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3月11日世界肾脏日：肾移植与术后管理
　　访谈主题：日世界肾脏日――专家谈与术后管理
　　邀请嘉宾：复旦大学附属中山医院泌尿外科　朱同玉教授
　　访谈时间：日下午15：00-16：00&&
&&& 主持人：各位搜狐网友下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间，今天是2010年的世界肾脏日，从2006年起将每年3月份的第二个星期四确立为肾脏日，今年是第五个世界肾脏日，今年的主题是“保护肾脏，控制糖尿病”，为此搜狐健康荣幸邀请了复旦大学附属中山医院泌尿外科主任医师朱同玉作客搜狐健康访谈间。
朱同玉教授：谢谢各位网友，欢迎大家。
主持人：随着世界肾脏日的不断宣传，现在大家对慢性肾脏病了解越来越多，像我们国家慢性肾脏，包括中末期肾脏病发病情况是怎么样的？
朱同玉：现在的尿毒症患者全国有150多万，每年还要增加12到15万新的尿毒症患者，我们的肾病患者基数就会更大，另外今天的话题非常好，“糖尿病与肾病”，这是当今面临的一个非常严峻的健康问题。
主持人：糖尿病也是引起肾病很重要的原因之一，接下来我们会详细的介绍，您刚才介绍了现在我们国家尿毒症的发病情况越来越严峻，网友可能不太了解慢性肾病以及尿毒症，会对身体造成哪些伤害或者危害性，这方面简单介绍一下？
朱同玉：慢性肾病对整个人体应该说都有很大的伤害，尤其是肾病到了中末期，像早期的肾病很多都是蛋白尿，血尿，体内的蛋白流失就会导致人体的浮水等等情况，如果到了中末期的尿毒症，我们体内的代谢废物不能通过肾脏排出的时候，也就是说我们的心肝肾肺脑，所有的脏器都会浸泡在毒素中间，会引起尿毒症的脑病，尿毒症的心脏病，皮肤瘙痒等。我们看到很多患者皮肤都是被自己抓得一道道的伤痕，还有眼睛，视网膜的问题，所有的脏器都会因为尿毒症而受累。
主持人：尿毒症患者自身也有很多的特点。
朱同玉：对，有时候来一个患者到我们诊室一来就知道是尿毒症，一看这个脸色就非常苍白，有肾病以后就会引起贫血，肾脏有分泌促红细胞生成素的作用，这些患者有很低的血色素水平，有时候尿毒症的患者来到诊室，讲话都是氨水的味道，那是因为体内的废物没有排出，累积太多所致。
主持人：不仅仅尿毒症发病多，尿毒症，慢性肾病危害也是非常可怕的，我们应该越来越关注这个疾病。今年肾脏日的主题是保护肾脏，控制糖尿病，由此可见糖尿病与肾病是密切相关的，糖尿病是不是引起中末期尿毒症主要的原因？
朱同玉：我在前年到美国去看他们的移植中心，与那里的医生交流，我提了一个问题，“这么多尿毒症的患者，第一位的因素是什么？”回答是：第一位的因素是糖尿病，第二位导致尿毒症的是高血压，再看看中国第一位是慢性肾炎，第三第四才是糖尿病和高血压，但是经过这几年的发展我们一看这个形势发生了很大的变化，糖尿病所引起的肾病发病率在直线上升，有一个数据，I型糖尿病20%到40%会导致肾衰，三分之一糖尿病患者会引起肾脏的疾病会最终导致肾衰，糖尿病越来越成为肾脏衰竭的重要因素。
主持人：您介绍了糖尿病会引起慢性肾病，包括中国也有很多慢性肾病患者，像这些患者最终有多大的机率会发展成中末期肾病，比如说尿毒症？
朱同玉：如果是一个肾病，肾病综合征甚至糖尿病肾病，我们很早期就发现这个病，并且很好的控制了疾病，那么发展成尿毒症的机会还不是很多，但是很可惜，我们很多年轻人一来就是尿毒症，很多20、30岁的人晚上就要起来小便，这时候肾脏的节律性已经发生改变了，但是不去看，等到去看的时候已经是尿毒症了，在早期的时候就要做体检，就要看肾脏有没有疾病，早期发现了以后就可以阻止往尿毒症的方向发展，所以强调早诊断，早治疗。
主持人：是不是因为这个病早期症状不太明显，大家容易忽视。
朱同玉：其实发现不难，治疗也不难，很小的诀窍，大家每年去检查一次尿常规就够了，就看有没有蛋白尿，有蛋白尿就可能有肾炎，所以早发现，早诊断，早治疗，不是很困难的事情。
主持人：非常不幸现在也有很多慢性肾病患者最终会发展到尿毒症，到了尿毒症这个阶段，我们临床上主要的治疗手段包括哪些？
朱同玉：到尿毒症有两种治疗方式，一种叫透析，一种叫移植，透析里面可以选择血透，也可以选择腹透，不透析了就要换一个肾脏。
主持人：能不能简单介绍一下这两种办法各自不同的特点，比如各自适合于什么人群？
朱同玉：大家非常关心，如果是肾功能衰竭了，选择什么办法，两种办法都是可以选择的，都有自己的优点和缺点，首先说移植，换一个肾脏以后可以正常的工作，正常的生活，最重要可以天天吃，因为尿毒症的患者不敢吃，不敢喝，尤其不敢喝水，有时候一个人半年不敢喝水，看见水以后眼睛都是发光的，所以是很痛苦的一件事情，换了肾脏以后就可以正常的生活工作，但是也有一个缺点，换肾的时候一下子要花很多钱，最重要的问题在移植的前半年我们这一个手术风险很大，手术以后前半年要吃很多免疫抑制剂，这些药物会把整个的抵抗力普遍降低，很容易生肺炎，这个肺炎是非常严重的肺炎，像03年非典一样，很严重，我们透析也有它的好处，相对来说花钱比较平稳，每个礼拜的花钱不需要一下子花十几万，但也是一个比较大的数字，但是费用是比较平稳的，不管刮风下雨都要去医院去透析，很难恢复正常的工作和生活，所以对年轻人来说并不是一个很好的选择手段，所以每个人有合适的治疗手段。
主持人：我们在前期收集网友的问题的时候问到一个非常关键的问题，慢性肾病患者到什么阶段就需要肾移植？
朱同玉：这是一个非常好的问题，从我们70年代开始做移植到现在有40年的历史了，选择的实际时机也是在不断的变化，一开始是说透析半年以后做移植，一开始全身情况很差做移植不太好，但是现在是越早做移植越好，什么时候需要做透析什么时候就可以做移植。
主持人：是否有某些情况不太适合做移植的？
