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大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法
大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法
第一条 为进一步完善职工基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市职工基本医疗保险参保人员。
第三条 职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹（以下简称“门诊统筹”）应当遵循统筹共济、依托基层、以收定支、收支平衡的原则。
第四条 门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金中筹集。其中，由单位职工个人账户资金筹集的门诊统筹资金从个人账户资金中的用人单位缴费部分划拨。个人账户划拨门诊统筹基金后，参保人员每月个人账户划拨比例调整如下：
（一）职工不满45周岁的，按照本人缴费工资的2.3%划入；
（二）职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的2.8%划入；
（三）退休人员按照本人退休金的6%划入。本人退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金
第五条 门诊统筹基金纳入本市职工基本医疗保险统筹基金财政专户统一管理，与本市职工基本医疗保险统筹基金统筹使用。
第六条 门诊统筹基金用于支付参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用。
第七条 普通门诊是指门诊规定病种和门诊手术病种以外的门（急）诊就诊（不含体检）。门诊统筹基金按比例支付参保人员普通门诊医疗费，并设定最高支付限额。
（一）支付比例。参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊的，门诊统筹基金支付45%；在统筹地区外，异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的支付30%。
（二）最高支付限额。门诊统筹基金支付参保人员普通门诊医疗费用年度内按季度设定最高支付限额，每季度最高支付限额为180元。限额不滚存、不累计。
第八条 门诊规定病种包括病种Ⅰ类和病种Ⅱ类。门诊规定病种纳入门诊统筹后，待遇标准、定点管理等仍按有关规定执行。
第九条 门诊手术病种包括浅表肿物切除术、乳腺肿物切除术、翼状胬肉切除术（单眼）、睑内翻矫正术（单眼）、外耳道良性肿物切除术、诊断性刮宫术、宫颈息肉切除术、包皮环切术。
第十条 门诊手术病种费用支付实行双定额管理。参保人员在门诊手术定点医疗机构接受门诊手术病种治疗时，个人和医疗保险经办机构分别按照相应定额标准与门诊手术定点医疗机构结算医疗费用。
门诊手术定点医疗机构医疗费用定额标准内包含实施门诊手术所必需的检查费、麻醉费、手术费、病理费、留察费、处置费、换药拆线费、药品费用等与手术治疗相关的费用。门诊手术病种统筹基金支付标准、个人支付标准及适用范围详见附件1。
第十一条 同时在门诊实施两种或两种以上门诊手术病种治疗的，按定额标准高的门诊手术病种结算。
因患者自身原因中断门诊手术病种治疗的，所发生的医疗费用由参保人员据实结算，统筹基金不予支付。
第十二条 参保人员在定点单位就诊仅能按普通门诊、门诊规定病种或门诊手术病种待遇中的一种标准结算当次门诊医疗费用，不能重复结算。
第十三条 参保人员享受的门诊统筹待遇，按结算年度内计入基本医疗保险统筹基金最高支付限额之中。
第十四条 下列医疗费用不纳入门诊统筹基金支付范围：
（一）医疗保险支付范围外的医疗费用；
（二）使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；
（三）参保人员在患病住院期间（含家庭病床）发生的门诊医疗费用；
（四）参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费（含补费）期间发生的医疗费用；
（五）参保人员未在规定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费；
（六）不符合基本医疗保险规定的其它费用。
第十五条 门诊统筹实行定点管理。普通门诊定点医疗机构为取得医疗保险定点资格的辖区内一级医疗机构和社区卫生服务机构。门诊手术定点医疗机构为取得医疗保险定点资格，并具备门诊手术条件的医疗机构。门诊统筹定点单位应与医疗保险经办机构签订服务协议，并严格按照协议规定为参保人员提供服务。
第十六条 参保人员在门诊就诊时，应根据所患疾病类别在相应定点单位中任选一所就诊。异地安置人员应在安置地选择的定点医疗机构就诊。
第十七条 参保人员到普通门诊定点医疗机构就诊时，按服务项目结算医疗费用。其中，应由个人负担的医疗费用，由个人使用社会保障卡（或医保卡，下同）或现金等方式支付，应由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点单位直接结算。
第十八条 医疗保险经办机构与普通门诊定点医疗机构结算参保人员普通门诊医疗费，实行总额预算管理。具体采取按月结算、半年平衡、年终决算的复合结算方式。
（一）按月结算。医疗保险经办机构每月按照普通门诊定点医疗机构为参保人员提供的符合规定的服务项目，向其拨付医疗费用。
（二）半年平衡。医疗保险经办机构年中对普通门诊定点医疗机构上半年预算总额使用情况进行平衡。医疗保险经办机构上半年与普通门诊定点医疗机构实际结算的医疗费用总额高于半年预算总额的（即1/2年预算总额），按半年预算总额拨付医疗费用；低于半年预算总额的，按上半年实际结算的医疗费用总额结算，结余部分可结转下半年使用。
（三）年终决算。医疗保险经办机构在年终根据普通门诊定点医疗机构预算总额使用情况进行综合结算。医疗保险经办机构全年与各普通门诊定点医疗机构实际结算的医疗费用总额高于预算总额的，除按预算总额结算外，超过预算总额10%以内的部分，门诊统筹基金按照一定比例予以补偿；低于预算总额的，按全年实际结算的医疗费用总额结算，结余部分不结转下一年度。
（四）各普通门诊定点医疗机构首次预算总额可根据近3年医疗机构门诊医疗费用情况、结算人次、医师数量和所属级别等确定（详见附件2）。新增普通门诊定点医疗机构预算总额参照同类医疗机构确定。
第十九条 本办法中规定的门诊支付比例，最高支付限额、双定额标准和预算总额等，可根据统筹基金收支情况以及门诊统筹运行状况，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门进行适当调整。
第二十条 异地安置人员，在安置地定点医疗机构门诊发生的普通门诊医疗费用和门诊手术病种医疗费用，应于次年第一季度持社会保障卡、门诊病志、门诊手术记录（加盖门诊部诊断专用印章）、费用收据、明细及处方等到医疗保险经办机构审核结算。其中，参保人员在安置地定点医疗机构发生的门诊手术病种医疗费用中扣除个人支付标准后部分，按实际发生的费用审核结算，但最高不超过统筹基金支付标准。
第二十一条 参保人员享受门诊统筹待遇时，应在定点单位就诊后遵医嘱购药，违反规定的，门诊统筹基金不予支付。定点单位应保留参保人员购药处方以备医疗保险经办机构核查。
第二十二条 定点单位要严格遵守医疗保险规定及要求，认真校验参保人员的社会保障卡等有效证件，认真记录参保人员病历，做好门诊就诊登记管理，保证参保人员的数据上传及时、准确、规范。对于数据信息上传不符合要求的，医疗保险经办机构不予结算。
第二十三条 定点单位应当遵循因病施治、合理检查、合理用药的原则，为参保人员提供及时、有效的治疗，不得将参保人员一次就诊分解为多次，不得以总额预算指标不足等理由推诿患者。门诊手术定点医疗机构不得擅自提高参保人员个人支付标准。
第二十四条 医疗保险经办机构以及定点单位以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，按照《社会保险法》规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；对有职业资格的直接负责主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其职业资格。
