂是否具有独自的血栓栓塞风险？虽然早期研究显示二尖瓣脱垂与卒中具有相关性，但是后续包括Framingham心脏研究在内的试验无法重复该结果。可以确定的是，二尖瓣脱垂使房颤病情更为复杂，但是我们尚不清楚除了房颤自身的血栓栓塞风险之外，二尖瓣脱垂是否也有独自的血栓栓塞风险升高作用。4.其他瓣膜疾病：或不增加血栓风险（1）主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄是现在临床上最为常见的心脏瓣膜疾病，且经常伴有房颤，但是似乎主动脉瓣狭窄自身不会加剧血栓栓塞风险，同样的情况也出现在主动脉瓣关闭不全。（2）三尖瓣疾病尽管房颤患者在心衰时常常出现三尖瓣关闭不全症状，无研究显示三尖瓣关闭不全会加剧房颤患者的血栓栓塞风险。基于上述原因，我们现阶段认为除了二尖瓣狭窄之外，其他类型的瓣膜疾病自身似乎不会升高房颤的血栓栓塞事件风险。5. 肥厚型心肌病：新型口服抗凝药不应排除肥厚型心肌病虽然肥厚型心肌病不属于瓣膜疾病，但是鉴于临床瓣膜疾病鉴别诊断中需要考虑此病，而且有时房颤抗凝治疗时会伴随瓣膜疾病出现，我们有必要考虑其血栓栓塞风险性。现阶段研究仅显示此类患者血栓栓塞发病率确实高于非房颤患者，但是与无需抗凝治疗患者组相似。因此，在新型口服抗凝药物试验中没有理由将肥厚型心肌病患者列为排除标准，更不能给该病贴上&瓣膜型疾病&的标签。6.人工心脏瓣膜随着人工心脏瓣膜置换术在临床广泛开展，其术后可能出现的房颤正逐步形成一种独特的疾病亚群，而且因此造成的血栓栓塞风险升高不容忽视。（1）机械瓣膜：仅推荐华法林等VKA类药物抗凝在临床上，房颤是机械瓣膜手术中最为&著名&的伴发病，房颤不仅增加了机械瓣膜术后的血栓栓塞风险，而且使术后血栓形成及血栓栓塞的发病机制更为复杂。具体来看，研究已经证实使用华法林等VKA类药物可以有效降低机械瓣膜术后的血栓栓塞风险，但是在新型口服抗凝药物（NOAC）试验中，机械瓣膜被列为排除标准，仅有的动物研究显示类似达比加群的NOAC不能控制机械瓣膜术后的血栓栓塞风险。综上所述，对于罹患房颤且接受心脏机械瓣膜手术的患者，现阶段仅推荐华法林等VKA类药物抗凝。（2）生物瓣膜：指南谨慎推荐阿司匹林生物瓣膜曾一度被认为其致血栓作用要远小于机械瓣膜，但是使用猪组织来源的生物瓣膜后，患者血栓栓塞风险十分接近机械瓣膜。后来问世的心包组织来源的生物瓣膜一定程度上降低了血栓栓塞风险，但是结构性瓣膜退化及低心输出量等问题依然造成生物瓣膜术后血栓风险升高。对于生物瓣膜术后患者，ACC/AHA指南在缺乏有效研究证据的情况下谨慎推荐阿司匹林作为抗凝备选药物，但是临床上一些伴发房颤但心功能正常的患者依然需要华法林抗凝治疗。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是近年来发展较快的生物瓣膜手术方式，现阶段临床医生多给予患者术后低剂量阿司匹林或噻吩吡啶治疗，而由于缺乏任何相关数据，NOAC药物尚未在此类患者群体中推广。7.瓣膜修复术：抗凝治疗是否需要特殊方案并不明确瓣膜修复术后患者血栓栓塞风险较低，其最高风险出现在患者术后一年内。现阶段较为认可的观点是，我们尚不清楚瓣膜修复术后房颤与&非瓣膜病变型&房颤存在截然不同的病理特征，也不确定此类患者是否需要特殊治疗方案或NOAC药物治疗。二、&瓣膜病变型&房颤定义面面观1.抗凝药物试验排除标准：这些年我们定义的&瓣膜病变型&房颤上以述及，由于考虑到血栓病理机制差异，研究者在NOAC等抗凝药物试验中往往将&瓣膜病变型&房颤患者排除在外，那么，究竟什么样的患者算是&瓣膜病变型&房颤，各大研究的排除标准或可提供一些思路（表一）。表一 各抗凝药物试验中&瓣膜病变型&房颤排除标准2.现状：瓣膜病变型房颤定义不统一从研究的不同排除标准中，我们不难看出研究者对于&瓣膜病变型&房颤与&非瓣膜病变型&房颤定义尚未达成共识，不仅如此，各指南在表述这些概念时也存在差异。现行AHA/ACC/HRS指南对于&非瓣膜病变型&房颤的定义如下：非瓣膜病变性房颤指的是在不包括风湿性二尖瓣瓣膜疾病、人工瓣膜移植及二尖瓣修复术原因出现的心脏节律紊乱型疾病。针对 &瓣膜病变型&房颤，2008年的ACCP指南在&特别建议&中指出此类疾病应包括二尖瓣狭窄及人工瓣膜移植。2012年ESC更新指南中，专家组首次指出将房颤分为&瓣膜病变型&与&非瓣膜病变型&是学术界一种约定俗成的习惯，缺乏明确定义。同时该指南也倾向于将&瓣膜病变型&房颤定义为&风湿性瓣膜疾病或人工瓣膜移植术后&。三、如何改进&瓣膜病变型&房颤定义从上文中我们不难看出，由于致血栓栓塞病理机制以及血栓栓塞风险指标方面具有重叠性，学术界缺乏&瓣膜病变型&房颤与&非瓣膜病变型&房颤完备的定义内容。以下为作者根据现有文献总结得到的比较确凿的结论，或可成为&瓣膜病变型&房颤定义有效的补充内容。1.不同的血栓形成机制与缺乏瓣膜病变的房颤相比，机械瓣膜表明血栓的形成机制有较大的不同，而且在药物治疗方面，研究者已经证实与NOAC类药物（达比加群）相比，华法林对于预防机械瓣膜血栓具有更为有效的作用。2.不同的血栓栓塞风险若房颤患者存在中重度二尖瓣狭窄，其血栓栓塞风险确实会升高，可用以区别&瓣膜病变型&房颤与&非瓣膜病变型&房颤。&房颤伴二尖瓣狭窄&与&风湿性房颤&或可互相替换。但不推荐将房颤伴轻度二尖瓣反流纳入&瓣膜病变型&房颤。另一方面，包括二尖瓣反流、主动脉狭窄及主动脉关闭不全在内的其他瓣膜疾病并不会加剧房颤时血栓栓塞风险，这提示与&非瓣膜病变型&房颤， NOAC类抗凝药物并不能进一步降低此类疾病的血栓栓塞风险。同理亦适用于肥厚型心肌病。3.不同的手术风险若接受过人工机械瓣膜手术，其血栓栓塞风险确实会升高，而接受生物瓣膜或瓣膜修复术的患者并不能升高其血栓栓塞风险。四、建议&机械性及风湿性二尖瓣瓣膜病变性房颤&取代&瓣膜病变型&房颤作者在文章最后提出使用&机械性及风湿性二尖瓣瓣膜病变性房颤&（MARM-AF）替代原有的&瓣膜病变型&房颤，从而与其他类型房颤进行有效区别。作者同时指出MARM-AF包含两个组成部分存在一度的内部差异，有待进一步优化。
