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乳腺癌术前新辅助治疗应注意的若干问题
《医师报》
本文改编自江泽飞、尉承泽.乳腺癌术前新辅助化疗若干热点问题的讨论.中华医学杂志，）:73-74
&&& 在肿瘤多学科综合治疗的时代，手术治疗依然是乳腺癌治疗的重要手段，但乳腺癌患者生存期延长主要得益于术后预防复发转移的辅助治疗中，正确合理地使用化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。术前新辅助治疗的合理应用，改变了乳腺癌治疗首选手术的传统治疗模式，增加了保乳机会，提高了治疗效果。2008年2月笔者曾结合国内外专家讨论意见和自身临床实践体会，解读美国癌症综合网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南，介绍“围手术期”乳腺癌治疗的基本原则，讨论临床实践中面临的若干热点问题。现在，乳腺癌术前新辅助治疗的临床应用越来越多，学术讨论中分歧也不少，本文就若干热点问题结合治疗指南和实践经验提出意见，供同行参考。
新辅助治疗要避免片面追求更高的pCR率
&&& 术前新辅助治疗的目标可以是降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期患者可以手术切除；也可以是使原本不能保乳的患者肿瘤缩小后争取保乳，当然同时也起到体内药敏试验的作用。
&&& 新辅助治疗获得病理完全缓解（pCR）的患者，比那些同样治疗周期未获pCR 的患者有更长的总生存期。其实这在晚期乳腺癌治疗中也早有体现，因为在解救治疗阶段治疗有效（CR + PR）的患者，或者治疗后疾病稳定超过6个月的患者, 比那些治疗无效的患者生存期更长。但需要注意的是，总体临床研究结果显示，术前新辅助化疗和术后辅助化疗相比并不能改善生存，原因可能在于那些新辅助治疗获得pCR的患者，如果在术后进行辅助化疗也同样会获益，而反之新辅助治疗未获pCR的患者术后辅助治疗效果也不好。所以与其说术前化疗是找到化疗敏感的患者，还不如说是提前找到那些辅助化疗效果不好的患者，以便及早调整方案。而获得pCR的确是新辅助化疗要争取达到的最佳疗效，但值得注意的是那些ER或PR阳性的患者，4~6个周期新辅助化疗后，pCR率只有5%~10%，而且无论是哪种类型，如果4个周期达不到临床CR，则pCR率就很低。所以pCR是标准的新辅助化疗有效指标，临床中应该用最佳的治疗策略获得更多的pCR，但也要避免过度追求pCR而一味延长化疗周期。
术后辅助治疗和新辅助治疗的选择标准并不完全一样
&&& 新辅助治疗适应证是不适合手术的局部晚期(T3和/或N2以上)乳腺癌、有保乳意愿的部分T2期患者(原发肿瘤3~5 cm)。而原发肿瘤&3 cm的腋结阴性早期患者仅在临床研究时采用新辅助治疗。
&&& 但现代乳腺癌的治疗应该脱离单纯依靠肿块大小的数理化时代，而进入基于分子肿瘤学的分类治疗时代，不能再单纯以原发肿瘤大小论术前化疗指证。而学者们经常提到的“需要辅助化疗的患者都需要新辅助化疗”观点值得商榷。因为临床操作中，这样可能导致过度治疗，因为那些手术后中、低危的激素反应性（ER/PR 阳性)患者，如果先手术治疗，术后辅助治疗不一定都需要化疗。
&&& 而“三阴”患者术后至少是中危，化疗是目前主要的治疗手段，所以即使肿瘤&3 cm也应该考虑术前化疗，而且化疗方案可能需要两套互不交叉耐药的方案。在临床实践中如3~4个周期含蒽环类和紫杉类未获临床CR或PR的患者，可以考虑采用含铂类的NP（长春瑞滨联合铂类）或GP（吉西他滨联合铂类）方案。
不是所有辅助治疗方案都适合新辅助治疗
&&& 美国NCCN指南提到的“辅助化疗方案都适合用作新辅助化疗”观点同样值得商榷，因为不同阶段的辅助化疗来自不同的临床研究，入组标准有不同腋结状态、复发危险度、不同Her-2结果，而新辅助化疗前并不能得到所有的危险度评估指标，如脉管癌栓、淋巴结数目等。如CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟脲嘧啶）方案可以用于低危患者辅助化疗，但显然不适合用作新辅助治疗。
