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一般事故调查报告
秦皇岛安丰钢铁有限公司“2.16”吊装作业触电致人死亡事故调查报告
发布时间:   发布部门:事故调查处  点&#x51次数:702
  日上午11点24分左右,昌黎县秦皇岛安丰钢铁有限公司(以下简称:安丰公司)第二炼钢厂发生吊装作业触电致人死亡事故,事故造成1人死亡,直接经济损失75万元。  事故发生后,昌黎县人民政府根据秦皇岛市安全生产委员会办公室挂牌督办的通知要求,成立了由县安监局、县公安局、县监察局、县总工会组成的秦皇岛安丰钢铁有限公司“2.16”吊装作业触电致人死亡事故调查组(以下简称:调查组),并邀请县人民检察院派员参加对此次事故进行调查。事故调查组最终查清了事故发生的原因,认定了事故性质,对事故单位和相关责任人提出了处理建议和防范措施,现将事故调查结果报告如下:  一、事故发生单位概况  秦皇岛安丰钢铁有限公司成立于1999年;注册资金6亿元;注册号码:354;公司地址:昌黎县靖安镇达子营村北。公司现有职工8000人,设有安检处,处长2人,安全管理人员16人,经营范围:带钢、连铸胚、面包铁、线材、棒材生产、销售;氧气、氮气自产、自用、经销烧结矿、铁精粉等。法定代表人:张庆坡,男,汉族,家庭住址:河北省秦皇岛市昌黎县靖安镇靖安南村21号,身份证号码(略),联系电话(略)。  事故地点:安丰公司第二炼钢厂除尘泵站沉淀池。  二、事故发生经过和救援情况  (一)事故发生经过。  日秦皇岛安丰钢铁有限公司计划对3号高炉进行停产检修,第二炼钢厂厂长要求对需要检修或更换的设备进行组织安排。2月16日上午设备科长张顺来自行安排更换除尘泵站沉淀池两台水泵,10点左右张顺来给机修段长田秀春打电话让他去领吊车准备吊泵,同时打电话给设备科设备员刘敬伟,要求其代开吊装作业票,并打电话通知电工班长侯广来(死者)安排电工到作业现场,对预安装水泵进行测量准备接线。  现场指挥田秀春拿到吊装作业票后,带领机修工人和吊车到达现场,由于沉淀池北侧空间不够,吊车无法支臂,因此未按张顺来口头交代从沉淀池北侧吊装作业。电工班长侯广来到达作业现场后,提议把吊车支在高压线西侧进行跨线吊装,在得到现场指挥田秀春和吊车司机马志勇默认后开始按照侯广来建议进行吊装作业。  此时预吊装的两台水泵均在该公司氧气站1万伏高压供电线路下方放置。按照吊车司机马志勇的要求,机修工人将其中一台水泵挪至沉淀池西侧墙根,然后在水泵上绑了一根6米长的钢丝绳,吊车司机采用小钩斜吊侧移的方法,在现场指挥田秀春的作业指令下,将水泵吊至指定地点,吊钩回位后,在现场待机等候;此时吊钩移至沉淀池的西侧,距离地面大约0.3米左右 ,现场维修工按照分工分别对水泵进行安装。11点24分左右,侯广来从沉淀池的北边走过来,未经现场指挥和吊车司机同意,双手拉起吊钩就往第二个水泵(高压线方向)拽,吊车司机见他拉钩急忙大声制止,但侯广来不听劝阻,继续拉拽吊钩,致使吊钩顶端钢丝绳触击高压线,将正在拉拽吊钩的侯广来击倒在地。在现场作业的电工王波看到高压电线闪了一下火花后,迅速跑到池子西边查看,发现侯广来头朝南倒在了水泵旁边。  (二)事故救援情况。  事故发生后,作业现场人员及时进行救援,电工王波来到躺在地上的侯广来身边问:候班长,你感觉怎么样?此时,侯广来神智还比较清醒,有气无力的回答电工王波说:没事,就是浑身没劲。要求把他抬到值班室去。王波让他先别动。并把找来的一个垫子,垫在候广来身下。11点26分电工曾繁亮用手机打通了电工段长王绍金的电话,告诉他侯广来挨电(电击)了;王绍金接到报告后,急忙驱车赶到现场,和现场人员一起将侯广来抬上车,送到了靖安镇卫生院进行抢救,靖安镇卫生院医务人员查看了候广来的病情后建议立即转院治疗。11点34分王绍金向厂长袁加有汇报了事故情况,用公司的车把侯广来紧急送往毗邻的唐山市滦县滦州医院进行抢救。12点左右伤者侯广来经抢救无效死亡。  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况  (一)人员伤亡情况。  本次事故造成1人死亡。  死者:侯广来,男,44岁,汉族,河北省昌黎县靖安镇西和睦营村人,身份证号:(略),秦皇岛安丰钢铁有限公司第二炼钢厂电工班班长。  (二)直接经济损失。  本次事故造成直接经济损失75万元(含:现场抢救、医疗费、事故处置、丧葬费、父母子女赡养费、赔偿费用等)。  四、事故等级、性质和原因  (一)事故等级及性质。  事故调查组通过对事故的调查分析,认定本次事故为一般生产安全责任事故。  (二)事故原因。  事故调查组通过对事故现场勘察、事故单位材料及相关人员的询问笔录等综合分析认定:  1、直接原因。  