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医院药品统方管理规定
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医疗卫生信息简讯HEALTH CARE NEWSLETTER2010年6月第6期（总第49期）&&&&&& 复旦大学医院管理处主办
[本期目录] （注：按住ctrl键并单击鼠标可以跟踪标题链接）医改弄潮 攻坚克难 稳步推进&1&深化医改启动一周年进展盘点&1卫生部采取多项措施控制医药费用不合理增长&5外资压境&商业健康险谋动&7《上海市医疗事故行政处罚的若干规定（试行）》的政策解读&10侵权责任法之医疗纠纷专题解读&12国务院参事调查医改称政府投入应重百姓轻医院&18医改弄潮 攻坚克难 稳步推进&深化医改启动一周年进展盘点一个个新建的村卫生室在我国广大农村投入使用，一辆辆崭新的救护车开进卫生院，成千上万贫困居民告别了白内障&&自2009年4月深化医药卫生体制改革启动实施以来，在党中央、国务院的领导和推动下，建设基本医疗保障制度、实施国家基本药物制度、推进基本公共卫生服务均等化等各项改革取得初步成效。所有的努力，都是为了应对一道世界性也是世纪性的难题；所有的改变，都是为了百姓的健康。铺就&全民医保&的轨道前些年，江西省南昌县大昌村上坊小组村民万道水被胃痛折磨了好多年，但想到高昂的医药费，他一直没敢去医院检查，只是吃点消炎药止痛。2009年，被确诊为食道癌的他不得不进行手术，住院共花3万元，新农合报销了8000多元，还另申请了1.3万元的医疗救助。&如果没有这些，我家要背几年的债。&他说。对于新农合带来的实惠和好处，朴实的农民只用3个字形容：&划得来！&同时他们又用实际行动给予新农合以最高的评价：全国新农合参合率达94%以上。我国新型农村合作医疗制度于2003年启动第一批试点。截至2009年年底，全国参加新农合农民达到8.33亿。在新农合如火如荼地深入开展时，城镇居民医疗保险也稳步推进，2009年，全国参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的人数超过4亿，基本医疗保险制度覆盖超过12亿城乡居民。专家表示，我国已从制度上实现医保的全覆盖，铺就了&全民医保&的轨道。新农合和城镇居民医保还逐年提高筹资水平和保障水平，并且不断完善管理和服务，在减少居民看病负担的同时，尽可能提供便利。&2009年，大部分统筹地区已将各类医保最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍。城乡医疗救助范围和力度进一步加大。&常见病、多发病等门诊医疗费用逐步纳入医保报销范围，30%以上的地区开展了新农合和城镇居民医保的门诊统筹。&50%以上的统筹地区实现就医费用及时结算，北京等地大力推进就医&一卡通&，江浙沪等就泛长三角区域内医保关系转移接续和异地就医进行全面合作。基本药物制度直指&药价虚高&rdquo67岁的侯世英老人因支气管扩张伴感染于2009年9月和2010年1月两次住院，前后两次的费用相差1000元。安徽省合肥市肥西县花岗镇中心卫生院院长童卫民道出了其中的原因：卫生院实施基本药物制度，药品零差价销售，全院药价综合降幅达50%以上。近几年来，药价虚高成为看病贵的一个重要因素。为保障老百姓能用上基本药物，减轻医药负担，我国明确将实施国家基本药物制度列为深化医改的五项重点工作之一。2009年8月国家基本药物制度正式启动实施，有关部门联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和2009年版《国家基本药物目录（基层部分）》。10月，国家发展改革委制定并公布了国家基本药物的零售指导价格。12月，卫生部、国家中医药管理局印发《国家基本药物临床应用指南（基层部分）》和《国家基本药物处方集（基层部分）》，并要求各地做好培训和推广使用工作。截至2010年2月底，全国31个省（区、市）共在1030个县（市、区）的近2万个乡镇卫生院和8000多个政府办社区卫生机构实施基本药物制度，分别占全国机构总数的33.1%和45.72%。实施基本药物制度以后，基层的老百姓得到一定实惠。&卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏说。据了解，湖南武陵源区药品降幅比例达到50%以上；江苏省37个先行实施制度的地区，减轻群众的医药费用负担40%以上。从所有实施基本药物制度的地区看，药价比实施前下降幅度平均在30%。软硬并重&夯实基层医疗服务体系在青海省祁连县八宝镇高楞村新的村卫生室内，诊疗室、药房、健康教育室、注射室一应俱全。而在以前，体温计、血压表、听诊器这&老三件&是村医的主要家当。青海省投入1.2亿元专项资金，新建3848个标准化村卫生室，为乡镇卫生院配备流动卫生服务车201辆，近两年基本实现&小病不出村、常见病不出乡、急危重病及时转诊&的目标。我国幅员辽阔，且医疗资源分布不均衡，80%集中在城市，不少群众长途跋涉异地就医，增加了就医困难，也加大了经济负担。为解决群众看病难，深化医改意见要求，进一步健全基层医疗卫生服务体系。2009年，中央安排了200亿元投资，启动5689个县级医院（含中医院）、中心乡镇卫生院和社区卫生服务中心业务用房建设，已有45%的项目完工并投入使用。此外，各地还筹201亿元建设1万余个各类医疗机构以及近7万个村卫生室。硬件&硬&了，软件不能&软&。人才问题是基层医疗卫生机构发展的&瓶颈&。各地通过培训、定向招聘、对口支援等多种形式，补充和提高基层卫生服务能力，累计为乡镇卫生院招聘执业医师1.4万余人，培训基层卫生人员98万人次，共有1091家三级医院与2184家县医院结成对口支援。北京大学第一医院对口支援密云县医院以来，帮助县医院完成了骨科、心内科等重点专科的建设，5年间共派出专家140人次，完成手术600余例，并为医院培养了27名学科带头人。与此同时，一些地方还通过政策吸引人才，如江西省实行乡镇卫生院人员基本工资财政全额保障。南昌市湾里区梅岭镇中心卫生院医生卢放说，现在他的月收入增加了800多元。工资财政全额保障除了收入增加外，还让乡镇卫生院医护人员觉得工作得到社会的认可。实施重大基本公共卫生服务项目目前，我国成为首个应用甲型H1N1流感疫苗的国家，并成为全球首个大规模接种甲流疫苗的国家。