结直肠损伤_百度百科
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结直肠损伤(injury of the colon and rectum)是较常见的腹内脏器损伤居腹部外伤中的第4位。结肠损伤有以下特点：①结肠壁薄，血液循环差，愈合能力弱；②结肠内充满粪便，含有大量细菌，一旦肠管破裂，腹腔污染严重，易造成感染；③结肠腔内压力高，术后常发生肠胀气而致缝合处或吻合口破裂；④升、降结肠较固定，后壁位于腹膜外，伤后易漏诊而造成严重的腹膜后感染；⑤结肠损伤的合并伤和穿透伤多。
结肠损伤多不立即危及生命，但由于感染而致的后期较高。
直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致，以腹部闭合性损伤为多见。因直接外伤或骨盆骨折所致的直肠穿孔称为直肠损伤。临床表现主要有腹痛、直肠内出血、腹膜炎或直肠周围感染征。
直肠是大肠末段，全长约15-20厘米。分为两部。腹膜反折以上部分称为直肠盆部，腹膜反折以下部分称为直肠肛门部。直肠盆部损伤，处理原则同结肠损伤。直肠肛门部损伤，多难以修补缝合，往往需要行乙状结肠造瘘术。 结肠损伤属于空腔脏器损伤，结肠破裂后肠内容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，这与其他空腔脏器破裂的临床表现一致，只是结肠内容物对腹膜的刺激较轻，因此结肠损伤的临床症状和体征发展缓慢，往往得不到及时的诊断和治疗，值得警惕。结肠损伤临床表现主要取决于损伤的程度、部位、伤后就诊时间及是否同时有其他脏器损伤而定。
穿透性结肠损伤主要表现为伤后腹痛，有腹膜炎表现，或从开放伤口流出粪样肠内容物。非穿透性结肠损伤，临床表现复杂，腹痛是常见的症状，少数的结肠损伤病人在损伤时可没有腹痛症状，多见于左半侧结肠损伤，因左侧结肠内容物干固，破裂后肠内容物不易进入腹腔，对腹膜刺激小。迟发性结肠破裂的病人，腹痛症状一度好转后又再出现。合并其他脏器损伤者，早期即有休克。腹膜外结肠损伤早期，腹痛和腹膜炎症状均不明显。腹膜后间隙感染明显时，侧腹壁或后腰部有压痛，有时可触及皮下气肿。恶心、呕吐也是常见的症状。低位结肠损伤可便血或果酱样便。体温升高是腹膜炎的晚期表现。
结肠镜所造成的结肠损伤是在检查过程中，病人突然剧烈腹痛，随之有腹膜炎表现。钡灌肠造成的结肠穿孔除腹痛剧烈外，病人一般状态欠佳，透视下见钡剂进入腹腔。
1.根据体表有否伤口分为开放性损伤和闭合性损伤。
(1)开放性损伤：腹部或腰背部有伤口，多见于刀刺伤、枪弹伤。
(2)闭合性损伤：体表无伤口，多为钝性暴力所致，如挤压伤等。
2.根据伤口是否与腹腔相通分为腹腔内损伤和腹膜外损伤
(1)腹腔内损伤：结肠伤口与腹腔相通，肠内容物进入腹腔，有腹膜炎表现，多见于盲肠、横结肠、乙状结肠破裂及升、降结肠的腹腔内部分损伤。
(2)腹膜外损伤：升、降结肠部分位于腹膜外，损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间，一旦感染极易扩散，无明显腹膜炎表现。多见于腰背部刀刺伤。
开放性损伤病人根据开放伤口的部位，弹道或刀刺伤的方向及腹膜炎表现很容易做出诊断。腹部开放性损伤大部分是穿透伤，几乎都有腹内脏器损伤，这些伤员绝大多数需进行剖腹探查。如后腰部刀刺伤，伤口有粪样肠内容物流出，可做出结肠损伤之诊断。闭合性结肠损伤诊断困难，多伴有其他脏器损伤。如伤后出现进展迅速的弥漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或间接暴力致下腹部疼痛进展为腹膜炎并有膈下游离气体应考虑有结肠损伤。医源性结肠损伤诊断较容易，在结肠镜检查过程中，病人出现腹痛及腹膜炎表现，可做出结肠损伤的诊断。
判断是否有结肠损伤是临床上的一个难题，如有明显的腹膜刺激征和直肠出血，应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体，腹膜后积气，单侧腰大肌影像消失，以及麻痹性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法，应在拍完腹部平片后再作灌洗，以免气体进入腹腔，影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常情况可考虑手术探查。
