&&&&周淑娴，女，1965年6月出生，获有教授、主任医师、硕士生导师的职称，心内科副主任。社会兼职：中华医学会心电生理和起搏分...[]
特刊文章&&&&&&
房室结折返性心动过速的电生理诊断与导管消融作者: 周淑娴 上传时间: 16:10:43
&&& 术前必须常规停用抗心律失常药物至少5个半衰期以上，6F四极导管至高位右房、右心室和希氏束，6极或10极冠状静脉窦电极。 &&& 1、在基础状态下测量各间期，尤其要注意PR间期。 &&& 2、右心室递增起搏(周长递减)，以观察逆行心房激动的顺序、VA间期和HA间期。 &&& 室房传导可以表现为四种形式： &&& （1）最常见的是经快径的快速VA传导，当起搏周长递减到—定程度出现室房分离。 &&& （2）VA首先由快径传导，当起搏周期递减至某一周长时VA突然延长改经慢径传导，此后VA进一步延长直至出现室房阻滞。 &&& （3）在一些病人，VA传导主要经慢径，这些病人易诱发出非典型型AVNRT，当静脉滴注异丙肾上腺素改善快径传导后，典型型AVNRT也可被诱发出来。 &&& （4）极少数病人，在基础状态不出现VA 1：1传导，当静脉滴注异丙肾上腺素后才可出现VA 1：1传导。 &&& 3、S1S2心室程序电刺激 &&& （1）随着S1S2的逐渐缩短，VA间期逐渐延长，这是由于希氏—浦肯野系统或房室结的递减传导所致。 &&& （2）当S1S2达某一值时，VA突然延长＜50ms，这是由于传导由快径转向慢径；VA的突然延长＞50ms，是由于逆向的希氏束激动由右束支径路转向左束支径路。 &&& 4、递增心房刺激 &&& 在大多数病人，随着起搏周长的缩短，AH逐渐延长并突然跳跃(大于50ms)，此时常伴有心房回波或AVNRT。而在另外有些病例，AH间期逐渐延长且不出现跳跃，直至房室阻滞。 &&& 5、S1S2心房程序电刺激 &&& （1） 约70％的病人可诱发出双径现象，并产生心房回波或AVNRT。 &&& （2）下列情况不出现双径现象： &&& ①快径和慢径的传导时间相似； &&& ②快径和慢径的不应期相似； &&& ③心房刺激部位的功能不应期长，冲动未能下传到房室传导区； &&& ④两条径路在同一方向只能单一传导，如前传只能经慢径传导，逆传只能经快径传导。& &&& （3）少数病人可出现房室传导的多次跳跃，反映了房室结多径路的存在。多径路可使AVNRT更为复杂化。 &&& （4）房室传导不出现跳跃现象，但S1S2达某一值时仍可出现AVNRT。 &&& 6、异丙肾上腺素静脉滴注 &&& 从1μg/min开始，逐渐调整使窦性心律上升20％～30％，这可使慢径的传导时间与快径的不应期相互匹配构成折返，从而使AVNRT易于诱发。 &&& 三、AVNRT的导管射频治疗&&& 导管消融是根治AVNRT的公认首选方法。成功率达96.1％～98.8％。导管消融治疗AVNRT已有近20年的历史，期间经历了三次飞跃。&&&& 1、消融阻断房室结传导转向房室结改良； &&& 2、直流电消融转向射频消融； &&& 3、快径改良转向慢径改良。 &&& 目前房室结改良术慢径改良的成功率已达97％以上，Ⅲ度房室传导阻滞的发生率可控制在1％以下。由于具有成功率高、并发症低、安全性好等优点，目前临床上已广为采用。目前采用下位法与后位法结合的慢径消融法 &&& 房室结慢径消融法的具体做法：①右前斜30°或后前位；②将大头电极置于冠状窦口水平的三尖瓣环处，使A：V＝1：5，试消融10s，若不出现结性搏动，则将大头电极略升高，仍保持A：V＝1：5，并重复上述过程，直到找到试消融时出现结性搏动的部位。