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《财经》医改下一步:全民医保时代何时到来/公立医院改革十字路口/医疗问题水很深
中国医改下一步：全民医保时代何时到来？
《财经》杂志&&
　医改下一步，除了向广度和深度进一步完善医保体系，供方的改革应是未来重要着力方向，也就是对社会资本开放医疗服务市场，同时减少行政干预，引入市场竞争，为各类医疗服务的提供者创造一个平等竞争的环境。
　　自2009年4月新医改方案正式亮相，至今已近三年，按照与新医改方案同时出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案()》时间表，也正值新医改第一阶段的收官时刻。
　　回首过去三年的新医改，在全国人大常委会副委员长、北京大学原常务副校长、医学部主任韩启德看来，最大的成果即是“全民医保”。继“新农合”普遍铺开之后，针对城市无业人员的城镇居民医保制度也已全面建立。
　　究其根本，医疗也是一种服务，存在购买者和提供者，一般称之为“需方”和“供方”。由此，相关的改革需要从供需双方同时着手。
　　在医疗领域，需方改革需要解决谁来付费，以及钱从哪里来的问题，从而建立覆盖全民的医疗保障体系，让民众分享经济发展成果。
　　在一个强大的需方——医保崛起的同时，作为服务提供者——医院的改革也亟待深化。应该看到，新医改三年来，在供方改革方面措施不少，比如以建立公立医院法人治理结构为中心的“管办分开”、付费机制改革、健全基层医疗服务体系等等。改革方向无疑是正确的，不过，打破既有利益格局殊为不易，时至今日，医疗行业依旧存在管制严格，竞争不足的局面。
　　此种情况下，除了向广度和深度进一步完善医保体系外，对于供方的改革应是未来医改的主要着力方向，也就是要让公立医院在内的供方提升服务效率和供给量，破解“看病难”“看病贵”难题。
　　具体而言，一方面公立医院自身需要改革，盘活存量，对其的价格管制也需逐步取消，使公立医院成为独立的市场主体。同时，卫生行政部门需进一步改变监管方式，真正实现“管办分离”。此外，一个关键之举是放开市场，大力引入社会资本，并给予其公正待遇，令其与公立医院形成竞争关系，从而增加医疗资源供给，以满足多层次的医疗需求。
　在此前提下，作为购买医疗服务的医保机构则要完善付费机制，建立起与供方平等博弈的价格形成机制，认真扮演起埋单者的角色。
　　历经三年，“医改已进入深水区。”2011年11月，卫生部部长陈竺在第十三届全国实验血液学学术会开幕式讲话时如是说。
　　——编者
　　“基本医疗保险覆盖范围继续扩大，13亿城乡居民参保，全民医保体系初步形成”。正在举行的2012年全国“两会”上，总理温家宝宣布中国在2011年已步入全民医保时代。
　　全民医保时代
　　新医改三年来，中国政府致力于扩大医保覆盖面，实现全民医保，尤其是通过加大财政投入，将低收入群体农民和城镇无业居民纳入基本医疗保险体系，成就巨大。
　　从医保体系建设这个层面上来说，新医改设立的目标已初步实现。在2009年1月通过的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称新医改方案)中，对于完善各类医疗保险制度，提高参保人员待遇水平和扩大覆盖面，规定得较为全面。其中提出，三年内，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成的基本医疗保障制度，要覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。
　　在基本覆盖全民的基础上，通过政府补贴的方式，使得医疗保障水平也相应提高。
　　2011年，政府对城镇居民医保和新农合的补贴水平从原来的最低120元，提高到人均200元，2012年又将进一步提高到人均240元的水平。按照计划，到2015年，这一数字还将增长至360元。与之相应，参保者的缴费水平也有所提高。
　　在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，在覆盖面扩大和补贴额增加的同时，医保所面临的另一项重大挑战，在于基本保障体系能不能保住“基本”。所谓“保基本”，也就是医保体系的保障水平究竟达到多高的水平，一个直观的衡量标准，就是医保的报销数额在参保者的医药费用中所占的比例。
　　而各方对于“保基本”的目标已有共识，人力资源和社会保障部在2012年1月举行的新闻发布会上宣布，今年，医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍将达到70%。顾昕认为，对于这一目标，仅靠提高补贴水平和缴费水平仍不够，要实现基本医疗保障体系的可持续性发展，医药费用的增长幅度进行控制，即在“开源”的基础上，还必须“节流”。这意味着必须对医疗费用的快速增长的势头加以扼制。
　　因此，如何建立起一套医疗费用的市场价格形成机制成为关键。这也是各地正在推进的医保付费机制改革之初衷。
　　培养大买方：“节流”探索
　　领全国医改之先的镇江，于1995年即开始付费机制改革探索。
　　在此之前，全国的医疗服务皆为“按项目付费”，即为医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，这种付费方式优点在于操作方便，但由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接相关，不少医疗机构以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。卫生部部长陈竺将“按项目付费”与“以药养医”称为卫生系统的两大“毒瘤”。
　　1994年即已参与筹备付费机制改革的时任镇江市卫生局规划财务处处长李一平回忆，在此项改革启动之前的三年间(1992年-1994年)，镇江境内医院业务收入年均增长33.4%，远超同期GDP和居民收入增幅，“看病贵”已成为现实。
　　较早意识到问题严重的镇江，遂试图破解这一难题。同一年，当时的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，城镇职工医疗保障制度改革开始推进。经国务院批准，镇江与江西九江成为仅有的两个试点市，即著名的“两江试点”。
　　此后的17年间，镇江市医疗费用结算办法经历了从“按服务单元付费”、
“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”、“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”，直到现在的多种付费方式结合的复合式结算办法五个阶段。
　　而在多种付费方式中，“总额预付”当为核心。其主要是通过对参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平等数据，测算医疗费用支付总额，由医保机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。据李一平介绍，经过医保机构与医院方几度博弈后，镇江于1999年引入总额预算制度，以后镇江医保付费体系渐趋完整。
　　此轮新医改的近期目标之一，便是缓解“看病贵”的问题，而对于付费机制改革的推进，从国家到地方，亦不遗余力。2011年6月初，人社部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，即提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。同一时期，主管新型农村合作医疗的卫生部，也将医保付费改革，尤其是推行按病种付费视为促进医疗机构改革的重要抓手。
　　在此背景之下，总额预付，渐成医疗服务控费的主要方向，不少省市相继开展以总额预算为主的付费机制改革尝试，且多以镇江为模板。如上海计划今年在所有市属三甲医院推行总额预付。福建、山东等地也计划实施医保总额预付。而17个公立医院改革试点城市，自2010年始，全部展开了医保付费机制改革。
　　“超总控”现象
　　日上午，镇江市第一人民医院(下称镇江一院)院长朱夫向《财经》记者表示，实施总额预算后，镇江一院的财务制度有了很大的改变。此前，采购的医用耗材和药品越贵，医院获得的药品加成越多，医院业务收入越高。按照政策初衷，在总额预算的天花板下，唯有控制成本支出，院方才有赢利的空间。
　　为此，朱夫在2004年聘请注册会计师姚恒祝担任专职财务副院长，开始实施类似企业的“全成本核算”。
　　朱夫在出席一些医院院长年会或研讨会发言时，最常说的一句话就是：“你们的好日子也没有几天了，我的今天就是你们的明天。”
　　然而，超过总额控制的现象几乎每年都在重现，医院通常把这种情况称为“超总控”。
　　镇江一院的2008年-2011年业务收支状况显示，医院业务收入从2008年的3.97亿元上升至2011年的6.4亿元，而同期的“超总控”也由1741万元上升至2984万元。“通常是每年的7月份、8月份就开始‘超总控’了。”姚恒祝说。
　　对此，前后两任镇江市医保局局长林枫、陈新中分析，“超总控”固然与医保基金必须有所结余的原则有关，但更多还是“以药养医”体制在作祟。　去年在北京召开的公立医院改革试点工作交流会时，卫生部副部长、国务院医改办副主任马晓伟也指出，要以取消“以药补医”机制为突破口。而《财经》记者了解到，正在制定的医改“十二五”规划中，也将“改革以药补医机制”作为重点工作之一。
　　陈新中透露，由于存在药品加成的诱惑，促使医院宁可“超总控”也要获得这部分业务收入。医院的实际运行过程中，有的药品加成比例甚至远超15%，这样一来，即使医院“超总控”的部分无法得到医保的支付，通过药费，医院仍然可以获得20%甚至更高的收益。
　　此外，《镇江市社会医疗保险医疗费用结算办法》规定，医疗费用未超预算总额指标的定点医院，可获得结余部分40%作为奖励。
　　北京大学政府管理学院教授顾昕认为，多卖药的诱惑，再加上预算指标结余不完全归医院，造成的最终结果是，“多卖药”所得远胜“多控费”收益。权衡利弊之下，医院自然选择多卖药，而不是积极控制医疗费用。正因为“以药养医”的客观存在，使得总额预算制并不能有效实现控制并降低医疗总费用的初衷。陈新中坦承，医保这一“买方”在医药市场这一“卖方”面前，难免有杯水车薪之惑。
　　另一方面，总额预算的设计也使一些医院感觉被束缚太紧，难以发挥其控费的积极性。