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日15:27来源：中华心血管病杂志
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作者：杨艳敏 颜红兵 朱俊 胡大一
日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）和心律学会（HRS）联合发布了《2014年心房颤动患者治疗指南》，代替2006年版指南和2011年两次更新的部分，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会（ESC）心房颤动（房颤）指南的部分内容。新版指南复习了2006年到2014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。新版指南主要包括以下7个方面的内容。
一、总体指导思想
旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。将共享决策作为I类建议已经是指南的一个巨大的进步。新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz教授的名言：“最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧”。
二、关于非瓣膜病房颤的定义
本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。生物瓣术后最初3个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝3个月，之后长期应用阿司匹林。主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。
按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者即为栓塞的高危人群，无需再进行栓塞的危险评分。2010年ESC的房颤指南曾指出，瓣膜病房颤患者是发生栓塞的主要临床危险因素，建议对这类患者实施抗凝治疗，与美国新版指南对瓣膜病性房颤的阐述完全一致。
三、特别强调心房扑动
随着人群中肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用和高龄等因素的增加，典型心房扑动（房扑）（即下腔静脉-三尖瓣环峡部依赖型房扑）发生率也逐渐增高。同时，左心房导管消融领域的进展也加深了对非典型房扑的认识。
“房颤波粗大”的房颤，易误诊为房扑。是临床实践中一个常见的错误。
此外，典型房扑消融成功率高，而非典型房扑消融成功率低，因此鉴别这两种类型的房扑，意义重大。
四、抗栓药物治疗
新版指南融人了新的临床研究证据，全面复习文献、新的治疗策略和新药物，提出抗栓治疗首先应全面评估卒中和出血风险以及患者的态度，然后由医师与患者共同决策个体化治疗。新版指南中的抗栓治疗有如下7点变化。
1．栓塞风险评估-CHA2DS2-VASc与CHADS2评分
2012年ESC指南建议应用CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者的卒中风险，而同年第9版美国胸科医师学会（ACCP）指南却仍力推原有的CHADS2评分。CHADS2评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2-VASc较CHADS2改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。但CHA2DS2-VASc评分的置信区间较宽，预测能力仅是中等程度，研究者工作（ROC）曲线的C统计值＜0.7，栓塞风险评分系统还有待于进一步完善。并且任何一个评分系统都不能涵盖所有栓塞的危险因素。仍需医师全面评估各种临床情况，做出综合判断。
2．出血风险评估
HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。
3．抗栓治疗策略
指南全面推荐了3种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。与ESC指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc 1分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（Ⅱb类建议）。其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC指南只是建议应用抗凝药物。此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。
4．转律之前的抗凝
