《康复医学》_第八节　颅脑损伤患者康复_中医世家
& > 第三章　康复治疗第八节　颅脑损伤患者康复
颅脑损伤是一种常见的创伤，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。颅脑损伤可分为：1．闭合性颅脑损伤其特征为伤后颅腔与外界不相通，若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤由损伤程度不同可分为轻、中、重三型。轻型指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；中型主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；重型指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。2．开放性颅脑损伤系由钝器或锐器造成的颅脑损伤，此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。3．火器性颅脑损伤战争时期，由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。火器伤可分为以下几种类型：（1）头皮软组织伤仅头皮损伤，颅骨完好，有时局部有脑挫伤。（2）非穿透伤有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。（3）穿透伤 头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。穿透伤根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。
&一、昏迷深度和损伤严重程度的评价
对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时，一定要保证病人的呼吸道通畅，使病人得到充足的氧气供应，同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠，还会延误病人抢救。对神经系统进行检查应力求迅速，而且，应客观地予以评价。伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow comascale,GCS）来测量（表4-2-1）。表4-2-1 格拉斯哥昏迷量表眼开启自发的4　听到言语或口头命令时3　有疼痛刺激时2　无反应1最佳的运动反应对口头命令能遵从6　对疼痛刺激指出疼处5　　回撤反应4　　异常屈曲（去皮质强直）3　　异常伸展（去小脑强直）2　　无反应1最佳的言语反应　能朝向发音的方向5　　错乱的会话4　　不合适的言词3　　不理解声音2　　无反应1按表计分小于8者为重度颅脑损伤；9～12者为中度损伤；13～15者为轻度损伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有40～0%死亡或变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅1～2分者，死亡或变为植物人的可能性很高。
&二、与预后有关的一些因素
颅脑外伤后，决定预后最重要的因素是脑损伤的程度，它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周，常会有智能或躯体上的永久性残疾，或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2～3天内。影响颅脑损伤康复的原因很多，表内容可供参考。表4-2-2所列诸因素中大部是不需解释的，大多数的恢复是在外伤后的6个月内，其后恢复变慢。故对患者进行评定的时间也影响对预后的预测。此外，预后也与外伤后康复程序的开始时间有关，开始早者效果较好，并可预防躯体并发症。由Jennett等所修订的格拉斯哥预后量表（表4-2-3），可在统计学上表明早期临床表现与预后的相互关系。表4-2-2 康复预后方面的神经学预测康复潜力和预后良好的因素康复潜力和预后均差的因素1．昏迷短于6小时1．昏迷长于30日2．PTA小于24小时2．PTA大于30日3．GCS大于73．GCS小于54．为局部性脑损伤4．为弥漫性脑损伤5．ICP正常5．ICP增高6．无颅内血肿6．有颅内血肿7．脑室大小正常脑室扩大8．无脑水肿有脑水肿9．无颅内感染9．有颅内感染10．无伤后癫痫10．有伤后癫痫11．冲撞引起的凹陷性骨折11．冲撞引起的严重性闭合损伤12．无需应用抗惊厥药物12．离不开抗惊阙药物13．无需应用影响精神的药物13．离不开影响精神性的药物14．功能恢复速度快14．功能恢复速度慢15．EEG正常EEG异常16．诱发电位正常16．诱发电位异常注：表中PTA指外伤后遗症，GCS指格拉斯哥昏迷量表，ICP指颅内压，EEG指脑电图表4-2-3 格拉斯哥预后量表1．植物状态：反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态，病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应2．严重残疾：以有意识为特征一种预后，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍和言语障碍，患者24小时要人照顾3．中等残疾：是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹4．恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，可能有轻度持久性遗患
&三、制定康复计划的一些原则
颅脑脶伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。
&四、常见功能障碍的评价和处理
一、急性期的处理1．必要的药物和手术治疗对重型患者除保持呼吸道通畅外，尚可用①脱水疗法颅内压轻度增高者给予高泽葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予露醇、速尿、尿素等。②冬眠低温疗法最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至32～34°C为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为3～5天。③酌情用肾上腺皮质激素对脑水肿有预防和治疗作用。④早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。⑤手术闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理；开放性者要及时清创及修复。2．预防关节强直和畸形。3．预防褥疮、深静脉血栓形成。4．矫正不良姿势由于高级中枢受创伤，一些原始的反射常释放，因此常出现一些特殊的姿势。一些异常姿势的表现，其反射机制和对抗此姿势的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern,RIP）如表（4-2-4）。表4-2-4　矫正异常姿势的反射机制表现反射RIP足严重跖屈、爪状趾、踝内翻正支持反应：伸肌占优势背屈趾，将足底的承重点转移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈头转向左或右不对称性张力性颈反射（ATNR）：颏朝向侧伸肌张力增加；枕向侧屈肌张力增加使头和颈保持于中线上肢屈肌严重痉挛，下肢伸肌严重痉挛对称性张力性反射（STNR）：屈头时增加上肢屈肌张力和增加下肢伸肌张力；伸头时结果相反使头后伸以克服之仰卧时严重的伸肌痉挛和下肢内收张力性迷路反射击（TLR）：仰卧时伸肌占优势；俯卧时屈肌占优势仰卧时外展髋和屈膝健侧用力时，病侧出现痉挛联合反应（AA）：一侧用力时诱发另一侧痉挛加强避免健侧过于用力和作抗阻活动此外，还可以出现去小脑强直（decerebrate rigidity）或去皮层强直（decorticate rigidity），前者表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻；后者表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲，下肢与前者相同。