　　镇江医保结算办法显示：门诊、急诊人次、出院人次、平均每门诊人次费用、平均每出院人次费用、就诊人头数、门诊就诊人头人次比、住院就诊人头人次比、门诊均次费用上下限、住院均次费用上下限、门诊药品费用比例、住院药品费用比例均是医保部分的考核指标。而在实际操作中，有可能变形成为按项目付费。
　　事实上，对医疗费用进行约束的还包括价格部门和卫生部门。在“看病贵”成为社会问题之后，国家发改委总计28次大幅度降低药价，而卫生部门则严控均次费用，希望解决“看病贵”之问题。
　　曾担任过镇江市第二人民医院院长的林枫指出，对于种种管制，医院仍有变通之举，“医院只要把工作量做上去就行了。”　镇江一院一位副院长承认，2011年该院138万人次的门诊量中，有近18万人次的水分，此外，还有一些分解药方和分解人次的办法，主要是为了应付检查。朱夫亦证实，2011年镇江一院收支相抵，尚有盈余。
　　对主要的卖方——公立医院的一些行为，买方——医保机构从操作层面也难以控制。比如，在各三甲医院兴起盖楼风后，其债务转嫁到医疗成本中，带来了医疗费用的大幅上涨。一位中部地区的医保局局长坦言，本来按病种付费制度下的阑尾炎手术费，医院盖楼前是3000元，盖楼后则翻了一番。
　　动机良好的付费机制改革，在实际层面发生变化的另一原因，则在于医保这一买方相对应的卖方——公立医院改革亟待深化。
　　供方改革迫切
　　一位业内人士表示，市场主体和医保付费机制实际上是“皮毛关系”，“当医院这一市场主体未能形成之时，依靠奖勤罚懒、控制成本的医保付费这一机制来调节医院这一计划体制下的卖方，无异于‘皮之不存，毛将焉附’”。
　　日，“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上，卫生部副部长马晓伟在发言中指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院精心培育打造了一个医疗消费市场，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局。
　　改革的逻辑随之而来：进行公立医院法人治理结构改革，推动公立医院管办分开，使公立医院成为真正的市场主体。
　　2010年1月，在《关于公立医院改革试点的指导意见》出台前后，卫生部医管司司长张宗久表示，公立医院改革的两个重点为医保付费机制和法人治理结构改革，其中后者将夯实医院的市场主体地位。
　　目前，公立医院依然控制着中国90%左右的医疗资源。正因为公立医院的优势地位，在现实中，医疗保险定点医院也就主要以公立医院为主，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的行政垄断地位。而在中国现行的医疗体系下，虽中央政府早已明确提出了鼓励社会进入医疗行业，但区域卫生规划对公立医院的倾斜，使得社会资本在实际进入医疗市场时遭遇壁垒。
　　对于绝大多数公立医院来说，目前仍然维持着延续数十年的管理方式。政府作为公立医院的所有者，履行其管理职能，但这些职能又分散在卫生、财政、编办等不同部门手中。在医院管理专家看来，这增加了政策执行过程中的协调成本，同时弱化了所有者的权力，无法有效约束和考核评估公立医院。
　　这种特殊的体制下，院长手上掌握的权力呈现出“既很大又很小”的怪现象。一方面院长可以签字购买大型设备和投入建设基础设施，支配上亿资金。另一方面院长权力似乎又处于过度管制状态。镇江市一家公立医院院长曾向《财经》记者抱怨自己权力小到“甚至连一个编制内的锅炉工都没法开除”，并表示对医院管理方式、人员冗余状况感到无力。
　　公立医院改革被视为医改中难度最大的一环。2011年卫生部部长陈竺在作深化医药卫生体制改革形势报告时明确表示，公立医院改革始终是一道绕不过去的“坎”，是缓解“看病难”“看病贵”的关键点。
　　三年前新医改方案公布之时，即确立放弃公立医院改革“一刀切”思路，转而实行地方先行试点、稳步推行的策略。但由于各种利益掣肘，成熟可行的公立医院改革方案目前依然模糊不清。
　　不过，新医改方案为公立医院改革指明了一个方向，即改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。具体而言，就是实现管办分开、政事分开，完善法人治理结构。按照改革的初衷，完善法人治理结构，即为了理顺政府与公立医院之间的权责关系，让医院所有者和经营者各归己位，同时通过一套行之有效的激励机制，促使医院成为一个独立的市场主体。
　　在公立医院改革具体执行过程中，牵头负责试点工作的是既肩负监管职责但又举办医院的卫生行政部门，其“裁判员”与“运动员”不分的双重身份颇令业界感到因扰。包括卫生系统官员在内的多位受访人士认为，公立医院改革改的不仅是公立医院，更是政府。通过改革，要让政府职能得到转变，彻底改变目前公立医院管理体制，厘清政府与医院的权责关系。　2010年初，包括镇江在内的17个公立医院改革试点城市亦相继展开探索，其重点便是建立法人治理结构，以实现“管办分开”。
　　在前述专家看来，公立医院拥有独立法人地位要满足一些前提条件，在法人治理结构中董事会或理事会能够履行所有者的权力，其中最核心的是人事权和财权，即对医院的预算有审批权，对院长的任命有决策权，政府对医院的管理也要通过董事会或理事会及其章程来实现。
　　借此反观公立医院改革试点，一些试点城市确有医院成立了由政府部门、医院经营者、职工代表、社区代表等组成的董事会或理事会，但这些机构常常扮演咨询机构角色，未真正承担决策机构之责。
　　2012年2月初，各公立医院改革试点城市卫生局陆续接到通知，来自卫生部的专家评估组将对试点工作进行全面评估。公立医院法人治理结构建立情况，也是评估的一大重点。
　　按照既定的工作安排，评估专家组将对各试点城市的政策模式和改革路径进行评估，研究其可行性和可推广性，从而为全国推行公立医院改革提供更多政策建议。
　　《财经》记者获悉，评估工作由卫生部医管司牵头组织，自2月10日开始，历时一个月，评估专家分别来自北京大学公共卫生学院、卫生部医院管理研究所、卫生部卫生发展研究中心、复旦大学公共卫生学院等机构。与此同时，中编办等部委也组织人员在马鞍山等市密集调研、评估。按照2010年中期评估的做法，各部委将会各有侧重，分头评估，最后各自形成报告，上报至国家医改办。
　　据一位曾参与2010年医改中期评估的专家透露：“17个试点城市在改革文件里都提到落实公立医院独立法人治理，但据我们的考察和调研，都未能真正实现。”
　　管办难分
　　公立医院改革推开后，各试点城市探索了不同形式的公立医院改革模式，比如潍坊、昆明、北京等地选择成立专门的医院管理机构医管局。而芜湖、马鞍山、镇江等市成立了医疗集团。
　　主导试点工作的卫生部力推潍坊模式，即由市政府授权由卫生局代表政府履行“出资人”职能，分散在各部门的管理职能统一到卫生局。同时在卫生局内部成立了专门的医院管理机构，这一模式也被称为“管办分开不分家”。有人士指出，“管办分开不分家”，最终结果仍是“管办合一”。　镇江等地则以成立医疗集团破题。镇江将全市大中型医院分别划归康复、江滨两大医疗集团，集团的理事会拥有决定权，院长拥有执行权。分管财政与社保的市政府副秘书长林枫以市政府代表身份担任康复集团理事长，而其理事则多由卫生、社保、财政等的各政府部门相关负责人担任。
　　这样的理事会，更像是政府部门联席会议，此种情形下的“管办分离”，形同虚设。就林枫自身而言，他仍集裁判员和运动员的角色于一身：以市政府副秘书长的身份行使出资人权力，同时又要以卫生局局长的身份，行使监管权，另外还是理事会成员。
　　康复集团所属的镇江一院院长朱夫抱怨，自己缺少用人管理权;而林枫的不满则是，理事会章程上所规定的财务管理权，在理事会这一层级上被虚置，“一院花4亿元盖门诊住院楼，在这过程中，理事会根本没起作用。”
　　现实中，“管办难分”同时与社会资本难以进入医疗市场互为因果。
　　2月下旬，北京一位专司医疗服务领域投资的投资公司董事长对《财经》记者表示，在药品回扣较多的肿瘤、急诊、部分内科等公立医院科室，早有“社会资本”进入，其参股方式多样，通常由公立医院管理层集体决定，而这些社会资本的控制者，不少就与医院管理层或相关部门领导关系密切。
　　除了利益的勾连，令医院和行政部门缺乏“管办分开”的动力。旧有的事业单位体制，亦令医院方面政事分开的动力不足。
　　民资控股的南京同仁医院院长朱正宏认为，引入增量之水，才能令公立医院的优秀管理者和医护人员发现己身的市场价值。据他透露，当前一些非公立品牌医院，例如外资医院和睦家，其院长的年薪普遍在百万元以上，加之绩效考核部分，全年收入可达数百万元。
　　然而，根据北京大学光华管理学院教授刘国恩的调研，大部分公立医院院长对建立法人治理结构改革并不热衷。尽管改革之后，或将得到高薪，并将己身的灰色收入合法化，但是，“大部分院长暂时还无法接受透明的法人治理架构”。刘国恩表示，“很多人不肯把自己的一切都公之于众，而且，现在的‘一把手’治理方式也让很多院长难以割舍。”
　林枫亦坦言，“医改也受到国家事业单位改革进展的制约”，“全国的事业单位都是铁饭碗，医院是，镇江也是。”
　　此外，拥有事业编制的老职工安置，一直令一些涉足并购公立医院的投资方犹豫彷徨。在事业单位用人体制不变的情况下，有部分医院职工甚至对投资方放言，要到市政府乃至更高层级的政府去示威，这同样给改革带来阻挠。
　　2011年底，中国经济体制改革研究会医改课题组的一份报告中称，公立医院改革尚在去行政化和再行政化之间摇摆，“四分开原则”尤其是“管办分开”和“政事分开”难以推进;囿于整个事业单位人事制度改革的迟缓，医疗领域的现行人事制度同时制约公立医疗机构的改革和民营医疗机构的发展。
　　取消加成的两面
　　医药价格管制，一直被卫生行政部门视为破除“以药养医”体制，解决“看病贵”问题的捷径。
　　“我也知道破除‘以药养医’水很深，但再困难也要改革。”3月4日上午，在全国政协十一届五次会议分组讨论间隙，全国政协委员、卫生部部长陈竺接受媒体联合采访时说。
　　目前，医院的药品零售价是在药品采购价基础上按照一定比例加成后形成的，长期以来，加成销售一直是药品或其他商品的惯用做法。到2006年5月后，国家发改委、卫生部等八部委联合下发了一份名为《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，其中明确规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率。
　　然而，上有政策，下有对策：在15%最高加成率限制下，医院要获得更多的药品加成收入，最方便的方法就是让医生多开药、开贵药。这基于一个简单的道理，同样疗效的药物，采购价越高，加成收入也就越高，例如一支采购价为10元的药，医院加成收入仅1.5元;如果采购价是100元，医院加成收入是15元，两者相差甚大。