对于发作持续时间＜48 h的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012年ESC指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（I类建议）。对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价，但是从药代学和药效学作用的推断，也得到了新版指南的建议。
5．华法林与新型口服抗凝药
指南的建议对于药物应用会有重大影响，所以对于新药的建议要力求公正和证据充分。本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。抗栓药物的选择应当综合开率卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR）在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR控制不稳定应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。
6．达比加群不得应用于机械瓣置换的患者
根据最新的RE-ALIGN研究的结果，达比加群不得用于机械瓣置换的患者。RE-ALIGN研究人选252例主动脉瓣及或二尖瓣机械瓣换瓣术后患者，随机比较达比加群与华法林的有效性和安全性，结果达比加群组栓塞及出血均高于对照组，提前停止研究。分析其原因，可能与术后早期情况复杂，包括炎症激活、血小板激活、组织因子的大量产生导致凝血机制复杂有关，还可能与合并用药、药物吸收和肝肾功能诸多因素影响抗凝效果等有关。因此，术后早期血栓形成的高危阶段、高度个体化抗栓治疗时期传统老药华法林仍不可替代。
7．特殊情况时的抗凝建议
建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc评分2分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯毗格雷，不建议联用阿司匹林（Ⅱb类建议）。WOEST研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血风险较后者减少。在急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均建议使用华法林抗凝。由于缺乏证据，所以不建议应用新型口服抗凝药。对于肥厚型心肌病伴房颤患者，肥厚型心肌病较非肥厚型心肌病明显增加栓塞风险，无需进行CHA2DS2-VASc评分，均应抗凝治疗（I类建议）。在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍了术前不停抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝药，以减轻穿刺部位出血的风险（Ⅱb类建议）。
五、非药物方法预防栓塞
新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗，但是没有给出建议，仍处于观察阶段。外科术中同时切除左心耳预防血栓为Ⅱb类建议。
六、节律控制
新版指南没有提出新的建议或重大变化，没有像ESC指南那样激进地将未上市的抗心律失常药物如维纳卡兰进行推荐。新版指南建议，在启动抗心律失常药物治疗之前，先治疗突发或可逆的病因。
对于选择抗心律失常药物，新版指南虽然也强调了首先应当考虑安全性，但是在药物建议级别上与ESC指南仍然存在一些差别。伊布利特在本新版指南中仍是IA类建议，而ESC指南由于其尖端扭转性室性心动过速的不良反应而降为Ⅱb类建议。胺碘酮在本新版指南中是Ⅱa类建议，而ESC指南认为胺碘酮虽然房颤转复率并不优于其他抗心律失常药物，但静脉应用胺碘酮急性期转复房颤的安全性好，故作为I类建议。
此外，对于预激伴房颤的处理仍然建议首选电复律。药物治疗中对于胺碘酮的建议与ESC指南明显不同。本新版指南根据文献中报道胺碘酮可以增加心室率而诱发室性颤动的个案报道，将静脉胺碘酮应用于预激房颤定为Ⅲ类建议，而ESC指南为IC类建议。
房颤转为永久性房颤后，不能继续使用抗心律失常药物控制心室率，包括决奈达隆（Ⅲ类建议）。对于纽约心脏协会分级Ⅲ级和Ⅳ级房颤患者或4周内有失代偿性心力衰竭发作的患者，不能使用决奈达隆（Ⅲ类建议）。欧美指南的建议一致。
对于房颤射频消融，在权衡药物治疗的风险和疗效后，可以作为起始治疗（Ⅱa类建议）。不过整体看来，本新版指南与ESC 2012年指南相比，并没有更多的突破。
七、心室率控制
虽然随机试验（RACE-Ⅱ）显示，在持续性房颤患者心率控制在小于110次/min与严格控制在小于80次/min同样有效，本新版指南仍建议需注意RACE-Ⅱ试验的局限性，其结果可能不适用于更大范围的房颤患者。
新版指南倾向于严格控制心率小于80次/min（Ⅱa类建议）。新版指南建议谨慎使用地高辛控制心室率。指南中重申了地高辛的药理作用，复习了最近的荟萃分析结果，提示地高辛可能有害，使用时需要注意治疗窗。
总之，本新版指南有很多值得我们详细阅读和推敲之处，其内容具有普遍指导意义，但也并非一切皆是放之四海之准则，这毕竟只是一个ACC/AHA/HRS指南，其基础是来北美人群的实践。本新版指南对于转复房颤没有介绍静普罗帕酮和建议应用维纳卡兰，而维持窦性心律建议应用非利特。这些都是由于美国药品的供应方面特殊性所致。习本新版指南，更重要的是要结合我国的具体情况和我们成功经验，根据不同患者的病情正确地应用各种措施。