&&& 新辅助治疗推荐含蒽环类（A）和紫杉类(T)药物的方案，可以联合也可以序贯使用。在新辅助治疗的临床研究中，更多采用蒽环类和紫杉类药物序贯使用，但新辅助治疗从治疗性质来讲，因为有肿瘤近期疗效评价，所以更接近解救治疗的策略。所以没有被推荐用作辅助治疗的AT联合是个不错的选择，因为AT联合是目前化疗联合最有活性的组合，用较短的时间证明有效，可以继续 AT新辅助治疗，用最短的时间发现患者对蒽环类和紫杉类药物不敏感，就可以在新辅助阶段换其他可能有效的药物，而避免术后辅助治疗的盲目性。但需要强调的是，无论联合还是序贯使用，所用剂量要符合标准，多柔比星 50 mg/m2或表柔比星75 mg/m2,联合紫杉醇175 mg/m2或多西他赛75 mg/m2 。
新辅助治疗用药周期要合理恰当
&&& 新辅助治疗的周期数要根据不同病期和治疗目的而定，因为针对不同的治疗目标，应采取不同的治疗策略。其实严格的疗效评价对决定后续治疗时间非常重要。治疗前应该尽量有详细的查体记录和影像资料，每个周期都应该通过查体和B超了解肿瘤大小变化，2个周期治疗后应严格影像学评价临床疗效，根据疗效评价决定下步治疗，必要时可通过穿刺了解病理改变。2~3周期治疗获临床CR或PR的患者，可以继续原方案至6个周期。而3~4个周期化疗疗效欠佳的患者，应及时改变治疗方案，如更换其他药物治疗、或放弃保乳改行根治手术，或可考虑加局部放疗等，但这方面需要更多的临床研究。
新辅助治疗后的手术方式&&
&&& 局部晚期患者经过有效的新辅助治疗后，一般选择（改良）根治术。但对有强烈保乳愿望的患者，新辅助治疗后可以使部分化疗前不宜保乳的患者获得保乳机会，这也是新辅助化疗设计的主要目的之一。新辅助化疗后保乳复发率较未行新辅助化疗即适合保乳的患者为高。因为治疗前临床分期不同，复发的风险自然也有高低。如果治疗前临床分期相同，新辅助化疗后保乳的复发率并不高于改良根治术，但有相当比例的患者从保乳中获益。如治疗前原发肿瘤较大或腋结阳性的患者，选择保乳手术应谨慎。因为新辅助化疗对患者来讲基本上是“降期不降危”。
前哨淋巴结活检的时机
&&& 新辅助治疗前要明确病理诊断和分期，治疗前原发灶粗针穿刺活检，确定肿瘤组织ER、PR和Her-2状态。临床检查腋窝淋巴结阳性的患者，也要穿刺活检明确诊断；如穿刺阴性、或临床、影像学检查阴性的患者，应在新辅助治疗前行前哨淋巴结活检术，以明确腋窝淋巴结转移状态。
&&& 但也有报道，新辅助化疗后行前哨淋巴结活检也可以准确预测淋巴结状态，但事实是，仅能预测化疗后的淋巴结状态，不过新辅助化疗后前哨淋巴结阴性患者不行淋巴结切除需谨慎，因为新辅助化疗后，可使腋淋巴结转移灶转变成微小转移灶，化疗效果好、腋窝淋巴结阳性、治疗获得pCR的患者，如果不行腋窝清扫，其安全性值得商榷。
术后辅助治疗
&&& 新辅助治疗后术后辅助治疗，应注意患者手术时分期已经改变，所以应该根据新辅助治疗前的分期来决定辅助治疗。要注意几个基本原则：
&&& （1）新辅助治疗前肿瘤&5.0 cm, 腋结阳性(包括前哨淋巴结阳性)患者,术后需要辅助放疗。（2）充分周期(4~6个周期)化疗后激素反应性患者,无论是否获得pCR, 辅助治疗不再选择化疗, 应以内分泌治疗为主, 而决定激素反应性的受体结果，可以是新辅助治疗前后的任何一次结果阳性。而充分周期(4~6个周期)新辅助治疗后未获pCR患者的辅助治疗，则要个体化考虑，但要避免过度治疗。（3）Her-2阳性乳腺癌患者如果术前新辅助治疗未用过曲妥珠单抗，术后辅助治疗推荐曲妥珠单抗。术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗获得pCR的患者，术后推荐曲妥珠单抗辅助治疗1年。而术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗，但疗效欠佳的患者，是否再用目前并无明确答案。
&&& 乳腺癌治疗应该提倡遵循指南，规范治疗。针对不同阶段的乳腺癌，采取相应的治疗策略，术前新辅助治疗，治疗也要采取分类治疗策略，合理选择适应证，准确选择方案，争取快速达到目标，及时手术，合理选择手术方式。
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乳腺癌术后要注意什么