截至目前，全国已有1亿多人免费接种了甲流疫苗。相比于几十年前我国老百姓面对天花、麻疹等重大传染病的束手无策，这次应对甲型H1N1流感疫情显得冷静、沉着，也更加充满信心。接种疫苗是预防传染病的一项重要公共卫生项目。目前，我国已经有13种疫苗覆盖15种疾病。作为推进基本公共卫生服务均等化的措施之一，2009年我国还为近3000万15岁以下人群补种了乙肝疫苗。我国在推进深化医改过程中明确，要全面加强公共卫生服务体系建设，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。为此，2009年我国还开展了以下公共卫生项目：消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。目前已有21万名贫困白内障患者重见光明，200多万名农村妇女进行了宫颈癌和乳腺癌的筛查，320多万名农村待孕和孕早期妇女免费服用叶酸&&随着各个项目的实施，预防为主的方针得到了进一步贯彻落实。公立医院&内外兼修&努力回归公益性名为&公立医院&，实则是&营利&医院&&近20多年来，我国的公立医院日益为&名不副实&而尴尬。运行机制不活、管理缺位、公益性质淡化&&针对公立医院的一系列顽症，山东省潍坊市推进公立医院管理体制和运行机制改革，促进其公益性质的回归。2005年12月，潍坊市开始对7家市属公立医院实行&权力归队，归口管理&，由卫生行政部门统一&管人、管事、管资产&。医院只对卫生局负责，不再疲于应付多个&婆婆&，打破了原来的&五龙治水&状态。原有体制下，政府该管的没管好，不该管的却管得过多。&潍坊市卫生局局长黄进认为，如医院的资产管理、发展规划、重大决策等问题，涉及多个部门，责任不清，基本上处于放任的状态；用人权、分配权等却分属各部门，医院基本说了不算。为保证公立医院公益性的回归，潍坊的卫生行政部门加大了对医院的管理力度，实行了公立医院总会计师制度，凡是涉及医院发展规划、重大决策、大项开支等，都由市卫生局统一审批。同时，通过建立考核评价奖惩机制来引导公立医院确保公益性质，把质量、效率、服务和社会满意度作为考核的主要指标。2010年2月，我国印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，启动公立医院改革试点。山东潍坊是我国选定的16个公立医院改革试点城市之一，此外还有镇江、厦门、昆明等城市。推进预约诊疗、优化门诊流程、改善住院转诊流程&&在推进体制机制创新的同时，卫生部还印发《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》，促进公立医院加强内部管理、&练内功&，提高公立医院运行效率，方便群众看病就医。2009年深化医改工作已顶着困难迈出关键一步，基本实现了开好局、起好步的目标。&卫生部有关负责人表示。这位负责人说，2010年是深化医改承前启后的关键之年，要进一步加大组织实施力度，继续以保基本、强基层、建机制为中心，统筹推进五项重点改革。（来源：中华人民共和国卫生部网站&& 时间：）
卫生部采取多项措施控制医药费用不合理增长卫生部新闻办公室为贯彻落实2010年全国深化医药卫生体制改革工作会议以及纠正医药购销和医疗服务中不正之风部际联席会议第十三次会议精神，卫生部近日召开专题会议，研究部署工作任务。会议要求进一步改革和完善药品集中采购制度，大力推进国家基本药物制度落实，严格规范诊疗服务行为，严肃查处商业贿赂案件，配合价格主管部门做好相关工作，控制医药费用不合理增长。一、进一步改革和完善药品集中采购制度2009年以来，卫生部、国务院纠风办和发展改革委等6部门大力推进以政府为主导、以省为单位的网上药品集中采购工作。目前，全国所有省份均建立了政府主导的非营利性的网上采购平台，并以省（区、市）为单位组织药品集中采购工作。按照深化医药卫生体制改革要求，卫生部会同有关部门正在修订《医疗机构药品集中采购工作规范》（以下简称《工作规范》）。《工作规范》再次强调集中采购工作要坚持公开、公平、公正的原则，同时进一步规范了工作流程，细化了技术要求。《工作规范》还要求在评审药品时，要坚持&质量优先、价格合理&的原则，采用科学评价办法，选择&质优价廉&药品。文件近日将下发执行，卫生部等相关部门将加大监管力度，推动药品集中采购工作规范进行。二、大力推进国家基本药物制度落实卫生部将会同有关部门，按照深化医改的总体部署，今年在不少于60%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施国家基本药物制度。进一步完善基本药物遴选调整机制，规范基本药物招标采购行为。对基本药物实行零差率销售，报销比例明显高于非基本药物，并落实相应补偿机制。通过采取综合措施，努力减轻群众用药负担，确保基本药物制度实施效果，使广大人民群众享受到医改带来的实惠。三、严格规范诊疗服务行为实行按药品通用名开具处方、不当处方院内公示和点评、药品用量动态监测和超常预警等制度，积极探索和推行阳光用药做法，加强对药品使用的管理和监督，严格规范处方行为。大力推进临床路径和单病种收费制度改革，规范诊疗行为，保证医疗质量和安全，控制医疗费用。进一步提升院务公开质量和水平，重点抓好群众关心的医疗服务和药品、耗材价格的公开，认真落实费用清单和费用查询制，严格执行医院财务制度和物价收费制度。四、严肃查处商业贿赂案件继续深入扎实开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作，加强对卫生从业人员职业道德、纪律法制和正反两方面典型教育，牢固树立依法执业、廉洁行医的理念。严肃查处商业贿赂案件，始终保持惩治商业贿赂的高压态势。进一步健全治理商业贿赂长效机制，并抓好重点制度的落实。同时，会同有关部门研究制定医药代表行为规范，认真落实《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》，对查处的行贿企业按规定予以公布，并在两年内取消其参加集中采购的资格，加大对行贿行为的打击力度。五、配合价格主管部门做好相关工作按照深化医药卫生体制改革的要求，卫生部将继续积极配合国家价格主管部门工作，降低药品虚高价格，降低大型医用设备检查和治疗价格，通过限制流通环节差价率等措施完善高值医用耗材价格形成机制。同时逐步提高医务人员技术劳务价格，理顺医药价格体系，完善补偿机制，控制医药费用不合理增长。