已如前述，这些都是病情危重的征兆，难以在姿势上予以矫正。偏瘫或其他类型的中枢性瘫痪运动功能障碍的评估及康复治疗请参阅中风康复章节。二、知觉障碍的处理知觉（perception）障碍是颅脑损伤后的常见症状，往往成为康复训练的巨大障碍。如有下列症状如：地理定向障碍、物体视觉失认、视觉空间失认、图象背景分辨困难、体像失认、单侧忽略、手指失认、结构性失用、穿衣失用、疾病失认等，应先行处理，在作业疗法中加强相关的训练。三、认知障碍的处理（一）认知（cognition）障碍的表现与评价认知障碍有多方面的表现，如判断、记忆、注意、推理、抽象思维、排列顺序的障碍等。评价时应注意患者的下列能力：听从简单或复杂指导的能力；在一个过程中追溯几个步骤的能力；设计出有次序的步骤去完成任务的能力；专心于现有任务的能力；预测和理解因果关系的能力；解决问题的能力；一天天继续学习下去的能力；解释标志和符号的能力；能及在每日生活中进行心算和笔算的能力等。在评价时要注意结合患者的文化背景。为更科学、更客观地评介颅脑损伤患者在认知等方面的神经心理的障碍，可采用著名的（Halstead-Reitan测验。）此组的5种基本测验列于表（4-2-5）中。表4-2-5 Halstead-Reitan测验（供15岁及更年长的的成人用）测验名称简介所测内容1．范畴测验（category test）将155张图片分为7个子测验组，头6组各按一定的规则分类，第7组为前6组的混合供检查回想之用。测验时将四个按键放在患者面前，让患者在图形出现时按指定的原则按相应的键，如在第一组图片中出现中文数字“三”时，应按第三个键；在第二组中出现两个小人图形时应按第二个键；在第三组中依次排列着三角、圆、圆、圆四个图形时，应按第一个键（因三角与其他不同）等，按正确时立刻给与悦耳的铃声反馈；按不正确时则给予不悦耳的声音反馈。记下按错的数目作为评分标准注意、集中、概念形成、抽象推理，精炼能力，产生和检验假设的能力；专注于积极利用反馈的能力；从熟悉的事物推广到新的但又类似的状况中去的能力2.触摸测验（tactual performance test）取一44×31cm的木板用线锯在其上锯出半圆、圆、方、菱形、三角、五角星、椭圆、空心十字、空心一字等开头的蕊块，锯下取出的各种开头的小块形板，留有各种空心图形的整块木反称槽板。遮住患者双目，让他摸一下槽板和形板，然后让他尽可能快地将各形板放回槽板内相应的位置上，先用利手，后用非利手最后用双手各进行一次。然后将槽板和形板收起，取下患者眼上的遮蔽物，让他画出形板和槽板的图形。记分标准为将全部形板放回槽板中所需的总时间，将能正确绘出的形板块数作为记忆评分；将能正确记住形板在槽板内的位置数作为定位记分触觉形状记忆、位置觉记忆、空间记忆、触觉-运动-空间的综合能力；在运动方面的解决问题的能力；从一个测验向下一个测验转移的能力；伴随发生的学习能力3．节律测验（rhythm test）在录音机上用录音带依次向患者提供30对有节律的音乐声，其中15对相同，15对不同，让患者倾听时指出是相同还是不同，记下判断错误的次数作为评分标准注意、集中、非言语声的记忆，非言语声的听觉鉴别包括对节律形式的鉴别4．语音知觉测验（speech sounds perception test）在录音机上用磁带向患者提供语音。患者前方放一答卷，卷中四个字（另一组测验为四对字）为一组，每组中有一个（一对）字为录音机带上所有的，让患者听到时在该字（该一对字）下划线标出。记下听错数作为评分标准注意、集中、语音听觉辨认和字的匹配能力，高频声的感觉5．手指敲击测验（finger tapping test）将一机械计数器和一块22.9×24cm的板相联，让患者用食指尽可能快地在上面敲打10秒，利手和非利手交替进行，直到得出每次交替时两手敲打数之差小于5的的敲打5次为止。用利手敲打5次的平均敲打数为计分标准运动速度，两手精细运动的能力，建立和维持连续节律地敲打的能力；小脑基底节的功能（受累时不能完成）根据4-2-5的检查结果，可以换算出脑的损伤指数（damage quotient,DQ）DQ=划入异常的测验数/总测验数利用表4-2-5时，总测验数迫7计算，原因是触摸操作试验（tactual performancetest,TPT）可分为三个：即TPT记时；TPT记形和TPT记位，再加上其余四类共有7个。当DQ=1/7～2/7时列为正常；DQ=3/7属于轻度损伤；DQ=4/7属于中度损伤；DQ≥5/7属于重度损伤。在治疗过程中定期复查DQ，可以观察脑损伤的康复情况。不少学者根据需要在上述试验中增加一些试验。如有可能，尚可进行更详细的Luria-Nebraska神经心理测验。（二）简便可行的认知康复方法由于我国在康复医学方面计算机的应用尚未普及，加上价钱昂贵，一般单位和个人购买尚有困难，困引此处着重介绍一些简单实用，无论在医疗机构还是在患者回家后均可进行的康复方法。1．注意力和集中力训练（1）训练1―猜测游戏（shell game）取两个透明和一个弹球，要患者注视下由术者将一杯覆扣在弹球上，让患者指出何杯中草药弹球，反复数次，无误差后改用两个不透明的杯子，操作同上，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出何杯中扣有弹球，反复数次，成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前，成功后改用3个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被在那里，移动容器后再问。（2）训练2―删除作业（cancellation task） 在16天白纸中都写几个大写汉语拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度选用数目字、图形），让患者用铅笔删去术者指定的字母如“B”。改换字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次，成功后改用两行印得小些的字母，以同样的方式进行数次；成功后改为三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母；再让患者删去指定的字母（大写及小写的），反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。（3）训练3―时间感time sense）给患者一只秒表，让他按术者口令启动并于10秒内由患者自动停止它。然后将时间由10秒逐步延长至1分钟，当误差小于1~2秒时改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分时停止。误差应不超过每10秒有1.5秒，即30秒时允许范围为30±（3×1.5）秒。当误差不超过此值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，患者尽量控制自己不受交谈分散注意力。（4）训练4―数目顺序（number sequencing）让患者按顺序说或写出0～10的数字，如有困难，给他11张上面分别写有0~10数字的字卡，让他按顺序排好。增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字，并由述乾随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次，成功后先由术者向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时加一个数目如“4”等；让患者继续进行，每次报出加后之和，反复数次，成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值。