朱同玉：比如老年人，老慢支，支气管扩张，像这些做好移植以后经常会有肺炎，另外由肿瘤所引起的，比如双侧肾脏肿瘤切掉以后所引起的尿毒症，包括身体其他部位有肿瘤的，现在公认的标准是肿瘤三年不复发才做移植，另外还有一些像精神障碍，有精神病史的，移植好以后不吃药了也是很麻烦的。
主持人：通过您的介绍可以看出移植是非常好的治疗方法，同时有透析需求的患者需要进行肾移植手术，刚才谈到了糖尿病患者引起慢性肾病的机率很大，像糖尿病肾病患者适不适合肾移植呢？&& 朱同玉：现在随着药物和技术的提高，糖尿病所引起的肾病也可以进行移植，但是普遍的效果不如其他的肾病效果好一些，如果糖尿病导致肾衰了，有其他的病变效果会差一些，但是最关键的并不在于这个问题，最关键在移植以后要把血糖控制到正常范围，不要把新换上去的肾脏也变成糖尿病的肾脏，所以基础疾病治疗非常关键。
主持人：刚才讲肾移植对人体健康的改善，对疾病的治疗效果也是显而易见的，是否有这样的例子给我们网友介绍一下？
朱同玉：有一些做移植以后效果还是非常好的，但是有些患者也接受了很多的教训，如果一个患者不听话，三个月不来，半年不来，甚至一年都不来的时候，当他再来的时候已经变成新的尿毒症患者，所以在这种情况下就很麻烦，也有一些很成功的例子，一直来随访，在我们医院有几十位超过20年以上的肾移植的患者，这些患者都是家庭中间的栋梁，有些是老板，有些是专家。
主持人：器官移植现在对于尿毒症的治疗是非常好的手段，应该说器官移植包括肝脏移植，肾脏移植都经过了非常长的发展经历，现在我们国家肾移植的现状是什么样的？
朱同玉：全世界第一例成功的肾移植，是在1954年在美国成功的，是双胞胎兄弟，在1956年我们中国就开始做实验了，现在的肾脏移植临床水平跟国际上是差不多的，一年的生存率是94%左右，这个跟国际上的水平也差不多。现在做了八万多例肾脏移植，对长期存活还不是太满意，但是短期存活效果还是不错的。&&& 我们卫生部、国务院都发了相关的管理文件，应该说我们国家的管理部门对器官移植的规范花了很大的精力，我相信这些规范对我们整个器官移植工作来说是一个促进，特别是对我们的患者是一种保障，我们不希望做了一个移植，这个患者就没人管了，因为移植是万里长征的第一步，以后的事情更多，做了移植以后终身都需要到医院里跟医生接触，来管理，我们国家规范的核心就是把这些患者护理好，管理好，这是我们工作的核心，这是非常好的事情。
主持人：您从事肾移植的工作已经有20多年了，在您20多年的工作过程中，您觉得现在肾移植成功率和提高的原因有哪些呢？
朱同玉：一个是外科技术提高，我们医生有很多的机会来提高，来学习，来实践。一个是药物的进步，免疫抑制剂的进步，这是我们两个最核心的方面。一个很有趣的例子，当时大家说肾移植，影响移植第一存活的因素是不是配型，结果在美国调查，第一位因素不是配型，第一位因素是哪个移植中心做得手术，就是移植中心的手术水平如何，这是第一位的因素，外科的技术水平也是非常重要的。
主持人：我们如何来判断外科水平怎么样？
朱同玉：一年做多少例是一个判断的指标，还要看一个医生在这方面受过多少训练，接触过多少病人等等，现在可以做很小的婴儿的肾移植，这在外科技术上要求很高，我们也为同一个病人做过四次肾移植，这些在我们国家进步得非常快。
主持人：您谈到了免疫抑制剂的不断进步也是移植成功的保障。能不能介绍一下免疫抑制剂进步体现在哪些方面？
朱同玉：没有免疫抑制剂的进步就没有肾移植的今天，在78年以前肾移植一年的存活率只有30%多，70年以后出现了环孢素以后，一年存活率提高到80%到90%以上，这是一个革命，所以环孢素是移植界的革命，到了1995年又出现了一个药，就是大家现在都知道的骁悉，为什么短期存活率一下子提高到这么多，而长期存活率还不是很高，结果发现原来这些免疫抑制剂都有很多渗透性，这些药物长期吃以后对受者又造成了很大的伤害，骁悉用了以后就可以把其他有肾毒性的药物用量减低，又得到了很好的长期存活，当然现在有更新的抗体类的药物，今后会进入更好的时代，抗体时代。
主持人：相信随着药物不断的研发，患者长期的存活的机会也会越来越多，像我们国家最长的存活率是多少年？
朱同玉：我们中国是超过30年了。
主持人：肾移植患者后期包括服用的药物会继发糖尿病，这个是不是对肾脏的保护有很大的影响？
朱同玉：移植手术是万里长征的第一步，后面就是怎么样管理的问题，药物的问题，其中高血压，糖尿病，高血脂是威胁肾移植患者长期存活的三大杀手，我们一定要把移植以后的糖尿病控制好，移植以后为什么会生糖尿病，比如说我们的激素、环孢素，FK506也容易引起糖尿病，等等一系列的药物都会引起新发糖尿病的出现，这些患者控制不好，也是影响长期存活很重要的因素。
主持人：另外也谈到了移植后的管理，患者对于自己的管理也是非常重要的，能不能具体谈一下包括肾移植患者在接受移植以后怎样进行良好的术后管理？
朱同玉：第一个：对所有患者的建议或者一个忠告，一定要多跟医生联络，千万不要自作主张，有很多惨痛的教训，移植以后感觉非常好，长期的透析，尿毒症以后身心疲惫，移植以后胃口也好，感觉非常好，会觉得自己状态很好，是不是减一点药，过几周再减点药，甚至几个月以后就把药停掉了，这是非常严重的问题，可能引起排斥反应。年轻人天天不上班，天天打游戏，一打24小时，结果饭也不吃，药也不吃。听医生的话，遵从医嘱，这是最重要的。
&&& 还要跟大家提一点，我们有很多肾友会，也不要听别人说某某吃药很少，千万别跟着别人学，因为每个人都是不一样的，别人吃药少，并不代表你也可以吃药少，减药的时候一定要跟医生联络，这是最重要的一点。
&&& 第二个部分：我们移植以后要做一些力所能及的活动，凡是参加工作的生存期都比天天在家的长，因为工作的时候生活很规律，睡觉也很规律，精神也很愉快，也会参加一些社会活动，锻炼，在这种情况下整个机体的状态比较好，而另外一些不参加工作，不参加活动的人天天在家睡了吃，吃了睡，把自己的生活节奏打乱了，自己的心情也不太好，这些病人长期存活就不如工作的好，一定要做一些力所能及的活动。
主持人：做完肾移植的患者，跟正常人比起来，在体力精力上有比较大的差别吗？