　　这种反向作用很快传导到药品供应商一端，药品生产企业为应对固定加成率政策，开始追求“高定价、大回扣”的销售模式。国务院研究室社会发展司原司长朱幼棣表示，“以药养医”体制给医院带来的收入分为两块，一块是医院的药品批零差价收入，即合法的15%药品加成。另一块是相关人员的灰色收入，这部分收主要包括药品进医院的“门槛费”，医院领导拿走的“勾标费”，此外医生有处方费，药房有统方费。　在过去半年里，陈竺，这位学医出身的卫生部部长，多次强调要革除当前医疗卫生领域最大的机制性弊病——“以药养医”。在他看来，这一机制推动了医药费用不合理上涨，造成药品滥用，同时扭曲了医务人员行为，腐蚀了医生队伍，必须彻底根除。
　　《财经》记者获悉，今年1月前后，全国17个公立医院改革试点城市开始陆续取消药品加成。
　　其中，试点城市芜湖市改革起步较早，该市从2011年10月开始在16所公立医院“零加成”销售《芜湖市医疗机构药品目录》内2274个品规的药品;北京市则计划在部分市属三甲医院探索取消药品加成;深圳市也宣布，在2012年底前，在全市公立医院全面取消15%药品加成制度。
　　然而，由于医院长期将药品销售作为主要业务收入来源，对于取消药品加成以后，收入减少部分将通过何种方式补偿，成为各公立医院院长和卫生局局长最为担心的问题。
　　以芜湖市为例，该市药管中心自2008年成立以来，八家市属公立医院的年药品采购量从2亿元增长到5亿元，如果取消目前10%的药品加成(芜湖在2008年医药分开改革中，将加成率降低至10%)，医院的药品收入将减少5000万元。这一数字尚不包括该市所辖四县试点医院。
　　深圳市需要补偿的金额更大，2011年，全市政府办医疗机构业务收入约为141.69亿元，其中药品收入为54.91亿元，药品收入占业务收入的38.8%。该市卫生和人口计生委官员透露，据初步计算,该市所有医院药品加成减少的收入大概有3亿-4亿元，这些都需补偿。
　　目前公立医院收入来源主要包括政府财政投入、医疗服务收入和药品加成收入三个方面。根据医改“十二五”规划，医院取消药品加成的损失，可通过增加政府投入、提高医疗服务价格、增设药事服务费等做法，并主要通过医保购买服务的方式进行补偿。
　　在此框架下，各地的做法有所不同，北京市的改革思路是调整医疗服务价格，建立合理的医药价格形成机制;深圳市则提出增设药事服务费，根据公立医院前三年的平均药事服务成本，测算每门诊单元(包括初诊、复诊)、每住院日的平均药事服务费，作为单列收费项目。同时，在总量控制的前提下，适当提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗服务价格，特别是手术费、诊金和护理费标准。　针对公立医院药品零差率销售，芜湖采取的是“一升、一降、一增、一兜底”的补偿思路。“一升”是指适当提升部分医疗技术服务收费标准;“一降”是指降低部分大型设备检查的费用;“一增”即增设药事服务费;“一兜底”是明确各项补助不足以弥补医院取消药品加成所减少的收入时，由财政负责兜底。
　　“不能这边取消药品加成，那边提高医疗服务价格，老百姓更会指责你。”马鞍山市市立医疗集团总院长何少峰认为。
　　马鞍山市市立医疗集团2008年成立，由原市卫生局下属的市人民医院、市妇幼保健院等五家公立医疗机构组成。取消药品加成收入以后，集团减少收入2000多万元。
　　何少峰介绍说，该集团药品器械采购管理中心与马鞍山市医药有限公司(市立医疗集团持有50%股权)联手，对于临床利润比较大的品种，通过医药公司进行二次谈判，从而把药价中的“水分”挤掉。借鉴上海“闵行模式”经验，通过压缩药品供应链争取一部分补偿。
　　同时，政府对历史债务、融资负债给予补助，剩余的损失则由集团自己消化一部分。“基本上问题不是太大，差不多有三四百万元的损失。为医改付出也是应该的。”何少峰说。
　　根治以药养医
　　可以预见，取消药品加成将导致医疗机构收入减少，同时也会一定程度上触动医务人员、药品流通企业或其他中介机构等群体的利益，卫生、社保、财政等部门之间的协调亦更具挑战性。
　　在一些医改研究人员看来，虽然取消药品加成会有一定积极作用，但影响有限，不能彻底解决“以药养医”的种种弊端。他们主要的担忧在于，这一做法不会改变二三级医院购销模式，难以从根本上切断医院、医务人员的灰色利益链。
　　力主破除以药养医的卫生部，希望以此来促进医药费用不合理上涨，减少药品滥用，同时遏制医务人员接受商业贿赂风险。改革初衷甚好，但一些公立医院院长并不看好改革的最终效果。
　　“你取消药品加成了，我照样开大处方。这跟开单提成拿回扣没关系，这是两条线。”一位不愿具名的公立医院院长告诉《财经》记者。按照卫生部的部署，该医院已于今年1月1日开始对医院销售的基本药物全部实行零差价销售。　上述医院院长介绍现实情况：其一，基本药物占医院药品销售总额比例低，减少了名义上15%的加成，对减轻患者药费负担影响微乎其微。其二，医生多开药、开贵药的动力机制仍在，不会改变目前医生的大处方模式。取消15%加成，看似医生不再有动力开高价药，其实药品批发商或医药代表仍然会通过药品回扣等方式返还给医生、医院，这条隐蔽的利益输送链条与是否取消药品加成并无关联。
　　为矫正统一加成15%带来的问题，浙江宁波市等地区探索了“差别加价”做法，即视药品价格区间不同，药品加成率也不同，对价格低的药品实行高加成，对价格高的药实行低加成，试图以此鼓励医生少开不必要的高价药。不过，这种做法同样不能从根本上斩断医生、医院与药品之间的利益输送。
　　应当看到，取消药品加成，意味着医院药品将按照采购价销售，本质上仍然是政府部门对药价的管制。
　　记者在一些实施“零加成”的地区调查发现，由于收入锐减以及内部分配机制僵硬，基层医务人员工作积极性亦受到很大影响。同时，小部分价格低廉药品已有停止生产、退出市场之势。一个值得注意的现象是，同等疗效下，价格更高的药品似乎更受欢迎。基层取消药品加成政策正面临回扣、返利卷土重来的冲击。
　　同时，大量非基药通过各种渠道流入基层药品市场，基层医药市场的整体用药量实际并无太大变化。《财经》记者了解到，为了增加收入和满足病人需求，许多村卫生室都在“违规”使用非基药，村医们称之为“体外循环”。部分社区卫生服务中心人员甚至悄悄地开办药店。
　　据《财经》记者了解，药品临床促销、返利等过去二三级医院常有的不良现象已开始在基层蔓延。
　　厘清边界
　　此次全国“两会”期间，全国工商联提交了一份关于取消药品加成率管制政策的团体提案，提案建议政府取消药品加成管制，允许医疗机构在国家规定的最高零售价以内自主采购药品，政府动态调整最高零售价，集中精力搞好监管。
　　在具体起草提案的湖北省工商联人士看来，医疗机构的采购导向恢复正常，并以低价购进药品，在无回扣情况下，医生不可能过度用药。
　在2009年医改方案实施前，自主采购是各级基层医疗机构采购药品的做法，沿用多年。医疗机构通过竞争、谈判等方式逐步降低药价，由于批零价差归医院所有，医疗机构自有动力采购质优价廉的药品。
　　因此，专家建议，允许二三级公立医院在最高零售价或是省级招标价格以内自主采购药品，改革支付制度，探索按病种付费、按人头付费、总额预付制等，充分调动医院降低药价、控制医药费用和合理用药的积极性，赋予医院剩余利润分配权。
　　在计划经济年代，中国曾有着一段由“公家”包揽部分城市居民医疗费用的历史。那时，政府决定医疗资源的分配，直接开办医疗机构并对医药实行全面管制。但相对于日益上涨的医疗开支，财政投入捉襟见肘，医疗资源普遍短缺，“看病难”现象日益严重。
　　鉴于此，上世纪80年代初期，决策部门启动了以放权让利、调动医疗卫生部门积极性为核心的局部医改，是为“不给钱就给政策”，鼓励医院自行创收，其目的是在政府财政投入有限的前提下，让医院自行解决医疗资源短缺问题。
　　在这一思路的推动下，医院“创收”热情高涨，同时，政府的财政投入比重相应降低。但弊端很快显现，“看病难”并未解决的同时，“看病贵”却又出现。
　　而在新医改方案中，对于市场主导还是政府主导的争议有了新的认识：一方面，由于公共卫生的外部性和医疗卫生服务高度的信息不对称特征，故不能任由市场配置医疗资源，而需要政府的干预和投入，并最终降低卫生总费用中个人付费的比重;另一方面，和市场趋向的所有改革一样，医疗卫生服务也应该趋于市场化，理顺医疗机构价格信号，引入市场竞争，给各类医疗服务的提供者创造一个平等竞争的环境。
　　应该看到，此次新医改是一个坚持公益性、重视区分政府和市场责任的总体构想。但在实践中，有关政府和市场责任的边界，需要进一步厘清。
　　在专家看来，政府的职责主要是弥补市场不足、矫正市场失灵。因此，在很大程度上，政府应多向医疗资源竞争薄弱的领域倾斜，比如人口稀少的农村地区、边疆地区、山区和海岛等。在大多数有可能存在竞争的地方和服务领域，则应该尽量推进“选择与竞争”模式，让市场机制切实发挥作用。
　　2011年2月，卫生部部长陈竺在作深化医药卫生体制改革形势报告时也指出，要落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策，促进非公立医疗机构持续健康的发展，加快形成多元化办医格局。
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公立医院改革十字路口：如何选择？
财新《新世纪》&&&
　卫生部部长陈竺用“水很深”三个字，击破了2012年“两会”医疗问题讨论的水面。陈竺所言，指的是以药补医制度。
　　早在两个月前的全国卫生工作会议期间，陈竺就明确宣布：“十二五”期间将在全系统革除以药补医弊端。“今年在300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。”
　　这300个县的改革试点，或将关乎整个公立医院的改革路径。此前，与各方体验最直接相关的公立医院改革，始终只在17个试点城市低调进行，甚至常常被批评为“改革还未真正开始”。
　　全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫则在此次“两会”上直言：公立医院改革不单是破除以药养医，不解决医疗投入，不改变中国医疗体制不符合市场经济规律的现状，会使当前改革面临“进退两难”的风险。
　　财新记者获悉，早在2011年初就已启动部门会签的县级医院改革方案至今尚未定稿，而改革所涉相关部门，对改革路径的看法仍大相径庭。公立医院改革将走向何方?