腹膜外直肠损伤在诊断上更困难，较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤，常规作肛门指诊是很重要的，必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查，可发现血性液体流出和损伤部位。
结肠损伤属于空腔脏器损伤，结肠破裂后肠内容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，这与其他空腔脏器破裂的临床表现一致，只是结肠内容物对腹膜的刺激较轻，因此结肠损伤的临床症状和体征发展缓慢，往往得不到及时的诊断和治疗，值得警惕。结肠损伤临床表现主要取决于损伤的程度、部位、伤后就诊时间及是否同时有其他脏器损伤而定。
穿透性结肠损伤主要表现为伤后腹痛，有腹膜炎表现，或从开放伤口流出粪样肠内容物。非穿透性结肠损伤，临床表现复杂，腹痛是常见的症状，少数的结肠损伤病人在损伤时可没有腹痛症状，多见于左半侧结肠损伤，因左侧结肠内容物干固，破裂后肠内容物不易进入腹腔，对腹膜刺激小。迟发性结肠破裂的病人，腹痛症状一度好转后又再出现。合并其他脏器损伤者，早期即有休克。腹膜外结肠损伤早期，腹痛和腹膜炎症状均不明显。腹膜后间隙感染明显时，侧腹壁或后腰部有压痛，有时可触及皮下气肿。恶心、呕吐也是常见的症状。低位结肠损伤可便血或果酱样便。体温升高是腹膜炎的晚期表现。
结肠镜所造成的结肠损伤是在检查过程中，病人突然剧烈腹痛，随之有腹膜炎表现。钡灌肠造成的结肠穿孔除腹痛剧烈外，病人一般状态欠佳，透视下见钡剂进入腹腔。
1.根据体表有否伤口分为开放性损伤和闭合性损伤。
(1)开放性损伤：腹部或腰背部有伤口，多见于刀刺伤、枪弹伤。
(2)闭合性损伤：体表无伤口，多为钝性暴力所致，如挤压伤等。
2.根据伤口是否与腹腔相通分为腹腔内损伤和腹膜外损伤
(1)腹腔内损伤：结肠伤口与腹腔相通，肠内容物进入腹腔，有腹膜炎表现，多见于盲肠、横结肠、乙状结肠破裂及升、降结肠的腹腔内部分损伤。
(2)腹膜外损伤：升、降结肠部分位于腹膜外，损伤后肠内容物进入腹膜后间隙的疏松结缔组织间，一旦感染极易扩散，无明显腹膜炎表现。多见于腰背部刀刺伤。
开放性损伤病人根据开放伤口的部位，弹道或刀刺伤的方向及腹膜炎表现很容易做出诊断。腹部开放性损伤大部分是穿透伤，几乎都有腹内脏器损伤，这些伤员绝大多数需进行剖腹探查。如后腰部刀刺伤，伤口有粪样肠内容物流出，可做出结肠损伤之诊断。闭合性结肠损伤诊断困难，多伴有其他脏器损伤。如伤后出现进展迅速的弥漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或间接暴力致下腹部疼痛进展为腹膜炎并有膈下游离气体应考虑有结肠损伤。医源性结肠损伤诊断较容易，在结肠镜检查过程中，病人出现腹痛及腹膜炎表现，可做出结肠损伤的诊断。
判断是否有结肠损伤是临床上的一个难题，如有明显的腹膜刺激征和直肠出血，应尽早手术探查。在腹部平片上有时可看到游离气体，腹膜后积气，单侧腰大肌影像消失，以及麻痹性肠梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大肠损伤的可能。腹腔灌洗是一个有用的诊断方法，应在拍完腹部平片后再作灌洗，以免气体进入腹腔，影响X线诊断。抽出的灌洗液应作血细胞、细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常情况可考虑手术探查。
腹膜外直肠损伤在诊断上更困难，较严重的骨盆损伤通常合并大量软组织损伤和直肠损伤，常规作肛门指诊是很重要的，必要时作直肠镜或乙状结肠镜检查，可发现血性液体流出和损伤部位。