朱同玉：在2007年我到美国参加国际器官移植会，美国的NBA是运动量非常剧烈的运动，有一个球星叫莫宁，移植好以后还在参加NBA的篮球比赛，并且拿到了总冠军，做好肾移植仍然可以参加NBA这种剧烈的运动，所以正常的工作对我们肾移植患者来说根本不是问题，我接触一些移植后生存20多年的患者，在家里全是顶梁柱，在社会上也是顶梁柱，千万不要把自己当成一个病人，我还想给大家讲第三点，移植以后怎么管理，不要吃得太多，病从口入，都是吃出来的病，归结到我们的话题糖尿病，高血压，高血脂都是吃出来的病，移植以后要吃激素，吃激素胃口会非常好，原先吃不下饭，现在可以吃三、四碗饭，100斤的人长到160斤，这种情况下肾脏、心脏，血压的负担都会加重，所以移植以后千万要控制体重，这是我们临床的经验，比如术前120斤，术后不要增加或者减少20斤，在这个范围里面就是非常健康的状态，当然对正常人来说，也不要吃得太多。
主持人：另外还有很多网友问一下运动方面的问题，肾移植后正常运动是可以的吗？朱同玉：在移植一个月以后基本上的运动都可以参加，当然要看血色素是不是恢复得正常，伤口是不是恢复得好，如果恢复好了就可以像正常人一样的工作，生活。
主持人：术后要长期的服用免疫抑制剂，预防感染是一个很重要的关键，这方面有没有什么建议？
朱同玉：移植好以后每个人都要终身服用免疫抑制剂，抵抗力终身的都要比其他人低一些，所以容易被感染，在移植的早期前半年的时候不建议大家到公共场所，比如电影院，体育场等大规模聚集人群的地方，保持一个健康的状态，如果等恢复了半年以后，淋巴细胞，白血球都恢复到正常状态可以恢复正常工作，但是不建议去人很多的地方，有发烧，有感染了第一时间到医院就诊。
主持人：刚才谈到了几点对肾移植的患者是很有帮助的，另外现在有很多的俱乐部，包括肾移植的病友俱乐部也非常多，患者参加这种俱乐部对自身的健康和恢复有没有帮助？
朱同玉：是有帮助的，现在各个企业，各个移植中心都有很多俱乐部形式的一些肾友组织，这些组织对我们患者来说交流非常好，因为有一些老病人，有一些新病人，通过面对面的交流可以获得很多信息，可以获得从医生那获得不了的信息，因为医生很忙两三分钟就看完了，但是肾友之间面对面交流就可以有很多话说出来。
主持人：也有一种家的感觉，温暖的感觉。
朱同玉：对，这个俱乐部就是一个家，像很多中心也有网站，在网站上有专门的心理健康咨询热线，比如性生活行不行，很多病人不好意思问，肾移植以后能不能过正常的夫妻生活，如果不好意思问也可以由心理健康咨询热线来解决这个问题。
主持人：我听说的过的肾友俱乐部有“小溪俱乐部”，有很多肾移植的患者在一起沟通治疗和术后恢复的问题，对长期的病后生活也有很多的帮助。
朱同玉：不仅有俱乐部，还有肾友杂志，给很多专家，患者写心得体会，我相信是有很多帮助的。
主持人：接下来到了我们网友提问时间。
网友：我父亲因为身患痛风20年导致肾功能衰竭于04年做的肾移植手术，手术做的很成功，唯一的就是尿酸一直降不下来，目前情况就是尿酸降不下来导致痛风经常发作，想请问下朱教授，怎么能把尿酸降下来，希望朱教授帮忙解答下。
朱同玉：如果到了尿酸500，通过饮食已经很难控制了，在这种情况下我还是建议通过降尿酸的药物来恢复到尿酸的正常范围以内。
网友：肾移植术后七年，服药情况是骁悉，每天6粒，最近情况是恶心呕吐，尿酸500，其余正常，引起恶心呕吐的原因是什么？
朱同玉：不是药物直接引起的，因为已经做了七年了，请就诊消化科，采取保胃治疗可以解决这个问题。
网友：术后两年，最近几个月潜血有几个+号。
朱同玉：这是一个信号，尿里面有潜血，是肾炎引起的尿毒症还是其他原因引起的尿毒症，要做一个超声波检查，看看肾脏有没有问题，如果没有问题建议做一个肾脏穿刺活检，了解一下有没有排斥，有没有原发病的复发等等因素，然后找到原因针对性治疗。
网友：70岁的患者，骁悉可以一直吃下去吗？出现副作用该怎么处理？出现肠道出血是不是也不能吃了？是不是可以吃中药？
朱同玉：骁悉是要一直吃下去的，如果出现了带状疱疹的情况可以减量，但是等病恢复了，还需恢复到过去的剂量，另外中药不建议多吃，因为中药中还有很多不了解的成分，我们不建议多吃。
网友：2000年做的肾移植手术，目前情况还可以，但是手术以后手术右侧的睾丸就增大了，有的医生建议手术，但是怕出现其他的现象。
朱同玉：我没猜错的话，他是把肾脏放在右边了，这是10%男性肾移植患者会出现鞘膜积液的毛病，如果积液影响到生活，比如说很大了走路都不方便，建议做了一个鞘膜反转术，这个对身体没有影响，对移植肾也没有影响。
网友：我是尿毒症，很担心移植后的排斥反应。
朱同玉：不管是不是亲体移植，排斥反应的发生率都在10%左右，但是即使发生了排斥，90%的排斥反应都可以治疗，全世界已经做了几十万例了，可以放心的去做，应该是可以控制的问题。
网友：是不是所有的器官移植都会发生排斥？
朱同玉：对，除非是同卵双生不排斥，其他的都会有机会发生排斥，现在有这么好的免疫抑制剂，所以排斥反应发生率就会低了，也只有10%左右。
网友：家里人刚做完肾移植，需要注意什么？
朱同玉：第一个要定期到医院做随访，第二不要吃得太多，锻炼身体。
网友：肾移植以后选择骁悉，什么时候可以停掉，长期服用有什么危害吗？
朱同玉：一般不建议把骁悉停掉，现在全世界最公认的方案就是要用骁悉，钙调磷酸酶抑制剂，激素可以有一部分人可以停掉，但是把骁悉停掉的危险性大一些，所以一般不建议停用骁悉，长期服用现在看起来还可以。
网友：肾移植用餐和服药时间有什么建议吗？另外服用骁悉和FK506，服药时间有什么安排吗？
朱同玉：可以同时服用，但是我们在空腹的时候吃药效果好，吸收好一些，如果今天这样吃，明天也这样吃。
网友：对于术后的恢复有什么建议吗？
朱同玉：在住院期间一个礼拜之内医生会天天守着你，这个问题不大，三个月以后大家就恢复到正常的锻炼身体就可以了。
网友：肾病到了什么地步就必须做肾移植了？
朱同玉：需要做透析了就需要做移植了。