死者擅自进入吊装作业区域进行冒险作业,导致触电,是本次触电事故的直接原因。  2、间接原因。  (1)汽车吊装跨越高压(1万伏高压)线作业未采取安全防护措施,未制定详细的汽车吊装跨越高压线作业方案,在作业过程中,未采取任何防护措施。  (2)作业组织者未经请示领导和征得相关人员同意,违规指使他人代开吊装作业票,未经授权擅自代替其他管理审批人员在作业票上签字,致使汽车吊装作业票形同虚设,对危险状况估计不足、防范措施缺失。  (3)安丰公司未严格按照国家相关法律法规的有关规定,督促、检查、落实吊装作业票管理制度,对作业现场的安全监督管理不到位,未及时发现和消除事故现场隐患。  五、事故责任认定及处理建议  (一)对相关责任人的处理。  1、死者侯广来,擅自进入吊装作业区域冒险挂钩作业,导致触电,在本次事故中负主要责任。鉴于侯广来在本次事故中死亡,故不予追究。  2、吊装指挥兼现场安全监护人、机修段长田秀春在吊装作业位置变化,吊装方案(口头)改变的情况下,未请示分厂安全负责人、作业组织人和单位审批人,擅自作出决定,在未采取任何安全防护措施的情况下,组织指挥吊车冒险作业。同时未能对现场进行有效的安全监护,导致他人私自进入现场,拉拽吊钩触电身亡,在此次事故中负次要责任。建议按照事故处理“四不放过”原则,由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。  3、设备科长张顺来在工作布置以后,未制定详尽的起重吊装作业书面方案,未到吊装现场进行危险因素分析,未请示厂长和征得安全科长冯建国的同意,指使设备员刘敬伟代其二人在工作票上签字,使吊装作业制度无法落实,导致事故的发生,在本次事故中负次要责任。建议按照事故处理“四不放过”原则,由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。  4、吊车司机马志勇,在明知跨线作业且1万伏高压未进行安全防护的情况下,未按吊装作业规范要求,拒绝本次危险冒险作业,而是采取配合现场指挥的错误方式,导致侯广来在吊装作业过程中触电死亡,对本次事故负有次要责任。建议按照事故处理“四不放过”原则,由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。  5、安丰公司第二炼钢厂厂长袁加有,未严格按照国家的相关规定,督促、落实本单位的安全生产制度,对单位制度的落实执行情况重视不足,使得本次事故中开据的吊装作业票未能按照应有关的程序层层把关,对本次事故的发生负管理责任。建议按照事故处理“四不放过”原则,由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。  6、安丰公司法人张庆坡,未严格按照国家的相关规定,督促、检查本单位的安全生产工作及落实情况,及时发现、纠正安全生产存在的问题,对事故发生负有领导责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定,由昌黎县安全生产监督管理局处2012年年收入(年收入8.4万元)30%的罚款,计人民币2.52万元。  (二)对事故单位的处理建议。  安丰公司日发生一般生产安全事故,公司对事故发生负有管理责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项之规定,依据昌黎县人民政府对事故快报的批示意见,由昌黎县安全生产监督管理局对其处以人民币19.9万元罚款。  六、事故防范和整改措施  安丰公司要认真查找事故发生的原因,深刻吸取事故教训,加强企业的安全管理工作,杜绝类似事故的再次发生。  1、要认真履行教育培训制度。按照国家有关规定切实做好职工三级安全教育培训工作。认真落实班前会制度,强化职工的班前教育,提高职工的安全意识,培养职工遵章守纪的良好习惯,杜绝“三违”现象发生。  2、要认真吸取本次事故以失去一条鲜活的生命为代价血的教训,立即在全公司范围开展八大危险作业票证制度执行情况大检查,层层落实责任,严格作业前、作业中、作业后的作业票证制度落实,防止流于形式,留下安全隐患,造成事故发生。  3、建立健全全公司各类人员安全生产岗位责任制,加大安全监督检查考核力度,严格落实国家的法律法规和公司各项安全管理制度,防止类似事故再次发生。
秦皇岛安丰钢铁有限公司“2.16”吊装作业触电致人死亡事故调查组日秦皇岛安丰钢铁有限公司“2.16”吊装作业触电致人死亡事故调查报告
作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:
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  四、事故等级、性质和原因
