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第四章 血液
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组织胚胎学习题集附答案
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组织胚胎学习题集附答案.DOC
官方公共微信护理学专业
安徽电大淮北分校
《人体解剖学与组织胚胎学》课 程 辅 导
血液及血发生模拟题及参考答案
一、填空题
1. 红细胞的形状呈_______，中央_______，周边_______，直径约7～8μm。成熟的红细胞无_______和其它_______，细胞质中充满了_______。
2. 白细胞在正常成人的血液中含量较少，一般为_______／μl，幼儿较多。在Wright染色下又可分为3种，即_______、_______和_______。
中性粒细胞质内散布着细小的颗粒，电镜下颗粒又可分为两种：即_______和_______，分别约占_______％和_______％。
4. Ｔ细胞和Ｂ细胞分别是在_______和_______内分化、发育，而后进入血液循环或淋巴组织的，并分别参与机体的_______和_______功能。
二、选择题(A型题)
1. 以下对红细胞数量的描述中，哪一项正确？( )
A. 正常成人女性血液中约含350万～450万个／ml
B. 正常成人女性血液中约含400万～500万个／μl
C. 正常成人男性血液中约含400万～500万个／μl
D. 正常成人男性血液中约含350万～450万个／μl
E. 幼年血液中红细胞的含量较低
区分有粒白细胞与无粒白细胞的主要依据是( )
A. 细胞大小不同
B. 细胞有无吞噬功能
C. 细胞核有无分叶
D. 细胞内有无特殊颗粒
E. 细胞内有无嗜天青颗粒
以下对中性粒细胞的描述中，哪一项错误？( )
A. 白细胞中最多的一种
B. 约占白细胞总数的50％～70％
C. 细胞核分带状核和分叶核
D. 带状核的细胞约为5％～10％，若比例显著增高，称核型右移
E. 具有变形运动和活跃的吞噬能力
以下哪一项不是单核细胞的特点？( )
A. 血液中体积最大的细胞
B. 占白细胞总数的20％～25％
细胞核形态多样，呈卵圆形、肾形、不规则形或马蹄形
D. 细胞质丰富，呈弱嗜碱性
E. 有吞噬作用，属单核吞噬细胞系统
以下哪一项不是淋巴细胞的特点？( )
A. 约为白细胞总数的20％～25％
B. 根据形态可分为大、中、小３型
C. 血液中小淋巴细胞数量最多
D. 根据功能不同，可分为Ｔ细胞、Ｂ细胞、Ｋ细胞和NK细胞等
E. Ｔ细胞、Ｂ细胞分别参与机体的细胞免疫和体液免疫
以下哪一项不是造血干细胞的特征？( )
A. 又称多能干细胞
B. 可增殖、分化成造血祖细胞
C. 只能向某一血细胞系统增殖、分化
D. 各种血细胞均起源于造血干细胞
E. 具有自我更新的能力
三、名词解释
1. 核型左移&& 2. 造血干细胞
四、问答题
试述网织红细胞的形态结构特点、正常值和意义。
2. 试述单核细胞的形态结构特点和功能。
一、填空题
双凹扁圆形、较薄、较厚、细胞核、细胞器、血红蛋白
2. 个、中性粒细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞
特殊颗粒、嗜天青颗、80、20
胸腺、骨髓、细胞免疫、体液免疫
二、选择题(A型题)
1. 正确答案C
题解：红细胞的数量是以每毫升计算，正常成人男性血液中约含红细胞400万～500万个／毫升。
2. 正确答案D
题解：白细胞是以细胞内有无特殊颗粒分为有粒白细胞与无粒白细胞的。
3. 正确答案D
题解：带状核中性粒细胞的比例若显著增高，临床上称核型左移，而不是右移。
4. 正确答案B
题解：单核细胞占白细胞总数的3％～8％，不是20％～25％。
5. 正确答案A
题解：淋巴细胞约为白细胞总数的20％～30％，不是20％～25％。
6. 正确答案C
题解：造血干细胞具有强烈的增殖能力，潜在的分化能力和自我更新的能力，机体各种血细胞均由造血干细胞增殖分化而来，故C只能向某一血细胞系统增殖、分化是错误的。
三、名词解释
1. 核型左移：答：中性粒细胞的细胞核分为带状核和分叶核两种。带状核的细胞较幼稚，约占5％～10％，若比例显著增高，临床上称之为核型左移，此现象多出现在严重的细菌性感染时。
2. 造血干细胞（定义、特征）：答：造血干细胞是能增殖、分化为各种血细胞的最原始的造血细胞。它具有很强的分裂能力、分化成多种血细胞的潜在能力以及自我复制的更新力。
四、问答题
1. 试述网织红细胞的形态结构特点、正常值和意义。
答：网织红细胞是未完全成熟的红细胞，占成人外周血红细胞总数的0.5％～1.5％，新生儿可达3％～6％。该细胞较成熟红细胞略大。煌焦油蓝染色，可见细胞内有蓝色的细网或颗粒，电镜下为残留的核糖体。1～3天后该细胞即可发育成熟。临床上网织红细胞的计数可作为贫血等某些血液性疾病诊断、疗效判断和预后估计的指标之一。
试述单核细胞的形态、结构和功能。
答：占白细胞总数的3％～8％。是血液中体积最大的细胞，约直径14～20&m。细胞核形态多样，呈圆形、肾形、不规则形等。细胞核染色质颗粒细小，呈细网状，染色较浅。细胞质丰富，呈弱嗜碱性，染为浅灰蓝色，内含紫红色的嗜天青颗粒。高尔基复合体大而明显，多位于细胞质较多的一侧。单核细胞具有吞噬功能，属单核吞噬细胞系统的成员之一。
本页制作：王存午外周血中性杆状粒细胞增高，并可见晚幼粒细胞、中幼粒细胞甚至早幼粒细胞时称为中性粒细胞核左移。仅见杆状粒细胞&6%时，称为轻度核左移；杆状粒细胞&10%，伴少量晚幼粒细胞、中幼粒细胞时称为中度核左移；杆状粒细胞&25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼粒细胞甚至原粒细胞时称为重度核左移
内容载入中...