（5）训练5―代币法（taken economy programme）训练注意除用上述1～4法外，尚可利用行为疗法中的代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。让工作人员用简单的方法在30分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记5日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。2．记忆的训练（1）训练1视觉记忆（visual memory） 先将3～5张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看到5秒，看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目；反复数次，成功后再增加卡片的行数（如原仅一行，现改放两行或三行卡片等）。（2）训练2―地图作业（map task）在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，告诉患者先由术者用手指从某处出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在术者手指停住处，从该处找回到出发点，反复10次，连续两日无错误，再增加难度（路程更长，绕弯更多等）。（3）训练3―彩色积木块排列（color block sequencing）用品为6块2.5×2.5×2.5cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记“+”；不正确的记“－”，反复10次，连续二日均10次完全正确时，加大难度进行（增多木块数或缩短陈示时间等）。除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：①建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和排练；②耐心细声地向患者提问和下命令，等候他们缓慢、审慎的回答；③练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时、频每地给以奖励；⑥让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事；⑦多利用记忆辅助物（prosthetic memory aids），如在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅。3．推理及解决总是能力的训练如前述，认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往在人类解决问题时从思维中表现出来，因此训练解决总是的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。下面就介绍实用的训练推理和解决问题能力的一些方法。（1）训练1―指出报纸中的消息（ocating information in the newspaper）取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等，如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等；回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，可问他两个球队比赛的比分如何？当日的气象预告如何等？回答无误后，再训练他寻找一些需要由他决定的消息，如平时交谈中知患者希购一录相机，可取一有出售录相机广告的报纸，问患者希购什么牌子和价值多少的录相机，让他从报上寻找接近他的条件的，再问他是否想购买等。（2）训练2―排列数字（rdering mumber）给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处（如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等）？（3）训练3―问题状况的处理（roblem situation）给患者纸和笔，纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，术者可以问他“这一步该放在哪里？”训练成功后，术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难处境，看他如何解决？如问他“丢失钱包怎么办”？“在新城市中迷了路怎么办？”“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办”？等等。（4）训练4―从一般到特殊地推理（reasoning,from general to speciffic）从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运动时，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些运动时队员有身体接触等，这时患者必需除外一些不符合上述条件的项目，其中就有了决定的过程。成功后可进而告诉患者，假设术者在杂货店里习回食品，让他通过向术者提问的方式猜出买的什么？鼓励他先提一般的问题，如它是植物吗？是肉类吗？等，术者回答后他才进一步问特殊的问题，如术者回答是植物，他可以再部是黄瓜吗？西红柿吗等？起初允许他通过无数的提问猜出结果，以后限制他必须用30次的提问猜出结果，成功后再限定为20次、15次等。（5）训练5―分类（categorization） 给患者一张上面有30项物品名称的单子，并告诉他30项物品都属于三类（如食品、家具、衣服）物品中的一类，让他进行分类，如不能进行，可帮助他。训练成功后，仍给他上面列有30项物品的清单，让他进行更细的分类，如初步分为食品类后，再细分是植物、肉、奶品？等；成功后再给他一张清单，上面写有成对的、有某些共同之处的物品的名称如椅子―床、牛排―猪肉、书―报纸等，让患者分别回答出每一对中有何共同之处？答案允许多于一人上，如书―报纸可以回答是写出来的和是纸制的等，必须有共同之处。（6）训练6―作预算（budgeting）让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目（可作6个月或1年的），然后问患者那一个月的某一项（如电）花费最高或最低？回答正确后，再让他算算各项开支每年的总消耗是多少钱，如每年电费花费若干等，回答正确后，让他改变各项开支的总消耗数然后再加入其他开支类别（如衣服、娱乐等）。问患者在上述预算内每月要用多少钱才能生活？进而让他分解为每周多少钱？每小时需多少钱？训练是多多样的，进行中并非一天就把某训练中的所有步骤都完成，一般在一个步骤连续2～3天完成得都正确后再进入下一步。上述训练无甚特殊用品。适于出院后在家中继续进行，因此对家人亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。
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被人袭击头部闭合性颅脑损伤右顶部头皮挫裂伤头皮血肿全身多处软组织伤。请问能构成轻伤吗
被人袭击头部闭合性颅脑损伤右顶部头皮挫裂伤头皮血肿全身多处软组织伤。脑震荡请问能构成轻伤吗
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& 颅脑损伤救治
什么是颅脑损伤？颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。
颅脑损伤的常见原因？颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。