③在此部位继续放电中，应严密观察心内电图，只要结性搏动的A波与V波保持1：1的关系，即可继续放电，直至结性搏动明显减少或消失。④一旦结性搏动不能保持A波与V波的1：1关系，则立即停止放电，否则就会发生Ⅲ房室传导阻滞。 &&& 房室结改良术成功的电生理表现有以下三种：① A型终点：阻断慢径前传或快径不应期缩短至短于慢径不应期而掩盖慢径，因而房室传导的跳跃现象消失，约占60％，几乎没有复发，理想终点；② B型终点：阻断快径逆传，跳跃现象仍存在，但无心房回波，占30％，较少复发；③ C型终点：慢径不应期延长，仍有跳跃现象和1～2个心房回波，但无心动过速，占10％，在异丙肾上腺素激发状态下仍不能诱发心动过速者，术后复发率约为10％。 &&& 房室结慢径消融中误伤快径会导致房室传导阻滞，误伤快径的原因有：消融靶点位置“过高” ；消融中导管移位；快径出口变异；消融靶点过多，损伤范围过大；房室结动脉损伤。容易发生Ⅲ度房室传导阻滞的情况有： ①经验不足；②大头电极位置过高，超过希氏束与冠状窦口连线中点以上；③大头电极位置不稳定，记录到的A波与V波振幅，随呼吸、心跳的变化较大；④为追求双径现象的消失，而加大输出功率，增加放电时间与次数；⑤放电过程中，心电监护因干扰而不清晰；⑥导管组成员之间配合不默契，射频仪操作者不能及时停机。 &&& 总之，房室结改良术慢径改良是治疗AVNRT的首选方法，术中密切观察，掌握消融的关键技术，可以将Ⅲ度房室传导阻滞的发生率控制在1％以下。<&&&&&&&
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窦房折返性心动过速的心电图诊断
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房扑、房速的体表心电图诊断与定位
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束支折返性室性心动过速
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束支折返型（BBRVT）是一种特殊类型的持续性单形性室性心动过速，由希-浦系统大折返引起。束支折返性室性心动过速多见于。治疗同一般室速，对射频消融治疗效果好。通常发生在器质性的基础上，如扩张型心肌病约占50%、心瓣膜病、、，偶见于、Ebstein畸形，以及而无器质性心脏病的患者。
通常发生在器质性的基础上，如约占50%、心瓣膜病，，，偶见于，Ebstein畸形，以及而无器质性的患者（可能系单纯希-浦系统病变者）。
束支折返性多见于中老年男性患者，年龄多在50～70岁之间，心动过速发作时，心动过速的频率较快，一般在200次/分钟以上，同时，绝大多数束支折返性心动过速患者都有较严重的器质性，心功能也常有不同程度的恶化，因此，一旦束支折返性发作，病人常常有明显的临床症状，如心慌、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥，甚至发生心脏性。
体格检查主要是原有的体征，束支折返性发作时，常出现心功能不全的体征。
1.束支折返型的心电图特点
束支折返型表现为持续性单形性室性心动过速。发作时QRS≥0.12秒，常可出现室房分离。大多呈左束支阻滞图形。因为束支折返激动最常见的是QRS呈左束支阻滞图形，即激动经左束支逆传至希氏束，再由希氏-右束支系统前传至心室。少数患者的QRS波呈右束支阻滞图形，激动经右束支逆传至希氏束而前传经左束支至心室。心室率不快，常可自然终止，但易复发。