第二十五条 参保人员应自觉遵守医疗保险的法律、法规及相关规定，以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取门诊统筹待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，按照《社会保险法》规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第二十六条 本办法自日起施行。只需一步，快速开始
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则 第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省人民政府关于印发四川省贯彻&国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定&的意见的通知》，结合绵阳市实际，制定本办法。第二条 城镇职工基本医疗保险遵循以下原则（一）基本医疗保险水平与社会经济发展水平相适应；（二）基本医疗保险效率与公平相统一；（三）城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）以收定支，收支平衡，略有节余。第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的政策研究、风险评估及行政管理工作。县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工基本医疗保险行政管理工作。市和县市区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。第四条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。第五条 本市行政区域内的下列单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：（一）企业（包括各种所有制企业）及其职工；（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；（三）民办非企业单位及其职工；（四）城镇个体工商业者及其雇工、自由职业者、灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；（五）国家机关、事业单位、社会团体及各类企业退休、退职人员；（六）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。 第二章
基金征缴管理 第六条 基本医疗保险基金由医疗保险统筹基金和个人账户基金（以下简称个人账户）两部分组成。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳；统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。第七条 单位职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为最低缴费基数据实缴纳，单位缴纳基本医疗保险费缴费费率为7%；职工缴纳基本医疗保险费缴费费率为2%，由所在单位代扣代缴。第八条 个体参保人员缴纳基本医疗保险费，按上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为缴费基数，缴纳费率为9%。第九条 参保人员必须达到一定缴费年限方能享受退休医疗保险待遇，具体规定如下：（一）累计缴费年限满20年，达到法定退休年龄的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。（二）达到法定退休年龄，但缴费不足20年的参保人员，以清偿当年医疗保险最低缴费基数为标准，按7%的缴费比例，由单位或个人一次性趸缴补足20年后，不再缴纳医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。第十条 统筹区域内未达到法定退休年龄的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户资金，统筹基金不转移，交费年限互认；从统筹区域外转入本市的参保人员，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年，达到法定退休年龄后不再缴纳医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。第十一条 参保单位未按照本办法的规定足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理：（一）欠费3个月后，暂停享受医疗保险待遇。（二）当年缴清欠费的，可连续享受医疗保险待遇。跨年度补缴，只计缴费年限，不享受欠费当年的住院医疗保险待遇。（三）经申请批准后的特殊情况欠费，并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费和利息后，可补记参保人员个人账户。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。（四）欠缴医疗保险费的滞纳金计算标准按社会保险相关政策规定执行。第十二条 参保人员初次参加本市城镇职工基本医疗保险或中断一年以上接续参保关系的，自参保缴费之日起，满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入（成建制参保除外）。第十三条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，应在一年内接续医疗保险关系，从缴费之日起享受医疗保险待遇；超过一年接续医疗保险关系的，视为参保中断。第十四条 本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保险关系转移衔接按国家、省相关规定执行。第十五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。统筹基金按国家、省的规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。医疗保险基金的收支情况按同级财政和上级社保部门规定的时限报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。人力资源和社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。第十六条 统筹基金出现超支时，县（市、区）人力资源和社会保障行政部门、财政部门应及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
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绵阳市城镇职工基本医疗保险办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，根据国家有关规定，结合绵阳市实际，制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险遵循以下原则
（一）基本医疗保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基本医疗保险效率与公平相统一；
（三）城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）以收定支，收支平衡，略有节余；
第三条 市劳动和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的政策研究、风险评估及行政管理工作。区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。
第五条 本市行政区域内的下列单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：
　 （一）企业 包括各种所有制企业 及其职工；
　 （二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；
（三）民办非企业单位及其职工；
（四）城镇个体工商业者及其雇工、自由职业者、灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
　 （五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。
第二章 基金征缴管理
第六条基本医疗保险费由医疗保险统筹基金和个人
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