（来源：中华人民共和国卫生部网站&& 时间：）外资压境&商业健康险谋动以寿险附加形式出现的重疾险是目前最多见的一种健康险，专业健康险将不得不面临前者的先入竞争优势。健康险领域近期频频闪现外资的魅影。5月7日，英国最大的健康和护理企业保柏集团与上海复旦医院管理有限公司签署战略合作协议，双方将共同为复旦大学旗下附属医院在医疗服务质量评估与认证、研讨培训以及健康管理等多方面展开交流与合作，首批签约的医院为复旦大学附属中山医院、妇产科医院和华东医院。对保柏来说，与复旦大学附属医院的合作，显然并不止于认证，其更长远的目标在于涉足国内高端领域的健康保险。而晚于保柏一步进入中国的美国最大的健康险公司wellpoint，对切入高端健康险领域同样急迫。在单纯做了三年的信息咨询服务之后，wellpoint终于调整战略定位，在中国设立了合资健康险公司。除此之外，上月宣布成立的金卫医保信息管理（中国）有限公司，亦将触角伸至医保领域。政策曙光令外资健康险巨头蠢蠢欲动、加速对中国市场的布局规划，其原因之一就是新医改显露出巨大的商机。去年公布的新医改方案明确提出，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。在制度设计上，明确了建立多层次医疗保障体系的总体思想，即建立以基本医疗保障为主体，其他多种形式为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。商业健康保险是多层次医疗保障体系的有机组成部分。这在政策上厘清了商业健康险的&身份&。对此，Wellpoint集团全球副总裁萨缪尔纳斯巴姆博士表示，医改思路的确定使得公司能更快地在市场上找到自己的定位。由此，商业健康险迎来了难得的发展机遇。根据欧洲最大的健康险公司&&德国DKV发布的市场预测，中国健康险保费将以每年20％的速度增长，以保守的15％年增长率推算，2015年中国健康险总保费预计将突破1200亿元，全球健康险的平均增长水平则为6％。目前，我国基本医疗保险只是建立在一个&低保障，广覆盖&的医疗保障体系上。有数据显示，职工医保和居民医保报销水平约在70%和50%，经过3年的努力会提高到75%和60%左右；新农合目前是38%左右，3年后会提高到50%左右。个人和企业自付的比例仍然在25%～40%。商业健康保险仍然有巨大的空间。新医改方案公布前，我们就非常认可中国市场，医改后它更令人向往。&保柏集团驻中国首席代表张岫屏女士说。殊途同谋张岫屏透露，保柏目前在中国的业务主要是提供医院高端特需或涉外服务部门的&管理质量服务&项目认证，该项认证对推进医院高端医疗与商业健康保险的合作有重要的意义。但保柏以及wellpoint更希望尽快深度涉足中国本土的健康险领域。Wellpoint方面表示，公司有意进入保险业务实体，按照保监会相关要求成立合资公司的时间将在2011年中期以后。2006年即在北京设立办事处的保柏已经熬过了2年的&闭关期&，开始了&相亲&的旅程。但这真的很难，要门当户对。&张岫屏说，保柏希望双方能够互补，对方能有强大的销售渠道、政府关系以及对本土消费者投保习惯的认知。金卫医保则打了&偏球&。其投资建立了一个IT管理平台，该平台作为连接国内外医疗保险公司、医院和投保人三方的桥梁和纽带，将首先在上海、北京、宁波、杭州等境外人群集聚的城市拓展业务。以上海为例，拥有特需或VIP服务的60多家三甲和二甲医院，就是金卫医保首先需要拓展的客户。其董事局主席甘源表示，作为一家独立第三方医保外包服务企业，金卫医保的成立符合当前国内外医疗保险行业将后台业务外包日渐加速的趋势。本土障碍重重从行业整体来讲，健康险要做到总体收支平衡约需要6～7年的时间。目前国内专业的商业健康保险公司人保健康险成立已有5年时间，但一直步履维艰。有统计数据显示，2009年，在国内寿险公司总保费收入中，被视为&保险第一需求&的健康险专业公司占比仅为0.8%。初涉中国市场的外资保险机构，要跨越本土公司所遭遇的众多难题，并非那么容易。与寿险及财产险相比，健康险刚刚起步。国内诸多公司的健康保险是依附于寿险的，后者的利润及保费水平可以一定程度上&拉平&前者，同时寿险与财险拥有了大量的销售渠道和消费者群体。与之相比，专业健康险利润水平低，价格上更无优势，分销渠道也不成熟，只能依托熟悉医疗领域这一优势来开发设计产品。在被问及是否会开发社保补充险种时，张岫屏表示，这需要一定规模才能产生效益，因为其利润低，且必须能共享基本医疗保险的个人信息，而这是国企的优势，也正是如此，保柏在寻找合作伙伴。在必须容忍漫长的回报期以及确立业务模式的同时，健康险公司还将面临中国市场更多细致而复杂的问题。复旦大学常务副校长王卫平对此分析，一方面，中国缺乏系统、完善的规范化诊疗指南，这让保险公司在理赔上欠缺标准化的参照工具，目前医院执行的按项目付费制并不能准确反映成本，使成本核算难以实现，为保险产品的设计带来困难；另一方面，医疗机构与保险机构没有信息对接平台，而各个医院的信息平台又不统一，无法实现信息共享。国内专业健康险的前景已显而易见，但道路仍需慢慢开拓。除了机遇，先行者们必不可少的还有智慧。（来源：医药经济报&&&时间：）《上海市医疗事故行政处罚的若干规定（试行）》的政策解读一、医疗机构发生医疗事故时，市、区（县）卫生局是按什么管辖原则实施处罚分工的？&&& 解读：本规定是根据医疗事故的等级以及责任程度的不同确定市、区（县）卫生局处罚分工的，但涉及吊销医疗机构执业许可证或诊疗科目、医务人员执业证书的，由原发证部门负责实施行政处罚。&&& 对于医疗机构承担完全或主要责任的一级、二级医疗事故以及承担完全责任的三级、四级医疗事故由市卫生局负责处罚。对于医疗机构承担次要或轻微责任的一级、二级医疗事故以及承担主要、次要或轻微责任的三级、四级医疗事故由区（县）卫生局负责处罚。&&& 二、医疗机构发生医疗事故的，卫生行政部门按什么原则予以处罚？&&& 解读：依据《医疗事故处理条例》第五十五条的规定，医疗机构发生医疗事故的，卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至吊销执业许可证。&&& 三、出现哪些情况时，科室将被责令限期停业整顿直至吊销其诊疗科目？&&& 解读：医疗机构同一科室在12个月内发生两起以上&二级以上、责任程度为主要责任以上&的医疗事故或三起以上&责任程度为主要责任以上&的医疗事故的，将由卫生行政部门责令该科室限期停业整顿直至吊销其诊疗科目。