网友：30岁男性，目前服用环孢素浓度在100左右，现在尿素氮比较高，对肾功能有什么影响？
朱同玉：尿素氮比较高要看有什么变化，要看上升了多少，上升的趋势怎么样，如果上升得很快，是不是药物少了，是不是要增加点药物，在这种情况下还是要强调到医院请医生诊治，是不是要做一个检查，不要擅自调药。
网友：肾移植6年以后，女性29岁，能否生育？
朱同玉：可以生育，一般3年以后可以生育，并且是鼓励大家去生育，在生育的时候给大家一个建议，最好是换成硫唑嘌呤。
网友：57岁的女性，做移植手术已经9年了，用药是环孢素，只有R0.76，有问题吗？
朱同玉：没有问题，结果是非常好了。
网友：像移植术后已经9年了，需要注意什么？
朱同玉：对自己来说像一个老医生了，对自己的身体状况，蛛丝马迹的变化都会非常清楚。
网友：58岁的女性做肾移植手术是4年半了，激素0.75毫克，现在右侧的大腿一直疼，并且从09年一直疼到现在，做了CT没有任何情况。
朱同玉：第一个是药浓度维持多少，每个人的浓度是不一样的，关键是4年半中间，另外右侧的大腿疼痛，可能是肌肉神经的问题，可以去看一下。
网友：肾移植手术7年了，最近总是贫血，肌酐高。
朱同玉：首先第一个情况是不是吃药太多了，吃药太多容易引起贫血，肌酐高到300的时候可能会影响到血色素水平了，具体的要到医院看一下。
网友：肾移植1年后，由于发烧引起巨细胞感染，不知道怎么办？
朱同玉：巨细胞感染是可以看好的，要看一下有没有合并的问题。
网友：移植后可以吃豆腐吗？
朱同玉：可以吃的，但是不要天天大量的吃，饮食要均衡，没有特别的禁忌，但是不建议大家吃人参，人参可以活化淋巴细胞。
网友：慢性排斥反应会有什么症状？
朱同玉：慢性排斥反应就是温水煮青蛙，一点都不知道，半年以后肌酐160，一年以后240，是慢性的排斥反应，这种情况怎么样预防，一定要定期的到医院检查，了解肾功能变化的趋势，才能有一个判断，黄金指标是做肾穿刺。
网友：移植六年多了，骁悉每天用量是6粒，能不能减少？
朱同玉：每天6粒是一个比较标准的剂量，如果是年龄大一些，肾功能很稳定的话可以减到5粒。
主持人：最后请朱教授对我们的网友提一些建议，同时也寄语2010年的国际肾脏日。
朱同玉：很高兴今天有这样的机会跟大家一起来交流，希望每个人都有一个健康的肾脏，有什么问题早诊断，早治疗，早发现，这是最核心的因素，肾好一切都好，祝大家都好。
主持人：就像朱教授说的，一定要早诊断，早治疗，最后请朱教授介绍一下自己的出诊时间和地点，方便广大患者就医，可以当面向朱教授进行咨询，因为刚才的回答更多是指导性的。
朱同玉：每周一和周四的上午在中山医院看门诊。
主持人：今天的访谈到此结束，非常感谢各位网友的观看和朱同玉教授的光临指导。因时间的关系，今天有些网友的问题可能未给予回答，各位网友可在今后的“肾移植与术后管理”访谈主题，上网关注专家的补充回答。　
访谈专家介绍：
朱同玉教授
　　朱同玉教授　1966年生，医学博士，复旦大学附属中山医院 副院长，泌尿外科教授，博士生导师，上海市器官移植重点实验室主任。中华医学会器官移植分会、上海器官移植分会委员等委员、国家自然基金、“863”等科技评审专家，细胞生物学、中华器官移植杂志、Journal of Epithelial Biology & Pharmacology ，American Journal of Transplantation等多本国内或国际杂志的编委或特约编委。先后承担国家“十一五”计划、自然科学基金、上海市重大课题等科研课题多项。
　　1989年毕业于青岛医学院临床医学专业，1994毕业于上海医科大学研究生院，获得外科学博士学位，在香港大学医学院从事博士后工作。2002年获得亚洲移植论坛优秀论文二等奖，2002年获得中华医学科技二等奖、2003年获得上海市临床医疗成果三等奖。《脐血干细胞免疫逃逸机制的研究》2005年通过上海市科技成果鉴定。作为项目负责人承担上海市科委基础研究重点项目《器官移植免疫学研究》。作为项目负责人承担上海市科学技术委员会科研计划项目“肾移植受体免疫抑制剂个体化用药策略的研究”、“肾移植联合供者造血干细胞移植诱导免疫耐受的应用研究”等。(责任编辑：邵沛)
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&&&&&&& 肾移植成功后，病人血肌酐会降至正常或者接近正常值，但是随着移植时间的延长，很多患者又会出现蛋白尿、血尿。有的还会伴有血肌酐升高，这时候患者会非常紧张，因为很多患者在进展至尿毒症时就有这些症状，很担心，会不会再次出现尿毒症？这种担心是有道理的，但是也无需过分紧张，关键是要及早明确蛋白尿和血尿原因，并积极行移植肾活检来明确病变性质，根据病变性质来确定下一步治疗方案。
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作者简介单位：南京军区南京总医院简介：
文吉秋，本人1992年在湘雅医学院临床医学学习，2000年考入中山大学医学院学习，专业为肾脏
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常规肾移植
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的常规肾移植术已经自动替换为常规肾移植，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 手术名称2 别名常规肾移植术3 分类泌尿/手术/同种异体/肾移植术4 适应症常规肾移植适用于：
近年来，由于广泛用于临床，外科技术迅速发展；实验室及特殊新技术用于肾的，使得肾移植证有所放宽，原则上任何终不可逆均可考虑肾移植，甚至可考虑多，如终末期病人，可采用、肾脏联合移植治疗。
根据Morris（1988）及有关资料，肾移植适应证如下：
（1）特发性后新月体；
（2）膜性肾炎；