1. 中性粒细胞核左移
外周血中性杆状粒细胞增高，并可见晚幼粒细胞、中幼粒细胞甚至早幼粒细胞时称为中性粒细胞核左移。仅见杆状粒细胞&6%时，称为轻度核左移；杆状粒 细胞&10%，伴少量晚幼粒细胞、中幼粒细胞时称为中度核左移；杆状粒细胞&25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼粒细胞甚至原粒细胞时称为重度 核左移。重度核左移又称为类白血病反应，此时中性粒细胞常伴有明显的中毒性病理改变。中性粒细胞核左移常见于急性化脓性感染、急性中毒、急性溶血等。骨髓 增生异常综合征（MDS）患者外周血可见原始、幼稚粒细胞，并出现病态造血，如中性粒细胞核分叶不良等。
&&& 图-1视野可见中性分叶粒细胞、中性杆状粒细胞、中性晚幼和中幼粒细胞。中性粒细胞胞质中可见中毒颗粒。图-2可见中性分叶粒细胞、中性杆状粒细胞、中幼粒细胞和早幼粒细胞。中性粒细胞胞质中可见中毒颗粒。
&&& 2. 中性粒细胞核右移
正常成熟中性粒细胞胞核以分三叶者为主，如血片中五叶核中性粒细胞&3%，则称为中性粒细胞核右移。核右移常伴有白细胞总数减低和中性粒细胞胞体增 大，常见于巨幼细胞性贫血及恶性贫血等。其原因主要是由于缺乏叶酸、VitB12等造血物质，DNA合成减少，影响了细胞的正常分裂。在应用某些抗核酸代 谢药物及炎症恢复期等也可见核右移现象。
&&& 图-3视野中可见一巨大中性粒细胞，胞核分为10余叶。
&&& 3. 中性粒细胞中毒颗粒
&&& 中毒颗粒(toxic granulation)&& 中性粒细胞胞质中出现的粗大且分布不均的黑蓝色颗粒，称为中毒颗粒。中毒颗粒是细胞在生成特殊颗粒过程中受到某种阻力或发生颗粒变性所致。常见于严重的化脓菌感染及大面积烧伤等患者中。
&&& 图-4视野中中性粒细胞胞质中可见粗大、分布不均的黑蓝色颗粒。
&&& 4. 中性粒细胞空泡形成
&&& 空泡形成(vacuolation)&&
中性粒细胞胞质中出现大小不均，一个或多个空泡。空泡是细胞受损后胞质发生脂肪变性所致。最常见于严重感染特别是败血症中 (见图-5)
。家族性中性粒细胞空泡形成（Jordan&s异常）是一种常染色体隐性遗传疾病。患者在无任何感染情况下，其中性粒细胞胞质中持续存在多数空泡，单核细 胞甚至淋巴细胞胞质中也可见空泡（见图-6）。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&& 图-5视野中三个中性粒细胞胞质中均可见数量不等的空泡及中毒颗粒。图-6为Jordan&s异常患者血涂片。视野中可见二个中性粒细胞和一个淋巴细胞，中性粒细胞胞质中可见多数空泡。
&&& 5. 中性粒细胞核变性
&&& 中性粒细胞核变性(degeneration of nucleus)&&
核变性主要包括核固缩、核溶解和核破碎等改变。核固缩表现为细胞核染色质发生浓聚、固缩为均匀而深紫色块状。核溶解时则可见胞核肿胀（见图-7），核染色 质结构不清，着色浅淡。伴有核破碎时，细胞核轮廓模糊。中性粒细胞核变性常见于严重感染等。
图-7中性粒细胞核变性
&&& 6.中性粒细胞杜勒小体
&&& 杜勒小体(D?hle bodies)&
是中性粒细胞胞质中出现的圆形、梨形或云雾状的蓝色区域，直径约l～2&m，可一个或多个。由于严重感染导致中性粒细胞发育不良，胞质局部不成熟，残存 RNA等嗜碱性物质，故染色后呈蓝色。杜勒小体主要见于严重细菌感染、败血症等。
&&& 图-8和图-9视野中中性粒细胞胞质中可见1或多片蓝色斑块。图14中性粒细胞胞质中还可见空泡。
&&& 7. 假性佩尔格尔-休特（Pelger-Hu?t）畸形
Pelger-Hu?t畸形为中性粒细胞的一种常染色体显性遗传性疾病，表现为中性粒细胞核分叶障碍，细胞核呈单个圆形、椭圆形、哑铃形、花生形、眼镜形 或肾形等。核染色质高度浓聚。Pelger-Hu?t畸形为少见类型血液病。杂合子患者血片中异常粒细胞可达70~90%，纯合子者可达100%。临床上 患有某些疾病，如骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化及接受某些药物治疗后，患者的中性粒细胞可出现类似Pelger-Hu?t 畸形的形态改变，称为获得性或假性Pelger-Hu?t畸形
&&& 图-10为MD视野中可见中性粒细胞胞核不分叶或只分为二叶。
&&& 8. 异型淋巴细胞
&&& 异型淋巴细胞(abnormal
lymphocyte)是一种形态变异的淋巴细胞，免疫表型显示多属T淋巴细胞。其形态变异是病毒或某些过敏原等因素刺激，T淋巴细胞反应性增生甚至发生 母细胞化所致。正常人血片中偶可见到异型淋巴细胞。某些病毒感染，如EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、肝炎病毒等均可见淋巴细胞增高，并出现数量不等的异 型淋巴细胞。其中以EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症表现尤为显著，异型淋巴细胞 &10%，对其诊断具有一定价值。