&&& 四、医疗机构在因医疗事故而被限期整改、停业整顿期间，其校验工作如何开展？&&& 解读：医疗机构在因医疗事故限期整改、停业整顿期间，其登记机关应当暂缓其校验，并根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期。&&& 五、对于医疗事故主要责任人根据什么原则予以处罚？&&& 解读：对于医疗事故主要责任人，本规定依据《医疗事故处理条例》的有关规定，根据医疗事故的等级、责任人所负的责任程度给于相应的处罚。&&& 对于一级、二级医疗事故主要责任人，负完全责任的应当给予责令暂停1年执业活动的行政处罚，情节严重的，吊销其执业证书；负主要责任的应当给予责令暂停6个月以上、1年以下执业活动的行政处罚；负次要责任的应当给予警告的行政处罚；负轻微责任的可以给予警告的行政处罚。&&& 对于三级、四级医疗事故的主要责任人，负完全责任的应当给予责令暂停6个月执业活动的行政处罚；负主要责任、次要责任的应当给予警告的行政处罚；负轻微责任的可以给予警告的行政处罚。&&& 六、当医疗事故涉及多个环节、多个责任人时，如何予以行政处罚？&&& 解读：对于医疗事故涉及多个环节、多个责任人的，卫生行政部门将先明确相关责任人的责任轻重，视责任程度分别给予相应的行政处罚。&&& 七、出现哪些情况时医务人员将被加重行政处罚？ &&& 解读：对于出现发错药、打错针、输错血、拍错片、（错报或漏报辅助检查结果、开错手术部位、将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内、擅离职守以及不严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程从而造成医院感染暴发等九种情况之一，并且造成二级以上医疗事故的主要责任人以及在12个月内发生两起以上&责任程度为主要责任以上&的医疗事故的医务人员，将被加重行政处罚，直接给予吊销执业证书的行政处罚。&&& 八、卫生行政部门依据哪些材料实施行政处罚？&&& 解读：卫生行政部门应当依据医疗机构上报的《医疗事故报告书》、医学会出具的《医疗事故技术鉴定结论》或者双方当事人协商为医疗事故的协议书和对医疗机构、相关医务人员的调查笔录等相关材料实施行政处罚，必要时可组织有关专家进行论证。&&& 九、对于医疗事故的相关人员，医疗机构及其上级主管部门按什么原则予以处分？&&& 解读：各医疗机构对医疗事故的责任人应视医疗事故等级和情节，给予相应的行政处分或纪律处分。对于适用加重处罚的医疗事故，各医疗机构及其上级主管部门对医疗事故中负有管理责任的相关人员应当给予相应的行政处分或纪律处分。&&& 十、对医疗事故中有从业资格但无需执业注册的其他医务人员如果发生医疗事故，如何行政处罚？&&& 解读：对医疗事故中有从业资格但无需执业注册的其他医务人员，参照本规定执行。&&& 十一、本规定从何时起开始实施？&&& 解读：本规定自日起施行。（来源：上海市卫生局网站）侵权责任法之医疗纠纷专题解读日《侵权责任法》出台，《侵权责任法》在我国历史上第一次把医疗损害赔偿责任设立专章进行规范，不仅明确了医疗损害赔偿责任，也对医患双方的行为进行了规范，体现了注重医患和社会大众利益的立法思想，是我国民法体系中的进步。《侵权责任法》出台后，法律界、医卫界相关人士均作出了回应。法律界人士认为，《侵权责任法》的最大意义在于明确了在医疗侵权中，适用过错责任原则。第一对医生是公平的，因为医生肩负的是过程，而不是结果；第二对医生的法律评价是正面的、积极的，不再是&出现不良后果就认定医生有过错&，对医生今后的行为模式会产生积极影响。医卫界人士认为，广大医生应该确实落实《侵权责任法》规定，努力提高医疗水平，尽到应尽的诊疗义务。一、各国医疗损害举证责任比较德国、日本、美国、法国代表了世界上两大主要法系&&大陆和英美法系，四个国家司法系统都遵循&谁主张，谁举证&，即患者举证作为医疗损害举证责任的基本原则。但考虑医疗的复杂性，为保障患者权益，减轻或转换患者对医疗损害的举证责任，各国根据具体情况，在特殊情况下实行过错推定和举证责任倒置。与这些国家不同，在医疗损害赔偿中，我国的特殊性就在于，没有区别的情况下，将举证责任倒置作为基本的举证原则。以同属大陆法系的德国为例，我国制定了&在医疗损害诉讼中由加害人对其失误行为与损害之间无因果关系负举证责任&的原则。其法律适用必须有两个前提：一是必须存在重大诊疗过失，且由患者举证证明医疗机构存在重大诊疗过失；二是重大诊疗过失能够引起伤害。诊疗过失是否足以引起实际伤害，需由医学专家提供鉴定意见予以证明。而日本则提出&过错之大致推定&，患者须证明医师有诊疗患者的事实，及患者因其医疗行为受到损害，同时必须证明这种损害的发生违背了经验法则，方可推定医师在医疗上有责任。医师须证明其医疗行为符合当时医疗水准，及依据当时临床医疗水平的医疗行为，但仍无法回避对患者产生损害的情形下，才可以免责。在美国，由法官依据案件情况决定举证责任的分配。在医疗损害赔偿司法实践中，美国成功地运用了&事实本身说明过失&原则，即允许陪审团在缺乏直接证据的情形下，在一定条件下推断过失。在法国，一般情况下，患者必须举证证明医疗机构或医护人员具有医疗过错，才能成立损害赔偿责任。医疗过错区分为&医疗科学上的过错&与&医疗伦理上的过错&，前者通常由患者承担举证责任，只有在特殊情况下，才完全免除患者举证，或是大幅度减轻病患的举证责任负担。对&医疗伦理上的过错&的举证责任，由医疗机构或医务人员承担。二、我国医疗诉讼举证责任的发展进程时间：日前医疗诉讼适用&谁主张，谁举证&rdquo在因医疗行为引起的侵权诉讼中，医疗机构与患者之间在距离证据的远近、接近证据的难易程度、收集证据能力的强弱等方面存在显著差异。但在2002年《医疗事故处理条例》出台前，医疗机构没有义务提供病历，而患者几乎要承担医疗诉讼中的全部举证责任，举证的过程对患方来说几乎是&不可能完成的任务&。据1987年制定的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》），患者诉医疗案件，没有医疗事故鉴定结论及鉴定不属于医疗事故的，法院不予受理。日～日举证责任倒置规则出台2001年《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）第4条第1款第8项规定，&因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。