（3）系膜性肾小球肾炎（Ⅰ型）；
（4）系膜毛细血管性肾小球肾炎（Ⅱ型，物沉积症）；
（6）抗肾基底膜性肾炎；
（7）局灶性肾小球硬化病；
（8）性肾小球肾炎。
2.（反流性肾病）
（1）性双侧；
（2）肾病（肾髓质囊性变）；
（1）糖尿病性肾性肾病；
（2）血症性肾病；
（3）过多症；
（4）弥漫性体角质瘤（Fabey′s disease）；
（6）性肾病。
（1）止痛剂性肾病；
（2）滥用性肾病；
（3）中毒。
（3）进行性系统硬化症。
（1）（Wilms瘤）；
（2）肾癌，双侧后；
（1）先天性；
（2）马蹄肾。
11.急性不可逆性肾衰竭
（1）双侧肾皮质；
12.肾。5 禁忌症1.全身散在性。
4.严重血管病变。
5.进行性疾患。
6.全身严重感染，性病灶。
7.机制紊乱。
此外，病病人于移植前需；陈旧性结核病灶移植后易激活，要慎重；阳性者，虽不列为禁忌，但术后3年以上成活率较阴性者为低，且死于肝疾较阴性受者高5倍。因此，在选择有HBsAg阳性受者应慎重。对于、血管炎所致尿毒症病人，应选择非活动期手术。对抗基底膜肾炎应6个月，待转阴再作肾移植。6 术前准备肾移植术人能否长期存活、术前准备是至关重要的一环。术前准备应以下有关问题。6.1 1.充分透析终末期肾病等待肾移植的病人均应接受透析治疗。一般情况下，至少30次，要有3个月的准备阶段，有人认为透析2年以上者移植肾存活率较高。透析期间维持在353.6～618.8μmol/L（4～7mg%），若有伴扩大者则容易，处理上除限制和钠盐，使用降压外，必要时可进行体外去除体内过多的水分，每次2～3h约可排出净水ml，如是，可迅速心力衰竭。移植前要使心胸比基本正常。血液透析者肾移植前24～36h要加透析1次，确保病人净重，以及血在正常范围。
透析种类的不同（血透或腹透）都可过渡到肾移植，并不影响其成活率，据上海长征肾移植中心1978年6月～1990年6月尸肾移植561例次中，血液透析355例次（63.3%）；腹膜透析206例次（36.7%），均得到良好的效果。6.2 2.输血问题长期以来对移植肾存活的影响有不同的意见。在肾移植的早期，认为输血可诱发受者体内产生针对供体的细胞，从而增加术后超急或加速排斥的机会，故主张尽可能限制输血。然而，自从Oplez等（1973）发现术前准备对移植物存活有益的报道后，术前输血被认为是环孢素A（CsA）时代以前提高肾存活率的最主要的因素。在20世纪70年代后半期和80年代初期，术前输血曾使移植肾1年存活率提高大约20%。进入CsA时代后，术前输血是否继续发挥有益的引起了争议。Oplez（1989）本人调查了240个肾移植中心发现：无论应用CsA与否，术前输血较非输血者移植肾1年存活率仅提高不到5%。因此，Oplez认为输血在现代已无积极意义。因为输血带来的潜在危险如致敏、输入等将抵消其优势。最初体肾移植者，术前需输血的病人1年存活率为71%，术前输血1个单位可提高至75%；输血2个单位提高至77%；输血3～4个单位可提高至75%；如再增加输血量其存活率不再增加。-DR位点相配者，输血对肾存活无影响，1或2个位点错配时，输血对肾存活率提高为8～10%。因此，有人认为：除非HLA-DR位点相配，即使在CsA时代，也不要放弃术前输血可能带来的好处。但输所致PRA阳例增加，应慎重，因为PRA阳性使超急排斥反应和频繁的急性排斥反应发生率明显增加，是移植肾丢失的主要原因之一。6.3 3.纠正贫血肾移植术前病人的最好能维持在87.0g/L以上。然而，晚期尿毒症病人显著，加上长期血液透析，几乎每例手术前均需输血以纠正贫血，而多次输血又可使病人致敏及病毒感染。近年来，（rHu-EPO）问世并已用于临床，可有效地改善晚期症病人的贫血。6.4 4.控制感染晚期尿素症病人易有潜在性感染病灶而且不易被发现。临床应仔细寻找，如疾患，尤其是指、趾蹼间隙；耳、鼻、咽、喉通道处；；肛旁、腔穴；口及其分泌物；腹透管、动-外瘘管隧道潜在感染等。还可借助实验室进行咽拭子、痰、中段尿、腹透液、培养。低人要有定期胸片观察，并密切注意肺外结核之可能。近年来，病毒感染日渐被人们所重视，应加强实验室监测手段，以期及早发现并给予有效的治疗。6.5 5.病肾切除虽然早有切除双肾能提高移植后成活率的报道，但目前国多不强调移植前常规切除双侧病肾。而把切除双肾的绝对指征限制在：①经有效透析疗法及降压药物治疗后仍难以控制的持续性严重高血压；②反复发作肾盂炎伴有梗阻、反流、结石；③肾脏恶性肿瘤；④巨大多囊肾妨碍移植手术；⑤肾小球基膜抗体阳性的肾小球肾炎，包括等。但近来有人主张若病情，中抗体转阴后不一定先做病肾切除。相对适应证为双侧形形形形成和严重蛋白尿。6.6 6.脾脏切除移植前是否切除早有争论。有人认为切除脾脏可提高肾移植成活率，但也有人报道切除脾脏的病人死亡率增加；有人认为透析病人时可考虑切除脾脏。但目前多数作者认为提高肾移植成活率的较多，而不必依赖于危险性较大的脾脏切除手术。6.7 7.尿路梗阻移植前必须先解除尿路梗阻，如切除成形、切除、尿道瓣膜切除等，有少数病人需做成形术或代膀胱术。6.8 8.激素试验目的是要事先了解病人能否耐受等，方法是先测定周围血和作为对照，静脉注射100mg（稀释于5%20ml），注射后3h再做总数及中性粒细胞分类计数。若注射中性粒细胞较注射前增加数不到2×106/L，则提示术后可能难以耐受硫唑嘌呤等性治疗，其剂量宜慎重考虑。若注射后血中性粒细胞较注射前增加2×106/L以上，则术前1d，硫唑嘌呤可按3mg/kg口服，术后硫唑嘌呤可按2mg/（kg·d）口服，但仍要密切监测血象。6.9 9.组织配型尸体供者：①最好一致或相同于输血要求；②低于10%；③寻求HLA-DR位点相配者可提高移植成活率；④低于15%；⑤PRA阴性为好。亲属供者：①ABO血型必须相同；②淋巴细胞毒性试验低于10%；③相同或半相同，但HLA-DR必须相同；④混合淋巴细胞培养低于15%；⑤PRA阴性。6.10 10.