发生机理颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。
加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）
减速性损伤:运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）
挤压性损伤:头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血
挥鞭样损伤:头部运动落后于躯干所致的脑损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命。胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。
颅脑损伤的分类？颅脑损伤分为：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤。（1）按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿(2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3) 按损伤的先后因果分类：原发性（、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、水肿）(4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤(5) 按伤情轻重分类：轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分者列为特重型。
头皮损伤头皮损伤分为：　　1.皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤
一、头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿： 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下血肿： 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿： 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折
头皮血肿的处理 ① 小的血肿不需特殊处理 ；② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ；③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ；④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。
二、头皮裂伤多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤 头皮裂伤的处理① 尽快止血，加压包扎伤口；② 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③ 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④ 抗感染和注射TAT。
三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。头皮撕脱伤的处理处理原则：　　①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法： 　　①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。
颅骨损伤颅骨骨折颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。　 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。
颅骨骨折图
颅骨骨折的分类① 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折； ② 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折;③ 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。
颅骨骨折分类
颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理
颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折
颅底骨折的临床表现颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状
颅前窝骨折
颅中窝骨折示意图
颅中窝骨折骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。
颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。
颅底骨折的诊断主要依靠临床症状——诊断。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。
颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。治疗：① 早期应用抗生素预防感染；② 体位：半卧位，头偏向一侧；③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；④ 禁止腰穿。
颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。
凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图）
凹陷性骨折
凹陷性骨折诊断（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。
凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍→、、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 凹陷性骨折手术示意图
脑损伤闭合性颅脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。
脑外伤后神经反应（脑震荡）意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。
临床表现和治疗临床表现：（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。
弥漫性轴索损伤惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴索回缩球。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，变性等。
DAI分级Adams等据此将DAI分为三级：Ⅰ级: －有大脑半球、胼胝体、脑干和小脑白质轴突损害的组织学证据；Ⅱ级: －除有 Ⅰ级的表现以外，还有胼胝体的局灶性病变； Ⅲ级: －除有Ⅱ级的表现以外，还有脑干上段背外侧象限的局灶性病变。
DAI临床表现为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CT示: 大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶，MRI能提高小出血灶的检出率。
影像标准(1) 确诊标准（符合任一条即可）：① 大脑半球白质内单发或多发小出血灶（直径&2cm）；② 第三脑室周围小出血灶（直径&2cm）；③ 胼胝体出血；④ ；⑤ 脑室内出血；(2) 诊断参考指征：弥漫性脑肿胀