&虽然没有法律明确规定，但该司法解释被广泛理解为医疗诉讼适用&举证责任倒置&，并在实践中广泛适用。举证责任倒置适用近10年时间里，对举证责任倒置的理解和应用似乎越来越违背立法者的本意。北京海淀区人民法院民事审判一庭庭长马军认为，在法律的适用和解读中，对举证责任倒置的理解有些扭曲。在司法实践中，举证责任实际上是在医患双方之间流动的，而不是由医方至始至终承担全部举证责任。问题在于，不仅一些患者有这种错误理解，医生似乎大多也这样认为。一些律师采取其他手段阻止医疗事故鉴定的进行，也让举证责任倒置更加&偏离正轨&。举证倒置措施的初衷是好的，但却带来了两个负面后果：一是部分患者无事也告医院；二是迫使部分医师本能地多做检查，留下证据保护自己，而最终加剧了看病贵。时间：日《侵权责任法》出台寻求公平与公正日，比《规定》法律位阶更高的《侵权责任法》正式出台，似乎终结了举证责任倒置。但事实是否真的如此？专家认为这是一种附条件的过错推定。相比原来的过错及因果关系的双推定原则，《侵权责任法》第54条明确规定，医疗侵权行为的归责原则为过错责任原则。在患者因诊疗活动受到损害而与医疗机构发生损害赔偿纠纷的诉讼中，原告患者须就&医疗机构及其医务人员有过错&进行举证，并承担举证不能的后果。但《侵权责任法》第58条又同时规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错&&&这种&推定&过错与原来的举证责任倒置有很大的不同。原来是从&损害&直接推定&过错&，从现在的规定来看，必须要符合&违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定&，虽然过错的推定依然适用举证责任倒置，但一定程度上实现了有条件的过错推定。三、侵权责任法之医疗纠纷法条精解第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。本条明确医疗机构告知义务范围、解释了三个问题：1.什么情况下需要取得患者同意；2.要说明的内容是什么。当一种疾病有多种治疗方案，又互有优劣的时候，医生应该告诉患者有什么选择，让患者从自身利益最大化的角度来做选择；3.说明的对象首先是患者，如有的情况不宜向患者说明的，则应向患者的近亲属说明，这是保护患者对自己身体的处置权和自身利益最大化作出的判断。该条同时规定了法律责任，医生没有尽到义务，没有损害，不承担责任；但是没有尽到义务，有损害，就需承担责任。在目前的司法实践中，因告知问题引发的医疗纠纷诉讼不在少数，表明我国现行法律法规的相关规定并不明晰，甚至存在冲突。《侵权责任法》对医务人员履行告知义务的行为作出了统一的规范。法律规定，医务人员告知的对象是患者本人，如患者因年幼、神志不清或需要采取保护性医疗时，医务人员应向近亲属告知。另外，《侵权责任法》还明确将医务人员的告知分为口头和书面两种。口头告知是要告知患者的病情及医疗措施，而对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者，医务人员则应及时向患者说明医疗风险及替代医疗方案，并要取得患者的书面同意。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。如果不是生命垂危，只是情况比较紧急，应该取得患者家属的意见。而&垂危&或&紧急&，应由专业人员来判断。法律不可能把所有要写的情形和想法都写进去，立法者的价值取向在于：第一应该在一定情形下授予医生紧急救治的权限，第二这种紧急救治权限还应受到一定限制。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条和第六十三条都对医疗机构及其医务人员的诊疗行为进行了规范。在今后的医疗纠纷中，医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务将是司法衡量的重要内容。这一点很可能在医疗活动中出现很多问题，因为是否尽到了相应水平的诊疗，是非常模糊的概念。一名医生给患者看病，应做多少检查才算是不漏诊？如何界定医生已经尽到了相应的义务？须有配套细则和部门规章。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本条规定使用了&推定过错&的说法，很多人也提出，既然已经违反法律法规等，就应该直接&认定&过错，把证明违反法律法规的责任交给患方。与《关于民事诉讼证据的若干规定》相比，该项规定更有利于医方，不利的一面是，人们习惯把患方看成弱者，如果让患方承担过错举证责任，舆论则可能会更加倾向于患方。关于如何鉴定的问题，由于这部法律是实体法，鉴定问题属于程序，不规定也没有不妥。但是鉴于医疗纠纷鉴定中目前存在双轨制的混乱状态，如医学会鉴定、法医鉴定等，确实也带来很多问题。但是我认为，关于医疗技术的评价，作为专业技术人员，医生最有发言权。法医由于自身经历和知识结构的限制，对于临床医学的专业问题进行判断必然存在问题。该条第一款应具体明确医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范是有过错的。目前各医院、学会都有诊疗规范，应该执行哪一个并没有明确。医疗过程是复杂的，各种情况都可能遇到，在不能保证治愈全部疾病的情况下，一味按照原有的规范治疗，如何发挥医疗机构和医生的主观能动性？更何况医生完全按照诊疗规范来做，一旦发生不可预测的情况，如并发症的时候怎么办？这需要相关部门做进一步补充规定，使所有医生都知道哪些应该做，哪些不应该做。第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。该条第三款中，&限于当时医疗技术条件&的表述不清。如果能按照&当时当地同类或同级别&的医疗机构的诊疗水平来要求更好，因为在医疗事故鉴定中，常常会出现专家用高标准衡量下级医疗机构的情形，完全没考虑到对方的医疗技术水平。今年7月1日法案实施后，有可能大量医疗案件都会找到社会鉴定机构，但社会鉴定机构的公信力、科学性、技术性都较差，会给有关医疗的鉴定带来更多问题。我认为卫生行政机构应尽快修改《医疗事故技术鉴定暂行办法》，拓宽医学会的鉴定业务和范围，如不仅仅局限于做出医疗事故结论，同时还要做医疗过错的鉴定，并拓展两项业务：一是制定衡量&当时医疗技术条件&的标准，为各地医学会今后的操作提供参照；二是制定规范，鉴定&过度医疗&问题。