　　博弈“零加成”
　　一位卫生部官员对财新记者透露，县级医院改革将“坚决零加成”。这在另一位财政部官员看来，代表了卫生部内的主流思路。
　　“零加成”也称“零差价”“零差率”，指的是取消此前在公立医院维持了几十年的药品加价率，直接按进价销售药品，所有相应成本由财政负担。医改前三年中，在政府着墨最多的基层，改革路径正是由基本药物制度，药品“零差价”和“收支两条线”构成。
　　县级医院中最早贯彻这一方案的，是陕西省子长县。日，卫生部网站转发的两篇关于子长县医改文章指出，2008年起子长加强对公立医院的政府投入，全县公立医院由财政差额拨款改为全额拨款，过去财政只核发70%工资改为100%核发;医务人员津贴补助和人才培养费用纳入预算;历史债务由县财政统一逐年清还;医院基本建设和大型设备更新由县财政负担;取消15%药品加成，实行“零差率”销售，减收由财政补贴，同时CT、彩超等大型检查费用也下调15%。
　据悉，自子长县启动医改以来，不含设备购置、基建支出和津贴补助，年均用于推进公立医院改革的财政经常性投入达766万元。因体现了“政府主导，强化投入，力推医院回归公益”特点，作为医改牵头部门的国家发展改革委员会和卫生部对子长方案青睐有加。
　　不过，这种以政府财政全额负担来降药价的模式，无论是此前安徽模式的基层试点中，还是在陕西子长，弊端均已凸显。除药品回扣无法杜绝外，最大的弊端在于医生积极性问题难以调动，推诿病人现象凸显;尽管药品费用降低，但医疗总费用却可能不降反升。中国社会科学院经济研究所朱恒鹏等学者更称这样的模式为“回归计划经济”。
　　财政部也对此模式持保留意见。一财政部官员曾表示：“从20世纪90年代开始至今，我国一直致力于推进服务方和筹资方分离的医疗卫生体制模式，医改也是按照服务提供与筹资相对分离、相互制约的既定路径向前推进，致力于建立起供方、需方和第三方之间的相互制约相互监督机制。”该官员尤其强调，“医改意见中也只强调政府保障公立医院资本性支出需求，而没有提出全额保障人员经费等经常性支出需求。”
　　据了解，关于县级医院改革，曾有相关部门希望复制“零差价”“收支两条线”模式，因财政部认为，单纯补供方效率较低，最终方案仍在讨论之中。
　　补供方还是补需方?
　　除前述子长模式，其它“零加成”模式还包括芜湖模式、浙江模式等。
　　根据芜湖市官方资料，从日零点起，芜湖市及市辖4县16所公立医院的药品实行“零加成”销售，“成为目前全国惟一在公立医院全面实行药品‘零加成’销售的城市”。
　　但芜湖模式并未真正打破以药补医。在医院和药品供应商之间，芜湖还设有芜湖市药品医用耗材管理中心。“零加成”只是取消了医院原来的固定比例药品加成，但医院仍会从流通环节中获得一定补偿。这一模式的首发者是上海市闵行区，其将此前对医疗机构的暗补，即商业贿赂，变成了政府允许的明补，但通过药品收入补偿医疗机构的方式并未改变。
　而在浙江省自2011年底开始的六县“零加成”试点中，在实行药品“零差率”销售，严控药品金额占业务总收入比重的同时，还在医疗机构内增加了药事服务费，并适当调整了手术费、治疗费、护理费、诊查费和床位费。
　　北京刚刚开始在友谊医院、儿童医院等五家三甲医院取消15%药品加成的试点中，为了补偿医院和医生的收入，也适当提高了诊疗费。
　　不过，值得注意的是，浙江六县改革，还兼顾了支付方式改革与“补需方”。根据浙江省卫生厅官方网站上的介绍，除了对药品实行“零差价”、提高手术诊疗费用外，还同时改革了医疗保险结算和支付制度，建立医疗保险机构与医疗机构“超支分担、结余奖励”的制约与激励机制，制约过度用药。另外，与陕西子长的财政全额拨款不一样，浙江试点中，财政投入首要强调了“加大医保资金的财政保障力度”。
　　全国政协委员、北京大学医学院公共卫生学院院长吴明在接受采访时表示，公立医院改革的重点之一是取消以药补医，而实现目标的关键是推进支付方式改革和落实财政投入。
　　本次“两会”期间，陈竺也表示，公立医院的收入来自几个方面：公共财政投入、社会对诊疗活动的补偿(主要通过医疗保障制度，如新农合、城镇职工医保、城镇居民基本医保等)、个人支付一部分。此外就是以药补医。
　　“改变以药补医，意味着要增加公共财政投入。实际上，这几年公共财政投入是在增加。”陈竺表示，“另外，近期工作重点实施方案提出，在今后三年内实现城乡居民基本医保覆盖率达到90%以上，意味着对公立医院的补偿会明显增加。”也就是说，无论财政是直接投向供方，还是直接投向需方，都被视作对医疗的公共财政投入。
　　而在2012年初的全国卫生工作会议上，除了强调通过调整技术和劳务价格进行补偿，陈竺还特别指出，“最近大家也在议论，以财补医还是以保补医?实际上这两者并不矛盾。但是，充分发挥医保的补偿作用，把它和支付制度的改革结合在一起，应该是改革以药补医的主要渠道。”
“再行政化”还是“去行政化”
　　对于“取消药品加成”，大多数“两会”代表委员关心的是，财政补偿能否到位。
　　“公立医院改革不改不行，但现在这种改法存在很多问题。”全国政协委员，吉林大学医学部学位委员会主任、博士生导师迟宝荣在政协医卫组讨论时表示，“如果没有补没有养，医院怎么发展，科研怎么发展?”