&&& （1）传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症是EB病毒感染引起的呼吸道传染病，是淋巴细胞反应性增生性疾患中常见的类型。淋巴细胞增高以及异型淋巴细胞的出现是机体对病毒等刺 激发生的异常血象变化。本症好发于青少年及青壮年。患者有明显的发热和上呼吸道感染症状，全身淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大最为显著，常见肝、脾肿大。 WBC正常或轻度增高，多&20&109/L，发病早期常表现中性粒细胞增高，随病情进展淋巴细胞逐渐增高，可达60~90%。异型淋巴细胞
&10%。根据异型淋巴细胞的形态特点，可将其分为三型：
&&& Ⅰ型（空泡型）& 此型最为常见。淋巴细胞胞体大小正常或稍大，多呈圆形。胞核圆形、椭圆形、肾形或不规则形。核染色质致密、粗糙，呈不规则聚集。胞质量中等，深蓝色，常有空泡，一般无颗粒（图-11）。
&&& Ⅱ型（不规则型）& 胞体较淋巴细胞明显增大，外形不规则。胞核圆形、椭圆形，可见不规则形。核染色质致密、浓染，可见不规则聚集。胞质量丰富，淡蓝色，边缘较深染，可见少量嗜苯胺蓝颗粒（图-12）。
&&& Ⅲ型（幼稚型）& 胞体较大，多呈圆形。胞核大，呈圆形或椭圆形，核染色质较细致，可见1~2个核仁。胞质量较少，呈深蓝色，多不见颗粒，可见少数空泡（图-13）。
图-11 Ⅰ型异型淋巴细胞
图-12 Ⅱ型异型淋巴细胞
图-13 Ⅲ型异型淋巴细胞
&&& （2）鉴别诊断
&&& 虽然传染性单核细胞增多症的诊断多无难度，但由于细胞形态的变异，为明确诊断仍应与某些淋巴细胞增殖性疾病加以鉴别，以免误诊。
&&& ①与急性淋巴细胞白血病鉴别&&&
传染性单核细胞增多症和急淋白血病某些临床特征有较为相似之处。如二者均好发于青少年；均可出现发热、咽痛、淋巴结肿大、肝、脾肿大、WBC增高等。传染 性单核细胞增多症患者淋巴细胞增高，白细胞分类时淋巴细胞常＞40%，中性粒细胞相对减低，但常可见核左移。异型淋巴细胞＞10%，若异型淋巴细胞以Ⅰ型 或Ⅱ型者为主，由于其形态特征明显而易于诊断。但若以幼稚型居多时，则需根据其他检验方可确诊。如血清EB病毒抗体（IgM）阳性，对传染性单核细胞增多 症急性期的诊断具有重要意义。急淋白血病患者除WBC增高外，多伴有贫血和PLT减低，血片中可见数量不等原淋巴细胞及幼淋巴细胞。骨髓检验二者截然不 同。急淋白血病时骨髓中有核细胞极度增生，以原淋巴细胞为主，＞30%，PAS反应（糖原染色）呈强阳性。80%左右急淋白血病为B淋巴细胞型，白血病细 胞主要表达CD10、CD19、CD22、
CD20、cyCD79a等B淋巴细胞免疫标志。白血病时还可有遗传学变异。传染性单核细胞增多症患者骨髓中淋巴细胞百分比正常或仅轻度增高，可见少量异 型淋巴细胞且异型淋巴细胞多属T淋巴细胞。
&&& ②与淋巴细胞慢性增殖性疾病鉴别&&&
淋巴细胞慢性增殖性疾患如慢性淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病及巨球蛋白血症等其临床特征与传染性单核细胞增多症有所不同，多好发于老年 人，起病隐匿，进展较慢，可表现肝、脾、淋巴结肿大。异常细胞多分化较好，形态特点较为明确。但某些形态变异或不典型病例，仅凭细胞形态学不足以作出诊断 时，尚需加以鉴别。此时根据骨髓检验、细胞化学染色、细胞免疫表型、某些血清学检验如血清蛋白测定、免疫球蛋白测定、免疫电泳、透射电镜及扫描电镜等进一 步明确诊断。
&&& ③与传染性淋巴细胞增多症等鉴别&&&
传染性淋巴细胞增多症也好发于儿童，但患儿可无任何症状及异常体征，部分患儿表现低热或轻微上呼吸道感染症状，无肝、脾肿大，无全身淋巴结肿大。患者 WBC增高，可达（20～30）&109/L，甚至更高。白细胞分类可见淋巴细胞明显增高，可＞60%，重者可＞90%。但增生的淋巴细胞多为成熟的小淋 巴细胞，偶见异型淋巴细胞。嗜异凝集试验阴性，EB病毒抗体阴性。传染性淋巴细胞增多症与柯萨奇病毒、12型腺病毒等感染有关。
&&& 9. 淋巴细胞增高
血液白细胞分类计数，淋巴细胞占20~40%，绝对计数为（1.0~4.8）&109/L。婴幼儿淋巴细胞可生理性增高，新生儿淋巴细胞可高达50%以 上，并持续至6~7岁，以后逐渐降至成人水平。病理性淋巴细胞增高分为相对增高和绝对增高。相对性淋巴细胞增高主要见于再生障碍性贫血、粒细胞减少症、粒 细胞缺乏症等，由于中性粒细胞严重减低以致淋巴细胞百分比相对增高，但绝对计数不增高。成人血液淋巴细胞计数＞5.0&109/L时，称为淋巴细胞增高。
&&& 图-14为一新生儿血涂片。视野中可见淋巴细胞增多。淋巴细胞形态染色大致正常。
&&& （1）感染性疾病&&
某些病毒性感染疾患，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎等均可见淋巴细胞增 高。某些细菌感染，如百日咳杆菌、结核杆菌感染也可引起淋巴细胞增高。此时可根据患者的年龄、流行病史、临床表现、血液学包括细胞形态学检验、血清学检 验、微生物学检验等进行诊断和鉴别诊断。
&&& （2）淋巴细胞系统恶性肿瘤&&
&&& ①急性淋巴细胞白血病&& 患者WBC增高，可达（10～30）&109/L甚至更高。细胞分类时以原淋巴细胞为主，可达90%以上。中性粒细胞明显减少甚至缺如，涂片中易见篮状细胞,偶可见幼红细胞。多数患者伴贫血和PLT减低。
&&& ②淋巴细胞慢性增殖性疾病& 如慢性淋巴细胞性白血病，幼淋巴细胞白血病，毛细胞白血病，高分化淋巴瘤白血病等。其中毛细胞白血病时，白细胞总数可不增高，部分患者可表现为全血细胞减低，但白细胞分类时可见淋巴细胞相对增高，并可见数量不等的毛细胞。
&&& 10. 嗜酸粒细胞增高