赵家良：当医生把所有情况都告知了，医疗机构就不应该承担任何责任了。什么程度算是&合理诊疗义务&应有详细规定，而对于医生来说，当尽到合理的诊疗义务后仍不能达到理想的治疗效果，最好的办法是尽快让患者转诊或转院。所以如果规定限于当地当时的医疗水平会更好。医务工作者不能放大胆子什么都去做，必须知道自己的职责是什么，什么是该做的，什么是不该做的。从这个角度来说，该条款一方面对医生的医疗行为做出了规范，另一方面也调整了医生、医院、患者和家属的关系，保护了医患双方的利益，同时节约了社会成本、医疗成本。第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。必要&与&不必要&都是相对的，在诊疗常规内实施的治疗一般情况下都是必要的，或者当时认为不应该，但过后可能就是必要的，这很难界定。该条中&不必要检查&是以&不违反诊疗规范&为前提，诊疗规范必须通过一定的程序来认定，这就涉及到了举证责任，谁认为实施了不必要的检查，谁就要承担相应的责任。第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。医疗机构和医务人员的合法权益受法律保护，这也符合公众的利益。因为医生的人身受到伤害，就意味着医生同时被剥夺了别人获得抢救和治疗权利，这同样是犯罪行为。我认为应该给出具体的惩罚，才能切实保证医务人员的人身安全。四、前沿观点：患者消极&安乐死&成为可能梁慧星说《侵权责任法》于今年7月1日正式实施后，现行的《医疗事故处理条例》将不再适用。现实生活中，有绝症患者，已经奄奄一息，甚至已经成植物人，但医院还是在患者身上插满各种管子，维持生命，这对患者和家属都是一种痛苦。按照新的法律规定，如果患者或家属不同意手术，医院则不得进行手术，这让消极安乐死成为可能。对患者来说，还有一大好消息。因药品、消毒药剂、医疗器械等缺陷，或者输血造成损害的，患者既可以向医院，也可以向生产者索赔。梁慧星说，这条规定意义重大。以往，有的生产厂商与医院采购者通过行贿受贿等方式，使不合格的药品器械流入医院。患者受到损害后，医院就推脱说是生产厂商的责任，而这些厂商往往在外地甚至外国。这就增大了患者索赔的难度。如今，有了这条规定，患者可以直接向医院索赔。笔者认为这条规定的更大意义还在于：医疗机构为了减轻自己的风险，就必须对购进的药品等严格把关，防止假冒伪劣产品进入医院，这对患者来说是一大福音，从某种程度上还可以提高医疗卫生行业及药品、医疗器械生产企业的社会责任感。（文/卢盛宽）国务院参事调查医改称政府投入应重百姓轻医院自今年2月11日，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人保部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》下发起，作为新医改&重头戏&的公立医院改革&路线图&终于呈现在了公众面前。在&把维护人民健康权益放在第一位&的指导思想下，如何让患者、医护人员和公共财政在改革中实现&共赢&，成为决定公立医院改革成败的最基本也是最根本的问题。在今年的全国&两会&上，各地代表委员就这一问题进行了广泛讨论，其中，有关&广东高州模式&的讨论，引起了国务院参事任玉岭的注意。今年4月23日&28日，他专门奔赴广东省高州人民医院进行实地考察，结果令他大为惊讶。这个地处山区的县级二甲医院，是否真的具有公立医院改革样本的价值？任玉玲参事的调查报告或许能为我们提供有益的启示。高州模式&调查国务院参事|任玉岭高州人民医院(下称&高州医院&)位于广东省粤西山区，占地10万平方米，建筑总面积23万平方米；在职员工1300多人，中级、高级职称资格医务人员382人，资产总值8.5亿元。这家医院在不要国家一分钱的情况下，医疗事业开展得红红火火。由于服务一流、价格低廉，不仅得到了当地百姓的高度好评，而且还迎来了全国各地乃至东南亚、美国和非洲的病人，被人们称为&平价医院&、&百姓医院&。这一切是如何做到的？怎么让患者少花钱？为防止医生在诊疗中滥用药、滥检查、滥收费，高州医院成立以退休返聘的专家为主的医疗质量控制专家组，独立于各科室的利益之外，严肃查处&三滥& 行为。严禁滥用药：高州医院对医生用药进行严格控制：能用便宜的绝不用贵的，能用国产的绝不用进口的，能用单种药绝不用多种药。为保证&三用三不用&落实好，医院还制定了《病程记录的七个书写模式》和《抗菌药物分级应用指南》，并要求医生用药时写明理由；医院考核不与科室创收挂钩；同时规定平均处方金额不能高于80元。严禁滥作检查：医院规定，需要进行医疗检查的患者医疗指标阳性率要达到70%～80%，低于这一标准，开具检查的医生要受处罚。严禁滥收费：在很多大医院，几乎把70%的医生都放进了&专家&栏，收&专家挂号费&由十几元到几百元不等。在高州医院，无论是院长、主任医师还是普通医生，挂号费都是3元钱。在诊治过程中，由于受&进口比国产好，贵的比便宜好&观念的影响，有些患者和家属会主动要求用进口药品、器械。而在不影响疗效的前提下，医生会说服患者用国产的、便宜的；说服不了的，则需要医生写申请，患者在申请上签名，报设备科或药品采购科，最终由院长审批。如果发现医生有&三滥行为&怎么处理？罚款、记过、记入档案、全院点名批评，并影响以后的提干、晋升、进修等。最终效果：该医院2004年－2009年人均门诊处方费仅为75.75元，平均每位患者的住院费仅为4964元，药物收入在医院总收入中仅占35%(远低于很多同等级医院50%的比例)。如何根绝&红包&？为正医德医风，保证每一位患者都能得到公平、满意的医疗服务，高州医院对医护人员设置三道&高压线&：不收受患者的红包礼物、不赴约患者的宴请娱乐、不分患者的贫富贵贱。院方将&三不准&公布于媒体，并将条例做成铜牌立于每个病区的通道。由于在很多地方&红包&已然成风，对于难以当场拒绝的红包，医护人员为令患者放心，往往&退肉留皮&：只留下红包皮，把现金都交作患者的住院按金，并把按金单还给患者。为保障规定得到严格执行，院方专家组每天随机到各科室抽查；每周院长带队进行全院性大查房；每月召开一次全院性医疗质量点评督查会。除了明查，医院还通过暗访和患者反映来预防。暗访是由医院成立医德医风领导小组，随机和抽查到的住院或者门诊患者进行面对面调查，由患者当裁判。