抽出灌洗液作白细胞，细菌或淀粉酶的检查，出现1项以上异常可考虑手术探查。简便易行，如有脏器损伤，阳性率一般在90%以上。根据穿刺物的性质，能判断是否有空腔脏器破裂，但对结肠伤的诊断无特异性，且腹膜穿孔阴性，不能排除腹内脏器损伤。对于闭合性腹外伤有较高的诊断价值，其诊断率高达95%。与诊断性腹腔穿刺一样，对判断有否结肠伤仍无特异性。部分患者可发现膈下游离气体，对诊断结肠损伤有帮助。对有异物的病例可帮助定位能直接发现腹内脏器损伤情况，可发现结肠损伤的部位、程度及与周围脏器的关系，准确率在90%以上，对早期诊断有价值。
结肠损伤的处理原则为做好术前准备、早期手术、清除坏死肠段、干净彻底冲洗腹腔及充分引流。对结肠损伤的处置，采取一期或二期手术至今仍有争议。
近年来，已不像在第二次世界大战中所规定的那样结肠损伤必须作结肠造口术，因为对休克的处理、抗生素的应用都有新进展，受伤至手术时间也缩短，主张一期手术处理者逐渐增多。结肠手术方法的选择应根据受伤部位、性质、就诊时间、腹腔污染程度、病人一般状态及有无其他合并伤而定。
结肠损伤的判定：开放性及医源性结肠损伤术中容易判定。闭合性腹部损伤行剖腹探查时，应想到有否结肠损伤。根据腹内渗液怀疑有空腔脏器破裂，但胃、十二指肠及小肠未发现破裂时，应仔细检查结肠。有顺序地从盲肠开始，检查升、横、降及乙状结肠。早期的腹膜外结肠损伤容易遗漏，对升、降结肠的后腹膜处有血肿时，应打开侧腹膜，仔细检查腹膜外结肠。本手术操作简单，不需2次手术，住院时间短，对伤员心理创伤小，并发症少，经济上也有好处。但未经肠道准备的结肠修补术，有发生瘘的可能，因此要严格选择病人。
(1)适应证：①低速枪弹、刀刺或钝挫性外伤引起的单纯性结肠小穿孔;②术前无严重休克，失血量不超过正常血容量的20%;③粪便流出少，腹腔污染轻;④不超过两个的腹内脏器损伤;⑤伤后6～8h以内，腹壁无广泛的组织缺损;⑥无肠系膜血管损伤者。
(2)手术方法：剪除破裂口边缘的坏死组织，以2号不吸收线做全层间断缝合，再间断缝合浆肌层。尤适应于肠系膜对侧裂口&2cm者。此术式的适应证与一期缝合修补术基本相同，只是结肠伤口较大，缝合修补有困难，行缝合修补术后有导致缝合口漏或肠道狭窄可能时，或相距很近的结肠有多个裂伤，应行一期切除吻合术，尤适合于右半结肠，无合并其他内脏损伤的患者。损伤的结肠一期缝合修补后将该段肠襻置于腹壁外，手术后6～14天，待缝合修补处愈合后再次手术将其还纳入腹腔，因未切断肠，回纳容易。本术式是一种可供选用的治疗的方法，适用于怀疑缝合修补不可靠或原打算做肠外置的病例。此方法的效果尚有争议，所报道之成功率差别较大，本法虽然仍需2次手术，但若获得成功则可避免肠外置造瘘。文献报道可使59%的病人避免了结肠造口。如果失败则随时可在床边切开改为外置造瘘，与初期造瘘无差别。对伤员不增加另外的负担和危险。缺点是外置修补处容易裂开，术后外置肠段处理比较麻烦，要保持外置肠襻的湿润和清洁，住院时间延长。尤其在合并损伤，局部肠段缺血坏死，腹腔污染明显的情况下，本法是最好的方法。将损伤肠段切除后，二侧断端作肠造瘘术。若远端不能提出腹膜外作造瘘时，可将残端封闭(Hartmann手术)。如临床有明显腹膜炎须急症剖腹手术，延迟手术增加合并症。因多数情况结肠清洁，在病变或接近病变肠段穿孔，在患者一般情况好时，可切除肠段作一期吻合。若在正常肠穿孔做一期缝合修补穿孔。
在患者临床症状和体征轻微，可在密切观察下进行非手术疗法。目前没有相关内容描述。
新手上路我有疑问投诉建议参考资料 查看大众医药网 - 文献资料 - 腹部锐器伤的诊断与治疗(附200例分析)
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- 普通外科学
腹部锐器伤的诊断与治疗(附200例分析)
中国普外基础与临床杂志 2000年第6期第7卷 临床经验交流
作者：杨翔　刘晓华　高志刚
单位：杨翔 高志刚（首都医科大学附属红十字朝阳医院普外科　北京　100020）；刘晓华（北京密云县中医医院　北京　101500）
　　关键词： 腹部损伤；诊断；治疗