社会问题受者方面：①本人提出要求，家属表示同意；②移植后身体恢复要参加正常工作；③如果死亡，要进行尸体；④以上内容详细谈话并签字，作为法律凭证。供者方面：①自愿献肾者颁发卡；②宣传“”概念，使社会接受，并给以法律保障；③建立区域性的“肾库”，保证供肾质量；④根据配型结果，合理调整供肾使用，求得移植成活率的提高。7 麻醉和体位7.1 1.麻醉前准备肾移植病人一般病情复杂，主要问题是尿毒症、高血压、贫血、感染及水电解质紊乱和。采用尸体供肾，移植手术往往为临时决定，大多在急诊状态下进行，但仍必须全面了解病史及全身各的功能状态，认真估计手术，客观评定分级，其中重点要掌握以下情况：①有无心衰病史，能否平卧，有无、，心脏潜在功能如何；②史，严重程度，有无服用降压药物，当前情况；③、肌酐水平，每日，有无高血钾；④贫血程度，血红蛋白、，出，有无倾向；⑤有无，结果，情况；⑥有无动-静脉内瘘（或外瘘），在何部位。根据上述具体情况，做好各项术前准备，选择应以既能保证病人安全，又有利于手术操作为原则。7.2 2.麻醉药物选择肾移植病人物的选择以有利于移植肾的功能恢复和无肾毒性为原则。①一般多采用0.3mg辅以（）10mg或25mg于麻醉前30min注射。②首选（2mg/kg）及（3μg/kg），也可用、、等。③可用、、和等，禁用肾毒性强的甲氧氟氟。④局可用、、和布吡卡因等，但均不能加用，以防止意外。要避免局麻药过量所致的。⑤肌松药首选（atracurium），（vecuronium）、剂量需酌减，禁用经肾的和，高血钾者不宜用。⑥术后可用芬太尼、、或。7.3 3.麻醉实施可选用全麻或连续硬膜外阻滞，以保证无痛，肌肉松弛，经过平稳及无并发症为原则。硬膜外阻滞是目前国内肾移植术的主要麻醉选择，但如果效果不，或术中遇大出血，宜即改施全麻为妥。伴严重贫血，低血容量或未经透析治疗的急诊肾移植术，均应选用全麻。
（1）连续硬膜外麻醉：一般采用置双管，胸11～12向头，腰1～2或腰2～3向尾，以求阻滞完全，局麻药可用利多卡因与丁卡因的混合液，浓度以选较高者为妥。硬膜外麻醉的优点在于如果平面控制得较低，病人无呼吸与管抑制，的危险性小，肌肉松弛，避免使用性药物。不足之处在于病志清醒，易紧张不适，可诱发，易继发局麻药中毒，如并存凝血障碍，穿刺置管易导致出血和压迫，平面较高时血压波动较大，补液量较难合理调整。行硬膜外麻醉时，应遵循原则，穿刺置管要轻巧，严格控制麻醉平面，及时补容量。
（2）全麻：多采用静脉诱导，，静吸复合麻醉。宜轻度过度，一般不用肌松药，如果因大量使用肌松药而有明显残余效应时，应继续辅助呼吸或控制呼吸，直至自主呼吸恢复正常。7.4 4.麻醉中的管理及注意事项①麻醉期间必须监测血压、、呼吸、、血氧饱和饱和度，如有必要还应监测CVP、血气分析、电解质等，详细记录各项监测结果，及时处理。②血压宜维持在较高水平，特别是血管完毕开放血流前，务必使移植肾有足够的滤过压，如果原有肾性高血压，其下降的允许限度一般不超过原有水平的25%。如血压过于偏低，可调整速度，必要时静脉滴注2～3μg/（kg·min）。开放血流时，收缩压应维持140～170mmHg（19～23kPa）较好，以保证肾脏。③麻醉镇痛必须完全，避免盲目使用辅助药物。④测血压的袖带不要缚在有动静脉瘘的肢体上，不要在有动静脉瘘的肢体上建立输液通路，如果在下肢进行静脉穿刺时，其部位要在移植手术的对侧。⑤补液中应注意电解质液与液的比例调配。电解质液采用糖液与交替使用。⑥监测，注意高钾ECG表现，遇高钾时给钙剂。钙剂还有助于移植肾的功能改善。⑦移植肾的血管吻合开放前，10g、（）100mg、20%250ml静滴。⑧术后应尽量镇痛，以减少并发症。8 手术步骤8.1 1.移植肾脏（1）：常规肾移植术，第1次手术采用右下腹弧形切口，上端起自髂嵴内上方3cm，斜向右下腹，下达联合上缘3cm（图7.2.11.2.1-1）。也可采用腹直肌旁切口，上端平脐水平，下至耻骨联合上2cm，这种切口便于安放移植肾。
（2）显露（卵圆）与腹壁管：切开皮肤、皮下组织，电灼，皮肤巾保护手术野。切开腹外斜膜及其上端的，切开腹内斜肌，暴露腹壁下动、静脉，以及精索（卵圆韧带），如果有碍手术操作，可予切断结扎（图7.2.11.2.1-2）。向上向左推开，注意防止撕破。若采用腹直肌旁切口，切开腹外斜肌腱膜后，沿腹直肌与腹内斜肌之间切开，这样可以减少出血。
（3）显露髂血管：翻转后腹膜，将右侧回盲部向内上推开，即进入腹腔后间隙，使用三翼牵开器充分暴露术野。髂血管前有一层薄的，其内包含有、和。对髂血管只做“有限的”，以达血管吻合目的即可，不必做过多分离，髂血管前纤维组织一定要分束仔细结扎，以免切断的淋巴管术后形成囊肿。
暴露髂内，首先在髂内外动脉分叉处切开血管鞘，然后向下分离髂内动脉，直达其远端分支，暂不结扎（图7.2.11.2.1-3）。注意髂内动脉后侧有髂内静脉，壁薄，不可分破，否则止血困难。
（4）供肾静脉与髂外静脉端侧吻合：供肾从冷冻缸内取出，放入用纱布做成的“肾袋”内，夹层内填入HC-A液制成的冰屑，肾表面低温，保护供肾质量。
为了与髂外静脉吻合操作方便，可在髂外动脉前壁的纤维膜上做1针牵引缝合向外侧适当牵开。
髂外部位要尽可能避开静脉瓣，否则，要将静脉瓣剪除，以避免影响（图7.2.11.2.1-4）。
髂外静脉切开的部位，宜选在静脉壁的前外侧，先用心耳钳（satinski clamp）部分血流。如髂外静脉较细，也可全部阻断血流。然后，根据供肾静脉端的口径，用直角剪相应地剪除静脉壁1块，而不要仅做纵行切开，以避免静脉回流障碍（图7.2.11.2.1-5）。用冲洗血管腔。
在供肾静脉上下端使用美国GORE-TEX公司CV-6、强生公司的微乔5-0或Resopren即经纬恩5-0无损管缝线，与髂外静脉切口的上下端做两针外翻褥式定点缝合。之后连续缝合内侧壁静脉，然后将供肾提起并倒向内侧，再连续缝合外侧壁静脉，当最后1针缝线收紧前，于供肾静脉内注入肝素生理盐水，使之充盈，然后缝线打结。至此，完成供肾静脉与髂外静脉端侧吻合。在近肾门处，用无损伤血管钳暂时阻断肾静脉，然后开放心耳钳，恢复髂静脉回流，并吻合口、肾静脉壁，仔细止血（图7.2.11.2.1-6）。