由于嗜酸粒细胞在外周血中所占比例有限，非显著性增高时，多不会导致白细胞总数的变化。嗜酸粒细胞&5%、绝对数&0.5&109/L时，称 为嗜酸粒细胞增高（eosinophilia）。嗜酸粒细胞计数与昼夜生理变化和家族遗传等有关。常见引起嗜酸粒细胞增高的病因如下。
&&& （1）反应性增高
&&& ①最多见于过敏性疾患&&& 如支气管哮喘、风疹、血管神经性水肿、食物或药物过敏等，嗜酸粒细胞增高可&10%。
&&& ②寄生虫感染&& 如蛔虫、钩虫、血吸虫、肺吸虫、旋毛虫、丝虫、囊虫、弓形虫、疟原虫等感染时，血中嗜酸粒细胞常明显增高，可见&50%者。
&&& ③某些皮肤病& 如湿疹、天疱疮、剥脱性皮炎、银屑病等可见嗜酸粒细胞增高。
&&& ④某些感染及自身免疫性疾病& 前者如猩红热，后者如类风湿、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病均可见嗜酸粒细胞增高。
&&& （2）肿瘤性增高
&&& ①某些恶性肿瘤& 淋巴系统恶性肿瘤，如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、鼻咽癌等可见嗜酸粒细胞轻至中度增高。常以成熟嗜酸粒细胞增高为主。
&&& ②某些血液系统疾病&
慢性粒细胞白血病可伴嗜酸粒细胞增高，以成熟嗜酸粒细胞增高为主，可见幼稚嗜酸粒细胞。急性髓系细胞白血病-M4型中一个特殊亚型（AML-M4Eo）为 急性粒-单核细胞白血病伴异常嗜酸粒细胞增多，常＞5%。异常嗜酸粒细胞可为幼稚阶段，细胞内颗粒粗细不均或胞质中同时含有嗜酸和嗜碱两种颗粒。少见的嗜 酸粒细胞白血病，患者WBC明显增高，血片嗜酸粒细胞多数＞60%，多者可＞90%，可见不同阶段的幼稚嗜酸粒细胞。骨髓中各阶段嗜酸粒细胞明显增高。
&&& 图-15中可见6个嗜酸粒细胞和一个中性粒细胞。嗜酸细胞形态染色大致正常。
&&& 11. 嗜碱粒细胞增高
&&& 嗜碱粒细胞增高主要见于：
&&& ①慢性粒细胞白血病&&& 嗜碱粒细胞增高，可达10%，多为成熟嗜碱粒细胞；慢粒白血病晚期发生急性变，虽然已转化为某种类型的急性白血病特征，但在血片和骨髓中仍可见嗜碱粒细胞存在。
&&& ②嗜碱粒细胞白血病&&& 为较罕见类型白血病，患者白细胞增高伴有贫血和血小板减低，血液及骨髓中可见嗜碱粒细胞明显增高，并可见各阶段幼稚嗜碱粒细胞。
&&& ③某些骨髓增殖性疾患&&& 如骨髓纤维化、真性红细胞增多症等也可见嗜碱粒细胞增高，多为成熟嗜碱粒细胞。
&&& 图-16为骨髓纤维化患者血涂片。视野中可见两个嗜碱粒细胞及泪滴样红细胞。嗜碱粒细胞形态染色大致正常。
&&& 12. 单核细胞增高
&&& 新生儿及儿童单核细胞可呈生理性增高。病理性单核细胞增高多见于：
&&& ①某些感染& 活动性结核，如严重的浸润性肺结核、粟粒结核等可见单核细胞明显增高，可达30%以上，均为成熟单核细胞。亚急性心内膜炎、疟疾以及急性感染的恢复期等也可见单核细胞增高。
&&& ②某些血液病&
骨髓异常增殖综合征、慢性粒细胞白血病、恶性组织细胞病等常可见单核细胞增高，多为成熟单核细胞，可减少幼单核细胞数。急性单核细胞白血病，常可见部分患 者白细胞总数正常或减低，伴贫血和血小板减低，并常见口腔粘膜、齿龈肿胀、出血。急性单核细胞白血病未分化型(M5a)，血液及骨髓中以大量增生的原始单 核细胞为主，骨髓中原单核细胞＞80%。急性单核细胞白血病部分分化型(M5b)，血片及骨髓内以幼稚及成熟单核细胞增生为主。原幼单核细胞胞质中可见 Auer小体。
&&& 图-17为活动性肺结核患者血涂片。视野中可见一中性粒细胞和两个单核细胞。单核细胞胞体较大，外形不甚规则。胞核形态不规则，核染色质较疏松。胞质量丰富，呈灰蓝色，胞质内可见细小的粉红色嗜苯胺蓝颗粒及多个空泡。
&&& 13. 急性白血病
&&& 白血病是造血组织的恶性肿瘤。造血组织中可见一个系列或多系列异常细胞恶性增殖。除数量上的改变以外，还可见其细胞形态的异常。具有诊断意义的形态学描述通常是针对骨髓中白血病细胞而言。
&&& 胞体& 白血病细胞胞体可见大小不一，常见胞体增大者。
&&& 胞核& 细胞核通常较大。核形呈圆或椭圆形，但常可见不规则形，如核切迹、凹陷、折迭、分叶状甚至为花瓣状。核仁常增多增大。核染色质粗细不均。易见核分裂细胞。
①胞质量常减少；②由于白血病细胞高度增殖，蛋白质合成旺盛，胞质中RNA、核糖体等酸性物质丰富，因此，胞质嗜碱性增强，为较深蓝色；胞质中可过早出现 颗粒、颗粒异常增多、颗粒缺乏或颗粒分布紊乱；③胞质中可见异常包涵物，如紫红色棒状小体，称为Auer小体，其本质为异常溶酶体；Auer小体可为一根 或多根，不典型Auer小体可为椭圆形或球形；目前认为Auer小体仅出现在急性髓系细胞白血病(如M1、M2、M3、M4、M5和M6等)细胞中；白血 病细胞中还可见到数量不等的空泡；④白血病细胞存在明显的成熟障碍，如可见造血组织中大量原始细胞伴少量成熟细胞，而缺乏中间过渡阶段细胞的现象叫做&白 血病裂孔& 现象；胞核与胞质发育不平行也表明白血病细胞发育成熟的异常；⑤白血病细胞比正常细胞脆弱，涂片时易于破碎，故片中易见篮状细胞。
&&& （1）急性淋巴细胞白血病
&&& 急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic
leukemia，ALL)是造血组织中淋巴细胞恶性增生性疾病。ALL好发于儿童和青少年，往往起病急骤、常伴发热、贫血、出血及骨痛等。淋巴结肿大为 其显著的临床特征，其次为肝、脾及骨骼浸润。部分ALL患者可出现脑膜浸润，患者常有中枢神经系统症状如头痛、头晕、恶心、呕吐、视力障碍甚至昏迷等，脑 脊髓液中可见数量不等的白血病细胞。
①患者常表现中至重度贫血，多为正细胞正色素性贫血；②多数患者白细胞计数增高，可达10～30&109/L甚至更高；细胞分类时以原淋巴细胞为主，可达 90%以上；涂片中易见篮状细胞,中性粒细胞明显减少甚至缺如，偶可见幼红细胞；③血小板计数明显减低。
&&& 如进行骨髓检验，则可见骨髓中原淋巴细胞极度增生，大于有核细胞的30%，可达90%以上。 根据细胞形态特点，
FAB分型将ALL为L1、L2和L3三型。①L1型:原淋巴细胞形态较均一，胞体较小；胞核较大，核形规则，呈圆或椭圆形，核染色质较粗糙，核仁不清 楚；胞质量少，轻或中度嗜碱性（见图-18）；②L2型:原淋巴细胞形态不均一，大小不等，以大细胞为主；核形不规则，核染色质细致疏松，核仁明显可见， 常为1个或多个；胞质量较丰富，嗜碱性不一；③L3型:原淋巴细胞形态较均一，胞体较大；胞核较大，呈圆或椭圆形，核染色质呈均匀的点状结构，核仁明显， 为1个或多个；胞质量丰富呈深蓝色，常可见多数空泡，胞核上可见穿凿性空泡，见图-19。
图-18 （All-L1）
图-19 (ALL-L3)
图-18可见三个原始细胞。原始细胞胞体大小较一致，呈圆形或椭圆形。胞核较大呈圆形或椭圆形，可见切迹。核染色质较粗，可见核仁。胞质量较少，呈淡蓝 色。过氧化物酶染色阴性。图-19可见四个原始细胞。原始细胞胞体较大；胞核较大，核形不甚规则，核染色质较粗糙，核仁明显；胞质量较丰富，呈较深蓝色， 胞质及胞核上可见多数空泡。
&&& （2）急性非淋巴细胞白血病
&&& 急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphoid leukemia，ANLL) 又称急性髓系细胞白血病(acute
leukemia，AML)，是造血组织中髓系细胞的恶性肿瘤。以青壮年、中老年发病为多见，患者肝、脾浸润较明显，常伴有发热、贫血、出血、感染及其他 全身表现。部分AML是由慢性髓细胞白血病转化而来。FAB分型将AML分为M0～M7等亚型。
&&& 血象：①RBC、HGB多呈中～重度减低，多为正细胞正色素性贫血；PLT一般呈中～重度减低；②
WBC明显增高，常为（10～50）&109/L，血片白细胞分类时可见以某一系或多系列原始或幼稚的白血病细胞为主，可占30%～60%或高达90%以 上；部分AML原始或幼稚细胞胞质中可见Auer小体。少数患者白细胞非但不增高，反可减低。血涂片中少见或不见白血病细胞，而显示淋巴细胞相对性增多。
根据细胞形态AML可分为急性粒细胞性白血病、急性单核细胞性白血病、急性粒-单细胞白血病、急性红白血病、急性巨核细胞白血病等。各型又可分为若干亚 型。FAB分型对AML的分型及诊断标准依据的是骨髓中原始细胞的百分数和某些细胞化学染色结果。血片细胞分类虽不可明确分型，但原、幼细胞的形态特点即 可对某些AML作出初步诊断。如下面所示：
&&& ①急性未分化型原粒细胞白血病(acute myeloblastic leukemia undifferentiated,
AML-M1)为急性髓系细胞白血病的常见类型。患者外周血白细胞数量多增高，分类以原粒细胞为主。原粒细胞胞体较规则，呈圆形或椭圆形；胞核较大，核染 色质细致，核仁多并清晰可见；胞质量较少，呈淡蓝色，可见Auer小体。白血病性原粒细胞可分为Ⅰ、Ⅱ两型，I型为典型的原粒细胞，胞质中无嗜苯胺蓝颗 粒，Ⅱ型胞质中含少量颗粒。（见图-20，图-21）
&&& 图-20视野中可见二个原始细胞和一个晚幼红细胞。原始细胞胞体较大，呈圆或椭圆形；胞核较大，核形较规则，核染色质细致，可见核仁；图-21视野中可见三个原始细胞和两个成熟粒细胞。
②急性部分分化型原粒细胞白血病(acute myeloblastic leukemia partially
differentiated,AML-M2)为AML中最常见的白血病类型。患者外周血白细胞数量增高，分类可见多数原粒细胞，并可见部分成熟粒细胞。 呈现&白血病裂孔&现象。原粒细胞可见Auer小体。（见图-24）
视野中可见二个原始细胞，其胞体较规则；胞核较大，呈圆或椭圆形，核染色质较细致，核仁较大；胞质量中等，呈灰蓝色，可见Auer小体。视野中还可见一个 幼单核细胞及两个成熟阶段单核细胞。幼单核细胞的胞核可见折叠，可见核仁痕迹，胞质中可见细小的粉红色嗜苯胺蓝颗粒。成熟单核细胞胞核呈杆状及S型。
&&& ③急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL/AML-M3)&
M3在急性白血病中的发病率约为5～10%，除急性白血病的共同表现外，出血较重为本病的突出特点，也是患者死亡的原因之一。患者外周血白细胞可增高、可 正常或可减低。白细胞分类时异常早幼粒细胞可达90%，异常细胞胞体可大小不等，外形不规则；胞核形态不一，可见扭曲、折叠、花瓣状甚至双核或多核者；胞 质量较丰富，呈淡蓝或灰蓝色。根据胞质中颗粒的粗细不同将M3分为粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）。异常细胞胞质中常见一至数条Auer小体，多 条Auer小体呈栅栏状、柴束状排列。（见图-22、图-23）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