　　【摘要】　目的　提高腹部锐器伤的诊断和治疗水平。方法　总结分析我院普外科1990年1月至1999年6月所收治的200例腹部锐器伤患者的资料。结果　男女比例7∶1，小于45岁者占75%，就诊平均时间3.8小时，95%为斗殴刀刺伤。单纯腹壁贯通伤占20%，单个脏器损伤占34%，多个脏器损伤占46%，休克发生率为26%。保守治疗20例，均为单纯腹壁贯通伤，手术治疗180例，总死亡率为2%。结论　腹部锐器伤的诊断虽然较为直观，但在6种特殊情况下容易延误诊断：①腹内脏器损伤后的延时表现； ②经胸穿透膈肌导致腹内脏器损伤；③经剑突下方刺伤并穿透膈肌导致心脏损伤； ④在受伤现场及来院途中的大量外出血导致休克；⑤腹膜后血肿的诊断； ⑥直肠腹膜外损伤导致盆底腹膜贯通及腹内脏器损伤。在治疗方面，笔者强调了手术探查时的6项要点，并对各类脏器损伤的处理要点提出建议。
　　【中图分类号】　R656； R641　　　【文献标识码】　B
　　【文章编号】　00)06-0405-02
DIAGNOSIS aND TREATMENT OF ABDOMINAL STAB WOUNDS (REPORT OF 200 CASES)
　　腹部损伤分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，在开放性损伤中绝大多数为锐器伤或枪弹伤。锐器伤过去在我国发生较少，但近年来呈增加趋势〔1〕。现对我院普外科1990年1月至1999年6月收治的200例腹部锐器伤患者的资料进行分析讨论如下。
　　1　临床资料
　　1.1　一般资料
　　200例中男175例，女25例，年龄16～75岁，其中小于45岁者占75%。来院就诊时间最短10分钟，最长48小时，平均3.8小时。
　　1.2　伤因与伤情
　　斗殴刀刺伤190例(95%)，自残刀刺伤10例(5%)。合并腹部以外其它部位损伤138例(69%)，其中合并血气胸者22例。单纯腹壁贯通伤40例(20%)，单个脏器损伤68例(34%)，多个脏器损伤92例(46%)，其中单例最多脏器损伤达6个，13处。伴休克者52例(26%)。各脏器组织损伤发生率为：大网膜5%(10例)，肝20%(40例)，脾7%(14例)，小肠8%(16例)，十二指肠3%(16例)，结肠8%(16例)，直肠1%(2例)，胃16%(32例)，系膜血管9%(18例)，大血管5%(10例)，胆囊2%(4例)，膈肌7%(14例)，心包1.5%(3例)，心脏0.5%(1例)，肾脏1%(2例)，膀胱1%(2例)，腹膜后血肿11.5%(23例)。
　　本组病例主要诊断方法包括，对伤情及生命体征的综合分析，腹膜炎体征的鉴定，腹腔穿刺结果分析，腹部CT诊断结果的分析。本组术前确诊为单纯腹壁贯通伤20例，余180例均可疑有腹内脏器损伤而经手术探查确定诊断。
　　1.3　治疗及结果
　　确诊为单纯腹壁贯通伤20例，在缝闭腹壁伤口后，进行全身支持治疗及抗感染治疗，并行生命体征监测，观察治疗7～10天，无1例发生伤情变化，均痊愈出院。行手术治疗180例(详见附表)。伴失血性休克患者中，腹腔内积血最少100 ml，最多6 000ml(术前输血抢救)，平均2 000 ml。术中死亡2例(第二肝门损伤1例，左髂总动脉损伤1例)。术后并发症主要为伤口裂开7例，腹腔内感染6例，ARDS4例，DIC 2例，难治性结肠瘘2例，胰瘘1例；因首次手术漏诊再手术2例(右半肝贯通伤处理不当再出血1例，胃后壁穿孔至小网膜腔积脓1例)；因术后腹腔内反复出血手术探查3次1例(均未查明大出血灶)。术后死亡2例(均死于腹腔感染及多器官功能衰竭)，总死亡率为2%。
附表　180例受伤脏器情况与手术方式
　　受损脏器情况
　　手术方式
大网膜贯通、血管断裂或游离端　缺血坏死
大网膜修补或部分切除
肝浅表裂伤或贯通伤
肝清创修补或辟开止血
脾脏Ⅰ度裂伤
脾贯通伤或脾门血管损伤
胰腺浅表裂伤或血肿
胰腺修补加引流
胰体尾横断伤
胰体尾切除
小肠单纯穿孔(单处或多处)
小肠单纯修补
小肠系膜损伤并肠袢缺血
小肠部分切除
十二指肠单纯穿孔
十二指肠修补加引流
结肠单纯穿孔
结肠修补加造口
结肠裂伤较大或污染严重
结肠修补加造口
结肠系膜血管损伤并肠段缺血
右半结肠切除
直肠贯通伤
直肠修补加乙状结肠造口
胃单纯穿孔或前后壁贯通伤
心包积血或心肌损伤
心包切开引流、心肌修补
进展性或搏动性腹膜后血肿
血肿切开止血