　　而在公立医院改革问题上，“两会”代表委员也频频发出相反的声音。
　　一种声音认为，改革的关键是增加政府财政投入，以强化医疗机构的公益性。全国人大代表钟南山在接受财新记者采访时表示，“基本医疗的公益性，要从县级医院开始。除了奖金，政府要把县级医院的人员工资负担起来，而不是让医生自己去创收。”
　　全国政协常委蔡威也认为，“落实公立医院公益性的突出难点是国家投入不足，普遍存在公益性淡化，追利趋势明显。加上不符合实际地夸大宣传当前公立医院的服务，老百姓普遍对公立医院的期望值过高。”
　　在他看来，解决方案是政府加强对公立医院的投入，保证其按公益性要求正常运转。他指出，“国外公立医院工作人员的人头费和平时医院的运营经费60%以上是政府预算内的，医护人员按岗位拿年薪，较多国家的公立医院的工作人员参与管理，充分调动医护人员参加医改的积极性，建议公立医院药物和医用耗材只能有医保目录内的，医院建设标准是基本配置。”
　　与此截然相反的是，全国政协委员、陕西协同生殖医学研究所所长董协良指出，当务之急，应是不折不扣地去执行“去行政化”。
　　董协良表示，与公立医院改革相关的政府改革很多，但很多专家、媒体和地方主管，都把焦点放在“政府财政补偿”上，“说白了，就是向财政要钱，却不关心政府与公立医院的财务关系如何界定，应该建立怎样的游戏规则。这显然错置了改革焦点。”他说，“如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税打水漂的过程。那么新医改就不可能成功。”
　此外，董协良的提案中还建议，赋予公立医院独立法人地位。他指出，据调查，虽然17个试点城市的改革文件里都提到落实公立医院独立法人，但从调研的情况看，绝大部分试点城市都不能落实，这些公立医院的董事会、理事会更多地属于咨询机构，并没有决策权。
　　董协良表示，“尽管相当一部分公立医院的院长对于新医改政策中所提出的公立医院法人化抱有积极预期，但改革中真正的主动角色是政府部门。鉴于行政力量的强大，如果对“去行政化”的原则和方向不能明确，现实中公立医院法人化改革的种种努力，必将遭到各种行政力量的干扰甚至阻挠。在实践中，公立医院法人化改革的新努力，会在不同程度上遭到抵消;改革的新空间，会在很大程度上遭到压缩。”
　　在他看来，落实管办分开原则的要害，在于推动公立医院“法人化”。
　　另一不愿透露姓名的专家也认为，以药补医机制的形成是多种因素共同作用的结果，包括药品加成等价格管制措施，公立医院的垄断地位，缺乏有效的费用控制机制，以收入为基础的考核分配机制，以及管办不分、政事不分等。
　　事实上，无论法人治理结构还是管办分开、政事分开，都早已被写入公立医院改革方案，但始终举步维艰。有专家表示，部门利益是其阻力之一。
　　与很多专家呼吁彻底实现管办分开不同，在“两会”期间接受《健康报》记者采访时，陈竺强调，“应该是在大卫生系统下面来探索管办分开形式。”
　　打破垄断
　　就在中国“两会”召开前夕，国际知名杂志《柳叶刀》发表了一篇有关中国医改的文章。
　　这篇题为《对中国庞大而复杂医改的早期评估》的文章，作者包括牛津大学公共卫生系教授Winnie
Chi-Man Yip，哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦( William C
Hsiao)，以及复旦大学公共卫生学院教授陈文、胡善联等。
　　文章肯定了中国医改的基本方向，尤其对中国在如此短的时间里成功接近全面医保称赞有加。但对于医疗服务供方，文章提出了颇多批评，认为当前医疗服务仍然受制于浪费、低效、服务质量低下，以及有资质的医疗人员稀缺且分配失调等问题，这使得医改资金和医保覆盖转向有效的医疗服务困难。
　文章认为，中国必须改革供方(即医疗机构)激励机制，改进公立医院的治理，并构建一个更强的监管体系，不过这些方面的改革都因为利益集团的反对，以及实施能力缺乏而进展缓慢。
　　与其对医改进展的基本判断一致，卫生部副部长黄洁夫也在此次“两会”上表示，医改的难点在公立医院改革，目前尚未触碰核心。在3月6日的全国政协医疗卫生界别分组讨论会上，黄洁夫以全国政协委员身份亲自策划了一场意见会，主题是“公立医院改革”，意见将总结为紧急提案上交政府高层。
　　黄洁夫认为，通过调整医疗服务价格、改革支付方式等行政手段，来压制药价虚高、解决过度医疗、医患关系等具体问题，是“按下葫芦浮起瓢”。
　　他表示，中国还是经济欠发达国家，只可能保障支持有限的公立医院，应打破医疗垄断，给社会资本立体办医提供公平创业发展的环境，培育医疗卫生市场。在以药补医被破除后，让社会资本填补留下的医疗投入空白。
　　与会的另一位政协委员、北京协和医院大内科主任沈悌则表示，“怕竞争，但必须向社会资本开放。”社会办医是“狼”，却能激活医疗市场竞争机制，加速人才流动，倒逼公立医院改革，平抑虚高的医疗费用。
　　然而，与这些政协委员对社会资本办医寄予厚望不同，前述《柳叶刀》文章对其作谨慎表态。
　　文章称，中国2011年开始鼓励私立医院进入市场，认为这样可能会创造一个竞争性市场，提高医疗机构的质量与效率。但国际经验表明，如果不能精心制定规则，那么医疗领域很难形成市场竞争。中国仍需要去建立一个强有力、透明的监管体系，以激发整个医疗体系通过利用市场机制改进质量和效率。
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公立医院被指过度医疗：贪图利润滥用器械
南方都市报
卫生部门要求降“用药收入比重”，一些公立医院就提高“设备检查收入比重”。一个心血管病人被放7个支架，血管成了“钢铁长城”———“过度医疗”久治难除，而且还不断花样翻新。究竟该如何借新医改切除这一毒瘤?
　感冒滥用抗生素致肾小管坏死
　　济南某公司一位副总经理曾因为心梗住院，接受了支架治疗手术，先后被放进7个支架，前后花了十几万元。
　　“支架放3个以上就失去临床意义，放7个纯粹变成卖支架。”山东省胸科医院医学工程部主任毛树伟说，就心脏病治疗而言，搭桥手术是最好的方案，但现在医生普遍不愿做搭桥手术，而倾向于放支架。
　　据了解，国产支架出厂价一般为3000元，卖到医院价格涨到1.2万元，进口支架到岸价6000元，用在病人身上就上涨到近2万元。
　　一些医生不愿“搭桥”偏爱“支架”，不仅因为支架利润多，还因为医生能拿回扣。齐鲁医院一位不愿透露姓名的医生坦言，“每个支架医生能拿到10%至15%的回扣”。这意味着，每给病人放一个进口支架，医生至少能拿到2000元，“这是支架用量越来越大的根本原因”。
　　与支架、瓣膜、钢板等植入性医疗器械类似，抗生素是目前最常被滥用的药品。
　　山东省千佛山医院消化内科副主任陈自平说：“往往不需要打吊瓶的打了吊瓶，不该用的消炎药用了，只需用两天的抗生素，硬给用一周。”
　　“过量使用抗生素，不但导致细菌耐药，出现‘超级细菌’，还容易引发患者急性肾衰或肝衰竭。”山东省千佛山医院肾内科主任许冬梅说。
　　许冬梅大夫在临床上发现大量药物性肾损伤病例。山东临沂市河东区一位体重34公斤的未成年患者，只因为感冒，在基层诊所被用24万单位的“庆大霉素”连续打了3天，引起急性肾小管坏死，结果住院治疗一个多月。“这是体重60公斤成年人的用药量，再说感冒不需要这么治”。
据浙江大学医学院肖永红等人调查，我国抗生素原料人均年消费量比一些发达国家高几倍。世卫组织推荐的抗菌药物院内使用率为30%，因为国情等原因，我国卫生部门设置的底线则是60%.
　　“进了ICU没几十万元出不来”
　　肿瘤是“过度治疗”的又一重点领域。“病人检查出肿瘤，家属一般会倾尽所有治疗，认为不治对不起病人。一些医生抓住这种心理，拼命用药、用最好的药。”山东日照市一位基层医院院长说，一支化疗药动辄几千元甚至几万元。这种治疗的结果往往是“人财两空”。
　　重症监护也存在“过度治疗”现象。记者采访发现，一位退休干部因脑溢血成植物人，在重症监护室(IC U
)躺了一年去世，花了100多万元，一个人把单位全年医药费花光。
　　“进了IC
U，没有几十万元出不来。关上门都是给病人用最贵的药和材料。”济南某三甲医院一位主任医师说，像止痛针也用进口的，五六百元一针，而普通的一针仅2元。一根导管国产只要十几元，而用进口的就几十元一根。在IC
U，一天治疗费用1万多元很正常。“
　　一些医院的临床病例显示，领导干部、公费医疗及医保病人，更容易成为“过度治疗”的受害者。
　　“过度检查”最大推手仍是谋利
　　为降低医院对药品收入的过度依赖，各地卫生主管部门结合新医改，推出了一些控制性措施。
　　山东省卫生厅提出，全省县及县以上医疗机构药品收入占业务收入比重，总体平均要控制在44.6%以下，比以前下降2个百分点。
　　但记者采访发现，一些医院搞“上有政策，下有对策”，授意医生多开大型设备检查，如核磁共振、C
T等等。“大型设备检查费用上去了，药品收入占比也就下降了。该降的没降，不该升的反而升了，等于按下葫芦起来瓢。”
“一住院，不管最近是否做过相同的检查，病人所有指标都要重新检查一遍。”山东一位临床医生向记者透露，院内有些科室让病人每天查一次肝功、血常规;还有些医生以“病情需要”为由，多开C
T检查，有的病人甚至每月做一次，“完全不顾C T检查易造成辐射损害、应严格时间间隔的规定”。
　陈自平大夫说，“过度检查”的一个原因是医生经验不丰富，难以判断病情，怕漏诊误诊，所以用设备“大撒网”检查。
　　“另一个原因是医患关系紧张，医生‘免责’意识较强，助推了过度检查。”陈自平大夫说，医疗事故纠纷采取“举证责任倒置”的办法，作为被告人的医生需要自证清白，这使一些医生滥用仪器设备检查。
　　比如，神经外科手术中，本来手术前后只需做两次脑电波检测，但一些医生每隔几分钟就做一次，目的就是留证据。
　　“过度检查”的最大推手仍是谋利。近几年，不少医院在发展大旗下，争相购买大型医疗设备，陷入“技术至上”的恶性竞赛。
　　山东一位主任医师说，一台双源C T机1000多万元，一台PE C
T机2500多万元，一台手术用机器人2000多万元……只要一家医院买，同类医院就会跟风买。“一些省级医院大型医疗器械已超过房产，占到总资产一半。”
　　“过度医疗”难题如何根治?