在能诱发出束支折返型室性心动过速者的常规心电图上，窦性心律时，往往有室内传导延迟的表现，常是非特异性室内传导延迟，也可表现为典型的左束支阻滞或右束支阻滞图形。这种图形并非肯定某侧束支真正发生了阻滞，而有可能是其传导延迟的程度是以使室上性激动沿对侧束支下传而引起心室激动。此外，一侧束支的前向传导完全阻滞时，其逆向传导仍可正常，所以仍可能发生持续性束支折返。
2.电生理检查特点
束支折返型室性心动过速在希氏束电图上的特征是H-V间期延长。其电生理检查特点如下：
（1）发作时QRS时间≥0.12秒：多呈左束支阻滞型，少数呈右束支阻滞型。常可出现房室分离。
（2）窦性心律时：基础H-V间期有一定程度的延长，约为60毫秒或更长。
（3）心动过速时：每个V波前有希氏束电位（H波）和（或）右束支电位（RB波），H在RB之前，典型顺序是V-H-RB。若是罕见的C型束支折返，则每个V波前有H波和（或）左束支电位（LB），H在LB前，典型顺序是V-H-LB。心动过速时的H-RB间期短于窦性心律时的H-RB间期，而RB-V间期应≥窦性心律时的RB-V间期。若是C型，则心动过速时的H-LB间期短于窦性心律时的H-LB间期；而LB-V间期则≥窦性心律时的LB-V间期。
（4）必须有临界程度的希-浦系统逆向传导延迟才能发生心动过速。
（5）心动过速时的H-V间期大于或等于窦性心律时的H-V间期：一般前者比后者长10～30毫秒，很少超过50毫秒。
（6）心动过速时：H-H间期的改变发生在V-V间期改变之前。
（7）房性期前搏动若能引起希氏束波（H）以下的阻滞：则应能终止心动过速。
（8）室性期前刺激可诱发或终止束支折返型室性心动过速。
（9）消融右束支能治愈束支折返型室性心动过速。
（10）常可出现房室分离。
（11）在每一个QRS波前心腔内心电图可记录到希氏束电图或右束支电图。
1.呈持续性束支折返型室性心动过速发作时QRS时间≥0.12秒，多呈左束支阻滞图形，少数呈右束支阻滞图形。
2.常可出现房室分离。
3.室性心动过速时V-V之间有H波H-V间期长于窦性心律，延长可达80毫秒。
4.电生理检查易诱发室性心动过速。
5.通常发生在有器质性基础者，多见于。
伴有房室分离的宽QRS波心动过速，其心室波（V）前有希氏束电位（H），应疑及束支折返型室性心动过速。仔细分析希氏束各束支的激动顺序是作出诊断的关键。应与以下心动过速鉴别：
1.心肌内起源的室性心动过速是最常见的室性心动过速，折返环在心室肌内。最常见于或室壁瘤患者。
2.室上性心动过速伴室内差异性传导。
3.心房-分支型折返激动性心动过速，即经Mahaim房室旁束的折返激动引起的室性心动过速。
4.发生在正常心脏的QRS波呈左束支阻滞型室性心动过速，亦即特发性室性心动过速。
5.分支型室性心动过速可呈单纯分支阻滞的QRS波图形，心动过速时的H-V间期显著短于窦性心律的H-V间期。
选用Ⅰ、Ⅲ类抗药物。电击复律（100～150J）有效。程序期前刺激可终止。但也有报告食管心房调搏超速抑制或程序期前刺激不能终止室性心动过速。
射频消融右束支是治疗束支折返型室性心动过速的首选疗法，安全可靠、成功率高，可根治。
积极治疗其原发疾病是预防束支折返性室性心动过速的根本性措施。避免精神紧张；室内保持清静，避免噪声和不良刺激。用语言安慰患者，使病人树立战胜疾病的决心和信心。饮食适当，保持大便通畅；起居有节，禁止烟酒。
1.电击复律术