肝下下腔静脉、左髂动脉、肠系　膜上静脉、肝固有动脉或胃十　二指肠动脉损伤
大血管结扎或修补
单纯腹壁贯通伤腹壁肌肉有活　动出血
腹壁伤口缝合止血
肾破裂或贯通伤
肾修补或切除
　　2　讨论
　　2.1　腹部锐器伤的诊断
　　因腹部锐器伤致伤原因的复杂性，使得腹内脏器损伤的伤情复杂和多变。若伤口只局限于腹部，同时伴有休克和腹膜炎，腹腔穿刺又有阳性发现，或者有部分脏器经伤口脱出(大网膜和肠袢多见)，那么诊断不难，但若有以下几种情况时容易做出错误的判断。
　　2.1.1伤口虽然局限在腹部，但早期伤情不明显　若在空腔脏器破裂之破口不大，肠壁肌肉痉挛，或因食物残渣及血凝块堵塞了破口，患者腹痛不显著，生命体征平稳，早期腹腔穿刺常为阴性，腹部X线平片亦无气腹征时，腹腔内脏器的伤情难以确定。此时，应在严密观察中反复检查腹部情况，多次多方位进行腹腔穿刺，以便早期诊断。本组病例中入院后经观察才决定手术探查者25例，最长观察时间为12小时。
　　2.1.2单纯的胸部开放性损伤，腹部无伤口　此时医生仅注意到胸部的血气胸情况而忽略了腹部伤情。多数情况下，锐器可经胸腔穿透膈肌而刺伤腹内脏器，右侧常刺伤肝脏，左侧刺伤脾脏及胃底。本组22例血气胸患者，其中14例合并膈肌破裂及腹内脏器损伤，尤以膈肌肋部的损伤更易遗漏。
　　2.1.3位于剑突下方的腹部锐器伤　此类伤可不伤及腹内脏器，但却经腹穿过膈肌刺入心包或心肌，患者可因心包积血或心肌破裂而导致难以纠正的休克或致死。对此可行心包穿刺而明确诊断。本组4例心脏损伤患者均无腹内脏器损伤，术中因难以纠正的心律不齐和休克促使术者沿伤道打开膈肌并切开心包探查，证实3例为单纯的心包积血，1例心包积血及部分心肌断裂。
　　2.1.4重度的失血性休克并非全是因为胸腔或腹腔内出血所致，而是由于胸、腹以外的其它部位出血或在现场或来院途中失血过多所致，若仅将休克归因于腹内脏器出血可造成两种后果：一是腹部伤情并非需要手术，但由于医生判断失误而行剖腹探查。本组手术探查确定为单纯腹壁贯通伤患者20例，其中合并休克者达12例，而术中腹腔内积血最少者仅为100 ml。二是腹部伤情较重，术前休克纠正不充分，对麻醉和剖腹探查构成威胁。本组1例患者躯干四肢有32处刀伤，来院时血压全无，且腹部伤情也很严重。由于术前失血性休克纠正不力，导致术中持续低血压状态，术后终因多器官衰竭而死亡。
　　2.1.5腹膜后血肿常伴有脏器或大血管损伤，其病死率高达19%～39%〔2〕　自前腹壁刺入的锐器伤，常因具备其它探查指征而及早手术，腹膜后血肿的诊断在手术中易于确定；但源于侧腹壁、腰部、背部，甚至经会阴部刺入腹腔而导致的腹膜后血肿，常被忽略。此时腹腔穿刺也常无血性渗液，这时可依靠B超和CT检查以明确诊断。本组术前经CT检查而确定腹膜后血肿者23例，均经手术证实。
　　2.1.6直肠腹膜外损伤　贯通盆底腹膜并发腹内脏器损伤的诊断有时并不容易。肛门指诊是必要检查，但仅能发现指套血染。如合并下腹部腹膜炎或腹腔穿刺为血性液体则应立即手术探查。本组1例为直肠损伤并膀胱破裂，1例为直肠损伤并左髂总动脉损伤。
　　2.2　腹部锐器伤的治疗
　　腹部开放性损伤，大多需手术治疗，手术本身一是进一步明确诊断，二是作相应处理。有作者报告非手术率达47%〔3〕，但延误诊断造成的危害远远大于阴性探查，本组报告非手术率仅为10%。
　　2.2.1腹部探查要求　由于锐器伤口伤道较长，损伤脏器是连锁式的，常为多发脏器损伤。因此，探查时切口要足够大，并靠近原伤口。探查要全面，切不可满足于初次探查结果而终止探查，这类教训屡见不鲜。我们的经验提示，对以下情况应高度重视：①必须重视膈肌的探查； ②胃前壁穿孔，一定要打开胃结肠韧带，探查胃后壁和胰腺；③小肠或结肠的一侧壁穿孔，一定要探查对侧壁，肠管的系膜侧血肿必须打开血肿探查与肠腔是否贯通；④较深的肝脏膈面刺伤，一定要寻找肝脏脏面的对应创口；⑤系膜血管断裂处必须找到两断端； ⑥对进展型和搏动性的腹膜后血肿均应探查，横结肠系膜根部以上的腹膜后血肿必须探查。