  (一)事故等级及性质。
  事故调查组通过对事故的调查分析,认定本次事故为一般生产安全责任事故。
  (二)事故原因。
  事故调查组通过对事故现场勘察、事故单位材料及相关人员的询问笔录等综合分析认定:
  1、直接原因。
  死者擅自进入吊装作业区域进行冒险作业,导致触电,是本次触电事故的直接原因。
  2、间接原因。
  (1)汽车吊装跨越高压(1万伏高压)线作业未采取安全防护措施,未制定详细的汽车吊装跨越高压线作业方案,在作业过程中,未采取任何防护措施。
  (2)作业组织者未经请示领导和征得相关人员同意,违规指使他人代开吊装作业票,未经授权擅自代替其他管理审批人员在作业票上签字,致使汽车吊装作业票形同虚设,对危险状况估计不足、防范措施缺失。
  (3)安丰公司未严格按照国家相关法律法规的有关规定,督促、检查、落实吊装作业票管理制度,对作业现场的安全监督管理不到位,未及时发现和消除事故现场隐患。
  五、事故责任认定及处理建议
  (一)对相关责任人的处理。
  1、死者侯广来,擅自进入吊装作业区域冒险挂钩作业,导致触电,在本次事故中负主要责任。鉴于侯广来在本次事故中死亡,故不予追究。
  2、吊装指挥兼现场安全监护人、机修段长田秀春在吊装作业位置变化,吊装方案(口头)改变的情况下,未请示分厂安全负责人、作业组织人和单位审批人,擅自作出决定,在未采取任何安全防护措施的情况下,组织指挥吊车冒险作业。同时未能对现场进行有效的安全监护,导致他人私自进入现场,拉拽吊钩触电身亡,在此次事故中负次要责任。建议按照事故处理“四不放过”原则,由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。
  3、设备科长张顺来在工作布置以后,未制定详尽的起重吊装作业书面方案,未到吊装现场进行危险因素分析,未请示厂长和征得安全科长冯建国的同意,指使设备员刘敬伟代其二人在工作票上签字,使吊装作业制度无法落实,导致事故的发生,在本次事故中负次要责任。建议按照事故处理“四不放过”原则,由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。
  4、吊车司机马志勇,在明知跨线作业且1万伏高压未进行安全防护的情况下,未按吊装作业规范要求,拒绝本次危险冒险作业,而是采取配合现场指挥的错误方式,导致侯广来在吊装作业过程中触电死亡,对本次事故负有次要责任。建议按照事故处理“四不放过”原则,由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。
  5、安丰公司第二炼钢厂厂长袁加有,未严格按照国家的相关规定,督促、落实本单位的安全生产制度,对单位制度的落实执行情况重视不足,使得本次事故中开据的吊装作业票未能按照应有关的程序层层把关,对本次事故的发生负管理责任。建议按照事故处理“四不放过”原则,由安丰公司按照企业规定进行处理,并报昌黎县安全生产监督管理局备案。
  6、安丰公司法人张庆坡,未严格按照国家的相关规定,督促、检查本单位的安全生产工作及落实情况,及时发现、纠正安全生产存在的问题,对事故发生负有领导责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第(一)项之规定,由昌黎县安全生产监督管理局处2012年年收入(年收入8.4万元)30%的罚款,计人民币2.52万元。
  (二)对事故单位的处理建议。
  安丰公司日发生一般生产安全事故,公司对事故发生负有管理责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项之规定,依据昌黎县人民政府对事故快报的批示意见,由昌黎县安全生产监督管理局对其处以人民币19.9万元罚款。
  六、事故防范和整改措施
  安丰公司要认真查找事故发生的原因,深刻吸取事故教训,加强企业的安全管理工作,杜绝类似事故的再次发生。
  1、要认真履行教育培训制度。按照国家有关规定切实做好职工三级安全教育培训工作。认真落实班前会制度,强化职工的班前教育,提高职工的安全意识,培养职工遵章守纪的良好习惯,杜绝“三违”现象发生。
  2、要认真吸取本次事故以失去一条鲜活的生命为代价血的教训,立即在全公司范围开展八大危险作业票证制度执行情况大检查,层层落实责任,严格作业前、作业中、作业后的作业票证制度落实,防止流于形式,留下安全隐患,造成事故发生。
  3、建立健全全公司各类人员安全生产岗位责任制,加大安全监督检查考核力度,严格落实国家的法律法规和公司各项安全管理制度,防止类似事故再次发生。
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