在下述情况下应首选此法：①患者意识丧失 应立即行及迅速的电复律术。开始用100～200J的电击能量行同步直流电电击。大多是有效的。如果低于100J易于促使室性心动过速加速，而不是终止室性心动过速。如开始的电击能量无效，可用最大能量300～400J重复电击。如仍无效，应怀疑有代谢性或电解质紊乱或抗药物的致毒性作用存在，应立即予以纠正。②患者意识未丧失而有明显症状和体征的持续性阵发性室性心动过速 表现为、脉搏明显减弱或不能触及或心功能不全者，应迅速给予作用迅速的剂，然后行同步直流电击。使用的电击能量及方法同上所述。③对室性频率&200次/分钟 随时有发生危险者，或已有发作过，应首选同步直流电转复（能量为100～200J）。应同时配合利多卡因治疗。室性心动过速频率过快。心室波宽大而畸形，近似形状者，应用非同步电击复律（因此时用同步电击复律不放电）。④发作持续时间过长 已超过2小时者。⑤室性心动过速患者已用大剂量药物治疗无效者。患者意识清醒时如需电击应给予快速作用的，然后再行电击复律。
2.药物治疗
对耐受好的持续性阵发性室性心动过速患者，心室率&200次/分钟时，可选用药物治疗。适用的药物如下：①利多卡因 利多卡因为弱碱性，在酸性条件下容易成游离状态。因此在局部心肌细胞存在的情况下，其作用可显著增强。②胺碘酮 当利多卡因无效时可选用静脉推注胺碘酮。③普鲁卡因胺 当利多卡因无效时可选用，也有主张首选本药。当普鲁卡因胺无效时，应选用ⅠB类或ⅠC类药，而不必改用或加用其他ⅠA类药。ⅠC类药物如氟卡尼、劳卡尼、恩卡尼（英卡胺）或普罗帕酮（心律平），都可选用。但如病人心功能不良、射血分数（EF）低于0.30者不用或慎用ⅠC类药物。不能用丙吡胺。如无效可用胺碘酮静脉推注。④β受体阻滞药。 ⑤索他洛尔（Sotalol） 适用于合并室性心动过速者。索他洛尔在心率减慢时使Q-T间期延长加剧，需监测心率及Q-T间期。当与延长Q-T间期的药物合用则会增加多形性室性心动过速的发生，如与胺碘酮、钙拮抗剂、抗药、抗药合用则增加索他洛尔的β受体阻滞作用。⑥硫酸镁 对部分患者有一定疗效。⑦托西溴苄铵（溴苄铵）和维拉帕米 由于它们有明显的扩张血管作用，可引起重度，故通常不用这两种药物。
3.伴随因素的纠正
如缺氧、、、等。有时伴随因素纠正，室性心动过速即自行转复。如系低血钾引起应立即补钾。
4.心室起搏
对药物治疗无效而又不宜电复律的持续性室性心动过速患者可采用此法。一般采用经静脉右心室起搏，以程序期前刺激和（或）短降快速起搏（超速起搏）治疗。如单用心室起搏未能终止，可在加用一种抗药后，再次起搏则较易终止持续性室性心动过速。
5.植入型心脏复律除颤器（ICD）
具有起搏、复律、抗心动过速、除颤四项功能。
（1）绝对适应证 认为必须植入者：①病因不可逆，晕厥已被证实系室性心动过速/引起，无有效的药物防治；②室性心动过速/长期药物治疗，患者不能耐受；③虽已接受药物、手术或消融治疗，但电生理检查仍能诱发室性心动过速/者。
（2）相对适应证 ①室性心动过速/心室颤动药物治疗有效，但难以预测远期治疗效果；②原因不明性晕厥，电生理检查能诱发室性心动过速/心室颤动，对晕厥无其他原因可解释，药物治疗难以奏效者。认为可植入ICD，但尚有意见分歧。
6.持续性阵发性室性心动过速的外科治疗
由于导管射频消融的广泛开展和其显著的疗效，所以外科手术治疗除某些特殊情况（如室壁瘤导致）外已很少开展。
7.导管射频消融（RFCA）
已广泛开展，疗效达71%～90%。
1.积极治疗其原发疾病是预防束支折返性室性心动过速的根本性措施。
2.避免精神紧张，室内保持清静，避免噪声和不良刺激。
3.用语言安慰患者，使病人树立战胜疾病的决心和信心。
4.饮食适当，保持大便通畅；起居有节，禁止烟酒。