当供肾静脉过短时，可采用供肾静脉与髂总静脉端侧吻合，其缝合方法与髂外静脉吻合相同。
短于2.5cm的右肾静脉最好利用腔静脉壁予以延长，至于延长多少，可根据实际而定。上海长征医院对延长右侧供肾静脉已作为常规，在供肾修整时，一般只占用8～10min即可完成，但对静脉吻合却带来莫便，并且能保证供稳地放置于髂窝内。
（5）供肾动脉与髂内动脉端端吻合：在髂内动脉根部，用耳钳（或无损伤血管钳）阻断髂内动脉，其远心端用7号丝线双重结扎后切断。然后用肝素生理盐水冲洗血管腔。有动脉硬块时，要做动脉内膜斑块切除术。最好从髂内动脉根部起始处完整切除，避免开放血流后，残留的斑块脱落形成栓子，阻塞肾动脉，引起移植肾。
肾动脉与髂内动脉断端要分别裁剪成适当斜面，保证恰当的吻合口径。动脉断端的予以剪除，避免缝合时将外膜带入血管腔内。
动脉缝合方法有：①连续缝合法：用6-0无损伤血管缝合针线行两断端外翻褥式定点缝合，然后再分别连续缝合血管壁，此法用于动脉口径较粗者。②间断缝合法：用单丝5-0无损伤缝合针线，先做两断端定点缝合，然后前后壁分别间断缝合，此法用于动脉口径较细者，以防术口吻合口狭窄。③钛轮钉机械吻合法：选用与血管断端管腔直径相适合的钛轮钉，将两端血管套入轮钉然后外翻内膜，利用机械力量使两断端外翻的内膜相对合，完成供肾动脉与髂内动脉对端吻合（图7.2.11.2.1-7）。
当完成动脉吻合之后，应检查动脉吻合口，可在肾动脉近肾门处钳夹无损伤血管钳，然后试行开放肾动脉血流，仔细检查吻合口情况，如有渗血，可用热盐水纱垫压迫3～5min，渗血往往可自行停止。除非必须，一般不作缝合。
（6）供肾动脉与髂外动脉端侧吻合：有些受者髂内动脉较短或位置较深，分离较困难，或管腔较细甚至硬化闭锁，术后可能导致移植肾供血不足，可选用髂外动脉与供肾动脉行端侧吻合，吻合方法同供肾静脉与髂外静脉端侧吻合法。
（7）恢复移植肾血流：当病人进入完成麻醉之后，开始静脉滴注5%葡萄糖250ml，内含0.5g（或1g），要在动脉吻合完成之前输注1/2剂量。当恢复肾血流之后，再继续缓慢滴完剩余的1/2剂量。当肾动脉吻合即将完成之前，静脉快速滴注20%甘露醇250ml，呋塞米（速尿）100mg，白蛋白10g。
恢复肾血流的步骤是先开放阻断肾静脉的钳子，然后再除去阻断肾动脉的钳子。此时移植肾立即恢复血，其迅速转为红润，呈现饱满状态并有明显血管搏动感。用热盐水纱垫包裹移植肾使之继续复温，并开始仔细检查渗血情况，所见出血点必须结扎。肾门处要有意予以轻轻拭擦，因为该处深在被离断的小动脉，由于冷冻保存可能收缩而暂时闭合，如不仔细检查处理，术后可能发生出血并发症。如果吻合口有活动性出血点，可在直视下给予补针缝合，而不要贸然重新完全阻断血流，以免引起移植肾再度热缺血而导致。
恢复肾血流后数秒钟，即可见开始，一般在3～5min之后即有排出。有时需轻轻挤压输尿管，见有胶状乳冻淡黄色条状物排出之后，旋即有明显的尿液持续流出。
移植肾平稳地放置于髂窝，并检查肾动、静脉是否有扭曲、成角。有时需调整移植肾位置，必要时将移植肾倒向内侧或横放，才能使静脉回流畅通（图7.2.11.2.1-8）。
8.2 2.重建尿路在肾移植术的血管吻合完毕后，需移植肾尿路，可根据情况选用以下各种重建方法：
（1）膀胱外输尿管（供者）与膀胱（受者）直接吻合，有如下两种方法。
纵行切开膀胱浆肌层法：①在膀胱排空状态下，裁剪输尿管的长度（避免输尿管被剪短）。理顺其走向，勿使其扭曲，保留输尿管血管，其残端血管要用5-0无损线缝合结扎，防止术后发生。输尿管残端的后唇向上剪开5mm使成“马蹄”，扩大其口径，以便与膀胱吻合。②膀胱在充盈状态下，在其顶部右侧纵行切开膀胱浆肌层3cm，使膀胱粘膜膨出。然后在切口的下端切开粘膜5～7mm，排空膀胱。③吻合口用5-0可缝线，间断缝合输尿管全层与膀胱粘膜肌层共6针（不要仅缝合膀胱粘膜，而要缝合膀胱粘膜肌层，防止撕裂漏尿）。然后用4号丝线间断缝合膀胱浆肌层3针，包埋输尿管。至此，已形成膀胱粘膜下隧道抗反流装置。④输尿管末段系膜与膀胱浆肌层使用5-0无损伤针线缝合固定2针，防止由于手术后大量尿液排出，而促使输尿管蠕动加快，致使牵拉、撕脱输尿管招致膀胱吻合口发生尿漏。⑤如无特殊情况，一般不需放置输尿管内支撑管（图7.2.11.2.1-9）。
横行切开膀胱浆肌层法：①在膀胱顶部偏右侧，做2个长约2.5cm的横行切口，其间隔相距不超过3cm。②在膀胱浆肌层下做粘膜分离，然后自下端切口拖出输尿管。③输尿管与膀胱吻合方法同上述（图7.2.11.2.1-10）。
（2）输尿管（供）与输尿管（受）吻合：当供肾输尿管过短时，采用此种方法。①受者输尿管于髂血管水平部位切断，向下稍做游离，注意保护血液供应。②供、受者输尿管残端裁剪成“马蹄”形状，目的是为了扩大吻合口内腔直径，防止吻合口狭窄。③吻合口用5-0可吸收无损伤针线，上下端先两定点粘膜外翻褥式缝合2针，然后间断、全层缝合输尿管前后壁。④输尿管内需放置支撑管。可选用内径3mm的硅胶管或特制的J形“巴”管。一般于术后2周内拔除（图7.2.11.2.1-11）。⑤受者输尿管近心端结扎，该侧肾脏如无特殊变化，可不必切除。
（3）肾盂（供）与输尿管（受）吻合：需放置支撑管引流移植肾尿液，2周内拔除（图7.2.11.2.1-12）。
（4）输尿管（供）与膀胱（受）吻合：如果供者输尿管较短，根据相差距离，可将膀胱顶部游离、上提，其后壁与腰大肌前筋膜固定数针，避免其回缩，保证输尿管与膀胱吻合无张力（图7.2.11.2.1-13）。
（5）输尿管（供）与膀胱瓣（受）吻合：移植肾输尿管较短者，根据其短缺长度，可采用Boari膀胱瓣成形方法（图7.2.11.2.1-14）。