乳​腺​癌​术​后​要​注​意​什​么​?​疼​痛​护​理​患​者​害​怕​疼​痛​而​不​愿​配​合​锻​炼​,​可​应​用​麻​醉​止​痛​泵​或​肌​注​杜​冷​丁​止​痛​。​无​痛​锻​炼​是​康​复​的​前​提​和​条​件​。
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乳腺癌手术需要注意什么。乳腺癌术前要对疾病进行细致的检查及诊断，以免给病人造成不可挽回的损失。
手术需要注意什么。乳腺癌手术不可避免地会给病人造成一定程度的心理和生理负担。因此，乳腺癌术前要对疾病进行细致的检查及诊断，以免给病人造成不可挽回的损失。
一般性的术前准备，主要包括心理和生理两个方面的准备。
①心理准备：主治医师应将疾病的诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等各方面都进行充分的研究讨论，对病人及家属就实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后等都要交代清楚，以取得病人的信任和配合。病人及其家属也应当毫无保留地向主治医师询问自己有关乳腺癌手术、预后等的担心，并获得主治医师的解释，以便对手术有更充分的心理准备。
②生理准备：主要是指维护病人生理状态的准备，使病人能够在较好的状态下，安全度过手术。
a 适应手术后变化的锻炼：多数病人不习惯在床上大小便，手术前就应练习。手术后病人常因切口疼痛不愿咳嗽，应在手术前教会正确的咳嗽及咳痰的方法。有吸烟习惯的病人，术前2周应停止吸烟。
b 在实施较大的乳癌手术前应做好血型检定和交叉配合试验，备好一定数量的全血。
c 手术前应采取各种措施预防感染。提高病人的体质，严格掌握无菌原则，手术操作轻柔，在实施较大的乳癌手术前可以预防性应用抗生素。
d 乳腺癌的手术前可以不必限制饮食，但从手术前12小时开始应当禁食，4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时可以应用胃肠减压。在手术前一日应作肥皂水灌肠。
e 最好在实施较大的乳癌手术前1周左右时间，通过口服、注射或静脉高营养方法为病人提供充分的热量、蛋白质和维生素。
f 其他准备：如果发现病人有体温升高或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。手术前晚可以给予镇静剂，以保证病人的充足睡眠。进入手术室前应排空尿液，估计手术时间长的病人还应留置导尿管。此外，应将病人的活动义齿取下，以免麻醉或手术过程中脱落或咽下。
乳腺癌手术术前要对手术耐受力不良的患者进行特殊准备
对手术耐受力不良的病人，除了要做好一般性的术前准备外，还需要根据病人的具体情况，做好特殊准备。例如：营养不良，高血压，心脏病，呼吸功能障碍，肝脏疾病，肾脏疾病，糖尿病等。
手术会对病人身体造成一定的伤害，为提高病人的抵抗力和免疫力，增加手术成功率，不少患者都在手术前后服用，能够抑制癌细胞生长增殖。手术、放化疗以后利用中药人参皂苷RH2能起到一定的预防复发和转移的作用，在治疗中，利用中药人参皂苷RH2扶正固本、减少痛苦，提高生活质量是目前姑息式临终关怀的有效途径。现在治疗采用中西医结合的手段可使两者优势互补，以达到提高综合疗效的目的。更多乳腺癌手术需要注意什么，请点击右边对话框进行咨询。
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11-08-09 & 发布
&乳腺癌术后病人要注意1.按期进行另一侧乳房及手术区域的自我查体，或请医师检查，以便早期发现复发、转移病灶，及早治疗。2.使用雄激素治疗者，会出现多毛、面红、粉刺增多、声音低哑、头发减少、性欲增强等情况，用药前向病人说明使用药物可能出现的副作用，鼓励病人完成治疗。4.出院后患侧上肢仍不宜搬动、提拉重物，避免测血压、静脉穿刺，仍要坚持患侧上肢的康复训练。5.术后5年内避免妊娠，因妊娠常促使乳癌复发。手术后定期复查。（潍坊第二人民医院，普外科）
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