患者还会在《高州市人民医院医德医风问卷表》上，在&医生护士是否向您索要或暗示收受红包礼物&以及&检查&、&收费&、&服务&等项目上对医院服务进行评价。暗访制度每日都在被调查科室事先不知情的前提下进行，每天都有暗访队员下去，每个月对每个员工暗访一次，每天暗访组3个人再请几个非本院人员，对医院1300多医务人员进行暗访，督导组独立于各临床科室利益之外的，直接归属院长领导。触线&违纪的医务人员一经被揭发查实，其月奖金停发，年度评优、晋升予一票否决，甚至解聘。包括院长在内的所有医护人员的手机号码，也向社会公开，全方位接受群众监督。这样一来，拒收患者的红包礼物，全心全意为患者服务，逐渐成为了员工的自觉行动。医院开支怎么才能降低？长期以来，药品采购环节不透明，巨额回扣等灰色收入让药品价格从厂家到医院一般要翻数个&筋斗&，并最终成为&看病贵&顽疾的祸源之一。为了防范医药、设备采购&幕后交易&造成医疗成本大幅提升倒逼医疗收费增加，高州医院采取&阳光采购&措施，每次采购都会成立临时采购小组，领导成员概不参加，采购专家临时随机抽调，入组后收掉手机，集中工作，不再与外界联络，完成任务后立即解散。特别是在设备耗材购买方面，医院坚持&最大最小&原则，即型号最新、质量最好、费用最小。100万元以上的设备在网上公开招标；100万元以下的设备或耗材，则由应用科室、设备科、院领导一起选三四家供货方议价，货比三家。此外，由于药品和设备耗材采购量大，高州医院经常跳过代理商等中间环节，直接和医药企业谈判。先由药企报价，择优确定采购对象，并在医院大厅和网上公示7天。期间如有更优选择出现，则再选择，再公示，如此反复。医院曾经采购一种特制病床，开始与3、4家厂商谈判，最终价格确定在2280元。公示期间，又有几家企业找上门，相同材料，最低报价仅为1700多元。再次公示7天后，又有厂家找上门，最终医院以1500多元买下了这套病床。为了省钱，高州医院几乎&抠&到极致。救护车每个月的用油量，院长要亲自过目；医院成立了3个人的缝纫组，自己做手术服和患者服，每件可节省开支十几元。通过这些做法，医院既保证了采购的廉洁性，又很好地&砍掉&了采购的虚高价格，节约了开支。2002年&2009年，高州医院节省药品采购费2.2亿元、设备耗材采购费6000多万元，大大减轻了病人负担和院方的医疗成本。此外，医院的基础建设也节约成本到了极致。医院已经投入使用的新大楼，建筑面积35000平方米，仅用资8000万元。大楼前的喷泉水池，建筑图纸就是院长直接用脚在地上圈出的一个圈，连设计费都省了；新大楼的地砖，报价56元/块，经院领导班子侃价，最后以每块十几元拿下。医院靠什么盈利？在医疗费用大幅减低的同时，如何保障自身的盈利和发展？高州医院的解决方案不是&向政府伸手&，而是&薄利多销&。以医疗设备器械为例，其属于医院的固定资产，当医院的患者数量增大时，每一患者的平均医疗成本就会降低。高州医院拥有先进设备500多套，以&薄利多销&战略，能使更多需要检查的患者负担得起，做得起检查，从而使医院可以尽快收回成本，实现医院与患者的双赢。例如2003年医院引进了德国爱丽丝第六代准分子激光治疗系统，治疗近视眼每眼总费用才1000元(仅相当于同期绝大多数市场价格的十分之一左右)。因此吸引了大量患者就医诊治，开诊第一年就治疗2000多名患者，医院短短两年就收回投资成本，患者也得到了实惠。高州医院还实行了单病种限价收费。先天性心脏病房(室)缺损修补术每例由1.8万元降到5000元，风湿心瓣膜置换每例由3.5万元降到2.5万元，冠状动脉搭桥术每例由4.5万元降到3.5万元&&收费标准通过互联网、媒体、院内宣传栏等途径公示。低价公示吸引了大批患者，现在到高州医院求医的已有28个省区市的患者，最远有来自美国、印尼和非洲赞比亚的病人。从2001年-2009年，高州医院年住院患者从2.31万人次增加到6.06万人次，增长162%；年手术量从0.75万例增加到1.76万例，增长135%；年门诊量从45.14万人次增加到78.67万人次，增长74.3%；年总收入从1.2亿元增加到4.8亿元；资产总值从2.1亿元增加到6.3亿元，增长200%。医生高待遇从何来？业务量增大了，监督加强了，如何保障医护人员的待遇以留住人才？有的医院一边轰轰烈烈地遏制大处方、大检查，一边却把科室、医生的收入与创收多少挂钩。高州医院却并不如此，医院骨干医生和护士实行年薪制，奖金分配则按照&星级管理&，星级越高奖金越多。高州医院的星级服务每半年评选一次，最高级是五星，评上者每月奖金300元，年终还有奖；四星则每月奖100元，三星则不奖不罚，但低于三星则要处罚和扣钱。医院会对门诊及住院部各科室患者发放问卷调查，若患者有一样评分不满意，或投诉某个医护人员，医护人员就不得参与星级服务评选，原有的奖金也要扣除。考评结果以医护人员佩戴1～5颗星胸牌为体现，星数多少与奖金、晋升和评先挂钩。两星以下的，离岗接受再培训，职称低聘一级。服务的好坏，主要是随机调查患者、由患者说了算。通过星级服务，真诚地关爱患者逐渐成为了全院员工的自觉行动，深受患者称赞。很多患者说，在高州医院，医生总是面带笑容，聊病情就像聊家常一样。为了留住人才，高州医院还有&杀手锏&：工资和住房。在高州县城，一般科级公务员的工资在1500元～2000元不等。而高州医院所有职工最低年薪不少于4万元，主任级医师的年收入一般有十几万元，高的达到二十几万、三十几万元。这样的收入在高州这个经济并不发达的地区显得十分惹眼，也解决了偏远地区、基层医院留不住人的问题。医院把 9幢144套150-200平方米/套的楼房，无偿分给医疗骨干居住。目前医院63个临床科室的正副主任，中青年骨干占了90%，平均年龄38岁。除此以外，医院还在不少小区内租了房子，供医院职工住宿。高州医院呼吸内科主任伍良说：&我们的福利很人性化。比如，我家里的煤气用完了，要换煤气罐，不用我自己操心去联系。医院专门有机构帮我们与煤气公司协调，24小时服务。我们解除了后顾之忧，就会更好的为患者服务。&rdquo医疗水平如何提高？在高薪留人才的同时，高州医院的用人制度也走出了一条简单实用的道路：人才实用化。不过分追求高端人才；不唯学历、不唯职称、不唯资历、只唯德能；在重点科室掌握了高新技术的是人才；在一般科室掌握了适宜技术的也是人才；只要满足了患者就医需求的都是人才。全员学习化。送出去：每年有计划选送员工外出进修，进修期间享受有工资、有奖金、有全额学费资助的&三有待遇&，以激励其努力学习报效医院；请进来：与北京、上海、广州等地医院紧密合作，聘请各个专业的著名专家前来传、帮、带；院内学：各科室每月都举行科内学习交流会，由资深医生护士轮流主讲专科新进展及心得体会，形成学习制度化、工作学习化的风气。