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评论: |原作者: 任梦飞|来自:
摘要: 男性，65岁，
主诉：右侧肢体偏瘫伴流涎，言语不清一天，加重昏迷3天。
现病史：三天前早起时突然出现言语不清，流涎，右侧肢体偏瘫，无呕吐，急喊本人出诊，当时查血压190/100，意识尚清，言语不清，流涎，鼻唇沟 ...
男性，65岁，
主诉：右侧肢体偏瘫伴流涎，言语不清一天，加重昏迷3天。
现病史：三天前早起时突然出现言语不清，流涎，右侧肢体偏瘫，无呕吐，急喊本人出诊，当时查血压190/100，意识尚清，言语不清，流涎，鼻唇沟偏向左侧，瞳孔不等大，右侧瞳孔缩小，对光反射消失，右侧肢体肌力2级，诊断为脑卒中，给予20%甘露醇250静点，硫酸镁2.5克深部肌注，急呼120转诊市一人民医院，在市人民医院住院6小时候进入昏迷，诊断为脑干出血，在ICU急救三天无好转，肺部出现感染并伴有呼吸衰竭，医生建议气管切开上呼吸机，并坦言希望不大，家属害怕死在医院里，要求出院，用医院120护送回家，因其子和我是同学，并为市一人民医院放射科主治医师，要我帮忙给予姑息治疗，碍于同学面子，只得接诊。
既往史：既往有高血压病史五年，无其他不适，一直从事屠宰工作，发病前晚上还杀了一头猪。
查:T36.8 P86次/分 R18次/分 BP140/90mmhg，危重病容（装老的衣服都穿上了），口唇轻度发绀，口腔内有少许白色泡沫，呼之不应，眼球固定，角膜反射消失，左侧瞳孔直径2mm,对光反射迟钝，右侧瞳孔直径1mm,对光反射消失，双肺底闻及小水泡音及湿罗音，喉部有痰鸣音，心率86次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未扪及，右侧肢体肌力0级，未引出病理反射。
辅助检查：头部CT示：脑干出血8ml，肺部CT示双肺大面积感染，均为其子口述，因其子为放射科主治医师，亲自参与检查过程，认为可信，其他检查缺失。
诊断：1.脑干出血
& && &2.急性呼吸衰竭
& && &3.吸入性肺炎
治疗计划及治疗过程：1.告病危，测BP P Rq1h。
& && && && && && &&&2.持续低流量给氧。
& && && && && && &&&3.吸痰 Q1/2h
& && && && && && &&&处理：阿托品1mg&&im q8h&&10%GS100ml 速尿20mg ivgtt Bid 20%甘露醇250ml ivgtt Bid 甲硝唑100ml ivgtt Qd 0.9NS100ml 头孢匹罗 2.0 ivgtt Bid 0.9NS100ml 奥美拉唑 40mg ivgtt Qd&&5%GS500ml 清开灵80ml ivgtt bid&&5%GNS500ml 胞磷胆碱钠 1.0&&10%氯化钾5ml ivgtt bid&&10%GS500ml vitC2g vitB6 0.1 10%氯化钾10ml ivgtt qd
此为接诊后第一天用药，由于其儿媳为市一医院护士，开好处方拿药后交待其执行，居然做了一回大医生！此病例已经治疗三天了，后续治疗将陆续报道，请同仁们分析和讨论！
【每日一图】罕见的婴幼儿大面积白癜风！治疗跖疣的小偏方--鸦胆子的使用方法蚂蚁窝引起皮肤病的治疗【每日一图】急性湿疹一例！！！参与讨论加女五十口服药八小时后
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本文行家：
脑溢血　陈先生是一间大公司老总，年末加班已经劳累了好几天了。这一天，他说头很疼，就没去上班，独自一人在家休息。等到家里人回来，陈先生已经躺在地上，大小便失禁，昏迷过去了。家人赶紧打120。接到医院一照CT，脑干大量出血，出血量在40毫升左右，脑干基本上都等于泡在血里了。尽管医生努力抢救，陈先生依旧英年早逝。陈先生的家人非常悲痛：他才41岁啊，昨天还好端端的，怎么说没就没了呢？　　中山大学孙逸仙纪念医院急诊内科王彤副教授说，脑干出血是非常凶险的脑血管疾病，今冬以来急诊已经接诊了好几个脑干出血的病人，除了个别出血少，送院及时的外，其余病人送来时都已回天乏术。　　脑干出血的原因主要有三：　　1、有高血压史的病人，血压控制不佳。有的病人患有高血压自己却不知道，有的知道却自持年轻毫不理会的。像陈先生这样，据其家人说，他患了高血压已经5年了，却从未吃过降压药。　　2、生活饮食不调，过度劳累。有的病人长时间坐着打麻将，打着打着就栽倒在地昏迷不醒，这是过度劳累的常见例子。　　3、天气寒冷，这是脑干出血的诱发因素。有高血压病史的病人必须注意保暖。　　王彤副教授解释说，脑干出血是神经系统的急重症，预后差，病死率高。脑干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。因此，一旦发现有高血压史的病人昏迷、抽搐等情况，不要随便搬动病人，以免增加出血量，应该马上打急救电话送院，争取救治时间。