　　2.2.2空腔脏器损伤处理原则　空腔脏器的锐器伤由于创缘整齐，血运良好，故多可行单纯缝合修补。不涉及系膜血管的肠腔横断伤亦可行一期吻合。污染严重的结肠损伤，修补后应行近侧结肠造口或行肠外置术。合并血运障碍的系膜血管损伤，应作相应部位肠袢的切除。结直肠的修补或吻合均应放置引流。直肠损伤如污染严重，应行分期手术，结肠造口应是转流性的，保证内容物不再进入远端。对腹膜外直肠损伤，应慎用一期修补术。
　　2.2.3肝、胆、胰损伤处理原则　浅表的肝脏刺伤或划伤，均可单纯缝合止血。若锐器直接刺入肝脏的伤口较深，伤道较窄，且常为贯通伤，此时常可损伤肝内胆管、血管，此时不能单纯缝合止血或填塞止血。疑有肝内胆管、血管损伤者，应选择离肝创口最近处，剖开创道，直视下分别结扎胆管、血管，再对合行褥式缝合创面，消灭残腔并放置引流。单纯的局部缝合止血会导致暂时止血的假象，常需再次手术。本组2例肝贯通伤(1例因遗漏肝门处对口伤，1例因单纯缝合止血)均再次手术，经术中劈肝止血后才转危为安。脾脏的贯通伤或脾门的血管损伤，或合并胰尾损伤，多需行脾切除或胰尾脾切除。胰腺损伤要确定是否有主胰管损伤。如合并主胰管损伤则需行胰体尾切除或胰肠吻合。无主胰管损伤则可行单纯缝合，但必须放置引流。胰头损伤如未合并十二指肠损伤，也可行缝合加引流。有时缝合前应切开胆总管，用金属探条做引导，避免缝扎胆总管。十二指肠穿孔多数行修补加胃造瘘，应尽量避免行胰十二指肠切除。
　　2.2.4腹膜后血肿处理原则　穿透伤所致的腹膜后大血肿，常伴有大血管损伤。大动脉破损致腹膜后血肿，因动脉压力高，血管破口愈合机会少，切开血肿探查前应做好一切应急措施，盲目切开必然导致术中大出血死亡。本组1例左髂总动脉破裂者，切开血肿瞬间即导致大出血猝死。所以应先显露血肿边缘近心端动脉，放置好止血带或阻断钳，再切开血肿寻找动脉破口，酌情行修补或吻合。大静脉破损时，由于静脉压低，探查时常为涌血，不易查及破口，并有气栓形成的可能。故应确保吸引器通畅无误，边吸引边寻找破口，并用心耳钳夹住破损处进行修补。
　　【作者简介】　杨翔(1950年-)，男，南京市人，主任医师，副教授，消化外科主任，主研方向为临床肝移植。
参　考　文　献
　　1，黎沾良.努力提高腹部损伤的诊断水平〔J〕. 中国实用外科杂志， )∶643
　　2，Henao F, Jaoquin S. Retroperitonal hematoma of traumatic origin 〔J〕. surg Gynecol Obstet, )∶106
　　3，Demetriades D. Indications for operation in abdominal stab wounds： a prospective study of 65 patients〔J〕. Ann Surg, )∶129
　　4，Levine JH, Walter EL, Christopher P. Management of selected rectal injuries by primary repair〔J〕. Am J Surg, )∶575
(收稿，修回)
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，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断多无困难。闭合性真性肝裂伤，有明显腹腔和的诊断也不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。下列检查方法对诊断可能有帮助：
（一）诊断性腹腔穿刺 这种方法对诊断腹腔内脏器破裂，尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。
（二）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积 观察其动态变化，如有进行性表现，提示有内出血。
（三）B型超声检查 此法不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。
（四）X线检查 如有肝包膜下血肿空腔脏器损伤。
（五）肝放射性核素扫描 诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。