脑挫裂伤病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性。
临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以&30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、有关，要注意排除血肿。（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。
治疗(1)非手术治疗：一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。
原发性脑干伤临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔: 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性: 肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。
治疗和预后治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。
下丘脑损伤(1) 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。(2) 表现伤后早期意识和、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。(3) 治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。
颅内血肿发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。
硬脑膜外血肿与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。
发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。临床表现1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期。3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。
CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。
硬膜下血肿急性硬膜下血发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。
临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：① 意识障碍进行性加深；② 颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③ 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；④ CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。
CT表现和治疗CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。
慢性硬脑膜下血肿形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。
临床表现（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为"老年状态"）
CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗——首选方法为钻孔冲洗引流术
脑内血肿多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。发生率： 约占颅内血肿的10%；出血与血肿的界定：直径&3cm，脑干出血直径在&1.5cm为血肿。
临床表现根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大，长束征，视乳头水肿，脉搏进行性减慢。
治疗手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。
特殊部位的血肿（1）创伤性脑室内出血(2) 多发性血肿 (3) 后颅窝血肿(4) 迟发性创伤性颅内血肿
创伤性脑室内出血多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；可能是DAI的一个表现；出血量与预后关系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。量大时可行脑室穿刺引流。
CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。治疗 量大时可行脑室穿刺引流。
多发性血肿同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。
后颅窝血肿包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。
迟发性创伤性颅内血肿定义：首次CT检查未发现血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后24小时内，6小时内发生率最高。
开放性颅脑损伤头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。发生失血性休克，。清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。
药物治疗1. 抗感染。2. 止血。3. 护胃。4. 控制脑水肿（脱水剂、激素）。5. 神经营养。6. 营养支持。7. 补充电解质等
手术治疗颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压＞2.0Kpa（200mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿＞40ml，幕下血肿＞10ml，或CT示中线移位＞1cm者。手术方式1. 开颅血肿清除术。2. 去骨瓣减压术。3. 钻孔探查术。4. 脑室外引流术。5. 钻孔引流术。
病例1患者罗XX，女，13岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍4小时余”。入院情况：神志昏迷，GCS评分7分，右侧眼球突出眶外，右侧瞳孔散大，光反射消失，脑浆流出。入院诊断：1.重型开放性颅脑损伤（右侧额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧额部硬膜外血肿，颅内积气，额骨粉碎性骨折，前颅底骨折，右眼眶多发性骨折，右眼球挫伤，右眼视神经挫伤，头皮裂伤）；2.肺挫伤。急诊行“右额叶血肿清除术+右额及前颅窝底颅骨凹陷整复术”术后患者恢复顺利，神清、语利、切口愈合好，共住院9天。
病例2患者黄XX，男，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍12小时”入院。入院情况：神志朦胧，双侧熊猫眼征，右侧眼睑下垂。入院诊断：重型开放性颅脑损伤（右侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿形成，右侧额部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，右侧额骨、眶骨、颧骨骨折，颅底多发骨折，头皮裂伤）。急诊行“颅内血肿清除术+颅骨整复术”术后患者恢复顺利，神清、语利、切口愈合好，右眼睑下垂消失，共住院15天。
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