脑干出血也有先兆——头疼，所以，有原发性高血压史的病人，如果劳累过度后觉得头疼，应该警惕是否脑出血的先兆，尽快入院检查，以免造成恶果。　　王彤副教授强调说，有高血压史的病人应该定期体检，监测血压控制血压，不要因为忙碌忽视身体检查。另外，切忌暴喜暴悲，饮食不调，尤其是老人家炒股或者打麻将，注意保持心态平和，坐久了就要起来活动活动，不要长期保持一个姿势。年尾节日众多，也要保持饮食清淡，不要大鱼大肉，远离烟酒。此外，还要注意适度的性生活。前段时间一位38岁的男病人脑干出血送院，延至第二天不治。太太在抢救之时告诉医生，该病人有高血压史，是与太太同房时忽然倒地的。王彤副教授建议，有高血压病史的病人在寒冷季节应该减少同房的频率和次数，同房时间也不宜过晚，万艾可（伟哥）也不可服用，以免加重病情。　　有高血压史的病人寒冬季节需要注意以上事项，健康人群也不可大意。有很多老百姓以为自己身体好，从来不生病，其实是没有明显症状而已，疾病已经悄悄潜伏下来，等到特定时机发作，闹个人仰马翻，有时甚至一招毙命。所以，健康人群也需要定期体检，尽早发现和控制疾病。
参考资料：
[1] 脑病网
[2] 脑病网
[3] 脑出血治疗网
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在医院的脑病科室工作，愿意为大家介绍脑病相关的康复治疗知识，也欢迎大家向我咨询！　　传统治疗方法　　多年来临床上对脑干出血均采用保守治疗的方法，主要的治疗方式如下：（1）给予呼吸道支持，给予口咽通气管或者气管插管，必要时行呼吸机辅助呼吸，并加强气道管理；（2）行脑室外引流，降低颅内压；（2）应用甘露醇和呋塞米，部分患者联合应用白蛋白以降低颅内压，减轻脑水肿；（3）给予抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗，如出现消化道出血积极对症处理；（4）给予清除自由基、保护脑细胞和对症等治疗；（5）昏迷患者给予鼻饲饮食，并加强营养支持治疗，早期进行康复功能锻炼；（6）出现癫痫患者，给予抗癫痫药物对症治疗。　　定向穿刺治疗　　立体定向手术治疗脑干出血是近年来发展起来的新方法，需要有特殊的器械和设备，且该技术手术时经路长，即经额或额后顶-侧脑室、丘脑前外侧苍白球区-中脑-脑桥，该入路还有可能造成较严重的副损伤，而且存在清除血肿不彻底及止血困难等问题。Backlund在世界上首次报道了采用立体定向技术清除一例脑干血肿，取得了较好结果。其优点是手术可以在局麻下进行，定位精确、操作简单、损伤小，但是对于没有完全液化的血肿很难清除。国内有少量小样本回顾性研究报道。　　显微手术治疗　　上个世纪80年代，一些学者开始尝试开颅手术治疗，传统的开颅手术因手术器械和技术的限制，手术副损伤较大，手术时间长，术中常常造成颅神经、脑干核团和纤维束的损伤，致使并发症和死亡率居高不下，以致在很长一段时间内甚至于现在，开颅手术被认为对治疗脑干出血无益。大多数作者的报道中，手术死亡率都较高，Fewel和Manno等人报道手术死亡率为40-65%。而也有取得成功的零星案例。在严格选择病例基础上，1982年，O'Laoire等人报道6例接受手术治疗的脑干出血患者，所有患者均有不同程度恢复。1991年，Colak等人报道了3例手术治疗成功的患者，这些患者均完全或者近全恢复，但是这三例病人均出血量相对较小。自1980年以来，有关脑干出血的研究停滞不前。近年来，随着显微神经外科学技术的进步，术中神经导航系统及术中超声的应用使我们对微小的病变做到精确定位；术中核磁成像使我们对病变的切除程度可以在术中反复验证病变切除情况；而术中神经电生理技术的使用加强了手术的安全性；手术显微镜性能的提高，激光刀和超声吸引刀等手术工具的革新，使微创甚至无创切除复杂和深在的颅内病变已成为可能。这些技术的革新，为在以往被认为是“手术禁区”的脑干开展“微创”手术治疗提供了选择和保证。相比较穿刺治疗手术，显微手术治疗的优势在于可在直视下短时间内一次性彻底清除血肿，并且可处理出血的责任血管。其缺点在于其潜在的副损伤可能大于穿刺手术，且必须在全麻下进行，对于年老体弱、患有多种疾病和出现多种并发症患者并不适合。　　关于脑干出血的显微手术治疗国内外报道并不多，目前对于脑干出血的手术指征并无统一标准，李国平等提出手术指征和手术禁忌症为：(1)占位效应明显，脑干出血超过脑干平面1/3以上，神经功能障碍严重或进行性加重；(2)保守治疗效果不佳,病情逐渐恶化；(3)有脑室系统受阻表现；(4)意识障碍为嗜睡至中度昏迷。出现下列情况则不考虑手术：(1)脑干出血少量，无明显脑室系统受阻：(2)无意识障碍,或意识障碍重达深昏迷；(3)双侧瞳孔散大固定；(4)生命体征紊乱；(6)有其它手术相对禁忌。　　手术入路的选择是决定手术成功的关键,根据血肿类型选择不同的手术入路,其原则是：(1)手术路径最短；(2)脑干损伤最小；(3)容易清除脑干及其它部位的小血肿；(4)易于解除脑积水及颅内高压；(5)其它神经废损最小。　　