图-22视野中可见三个异常早幼粒细胞，细胞胞体较大；其中二个异常早幼粒细胞胞核约为胞体大小的1/2左右；胞质量丰富，呈灰蓝色，由于胞质中可见多条 Auer小体，导致颗粒被掩盖而不甚清晰。图29为一放大的异常早幼粒细胞，其胞质和胞核上可见多条Auer小体，呈栅栏状排列。图-23是M3患者血涂 片中的多颗粒早幼粒细胞。
&&& ④急性单核细胞白血病(acute monocytic
leukemia,AmoL/AML-M5)好发于青壮年，患者髓外浸润症状明显，表现为皮肤、粘膜受损，出现皮肤丘疹、剥脱性皮炎、牙龈增生、肿胀、出 血等，器官受损可见肝、脾、淋巴结肿大等。外周血白细胞可减低，白细胞分类可见一定数量的原、幼单核细胞。根据白血病细胞分化程度M5分为M5a(急性单 核细胞白血病未分化型)和M5b（急性单核细胞白血病部分分化型)两个亚型。原、幼单核细胞胞体较大，外形不规则。胞核形态不一，可呈肾形、马蹄形、笔架 形，可见胞核扭曲、折叠及深切迹等，核染色质细致疏松，核仁大。胞质量丰富，呈深蓝或灰蓝色，可见空泡，幼单核细胞胞质中可见少量细小的嗜苯胺蓝颗粒，可 见Auer小体。
&&& 14. 慢性白血病
&&& （1）慢性髓系细胞白血病
&&& 慢性髓系细胞白血病(chronic myelocytic
leukemia，CML)是骨髓多能造血干细胞受损，主要累及髓系细胞的恶性增殖性疾患。CML中绝大多数为慢性粒细胞白血病(chronic
granulocytic
leukemia，CGL)。CML起病隐袭、进展较慢，其临床进程依次为慢性期、加速期和急变期。各期的临床表现及血液学特点不同，慢性期早期多无症 状，常由于其他原因被偶然发现，随病情进展可出现低热、乏力、腹胀。脾脏肿大是其突出的体征，其次为肝脏肿大。此期如及时治疗大部分病人可取得缓解，但 70%以上的患者常在1～5年内发生急性变而转为急性白血病。
&&& 一、慢性髓系细胞白血病的诊断
①RBC、HGB早期多不减低，疾病晚期才有不同程度的贫血，多为正细胞正色素性贫血；②WBC显著增高，早期多在50&109/L左右，随病情进展可增 高至（100～300）&109/L，高者可达/L；血涂片白细胞分类显示粒系细胞百分率明显增高，以中幼粒以下各阶段粒细胞为主，常伴 嗜碱性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞增多，单核细胞也可增多；增生的粒细胞形态可类似正常，但易见退行性变、核变性及胞核与胞质发育不平行及假性 Pelger-Hu?t畸形等形态学改变；血片可见幼红细胞；③PLT可明显增高，甚至可达/L。血小板体积大小不均，可见巨大血小板、 畸形血小板和小巨核细胞。
&&& 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性显著减低甚至为阴性，合并感染或急性变时可见NAP活性增高。
约90%以上的CML可检出Ph1染色体。Ph1染色体是9号与22号染色体长臂远端相互易位而形成的标志性染色体，即t(9;22) (q34;q11)。分子生物学技术证实Ph1染色体是由于正常定位在9号染色体长臂上的原癌基因C-ABL发生断裂并易位于22号染色体上的断点簇集区 （BCR），在断点处形成BCR-ABL融合基因，并转录出一个8.5Kb的异常mRNA，后者编码出分子量约为210KD的异常融合蛋白（P210）。 P210具有较强的酪氨酸激酶活性，导致正常骨髓造血细胞发生转化。约有5%的CML无Ph1染色体，但能查到BCR-ABL融合基因。无Ph1染色体的 CML患者通常治疗反应差，生存期较有Ph1染色体者短。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&& 图-25视野中可见白细胞数明显增高，除可见少数原始及早幼粒细胞外，主要以中幼粒以下各阶段粒细胞增高为主，并可见嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多。图-26可见早幼粒细胞和嗜碱细胞增多
&&& （2）慢性中性粒细胞白血病
&&& 慢性中性粒细胞白血病(chronic neutrophilic
leukemia，CNL)为慢性粒细胞白血病的一个少见类型。本病好发于中老年人，起病缓慢，早期多无任何症状，随病情进展可出现消瘦、乏力、发热及出 血倾向等，明显的体征为脾脏肿大，可伴有肝肿大。
&&& 一、慢性中性粒细胞白血病的诊断
&&& 血象&&
①患者可有轻度贫血；②WBC持续增高，多＞30&109/L或更高；白细胞分类可见中性分叶粒细胞百分率明显增高，常可达90%以上；杆状核粒细胞仅轻 度增高，幼稚粒细胞少见或不见；嗜酸及嗜碱粒细胞百分率正常；中性粒细胞可见核分叶过多、胞质中出现空泡、中毒颗粒等形态学改变；③PLT一般正常。 NAP活性增高。
&&& 二、鉴别诊断
&&& 临床上慢性中性粒细胞白血病属少见类型白血病，其诊断依据主要是血液及骨髓细胞学检验。因此应在排除其他与其有相似或相近血液学变化的疾病才可确诊。
&&& ①中性粒细胞型类白血病反应&
常有明显的严重感染、中毒等病史，可见中性粒细胞重度核左移。杆状粒细胞明显增高，伴晚幼粒、中幼粒等幼稚粒细胞。骨髓可见粒系细胞增生伴核左移。抗感染 等治疗后血象逐渐恢复。而慢性中性粒细胞白血病患者常无任何感染等症状，虽WBC显著增高并可伴中毒性改变，但无明显核左移。治疗后不予缓解。