　　“如果一条鱼病了，是鱼的问题;如果一池子鱼病了，就是水的问题。”山东省千佛山医院工会主席于建国说。
　　有关专家表示，不实行医药分离，不改变以药(含医疗设备检查)养医，“过度医疗”难题就不可能根治。“医疗改革需要配套推进，否则就难以持续。”于建国等专家表示，医药分离后，各级政府应切实提高对公立医院的补偿水平，并适当提高诊疗费用标准，重点考核医生医德和诊疗水平。
　　今年初，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上强调，“十二五”期间要全面取消以药补医，革除医药费用不合理上涨及药品滥用的机制。人们期待早日告别“过度医疗”。
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公立医院改革：医管局管用吗？
《财经》杂志&&
7月28日，北京市医院管理局(下称医管局)揭牌。
　　北京市副市长丁向阳表示，这“标志着北京市医疗卫生管理正式实现‘管办分开’”。
　　按照官方规划，新成立的医管局将以国有出资人身份，统管北京市属22家公立三级医院。其职责包括国有资产管理和监督、医院主要负责人聘任、指导医院推进管理体制和运行机制改革等，即“管人”“管事”“管资产”。
　　与之相对，北京市卫生局仍担负原有的行政职能，包括医疗卫生行业准入、规划、标准、监督等。
　　然而，北京市医管局成立伊始即受到质疑，焦点在于其独立性和“管办分开”设想能否实现。
　　在目前的机构设置中，北京医管局属于卫生局的二级机构，其首任局长由卫生局局长方来英兼任，副局长亦由卫生局副局长毛羽兼任。“两个机构，一套人马，这种角色转换，难以令人信服。”国务院医改咨询委员会委员、北大光华管理学院教授刘国恩表示。
　　长久以来，公立医疗机构“管办不分”的体制障碍已饱受诟病。正因此，2009年启动的新医改中，公立医院改革被列为未来三年的“重头戏”，改革方向即为“管办分开”。
　　成都市在2010年1月即成立医管局，与北京市不同，成都医管局归口国资委，并由成都市常务副市长分管，与卫生局平行。在成都模式中，医院的经济实体、独立法人及国有资产地位得到承认，亦为下一步在人事、财务等方面实现独立奠定了基础。
　　与成都相比，北京市则相对谨慎。“改革有风险，北京作为首都，在改革上既不能太激进，也不能太保守，这是可以理解的。”刘国恩说。北京市医改办主任、市发改委委员韩晓芳在接受《财经》记者采访时，亦不断提到“积极稳妥”，并称医管局局长由卫生局局长兼任，亦是为了“平稳过渡”。
　　医改“十二五”专项规划重新提出，拓展公立医院改革的顶层设计。但公立医院未来的改革方案到底如何，尚没有清晰的实质性突破。对于“管办分开”这一含糊不清的原则性规定，各地依据不同理解，多有实践，成立医管局亦成为越来越多地方政府的选择。那么，医管局真的能解开公立医院改革难题吗?
　　北京模式
　　今年6月，北京市获卫生部、国务院医改办批复，成为全国公立医院改革第17个试点城市。一个多月后，北京医管局即正式成立。
　　在7月28日举行的揭牌仪式上，卫生部部长陈竺、党组书记张茅、副部长马晓伟，国务院医改办主任孙志刚等人到场。
　　此前，北京市医管局筹备已有年余，其挂牌日期原本定于今年4月初，但此后迟迟未见动静。事后得知，“难产”的原因主要是机构设置、人员编制等未得到最终确定。目前，除了确定正副局长分别由北京市卫生局长方来英、副局长毛羽兼任，医管局其余人员尚未到位，具体工作尚没有开展。
　　据毛羽介绍，医管局共设九个处，拥有60个公务员编制，同时还计划设立监事会，其10名成员皆为专职。
　　根据现有架构可知，此为中国首个列入行政序列省级医管局。此前，其他地方的医管中心或医管局，大都属于事业单位，而拥有12名行政编制的成都医管局则被列为政府特设部门，亦未进入行政序列。
　　据北京市医改办主任韩晓芳介绍，医管局成立之后，将介入医院的基建、大型设备采购、公共卫生、学科建设等各方面具体管理。“政策性亏损，政府全掏。但基建、大型设备采购等项目将由医管局统一规划，避免重复建设、恶性竞争。过去只讲投入，不讲产出的状况不应该再出现。”韩晓芳说。此外，医管局还将统一规范管理医患纠纷，建立调解机制。
　　按照北京市的设想，医管局还肩负促进公立医院建立法人治理结构，推进人事制度、分配制度等职责。但在现实中，公立医院院长几乎都是由地方组织部门甚至党委任命，而经费来源则由财政部门管理。医管局如何将原本分散的权力加以集中，是一个难题。
　值得一提的是，北京医管局还设想参照国企经验，引入监事会监督、社会监督和第三方机构监督的监督机制，监事会成员将派驻到医院。而社会监督将不仅监督医院，亦对医管局进行监督。
　　模糊的“管办分开”
　　虽然被列为行政机构，但北京市医管局在实际性质上也仍然是公立医院出资人代表机构。“在某种程度上，医管局可能和民营医院的董事会相同。”8月6日，毛羽在北大光华卫生经济论坛上说。
　　在毛羽看来，北京市之所以需要一个公立医院出资人代表机构，是因为北京市拥有22家公立三级医院，医务人员达30000多人，固定资产200多亿元，“它们发挥的作用和影响非常大。而医疗改革是一件非常复杂的事情，凭着一个个医院领导班子的理解去做，不如联合起来，由医管局带领去做”。
　　目前，从多个地方公立医院改革的思路来看，皆将成立公立医院出资人代表机构做为重点，以解决国有资产产权主体缺位的问题。就其积极一面而言，这种做法可能在公立医院内部建立完善法人治理结构，落实医院的经营自主权，明确院长的责权利等方面发挥一定作用，并实现属地化全行业管理初衷。
　　但同时亦应看到，统一的行政化管理，可能会妨碍公立医院的独立性运营，同时亦难以克服公立医院垄断医疗资源的痼疾。
　　实际上，若要实现公立医院的“管办分开”，并非成立医管局一途。比如，宿迁通过大医院托管中小医院的模式，使医院经营权与所有权适度分离;深圳市通过实施医院管理目标责任制、推进事业单位分类改革，以及医院实施法人治理结构达到“管办分开”;镇江则通过组建医疗集团，负责公立医院的经营管理，不另设医院管理机构。
　　反观此次成立的北京市医管局不仅为一个行政部门，而且成为卫生局下辖的二级机构，在外界看来，这更像是加强对公立医院的行政化管理。
　　在8月6日举行的北京大学光华卫生经济论坛上，主持人刘国恩向北京市卫生局副局长毛羽提问，“不怎么彻底的分，有必要吗?还不如成立一个处得了”。毛羽回答称，公立医院现在发展的最大瓶颈在于缺少管理。“我们现在的卫生局管医院管了多少?管得不合理，也不科学。所以从需求来说，从政府的责任来说，都需要加强”。
　　卫生部政策与管理研究专家委员会委员、北京大学教授李玲所持观点，与毛羽类似：“过去卫生部门对医院基本没有管理。”相对于成都模式，李玲认为，北京医管局的模式更有利于公立医院公益性的体现。
　　鞍山市医管局局长仲伟海则代表了另外一方的观点，“如果光分卫生局那点事儿，没啥意义，要分就都分，涉及到医保有收支分开的问题，财政补偿也有财政分开的问题，人事管理也得分，这样医院投资人的地位明确，包括国资委、医院机构应该承担的职责和义务也明确了。”他认为这是彻底改革的思路。
　　改革思路分歧，始于公立医院“管办分开”的模糊概念。目前，对于“管办分开”的概念并无明确定义，以致学术界研究和地方实践中，都有各自不同的理解和操作。仅有的共识是，“管”是指对行业的监管的行政职能，“办”则包括所有权的拥有和经营管理的职能。至于这两种职能怎么分，分到什么程度，各方莫衷一是。
　　对此，复旦大学经济学院教授蔡江南撰文指出，将公立医院的“管”和“办”的职能分到不同政府部门，远未达到改革目标。刘国恩也认为，由社会机构来负责医院的运营更为合理，比如，公立医院的管理和经营直接由企业化的医院或医院集团来执行，而监管职能则由卫生行政部门承担。
　　公益性悖论
　　在2010年2月国务院通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确，“公立医院改革要坚持公立医院的公益性质，把维护人民群众健康权益放在第一位。”卫生部部长陈竺也多次表示，公立医院改革的核心就是一条：坚持公立医院的公益性质和主导地位。
　一些卫生系统的官员和学者据此认为，公立医院是公益性医疗的服务的主要载体，而以营利为目的的经营医院则与公益性的目标相违背。
　　在这种思路的指引下，要确保公立医院改革的成功，政府就需要加大对所有公立医院的财政投入。
　　对此，有专家指出，在近三年的医改推进中，卫生系统对“公益性”理解只限定在政府加大财政投入层面，而涉及医院管理体制改革之变，推动乏力。各地医管局的成立，即是试图补上这一短板，这亦成为北京市选择公立医院改革方向的主要理由。
　　但在现实中，公立医院的公益性已然淡化，作为医疗卫生服务的主要承载者，公立医院集“看病难、看病贵”等矛盾于一身。
　　与此同时，公立医院的“国有”性质在现实中已然不纯粹。北京市副市长丁向阳就曾指出，目前在北京市公立医院医务人员的工资总额中，财政拨款只占10%左右，90%的工资、奖金和津贴得靠医院自己去挣。其实，除了工资、奖金，公立医院的其他开支也大抵如此。
　　一位卫生系统人士直言，目前中国公立医院的发展方向已与公益性渐行渐远，旨在做强做大的公立医院更像中国的国有企业。
　　“公立医院应该加强对基本医疗服务的追求。”韩晓芳说。在她看来，公立医院应该提供基本的医疗卫生服务，而高端的医疗需求应该由私人医疗机构来满足。
　　北京目前的民营医疗机构有2000余家，机构数占北京市所有医疗机构的四成以上，但诊疗量却不到10%。
　　韩晓芳透露，在北京市医管局成立之后，卫生局将强化规划和准入职能，制定公共卫生和医疗发展规划，创造适合民营医疗机构发展的政策环境。
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角力“大医改”：公立医院改革的利益纠葛
财经国家周刊&&
中国医药体制改革正逐级向核心区域推进。
　　与以往不同的是，医改近期实施重点涉及基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革五个大方面的系统化梳理与改变，而并非单独针对某一项问题，因此在民间，被赋予了“大医改”的含义。