手术中应注意(1)显微手术技巧：手术应在显微手术镜下进行(放大3.5~5倍)，应尽可能减少手术对脑干的创伤，能通过血肿已达到进入脑干的创道为首选,对于未破脑干血肿，应选择对意识、运动重要的神经核团损伤最少的部位切开组织，切开应以纵形切开，应以显微吸引器吸出血肿，应尽可能在血肿创腔内进行，不要超过血肿腔边缘而损伤周围组织，结合用水冲洗使其血块松动，又达到完全清除血肿的目的，充分清除血肿才能同时达到解除梗阻性脑积水，因为大多数脑干内出血都会不同程度的引起三脑室、中脑导水管或四脑室梗阻。(2)止血：一方面尽可能在血肿腔内进行操作，避免损伤脑干组织引起出血，如遇明显出血，一般用棉片轻压或用止血纱布即可，尽量不用双极电凝止血,除非遇到活动性出血，可考虑吸引出血管后夹住血管后用双极电凝止血(双极电凝开致最小避免电极热传导，并避开脑干组织。　　关于脑干出血显微手术治疗的疗效，报道很少。国内李浩等报道21例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，9例患者生活基本自理，7例长期卧床，5例死亡；刘维生等报道11例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，3例死亡，3例患者生活基本自理，5例长期卧床，此外国内还有少量脑干出血手术治疗的报道。但这些报道均为小样本回顾性研究，且未与保守治疗组进行比对研究，无法判断手术治疗的疗效。　　综上，手术治疗对部分脑干出血患者有明显的治疗作用，但是证据不充分，需要前瞻性研究数据和进一步的深入研究。脑干出血的病理生理机制如何？如何构建有效模拟临床脑干出血的动物模型？微侵袭手术或者血肿穿刺治疗是否对治疗脑干出血有效？如何在最大限度在保留患者神经功能的基础上手实施手术？其近期和远期治疗效果如何？哪些患者可以通过显微手术获益？如何结合其他治疗，如干细胞治疗、基因治疗等来提高脑干出血的疗效？这些都是未来需要神经外科医生逐步解答的问题。
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　　张洪钿博士北京军区神经外科研究所主任，中国人民解放军陆军总医院附属八一脑科医院
副主任医师
硕士生导师 　　擅长：脑血管病和颅内肿瘤的精准微创治疗　　疾病咨询电话：　　医院地址： 北京市东城区东四十条南门仓5号
　　脑干出血的急症处理
脑干出血治疗原则：保持安静，调整血压，防止继续出血，降低颅压，加强护理，防治并发症。　　个体化综合医疗措施包括 　　①严密多功能监护，早期、迅速建立两条或两条以上的静脉通道，必要时进行深静脉插管； 　　②针对脑干出血的特点，多数患者较早出现呼吸不畅、梗阻和衰竭。入院后应及时清除呼吸道分泌物及误吸物，保持呼吸道通畅，给予吸氧，对于呼吸不规则者立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开术。　　③中枢性高温，原发性脑干损伤部分患者由于脑干损伤出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效方法。采用的方式有：温水檫浴、酒精檫浴，冰袋冷敷，电冰毯降温。对于身体条件许可者，采用冬眠亚低温治疗。其治疗开始时间越早越好，一般在发病后6 h内为最佳，降温范围以32～34℃ 为宜，时间为3～5 d，使用冬眠药物后半小时内不宜翻身或挪动病人，当血压低于60 mmHg，则应停药。 　　④加强基础护理，预防并发症的发生。病发症的防治重点应包括防治消化道出血，提倡昏迷病人早期(伤后6~24h)留置胃管。每次灌注营养液前应抽取胄液，灌注后注意有无腹胀、呕吐以及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏的变化。若出现抽出胃液颜色为血性或咖啡色，或出现腹胀、柏油便应考虑有消化道山血，立即予持续胃肠减和抑酸剂的使用。　　具体治疗措施：　　1.降低颅内压
发病后即可给予20%甘露醇125ml—250ml快速静点，每6—8小时一次，逐渐减量，可用1—2周。应注意心、肾功能，并同时适当给予静脉补钠、补钾，以预防电解质紊乱。
心肾功能不好或脑水肿较轻者，可给予甘油果糖注射液125ml或250 ml，缓慢静点每日2—4次。可同时合用速尿20—40 mg，静脉注射。也可以加用七叶皂甙钠10-20ml加入250ml液体。严重患者在发病早期(1—3天)，可用地塞米松10—20 mg，静脉注射，每日1—4次，可降低血管通透性，减轻水肿，并可清除自由基。高血压病、糖尿病、溃疡病及合并感染者慎用。还可以应用白蛋白等　　2.调整血压
脑出血时，血压升高往往是颅压高所致，因此先降颅压，如果脱水降颅压后，收缩压仍高于200mmHg(26.6Kpa)，或舒张压高于100mmHg(13Kpa)，亦应使用作用温和的降压药如速尿、硫酸镁等。或口服降压药。急性期血压骤降表示病情严重，应给予升压药以保证足够的脑供血量。　　3.止血药物