（六）选择性肝动脉造影 对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。
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腹膜后血肿86例临床诊治分析
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　摘要：目的 通过86例创伤性腹膜后血肿的诊治总结，旨在提高诊治水平。方法 回顾性分析86例腹膜后血肿的临床资料，根据受伤机制及临床分型采取相应的治疗方法，其中行剖腹手术68例（打开腹膜后血肿探查36例），非手术治疗18例。结果 本组患者中，治愈84例，死亡2例（2.33%）。结论 通过B超检查方便快捷，病情允许时考虑CT检查，剖腹探查是主要的确诊方法。是否行剖腹探查视血肿动态及血流动力学状态变化，积极探查中央区，选择性探查肾区。是否探查血肿决定因素是其受伤机制、位置和病情，手术探查血肿时应做好控制大出血的准备，骨盆区看是否靠近髂血管。 中国论文网 /1/view-4308186.htm　　关键词：腹膜后血肿；手术探查 　　腹膜后血肿多是腹部创伤的合并症①，由于解剖部位特殊，腹膜后血肿及腹膜后间隙脏器损伤常为腹部其他伤情掩盖，并有不同程度的创伤性或失血性休克，伤情复杂严重，诊断比较困难，处理棘手，有时处理不妥则后果严重。因此早期准确的诊断与及时合理的治疗尤为重要。作者对2003年1月至2012年9月本科收治的腹膜后血肿患者86例进回顾性分析，现总结如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组患者86例，其中男71例，女15例。年龄16～65岁，平均（31.30土4.25）岁。致伤原因：车祸伤30例，坠落伤6例，钝器伤5例，刀刺伤45例，均为多发伤。 　　1.2 损伤情况 腹膜后器官的损伤有30例，包括下腔静脉损伤3例，腹主动脉损伤2例，肠系膜上动静脉损伤1例，肾脏损伤5例，十二指肠损伤6例，胰腺损伤5例，髂血管及分支损伤出血3例，输精管断裂1例。78例合并其他脏器损伤，包括肝破裂23例，胆囊破裂3例，脾破裂7例，胃破裂5例，小肠及系膜损伤12例，结肠破裂5例，直肠破裂2例，膀胱破裂3例。合并脊柱骨折4例，骨盆骨折8例，尿道损伤5例。 　　1.3 治疗方法 68例行剖腹手术，手术率79.07%。其中探查腹膜后血肿46例，术中血肿探查率67.64%。手术方式包括：肝修补15例，肝部分切除8例，胆囊切除3例，胰腺修补3例，胰体尾切除1例，胰十二指肠切除1例，十二指肠修补及引流术5例，肾修补4例，肾切除1例，血管修补7例（下腔静脉修补3例，腹主动脉修补2例，肠系膜上动静脉修补1例，髂血管修补1例），髂内动脉结扎2例（双侧1例，单侧1例），脾切除7例，胃修补5例，小肠部分切除或修补12例，结肠修补4例，结肠造瘘术1例，直肠修补2例，膀胱修补和造瘘术3例，输精管吻合1例。其余非手术治疗18例. 　　2 结果 　　手术治疗的68例患者中，治愈66例，死亡2例（2.94%）。死亡原因为大血管损伤致失血性休克，1例为刀刺伤致腹主动脉破裂，伤后约2h死于术中，累计失血量约5500mL；l例为刀刺伤致下腔静脉破裂，伤后约25h死亡，累计失血量约8000ml。治愈组术后并发症包括小肠梗阻2例，切口感染3例，经非手术治疗而愈。非手术治疗组18例，入院时血流动力学稳定，CT或彩超证实有腹膜后血肿，全部治愈。 　　3 讨论 　　3.1 诊断 腹膜后血肿是原发伤的一种合并症，通过这种征象进一步明确原发伤，并采取相应处理。按Henao分型将腹膜后血肿分为4型②：（1）上腹部及中央型（或中央型）； （2）腹肋型（或侧腹型）；（3）骨盆型；（4）混合型（或复合型）：血肿广泛，包括上述两种以上。 因此，诊断上注意下列几点。⑴ 根据上述分型，不同部位损伤，临床症状表现不一，常有腹痛、腹胀、腰痛等症状，查体可见腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及腰部叩压痛，往往无特异性，腹膜刺激征严重与否，与腹腔是否有积血或消化液漏出、与腹腔内脏器是否损伤、腹壁的挫伤严重程度有关。