　　在分步骤有序破解的思路下，近期医改已取得基本药物制度改革、农村新型合作医疗改革等部分阶段性的成果。
　　9月，国务院医改办公室宣布，我国基本药物制度初步建立。目前，“大医改”正在针对前一阶段工作中遗留下来的难点重点问题进行攻坚，针对公立医院的改革思路也日渐清晰。
　　行百里者半九十。已经渐渐厘清外围的“大医改”进程，正按照既定计划，开始步入深水区。
　　在基层医疗卫生机构综合改革方面，攻坚工作还将持续到今年年底。目前，有的省份只是简单地实行药品零差价销售，没有按照国务院补偿机制文件要求实施综合改革，机构还是在老的体制机制下运行。国务院医改办主任孙志刚指出，如果不采取果断有效措施，扭转机制建设滞后局面，将严重影响医改的深入推进和实际效果。
　　为此，国务院医改办公室已明确要求，进一步明确县级政府是基层机构改革的主要实施者，到今年年底要集中精力、人力、时间，同步完成基本药物制度全覆盖和基层医疗卫生机构综合改革工作。国务院医改领导小组副组长、卫生部党组书记张茅强调，推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成的硬任务。
　　国务院办公厅已经下发了《关于进一步加强乡村医生队伍的指导意见》，并转发了国家发展改革委财政部卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见，确保基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革顺利推进。
　　随着前两项任务的初步完成与成果巩固，公立医院改革的攻坚号角也从“县级医院”传来。2011年3月，国务院办公厅办发布《2011年公立医院改革试点工作安排》明确指出，以“管办分开、政事分开、医药分开，营利性与非营利性分开”为着力点的公立医院改革将分层次推开，今年以县医院为改革重点，进行综合改革。有关人士透露，今年年底至明年初，对于县级公立医院改革会拿出具体方案。
　　公立医院的改革方案出台，没有外界想像的那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在“大医改”面前的一大难题。新的改革方案，不可避免会在相关部门之间来回研究。既要冲破固有的利益格局，实现改革的“小步快跑”，同时也要充分考虑到改革主体的利益诉求，充分调动利益各方的积极性，这是改革的设计者们必须要突围的重要关隘。
　　与此同时，更好发挥民营医院的“鲶鱼”效应，给“大医改”以持续的外围动力，也进入决策层的关注视野。2010年12月，国务院办公厅印发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发2010[58]号)为破解民营资本进入医疗体系打开了窗口。最近，针对民资进入遭遇“玻璃门”的现实状况，高层正高度重视58号文件的推进情况，密切观察民营资本进入医疗机构的落实情况，确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇，有效的推动医改。这不仅意味着民营医院要在打破公立医院垄断、促进公立医院改革中发挥重要的“鲶鱼”作用，更意味未来中国医疗领域多元市场模式的建立。
　　很多人并没有注意到，上次医改的名称是“医疗卫生体制改革”，本次医改的名称则为“医药卫生体制改革”，一字之差，显见决策者的多了一个用心，即如何利用医改契机，促进国内医药相关产业的健康发展。可以想见，随着“大医改”的持续推进，资本会越来越多感受到来自医药产业的持续机遇。据了解，决策层已开始就国内医药产业的结构调整与整合进行前期调研，相关产业政策会陆续出台。一场动员广泛、真心诚意吸纳社会力量参与的“大医改”，在经历了从小到大、从易后难、反复试点，逐步积累经验后，最终将形成改革的顶层设计方案，为攻克医改一个个难题铺平道路。
　　逼近深水区
　　大医改正沿着先易后难，先农村后城市，先外围再核心的路径，逐渐逼近深水区。而其中被称为难上加难的领域，是公立医院的改革
　　大医改筑基
　　两年多来，中国的医改已经在基层取得了显著的成效，基层医疗机构的公益性正在回归，就医的公平性、可及性、便利性得到改善
　　民营医院“玻璃门”
　　看似已为民营资本打开的医疗体系大门，仍存在一道道难以逾越的门槛。最高决策层已重点关注这一问题的症结
　　公立医院扩张
　　一边是民营医院受阻玻璃门外;一边是公立大医院对资源的垄断性扩张。渐进的大医改正在逼近问题核心
　　破除以药养医，难在补偿到位
　　破除“以药养医”机制，最大的难点在于建立新的补偿机制。按照去年国务院颁发的62号文件精神，中国已明确通过两个补偿渠道：增加政府财政补助;适当调整技术服务价格，包括增设药事服务费。
　　逼近深水区
　　大医改正沿着先易后难，先农村后城市，先外围再核心的路径，逐渐逼近深水区。而其中被称为难上加难的领域，是公立医院的改革。
　　始于2009年的中国新一轮医改初见成效。
　　日，国务院医改办公室宣布，中国基本药物制度初步建立。
　　目前，全国城乡居民基本医保参保人数已超过12.7亿人。所有政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。
　　而基层医疗卫生机构债务的清理化解工作也计划在2年内全面完成。全科医生制度已经获得国务院的审批通过。医生“多点执业”试点已逐步展开。截至2009年，中国居民个人卫生支出占卫生总费用的比例为38.19%，与2000年的58.98%相比，已经出现大幅下降。
　　在完成了基础性的改革、取得阶段性成功之后，“看病难、看病贵”这两大痼疾得到一定控制，大医改正沿着既有路径向核心区域递进。
　　作为医改最为关键的一环，公立医院改革将突破口选在了300家县级公立医院，同时在全国选取了17个公立医院改革试点城市开始试点。改革的决策层透露，今年年底至明年初，县级公立医院改革的具体方案将推出。
　　“鸡蛋上跳舞的艺术”
　　公立医院的改革方案出台，并没有外界想像得那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在大医改面前的一大难题。新的改革方案，不可避免会在相关部门之间来回“研究”，其中也不排除有“踢皮球”的现象。既要冲破固有的利益格局，实现改革的“小步快跑”，同时也要充分考虑到改革主体的利益诉求，充分调动利益各方的积极性，这是改革的设计者们必须要突围的又一“地雷阵”。
　　“医改是一个地雷阵，今后的工作就交给你们去完成了。”一位内部人士对《财经国家周刊》记者说起当初接手医改工作时的情形：“老领导在离任时，曾经语重心长地对我们说，医改是一项长期性的工作，你们一定要对其的复杂性和艰巨性有所准备，既不可畏难，又不可冒进。”
　　“地雷阵”的说法或许只是戏言，但却从侧面透露出改革的艰巨性。
　　上述人士向记者解释，医改无法回避对现有体制和既得利益关系的调整。既要让人民群众满意，也要让相关部门、医院、医生、药厂、药商可以接受。
“医改是一个在鸡蛋上跳舞的艺术，舞跳不好，人民群众不满意，然而，踩破蛋壳，整个医疗体系又要出问题，群众同样受损失。作为医改的政策制定和实施者，这就需要拿出十二分的勇气和高超的政策艺术。”上述人员说。国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在公立医院改革政策与管理培训班上表示，医药卫生体制改革就是一个不断调整和理顺各种利益关系的过程。随着医改的深入，难点问题开始显现，利益格局发生调整，体制性矛盾集中暴露，改革的难度进一步加大，复杂性更加凸显。医改不仅仅是民生问题，也是政治问题。
纵观新一轮医改从社会反思到政策讨论，再到总体方案的制定和具体方案的实施，每一步的前进几乎都要付出巨大的艰辛。
　　“来到国务院医改办已经两年了，我们已经习惯了这样的工作方式。医改的每一项措施几乎都是在巨大的压力下完成的。”有关人士对《财经国家周刊》记者表示。
　　新机制阻力
　　“坊间习惯把这次医改称为‘新医改’，其实，是对政策的误读。”相关人士说，“整个医改是一个长期而复杂的过程，不存在新旧之分，没有前人的不断探索，此轮的医改也难以呈现出比较全面、平衡的局面。
　　由于整个医改的复杂性和系统性，改革触及多个层面、多个系统的，因此在民间，此轮医改被赋予“大医改”的概念。
　　严格地说，医改近期重点并非针对医疗卫生体系存在的某一个问题进行改革，而是从基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等五个大的方面进行系统化的梳理与改变。
　　从此轮医改推进至今的结果来看，在基本保障方面已取得了阶段性成果，但仍有部分需在执行中攻坚。
　　目前，全国城乡居民基本医保参保人数超过了12.7亿人，基本实现制度全覆盖，建成了世界最庞大的医疗保障体系。在基本药物制度方面，经过整整两年时间的努力，截至7月底，全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售。
　　有关统计数据显示，今年6月底，基本药物在基层的销售价格较制度实施前平均下降约25%。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，医保报销比例明显上升，新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例，已经达到60%以上，超过90%的统筹地区开展了门诊统筹。
　　对于基层医疗卫生体系综合改革，建立基层医疗卫生机构新的运行机制才是此次改革的重点，而不仅仅是取消药品加成、实行零差率销售一项内容。其中，建立公益性的管理体制、建立竞争性的用人机制、建立激励性的分配机制、建立长效性的多渠道补偿机制等其他四项改革工作缺一不可。