通过采取上述措施，一大批&自己的人才&在高州医院成长起来，形成了将近400人的中高级人才群体。近年来该院开展了国家&十五&和&十一五&科技攻关项目4项，填补了华南地区技术空白4项。仅2007年以来就有《全胸腔镜微创心脏手术的临床应用推广》获得广东省科技成果推广项目，《医院层面缓解群众看病难看病贵&五建立&创新模式研究》获得省科技进步三等奖，心脏外科手术量2009年更达1801例、居全国前十名，基本满足了群众治大病、治重病的需求。在专家们对高州医院的调研中，曾提出过六个&想不到&：建大楼，买设备，不要国家投入一分钱；医院收费普遍比外地低一倍；医院没有专家号，挂号统一3元钱；整个医院绝无&收红包&、&拿回扣&现象发生；一个偏僻的县医院可治疗多种疑难症；医院的医生护士都对个人收入很满意，深感幸福和快乐。成就这些&想不到&，高州医院的秘诀是什么？平民医院&能复制吗？低成本运营的秘诀笔者认为，高州医院的成功秘诀，在于一切工作都要保低成本运行。为了减轻群众负担，高州医院在降低运行成本方面，可谓下了很大功夫。用药方面的&三用三不用&、买药方面的网上采购、设备耗材方面的公开竞争以及对检查费的限制、对收红包的严禁等等，都为降低运行成本、减轻患者负担起到了保证作用。高州医院之所以能说到做到，还在于有一系列的制度保证。例如在药品采购方面可能很多医院都实行了网上采购和招标采购，但由于没能像高州医院那样有一整套的工作机制和程序，就难免&走关系&、&循私情&照样发生，以致造成很多网上采购、招标采购的药品比市场上还要贵。而高州医院的所有制度设计都是动真格的，对制度执行的监督也是十分认真的。严格且健全的制度，保证了运行成本的降低，保证了患者负担的减轻。那么，&高州模式&能否复制？对于这个问题，高州医院院长钟焕清的回答是：&完整地复制高州模式是不可能的，而是应当学习我们的理念，一切为了人民能看得好病、看得起病。我们的模式，就是以制度管院，有制度，有检查，还有处罚，有这三大关，没人敢乱来。员工的思想素质的培养也很重要，比如收一个红包，就会坏了医院的声誉，吓跑了患者。一旦传开，本来就穷的患者，会因为没钱送红包而不敢来我们医院。&rdquo政府投入应&重百姓轻医院&rdquo当前在公立医院改革实践中有一种强势理论，那就是想要公立医院的公益性，政府就必须大投入。而高州医院的事实恰恰与此相反。既然一个地处偏远山区的县属高州医院，能够在不取国家一分投入情况下，买进先进设备、建起三幢大楼、办成平民医院，那为什么其它地处闹市区、大城市的公立医院就非要国家投入呢？ 公立医院既有国家给的土地和房屋，又有国家给的设备和品牌，中国有那么多人口，有那么多患者，怎么就不能赚钱呢？高州医院收那么低的医疗费，还靠节余建起大楼，而那些长期高收费的大医院，又该有多少节余呢？钟焕清提出，公立医院改革，应该走市场化道路，而不是公益性道路，国家的医疗投入，大部分应该投入到老百姓哪里去，让老百姓有了充裕的医疗费用，再来选择医院，那么医院就要展开竞争，这就会形成一个良性的医疗竞争环境，让老百姓看病更便宜，享受的服务更好。而如果将资金大量投入给公立医院，只能换来公立医院的低效率运转，无法激发医院、医护人员的积极性，其结果可能是老百姓看病更难了。笔者也认为，国家要加大对医疗投入，但不是对公立医院。除了欠债性的补偿县级医院外，应把主要投入放到扩大和提高公众的医疗保障上。公立医院应&去行政化&rdquo从高州医院的成长与经营看，这个医院走到今天与院长钟焕清本人的思想、品德、素质和能力直接相关。高州医院院长钟焕清从小农村长大，赤脚医生出身，了解百姓疾苦。在他的影响和带领下，医院全体人员都有大爱的朴素情怀。他们认为：&群众是卖鸡、卖猪来看病的，做医生的一定要让群众看得起病，看得好病&。根据笔者的调研和各方面的反映，包括钟焕清的意见，都认为医院不是行政单位，医院院长不能由政府任命。有了政府的干预医院工作就很难推进。特别是通过政府换届，来更替医院院长的作法，医院院长的心思是不会放在医院的。他要考虑的不是如何降低成本，为百姓减轻负担，而将是如何搞&形象工程&、保自己的下一步晋升。一旦用人失当，大权独揽后，还会出现&黑幕购药&、&关系用人&、&腐败用钱&等，医药成本就会迅速上升，病人负担就会随之加重。因此，笔者建议，医院院长应由医院职代会直接选举，干得不好的，职代会有权对其弹劾和罢免。相信群众的眼睛是雪亮的， 他们选出的带头人一定是最棒的。医院管理专业性很强，管理者即要懂管理也要精通专业技术。政府对医院必须有一个很宽松的政策，在医院管理中不过多的干预，让医院根据本身的实际情况进行管理，政府给予全力的支持，医院才能保证可持续的健康发展。高州医院有今天这样的成绩，离不开当地政府的全力支持和宽松的政策空间。在调研中，钟焕清院长屡次提到：政府不干预比给钱更重要！高州医院之所以成功的原因，有重要一条就是当地政府不干涉医院的发展和经营，他说，政府对医院不干涉就是最大的支持。对县级医院不应设置禁区高州医院的实践还证明，县级医院需要大发展而且也能够大发展。鉴于中国县一级人口较多，对医疗需求较大，我们不应该限制县医院的级别定位，更不应该对县医院发展设置禁区。高州医院至今还是一个二甲医院，但论规模和手术量、技术条件等，早已达到三甲水平，但就因为是一个县级医院，受到了技术发展的制约，比如肾脏移植手术，医院累计已经移植成功200多例，但就是因为级别所限，被省卫生厅叫停。为了不让广大农民和百姓在患大病、重病时长途跋涉和奔波，一定要大力支持县医院更好发展。例如心血管病患者在中国需要手术的有400万人以上，而能手术的却不到1%。如果按照规定只有省以上医院才能做心脏手术，而且高额手术费不降低，广大农民和百姓就只能错过治疗时机。高州医院是违背了禁区的规定闯荡成功的，但至今不能升为三级医院。通过高州的例子，笔者认为不仅要解除县级医院的级别定位禁区，而且要解除县级医院的手术种类禁区。要为县级医院发展提供和创造更大空间，鼓励县级医院办成终生学习医院，勇攻医疗难题，真正解决广大百姓&看病难&。作为医疗体制改革的难点，公立医院改革仍在谨慎的推进，可想而知，由高州医院引发的争论和思索，也将持续下去。任玉岭，国务院参事，全国政协第八届委员，第九、十届常委。长期关注医疗、教育、三农等与经济社会发展密切相关的重大问题。(来源：中国经济周刊&&&时间：)