大出血者有血流动力学状态不稳定的全身表现。因此，腹膜后血肿的诊断不是孤立的，要通过它进一步明确原发伤，或者是明确了原发伤要考虑有腹膜后血肿的存在。⑵ 腹部开放性损伤和闭合性损伤的处理有明显的不同，前者显然没有犹豫的余地，在完成病史采集、体格检查和腹腔穿刺之后，若病情允许可做床边B超检查，在未明确诊断前就必需行剖腹探查。而对于闭合性损伤，在严密观察病情的同时可选择腹部立位x线透视或平片、CT、彩超检查等。CT对腹部实质性脏器形态及腹膜后组织结构显示清晰③，对于病情平稳者尤其适合。⑶ 腹腔穿刺对于腹腔积血或空腔脏器破裂是主要诊断方法，其准确率达90%以上④，可作多点反复腹腔穿刺，但有假阳性及假阴性之虞，是否作为手术探查依据要慎重⑤。保留导尿有血尿者应要考虑存在腹膜后血肿。部分腹膜后脏器损伤是通过术中发现并明确腹膜后血肿的。 　　3.2 治疗 腹膜后血肿的治疗尚无统一标准。作者认为腹部开放性损伤必需立即行剖腹探查，此无异议。对于闭合性损伤患者，注意两点。⑴ 重点观察血流动力学状态，如果生命体征较平稳，可试行非手术治疗，但应对血肿动态观察，及时复查影像学检查，一旦血流动力学状态恶化，出现休克表现，应积极剖腹探查。⑵ 对于原发伤诊断明确的也是手术的依据。部分空腔脏器破裂，有时腹部症状不明显容易漏诊而延误手术时机⑥。关于手术的注意事项：⑴ 积极剖腹探查中央区。该区上达横膈，下达骨盆上缘，侧方至腰肌内缘。其中A型合并大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉，肠系膜上动脉、髂总动静脉及门静脉等；B型合并有胰腺及十二指肠损伤。该区外伤性腹膜后血肿的症状重，诊断难，病死率高，临床均有不同程度出血或休克，积极手术除了早期止血以外，尚能避免胰瘘及十二指肠肠瘘。⑵ 选择性探查肾区。腹肋型血肿位于腰肌及直肠侧方，髂嵴上方及膈肌下方。多见于肾损伤，常引起皿尿，在肾脏形态严重破坏时考虑探查。也可见升、降结肠或侧腹壁血管损伤，前者随着腹膜刺激征的逐渐加重而选择手术，而后者多行观察治疗。⑶骨盆型血肿位于盆腔内，侧方不超过髂嵴。多见于骨盆骨折，开放性骨折或出血进入腹腔的骨盆骨折，自行止血多无可能，在骨盆支架外固定后剖腹。该区血肿也可见于膀胱或直肠损伤，直肠指检可触及骶前区饱满、波动感和触痛，如果膀胱或直肠穿透需要手术治疗。⑷ 如果是开放性损伤，必需沿伤道仔细探查，哪怕是微小的血肿，都不能忽略，特别是结肠旁尤应如此。⑸ 至于术中是否探查腹膜后血肿，决定因素是其受伤机制、位置和病情。手术探查血肿时应做好控制大出血的准备，如果考虑有下腔静脉、腹主动脉、髂血管等损伤时，先做好血管阻断的预备工作。本组l例刀刺伤致下腔静脉破裂患者，该患者下腔静脉裂口与十二指肠降部后壁裂口毗邻，大量出血进入小肠，非常隐蔽，而肉眼可见的伤口却在球部，等找到血管裂口时已经晚矣。骨盆区看是否靠近髂血管，如果有髂血管损伤，依赖血肿压迫和出血自止是不可靠的，手术操作并不复杂，并且效果是立竿见影的。 　　参考文献： 　　[1]杨春明.损伤性腹膜后血肿（附54例分析）[J].实用外科杂志，）：585. 　　[2]. Henao F，Aldrete Js.Retroperitioneal hematomas of traumatic origin UI.Surg Gyneeol Obstet，：106～116. 　　[3]史陈让.创伤性腹膜后血肿的诊治[J].中国实用外科杂志，）：651-652 　　[4]黎占良，盛志勇.腹部创伤[A].见：吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第5版，北京：人民卫生出版 　　社，～1048 　　[5]林曦，高劲谋.腹膜后血肿48例的诊断与治疗[J].重庆医学.）：1965. 　　[6]叶胜阳.腹部闭合伤合并小肠破裂65例诊治分析[J].海南医学，）：81.
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