多数认为止血药对脑干出血并无效果，但如合并上消化道出血或有凝血障碍者仍可使用。消化道出血时还可经鼻饲管或口服给予止血药物。　　4.预防应激性溃疡
高龄患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂）；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。　　5.防治肺部感染
意识障碍患者容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。 　　6.中医药/针灸/推拿按摩疗法配合治疗对康复有一点效果。
　　概述　　高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。出血体积较小者治疗上以保守为主，如出血量大，则需行手术清除血肿。由于此病残废和死亡率高，又是常见病，故应高度重视。　　临床表现　　1.突然的头痛或头晕，伴呕吐； 2.多伴有不同程度的意识障碍； 3.出现不同程度的偏瘫，甚至失语； 4.大小便失禁； 5.出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状； 6.发病时血压明显高于平时血压； 7.上述症状体征可在数小时内发展至高峰。　　诊断依据　　1.中年以上，有高血压病史，多在活动状态时（如激动、用力）起病。 2.常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍、抽搐、尿失禁等。 3.颈强直，血压增高，脉率慢，呼吸深而慢，带有鼾音，后期可有呼吸衰竭症状。 4.出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。 5.脑脊液压力增高，内含红细胞，蛋白定量增高。 6.脑血管造影，显示占位性病变征象。 7.ＣＴ扫描或ＭＲＩ：显示出血部位、范围、出血量、出血周围脑水肿及脑室受压移位元情况。　　治疗原则　　1.安静卧床，密切监测意识、瞳孔及生命体征变化，保持呼吸道通畅； 2.脱水降颅压； 3.控制血压：维持在２０．０—２１．３／１２．０—１３．３ＫＰａ（１５０—１６０／９０—１００ｍｇＨｇ）为宜； 4.维持水盐及酸碱平衡； 5.预防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥疮等并发症； 6.脑室或血肿穿刺引流； 7.开颅手术清除血肿； 8.适当应用止血药； 9.应用脑细胞活化剂。　　用药原则　　1.出血量少的轻症患者，以适量脱水、控制血压及应用脑细胞活化剂治疗为主； 2.出血量大的重症患者，除手术清除血肿外，还应加强脱水及控制血压、维持水盐及酸碱平衡，加强支持疗法，预防并发症（如肺部感染、消化道出血）。　　辅助检查　　1.大脑半球高血压脑出血，颅脑ＣＴ检查可确诊。 2.小脑高血压脑出血或脑干出血，可行头颅ＣＴ或核磁共振检查，后者优于前者。 3.需手术清除血肿者，应行基本检查。 4.必要时行脑血管造影检查，以排除脑血管畸形或动脉瘤。 5.诱发电位可确定有无继发性脑干损害，ＳＰＥＣＴ可有助于了解局部脑的功能。　　疗效评价　　1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达ＩＶ级以上，语言恢复，生活基本自理。 2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级，生活部分自理。 3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足Ⅰ级，语言未恢复，生活不能自理。　　专家提示　　高血压脑出血急性期的病死率和残废率很高，疗效取决于出血部位、出血量、损害程度、全身情况和有无并发症等。为降低发病率，应从预防和积极控制高血压着手。必须坚持遵医嘱服药，坚持少盐－清淡饮食，生活作息制度合理，劳逸结合，避免长期过度紧张和激烈的情绪波动，戒烟，少饮酒。高血压患者如突然出现头痛、头晕、呕吐、偏瘫、失语，应想到脑出血的可能，及早送医院作相应检查治疗。
　　一、高血压脑出血临床路径标准住院流程　　（一）适用对象。　　第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）。　　行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。　　（二）诊断依据。　　根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。　　1.临床表现：　　（1）明确的高血压病史;　　（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍;　　（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等；　　①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。　　