　　尤其是在经费补偿方面，基层医疗卫生机构的发展经费要由政府负责，运行经费通过服务收费、政府补助等多渠道补偿，政府对基层机构经常性收支差额按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法予以补助。同时，发挥医保支付的重要补偿作用，调整基层机构服务收费并纳入医保报销范围。更是此次基层医疗卫生体系综合改革的核心所在。
　　但是，目前基层医疗机构的新机制建设明显滞后，特别是基层综合改革明显滞后于基本药物制度覆盖面的扩大。有的省只是简单地实行药品零差价销售，而没有按照国务院补偿机制文件(国办[2011]62号)的要求实施综合改革，机构还是在老的体制机制下运行。
　　5月26日，国务院医改办、卫生部联合召开电视电话会议，督促加快基层医疗卫生机构综合改革工作。会上，孙志刚强调，建立新机制是保基本、强基层的根本举措。实践证明，只有通过推进综合改革，才能在基层建立起维护公益性，调动积极性，保障可持续的新机制。
　　卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅在会上指出，推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成的硬任务。
　　目前，距离基层医疗卫生体系综合改革初步目标的完成，已经进入了最后的百天倒计时。
　　角力基本药物制度
　　作为此轮医改的基础性改革之一，基本药物制度的建立始终在利益的博弈中前行。
　　在基本药物制度建立过程的初期，对于基本药物品种的确定一直存在较大的争议。目前，联合国卫生组织推荐的基本药物不过200多个品种，充分考虑到中国还有中医药的特色，所以，中国《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)规定了化学药品和中成药共计307个药物品种。
让人始料未及的是，这一能够满足基本需求的药物品种数量，却在实行中遭遇非议。
　　一时间，“药品种类不够”、“基本药物难以满足基层医院需求”的呼声不绝于耳——基层医院绕道基本药物制度，违规使用进口药、高价药似乎找到了合理的依据。个别地方政府更是疏于管理，基本药物制度名存实亡。
　　为了解决这一非议问题的核心，有关部门组织了深入的调查研究。结果发现，问题并不在基本药物种类上，而是长期以来乡镇医疗机构严重商业化，严重脱离基层医疗卫生机构应有的基层职能，依靠进口药、高价药谋取利润，有的药品提成比率甚至能够达到40%甚至100%;并且违规增设手术种类和级别，一些并不具备条件的乡镇卫生院甚至敢于增设开颅手术、心脏支架这样的高级别科目。以满足基础医疗需要为目标的基本药物制度，自然无法满足部分基层医疗机构的不合理需求。
　　此后的基本药物的招投标中，利益争夺则更加明显。
　　在基层公立医院改革试点中，首先实行了药品统一招标采购，避免了在过去招标中，只招价格不招量的做法。
　　“如果没有量，药厂没办法核算价格，那么招上来的价格就不是最低价。”有关人士向《财经国家周刊》介绍说。
　　然而，这种招标方式却遇到了诸多药厂的集体抵制。在某医药协会的一间会议室里，一些国内大型制药厂和外资药厂的代表集体指责这种招采合一制度唯低价是取，影响了企业的生存以及他们对研发的投入。
　　“事实上，我们实行的是双信封制，第一个信封是质量，在质量合格的情况下取低价。”上述人士说，“药厂习惯了过去的高利润，实行招标采购后，让他们把利润拿一部分出来，当然不愿意。而且，基本药物制度所用的药都是仿制药，不需要研发。”
　　在抵制无效的情况下，很多药企开始参与投标。日，华北制药集团一纸违规竞标申诉递到有关部门。华北制药集团“状告”石药集团中诺制药公司低于成本违规竞标。
　　这份“申诉”称，石药集团相关人士公开宣传“石药将以负利润血拼也要争夺河南市场”，并在今年6月份河南省基本药物招标过程中，以低于成本价投标，违背了河南省基药招标文件中明确的“招投标企业不得以低于药品生产成本价报价，严禁企业低价恶性竞争”的规定，违反了国家《反不正当竞争法》，要求废掉注射用青霉素80万单位、160万单位产品的中标结果。
　　接到华北制药集团申诉后，有关部门高度重视，要求认真核实、严肃处理。而当相关部门组织调查后却发现，此次招标的80万单位和160万单位青霉素，石药集团中诺药业分别以0.21元/支、0.35元/支的价格中标，而华北制药的报价与中标价相比，仅分别高出0.02元/支和0.01元/支。以这一差距微小的结果为申诉理由，缺少客观依据。反而，此次招标过程中，华北制药由于其中有一个品规的报价居然为“0”，存在恶意竞标的问题。
　　从比较华北制药和石药集团的产品结构可以发现，此次竞标的实际情况是，两家公司的主要产品都以抗生素、维生素、心脑血管用药为主，产品同质化造成竞争激烈，最终石药集团以规模效益好、生产成本低取胜。
　　在基层的公立医院改革试点中，政府集中招投标采购，还触动了一些过去习惯了拿药品回扣的医院的利益，个别医院也出现了明显的抵制行为。
　　一位业内人士透露：“个别医院，今天给中标厂家打电话，要求马上送2盒青霉素注射液过来，明天又要求送一盒青霉素注射液，故意增加中标企业的流通成本。”
　　“这次基本药物制度改革，触及了原有制度下的很多利益方，这一制度运行的好坏，关键在于地方政府的执行。”一位医疗行业的业内人士说。
　　真正的深水区
　　从2009年4月以来，医改已走过两年多的历程，从基本药物制度的试点、推广，再到基层医疗卫生机构综合改革，基本遵循了“保基本、强基层、建机制”的医改原则，在完成基层医疗卫生机构综合改革第一阶段的收尾工作后，下一步的改革重点将围绕着公立医院的改革逐步展开。
“医改采取的是先易后难，先农村后城市，先外围再攻坚等工作安排，明年，医改工作将逐渐进入真正的深水区。”有关人士表示。
　　日，国办发布《2011年公立医院改革试点工作安排》明确，公立医院改革将分层次推开，今年以县医院为改革重点，进行综合改革。
　　日，卫生部和国务院医改领导小组办公室在北京召开了2011年公立医院改革试点工作会议。卫生部党组书记张茅指出：“目前，我国基层以药养医的问题正在逐步得到解决，今年继续解决县医院以药养医的问题，为公立大医院的改革提供经验。”
　　而《财经国家周刊》记者近日在广东、江苏、河北等地调研发现，相当数量公立医院将重点放在优化医院服务功能上，在体制机制改革方面畏难情绪重、有效措施少、实质性进展慢，尚未探索形成一条清晰的改革路径。
　　改革方向是什么?是公立医院改革面临的最大困惑。
　　广东省卫生厅副厅长廖新波说，公立医院改革现在是在深水区摸着石头过河，在“公、私”两岸上漂浮。现在公立医院改革还缺少明晰的顶层设计，不知道到底要改成什么样，这让地方不知从哪里下嘴。
　　“虽然我们知道改一定比不改好，但不太知道如何改，所以只好先做一些力所能及的工作，来缓解患者看病难。”东莞市医院协会会长黄锦麦说，作为广东省公立医院改革试点城市，东莞市尚未开始对公立医院管理体制和运行机制进行实质性改革。
　　这种“遇着困难绕着走”的做法具有一定的普遍性。《财经国家周刊》记者调研发现，尽管目前参与改革的公立医院达2299个，但改革内容多为改进内部医疗服务。比如全国1200所三级医院实行预约诊疗和分时段就诊，1300多所医院开展100个病种的临床路径试点等。
　　上海卫生发展研究中心主任胡善联认为，尽管医疗服务改革可以惠民，但这与政府投入巨资的初衷有很大差距。而从目前情况来看，效果也不很理想地说，缺乏体制机制改革的公立医院就像“无底洞”，会吃掉目前医保等措施的改革成果，而且将来被“养胖”的公立医院改革成本会更高。
　　为什么会出现这种局面，《财经国家周刊》记者调查发现，当前公立医院改革呈现“两头热、中间冷”的局面，即中央政府热情十足，老百姓更是翘首以盼，而部分地方政府、部分公立医院以及部分医生，对改革大多“嘴上拥护、暗中抵触、不推不动”。
　　首先是部分地方政府怕担责。改革本身就是探索，可能成功，也可能不那么成功，谁来承担改革失败的成本，是地方政府的最大担心。作为广东省医改试点城市，东莞公立医院改革方案已在卫生系统历经23次修改，却始终不能出台。地方政府的一些决策者抱有保持现状、不出乱子、等等再看的心态。其次，公立医院缺乏改革主动性。一些公立医院负责人谈起公立医院改革大都是一句“按照上级指示进行改革”，并强调改革难以启动是政府补偿资金不到位，没有财政资金就没有公益性等。有的还谈到，财政投入一般只占医院运营成本的十分之一左右，其他都是医院自己挣，一旦改革尤其是“医药分开”，会使医院收入锐减。河北唐山一家公立医院的负责人说，医院一年的人头费就要1.5亿元，而政府财政只给1000万元左右，除非财政能够将缺口兜底，改革才可能实质性推进。
　　此外，医生普遍担忧公立医院改革会影响收入。而一些有灰色收入通道的医生，心中的盘算可能会更多一些。
　　有关人士说，“今年年底至明年初，就要对于县级公立医院改革要拿出具体方案。公立医院改革不会总停留在惠民便民措施上打转转。”
　　目前，北京、成都等城市已经相继成立了医院管理局，对旗下的市属家公立医院的国有资产、医院主要负责人的聘任实施统一管理、监督和考核，指导所属医院管理体制和运行机制改革，建立协调、统一、高效的公立医院管理制度。
　　北京市医改办主任韩晓芳表示，医管局成立后，北京市将重点从建立医院法人治理结构、建立并实施以公益性为核心的考核评价体系、建立体现工作绩效的分配制度等工作入手进行改革，全面打破传统事业单位人事管理模式，实行全员聘用制，把所有员工纳入社会保障体系。通过对市属公立医院建立以公益性为核心的考核评价体系、建立科学合理的价格调节、财政补偿和医保付费机制等一系列措施，逐步改变以药养医局面。
　　国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在公立医院改革政策与管理培训班上指出，当前医改进入深水区，公立医院改革是医改的重点和难点。在优先满足人民群众利益的前提下，再妥善处理好各方面的利益。只有这样，医改才能在错综复杂的环境中保持正确的方向，才能走出这种极其复杂的利益博弈的迷宫。
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