&&& ②慢性粒细胞白血病虽好发于中、老年人，多数患者脾脏肿大、白细胞增高，但血片和骨髓中均以中、幼以下各阶段粒细胞为主，伴嗜酸和嗜碱粒细胞增高。血小板增高。NAP活性减低或为阴性。多数患者可见Ph1染色体。
图-27为一67岁男性患者血片。视野中可见白细胞数增高，中性粒细胞增高。少数粒细胞胞质中可见空泡。该患者就诊时发现白细胞21&109/L，分类： 中性杆状粒细胞8%，中性分叶粒细胞85%，淋巴细胞7%。个别中性粒细胞可见少数空泡，其余未见明显异常。NAP活性轻度增高，阳性率72%，积分值 102。抗生素治疗血象未见好转。复查多次白细胞仍持续增高，在（20~31）&109/L范围。并发现脾脏轻度肿大。患者HGB和PLT正常。
&&& （3）慢性淋巴细胞白血病
&&& 慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic
leukemia，CLL)是形态上类似成熟淋巴细胞，但免疫功能有缺陷的淋巴细胞恶性增殖性疾病。本病多为单克隆性淋巴细胞恶性增殖，大多数为B淋巴细 胞型。CLL绝大多数为50岁以上老年人发病，患者起病隐袭，进展缓慢，早期多无症状，随疾病进展可有消瘦、皮肤损害、感染、贫血及出血等表现，全身淋巴 结肿大为其突出体征，肝、脾轻度肿大。
&&& 一、慢性淋巴细胞白血病的诊断
①RBC和HGB早期多为正常，晚期可见减低；②WBC增高，常为30～100&109/L；淋巴细胞持续增高，&5&109/L；血涂片可见以分化较好 的淋巴细胞为主，常＞50%，可达80%～90%；其形态类似正常淋巴细胞，但也可见细胞核形不规则、核深切迹或核裂隙、核染色质不规则聚集、胞质中可见 空泡等异常改变；篮状细胞多见，可见少量原淋巴细胞和幼淋巴细胞，常＜5%；③晚期可见血小板减低。
&&& 慢淋巴细胞白血病细胞多为B淋巴细胞克隆，主要表达CD19、CD20、cyCD79a、膜免疫球蛋白（SmIg）等B淋巴细胞免疫标志，并同时表达CD5抗原。这一特殊的免疫表型是CLL的特异性表型。
&&& 二、鉴别诊断
&&& ① 高分化淋巴瘤细胞白血病& 二者细胞形态有时难以鉴别，但多数淋巴瘤一般无B细胞抗原和CD5共表达（外套细胞淋巴瘤除外）。有文献认为CLL实为高分化淋巴瘤的白血病期。
&&& ②病毒感染、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症等感染性疾患多有感染病史和临床症状。病毒抗体检测有助于诊断。
&&& 图-28可见淋巴细胞增高，均为成熟阶段淋巴细胞，部分淋巴细胞可见胞核染色质不规则聚集。
&&& （4）毛细胞白血病
&&& 毛细胞白血病(hairy cell
leukemia，HCL)为少见类型的慢性淋巴细胞增殖性疾病。本病多发生于40岁以上的中、老年人，男性多见。起病较为缓慢，常可见乏力、消瘦、感 染、发热和出血倾向等症状，大多数患者有中度以上脾肿大，肝脏和淋巴结浸润较轻，晚期可有脑膜浸润而出现神经系统的症状。
&&& 一、毛细胞白血病的诊断
&&& 血象& 多数病例表现为全血细胞减低。①RBC和HGB轻～中度减低，为正常细胞正常色素性贫血；②WBC数减低，少数病例可见正常或增高；分类可见中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对性增高，并可见数量不等的具有特征性的毛细胞；③PLT数多减低。
&&& 由于骨髓中广泛的毛细胞浸润，细胞间以疏松的海绵状形式连接成密集的纤维网状等原因，部分病例骨髓可呈&干抽&。
毛细胞形态学特点为：胞体大小不一，约为10～20&m，呈圆形、椭圆或多角形；胞核为圆形或椭圆型，居中或偏位，胞核可见凹陷或切迹；核染色质呈粗颗粒 状排列，核仁不甚清晰；胞质量较丰富，呈蓝色或淡蓝色，边缘不整齐，可见伪足状或不规则的纤毛状突起，胞质中多无颗粒。相差显微镜、扫描电镜下纤毛状突起 更清晰可见。部分HCL病例透射电镜下可见毛细胞内呈管状结构的核糖体板层复合体。此复合体的超微结构为中空的圆筒状物，横切面为螺旋状，上面附着有核糖 体颗粒。
&&& 毛细胞起源于B-淋巴细胞系，表达成熟B淋巴细胞免疫标志，如CD19、CD20、CD22、CyCD79a等。 CD11c和CD103的表达是其较特异的免疫表型。不表达CD5抗原。
&&& 二、鉴别诊断
&&& ①CLL患者白细胞数增高。细胞表面多无绒毛状突起。表达成熟B淋巴细胞免疫标志，同时表达CD5抗原。
&&& ②毛细胞胞质的突起基底较宽或呈伪足样时与Ⅱ型异型淋巴细胞形态相似，应与传染性单核细胞增多症鉴别。传染性单核细胞增多症患者多有发热、咽痛等感染症状。多属T淋巴细胞增生。EB病毒抗体阳性。
&&& 图-29中可见两个带有毛刺状突起的淋巴细胞，一个正常淋巴细胞。成熟红细胞形态染色大致正常。血小板少见。
&&& （5）幼淋巴细胞白血病
&&& 幼淋巴细胞白血病(prolymphocytic
leukemia，PLL)属特殊类型的慢性淋巴细胞增殖性疾病。本病好发于50岁以上的中、老年人，男性多见。起病较缓慢，早期可无不适，随病情进展可 出现乏力和消瘦等，脾脏肿大为其突出的体征，常为巨脾。淋巴结和肝脏轻度肿大。幼淋巴细胞白血病一般疗效较差，病程也较慢性淋巴细胞白血病为短。