②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状。　　③小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫。　　④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。　　2.辅助检查：　　（1）头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;　　（2）头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。　　（三）选择治疗方案的依据。　　根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。　　1. 开颅血肿清除术手术适应征：　　（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;　　（2）幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显;　　（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;　　（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。　　2.禁忌症：　　（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者;　　（2）脑疝晚期。　　3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。　　（四）标准住院日为≤21天。　　（五）进入路径标准。　　1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。　　（六）术前准备（入院当天）。　　1.必需的检查项目：　　（1）血常规、尿常规，血型；　　（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；　　（3）心电图、胸部X线平片；　　（4）头颅CT扫描。　　2.根据患者病情，必要时DSA、MRI进行鉴别诊断。　　（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。　　1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。　　2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟　　（八）手术日为入院当天。　　1.麻醉方式：全身麻醉。　　2.手术方式：开颅血肿清除术。　　3.手术置入物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流管系统。　　4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物及激素。　　5.输血：根据手术失血情况决定。　　（九）术后住院恢复≤20天。　　1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质、血糖等。　　2.根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。　　3.每2-3天手术切口换药1次。　　4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。　　5.术后根据患者病情，行气管切开术。　　（十）出院标准。　　1.患者病情稳定，生命体征平稳。　　2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。　　3.手术切口愈合良好。　　4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。　　（十一）变异及原因分析。　　1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。　　2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。　　3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。
　　脑干出血约占脑出血的5-13.4％，在脑干出血中桥脑出血占80％，中脑出血约15％ 、延髓出血约5％。脑干体积虽小，却是生命的中枢所在，是各种神经传导束的必经之地 ，它几乎参与了中枢神经系统的所有重要功能。因此脑干出血和颅内其他部位出血相比更容易造成脑功能损害，引起较严重的后果。因此，对此应该高度警惕，做到早期诊断及时治疗，将其危害降至最低。　　临床解剖研究发现，旁中央支在基底动脉分支中游离段最短，与基底动脉的夹角最大；短旋支次之；长旋支最长，夹角最小。故旁中央支最易受累产生出血，因此桥脑出血发生率较高，多系旁中央动脉或其分支破裂所敏，其次为混合性出血和中脑出血。　　原发性脑干出血主要原因为高血压、动脉硬化，其次为脑血管畸形，此外动脉瘤、血液病也是本病的常见病因。伴有病前危险因素的脑干出血病人，有报道认为以抽烟、高血压、冠心病、饮酒病死率较高，发病诱因多为情绪激动或活动中发病，安静状态下发病少。　　脑干出血的临床特点是起病急、病情重、病情进展迅速，多在 1～2 d内死亡，预后不良。脑干出血的临床表现多种多样。脑干出血的常见症状和体征有：意识障碍、头痛、呕吐、高热、呼吸不规则、多伴四肢瘫、语言障碍、眼部体征、颅神经障碍等。　　虽然脑干出病死率高，但应积极治疗，争取最大生存机会。急性期患者需要积极控制血压，控制收缩压160 mmHg以下，并维持血压稳定。在常规止血、降颅压等治疗的同时，保持呼吸道通畅、积极预防和治疗并发症、维持水电解质及酸碱平衡非常重要。对于昏迷患者应早期行气管切开保持呼吸道通畅，雾化吸入、气管内滴药等治疗肺部感染，纤维支气管镜肺泡灌洗彻底清除痰液对重症肺部感染行非常有效；早期大剂量使用白蛋白对于昏迷、脑干功能障碍等症状的病人可有效稳定生命体征、减少合并症及病死率；治疗并发症的同时可辅助使用盐酸纳洛酮、安宫牛黄丸促进清醒治疗，一旦生命体征平稳，条件允许下尽早行高压氧治疗。　　随着微创神经外科的快速发展，部分学者开始尝试脑干出血的手术治疗，对于脑干出血 的手术适应证，一般认为，病灶位于面神经核平面以上，有症状的脑于血肿病例，手术治疗效果较好。若血肿位于脑干腹侧面或主要在延髓，其于术风险明显增大，术后效果不佳 。　　脑干出血的预后受多因素影响。出血量大小是影响预后的最重要指标，与病死率密切相关；出血部位也足影响预后的指标之一，桥脑出血病死率相对较高。积极防治病前危险因素能使发病率和病死率降低。此外，完善急性期治疗、预防和治疗并发症可改善病人存活质量。
　　【摘要】 目的 对比高血压脑出血的大骨瓣开颅、CT 引导血肿微创穿刺引流和微骨窗入路三种手术方法，分析手术疗效。方法 1998 年9 月至2005 年9月，我院手术治疗493 例出血性脑卒中病例，完成3 个月随访，采用随机对照研究方法比较不同手术方式疗效。结果 493 例中大骨瓣组128 例，微骨窗组82 例，微创穿刺引流组283 例。1 个月累计病死率19. 3%，3 个月累计病死率21. 1%。术前Glasgow 昏迷评分（GCS）≤8 分的病人，术后3 个月病死率是GCS≥8 分的3. 5 倍；术后有并发症者，术后3 个月病死率是无并发症者的4. 4 倍；丘脑出血术后3 个月病死率是皮层出血病人的2. 4 倍。3 个月的病死率大骨瓣组（24. 2%）高于微骨窗组（17. 1%）和微创穿刺引流组（20. 5%）。三组间术后并发症，大骨瓣组（29. 9%）与微创穿刺引流组（24. 8%）差异具有统计学意义（P = 0. 015）。结论 微骨窗入路及CT 引导微创穿刺引流术组治疗高血压脑出血的手术病死率与致残率，以及预后的改善情况，优于大骨瓣开颅组。
　　脑出血患者的康复治疗计划　　　　这是一例右侧肢体偏瘫伴失语症的脑出血患者的康复治疗计划　　1.短期目标：预防各种并发症，恢复主动性肢体活动，恢复体力和心肺功能等。　　1）良肢位摆放；　　2）提高患侧肢体肌张力；　　3）增加患侧肢体主动性运动；　　4）心肺功能的适应训练；　　5）语言的训练；　　6）日常生活能力的训练。　　2.长期目标：　　1）用2周左右的时间提高患者的肌张力，大力加强主动性康复训练的成分和时间、强度。　　2）强化的主动性康复训练。应当每天进行3～6h左右的主动性康复训练（上、下午各1.5～3.0h），运动量应达到患者当时可能接受的最大运动量（极限量）的60%～75%，最大心率持续时间应在20分钟左右。　　3）在2周左右完成坐位平衡训练；4周左右患侧下肢负重达到50%，完成站立平衡训练，12周左右接近100%，开始步行训练。3个月左右完成上肢近端关节运动，诱发腕指关节运动；6个月左右诱发手指的分离运动；1年左右，恢复独立行走能力及坐上肢的实用性活动能力，争取Fugl-Meyer积分达到95分。　　4）语言方面，1年左右能达到日常生活交流水平。　　5）2年左右，能够参加一些社会参与性活动。
　　张洪钿博士北京军区神经外科研究所主任，中国人民解放军陆军总医院附属八一脑科医院
副主任医师
硕士生导师 　　擅长：脑血管病和颅内肿瘤的精准微创治疗　　疾病咨询电话：　　医院地址： 北京市东城区东四十条南门仓5号
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