①贫血程度不一，RBC和HGB多为轻～中度减低；②WBC数明显增高，常＞100&109/L；分类可见多数幼淋巴细胞，其形态特点为：胞体较成熟淋巴 细胞略大，胞核呈圆形或椭圆形，核染色质与核仁发育不平行是其突出表现，核染色质已聚集浓染，但核仁却清晰可见；胞质量较丰富，呈蓝色或淡蓝色，多数无颗 粒，少数可见少量嗜苯胺蓝颗粒；涂片中可见幼红细胞，易见篮状细胞；③PLT多减低。
&&& 大多数幼淋巴细胞白血病属B淋巴细胞型，表达成熟B淋巴细胞免疫表型。特别是膜表面免疫球蛋白(SmIg)具有较高表达。
&&& 在诊断PLL时应与CLL、HCL等慢性淋巴细胞增殖性疾病鉴别诊断。
&&& 图-30中可见两个中性粒细胞，约80%以上的淋巴细胞均可见核仁。考虑为幼淋巴细胞白血病。
&&& （6）多发性骨髓瘤（浆细胞白血病）
&&& 多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）又称浆细胞骨髓瘤(plasma cell
myeloma)，是恶性浆细胞病中最常见的一种。好发年龄为50～70岁。由于骨髓瘤细胞分泌的某些细胞因子，如某些白细胞介素、淋巴细胞毒素、肿瘤坏 死因子等均可激活破骨细胞而导致骨质破坏，表现为骨痛、溶骨性损伤甚至病理性骨折。患者可因正常免疫球蛋白含量减少、免疫功能缺陷等常伴发反复感染。由于 异常免疫球蛋白与血浆某些凝血因子(纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ因子等)形成复合物或附着在血小板表面而阻碍了正常的止血和凝血过程而表现皮肤粘膜甚至 组织器官出血。高粘滞综合征、肾脏损害等也是骨髓瘤患者常见的临床症状。
&&& 一、多发性骨髓瘤的诊断
&&& 以骨痛为主要症状的中老年人，X-线显示骨质损伤，特别是溶骨性破坏者应排除有无多发性骨髓瘤。
&&& 血象&&
早期患者血液检验可无异常所见。在骨髓瘤细胞浸润骨髓，抑制正常造血细胞的增殖即可出现贫血、血小板减少等。①RBC、HGB多有不同程度的减低，多为正 细胞正色素性贫血，但由于红细胞自身电荷及血浆中的异常单克隆球蛋白增多而常可见红细胞缗钱状形成；②WBC正常或轻度增高，也可见减低者；血涂片可见淋 巴细胞百分率相对增高，可见少数骨髓瘤细胞，一般＜5%，若骨髓瘤细胞＞20%，则视为多发性骨髓瘤伴发浆细胞白血病；③血小板数可减低，也可见正常者。 多发性骨髓瘤必须要经骨髓检验才能确诊。
骨髓瘤细胞的形态特征：①细胞大小悬殊，常成群簇集；②胞核呈圆形、椭圆形或不规则形，可见双核或多核 者；核染色质呈粗网状不规则排列，易见核仁；核旁初浆区多消失；③胞质嗜碱性增强，呈深蓝色。IgA型骨髓瘤时由于其胞质中充满可溶性异常IgA，染色后 胞质可呈红色，称之为&火焰细胞&。骨髓瘤细胞胞质中可见病理性球蛋白形成的红色球形包涵体(Russel小体)和葡萄状排列的蓝色空泡等。根据骨髓瘤细 胞分化程度及其形态可将其分为四型，即I型（成熟浆细胞型）、II型（幼浆细胞型）、III型（原浆细胞型）、IV型（网状细胞型）。
&&& 血清蛋白电泳与免疫固定电泳分析可见异常单克隆免疫球蛋白。骨髓瘤细胞多不表达CD19抗原。CD38、CD56、CD138多为较强表达。
&&& 二、鉴别诊断
由于多发性骨髓瘤患者早期血液检验甚至骨髓检验可无异常所见。随病情进展常有骨痛、两系或全血细胞减少、肾功能受损等表现应与风湿病、再生障碍性贫血、肾 病、骨髓转移癌等鉴别。如患者发病急骤，进展快，无明显骨质损伤，白细胞数明显增高，涂片可见多数原、幼浆细胞，则提示可能为浆细胞白血病。
&&& 图-31所见是成熟红细胞缗钱状排列。分类100个白细胞，除淋巴细胞百分数增高（72%）外，在片尾见到数个异常细胞，根据异常细胞形态特点，提示临床疑似为浆细胞。图-31中可见一个似成熟浆细胞，另一个疑似为原浆细胞。红细胞缗钱状排列。
&&& （7）巨球蛋白血症
&&& 原发性巨球蛋白血症又名华氏巨球蛋白血症(Waldenstr?m
macroglobulinemia，WMG)，是具有合成和分泌单克隆性IgM的淋巴样浆细胞恶性增殖性疾病。本病好发于老年人。淋巴样浆细胞增殖、浸 润以及过剩的巨球蛋白引发的高粘滞综合征为其临床特征，表现为肝、脾、淋巴结肿大，头痛、头晕、视物模糊、出血倾向等。本病多无溶骨改变，可与多发性骨髓 瘤鉴别。
&&& 一、巨球蛋白血症的诊断
①RBC和HGB显著减低，多为正细胞正色素性贫血；②WBC和PLT一般正常。血涂片可见淋巴细胞增高并能见到少量淋巴样浆细胞及幼稚粒细胞和幼红细 胞。淋巴样浆细胞形似淋巴细胞。常可见胞核偏位，核染色质较浓聚，核仁不明显。胞质量较少，嗜碱性，可见小空泡。红细胞缗钱状排列。见图32患者呈高单克 隆IgM血症。
&&& 二、鉴别诊断
淋巴样浆细胞形态与小淋巴细胞相似，从形态学角度应与传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症Ⅰ型异型淋巴细胞等鉴别。
&&& 图-32中成熟红细胞呈缗钱状排列。在该患者血片中可见数个形似淋巴细胞，但形态特点又有所不同的细胞。该类细胞大小如小淋巴细胞；胞核相对较大，常偏于细胞一侧，核染色质浓聚；胞质量较少，呈较深蓝色，胞质中常可见空泡。
&&& 患者临床生化学检验结果可见球蛋白明显增高。通过临床进一步检查，最终诊断为巨球蛋白血症。血片中所见的异常细胞为淋巴样浆细胞。
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