（6）段替代输尿管：根据输尿管缺失长度，选取一段带血管供应的游离回肠段。其近心端与输尿管吻合，远心端与膀胱吻合（图7.2.11.2.1-15）。
（7）回肠段尿流改道：病人膀胱严重挛缩或尿道严重狭窄者，可选用一段带血管的游离回肠段，其近心端与供肾输尿管吻合，远心端经皮肤造口尿液改道（图7.2.11.2.1-16）。
8.3 3.移植肾包膜切开由于移植缺血、冷冻与保存，当恢复肾血流后，肾内压力增高而产生肿胀。为防止肿胀而影响肾功能恢复，可做肾包膜切开，其方法是沿移植肾的外侧作纵行切开达上处。切开肾包膜容易渗血，要耐心使用热盐水纱垫压迫止血，也可采用较低电压电凝小出血点，最近采用纤维蛋白喷涂压迫效果较好（图7.2.11.2.1-17）。
目前一般均不做肾包膜切开，避免了术中由于切开肾包膜引起的渗出血，术后皆能获得肾功能良好恢复。8.4 4.缝闭切口及放置引流关闭切口前，应再一次检查移植肾的位置，肾动、静脉吻合口情况，输尿管蠕动情况。要仔细检查出血点并予止血。
无论使用何种，均要经由输尿管的后方（避免引流物经输尿管前面放置而受压迫，术后发生输尿管梗阻），其头端位于移植肾上极，尾端经皮肤戳口引出，并妥为固定。
最好使用硅胶管引流，尾端连接负压球囊，这不仅能保证引流确切有效，而且可记录24h引流液量，还可观察引流液颜色，以便对创腔的变化做出（图7.2.11.2.1-18）。
何时拔除引流物，需根据创腔引流情况而定，一般于术后3～5d即可拔除。9 术后处理9.1 1.术后病情观察和实验室监测鉴于晚期尿毒症病人本来身体抵抗力就差，加之移植手术，大量及物的应用，术后容易招致感染。因此，术后1个月病人应住进相对的病室内，室内空气、地板要进行处理。工作人员要穿戴隔离衣帽进入室内，接触病人前后要用消毒水双手。
要密切观察、脉搏、呼吸、血压等体征。
拔除留置导尿管之前记每小时尿量，并记录24h出入量。
每日测1次。
、测定每日1次。
肾功能检查每日1次。
肝功能检查每周2次。
血电解质、渗透压测定每日1次。
测定可根据情况。
亚群（、、T8、T4/T8）每周2次。
环孢素A血浓度测定可根据用药情况。?
咽拭子、痰、中段尿（细菌、）培养每日1次。
创口分泌物。
切口拆线后，移植常规作1次。
、彩色多普勒血流显像仪、磁共振等检查可根据病情而定。9.2 2.创腔引流物的处理尽管有些移植中心不主张于创口内放置引流物，但一般认为放置引流物对病人较为安全，理由是：①尽管移植术前病人大多采用透析疗法，但晚期尿毒症病人均存在出血倾向。②手术创伤、腹膜后一定程度的解剖分离，致使组织间隙渗出物增加。③髂血管周围分离损伤淋巴管、。④重建尿路可能发生意外引起尿外渗等。因此，放置引流物有利于及时了解术后创腔的变化，以便及时处理。但一定要放置有效的引流物，如果引流不畅，将适得其反。9.3 3.尿路引流管的处理目前，多数移植中心对移植肾尿路重建，一般均采用供肾输尿管-膀胱外（受者）抗反流吻合。很少使用输尿管内支架引流，如遇特殊情况必须放置输尿管内支架引流者，一般手术后2～3周内予以拔除。
无论是否采用输尿管内支架管引流，术后经尿道放置气囊导尿管引流膀胱尿液都是必须的。如无特殊情况，导尿管于术后72h内拔除。导尿管放置期间，需每天尿道口分泌物，拔除导尿管后要用水浸泡，女人要清洗，并常规口服或以预防。9.4 4.维持水、电解质平衡如果供肾质量良好，当恢复移植肾血供后，一般3～8min内即可排尿。由于病人术前有不同程度的水、电解质潴留，血尿素氮（BUN）值增高引起的渗，术中使用甘露醇和物，以及由于供肾因低温保存损害而影响作用等因素，在术后24h内病人出现多尿现象，每小时尿量可达800～1200ml以上，尿液电解质测定大多为钠、钾排出增高。在此期间如处理不当，必定会引起低血钾或低钠综合征，以及严重等并发症，甚至危及病人生命。
上海长征医院肾移植中心，自20世纪70年代末开始对肾移植术后多尿期输液速度、输液内容、输液方法结合临床研究制定出了“肾移植术后多尿期循环输液表（简称输液表，表7.2.11.2.1-1）。使用过程中曾对20例术后病人血、尿电解质测定，除血－稍低外，其他电解质均属正常。经12年700多例次临床应用，仅有2例术后发生低钠综合征，经及时静脉滴注3%，均予纠正。使用该表注意事项：①一定在术后多尿情况下使用，少尿、无尿不得使用该表。②输液速度需根据每小时排出尿量多少进行调整，即在导尿管与排尿之间加一Murphy滴管，经常观察静脉输液滴数与每分钟排尿滴数，使输液滴数与排尿滴数基本。如此可基本做到“量出为入”。③病人由手术室返回病房前，护士即可按“输液表”排定次序。医生只要下达按“输液表”补液即可，而不必反复下达输液医嘱。这样，医护配合默契，节省时间，忙而不乱，行之有效。
9.5 5.肾移植术后少尿、无尿的处理移植术后倘若病液少于每小时30ml，则首先应考虑到全身血容量问题。有些病人可能因术前透析过度脱水，加上术中创伤渗血较多，而又未能及时补足，则术后常可出现少尿甚至无尿。此时可在短时间内增加输入液量，若尿量随之增加，则可认定为输液不足，必须调整输液速度，待血容量补足后再予以速尿等利尿剂，尿量即可明显增加。若经以上处理后，尿量仍不增加，而且血压有上升趋势，则应减慢输液速度，甚至暂停输液，需进一步寻找少尿或无尿原因。
（1）肾后性梗阻：可能由于输尿管-膀胱吻合口、狭窄、输尿管扭曲或受压等引起。可通过核素肾图、或大剂量排泄性尿路造影等检查得以诊断，并采取相应措施予以尽快纠正。
（2）尿外渗：由于输尿管-膀胱吻合口未能密闭或因输尿管过短，输尿管-膀胱吻合因张力过大而致吻合撕裂，或因输尿管血供障碍致使输尿管坏死而发生尿漏等。可通过对创口引流物的观察，局部穿刺液的实验室检查，B超以及排泄性尿路造影等检查得以证实。宜采用积极的手术探查措施，避免更多的并发症发生。
（3）移植肾动、静脉：需经核素肾图、彩色多普勒血流显像仪或经皮穿刺检查。如果诊断明确，手术探查处理及时，移植肾可能得以保留。否则，由于移植肾失功能而将被迫切除。
（4）急性肾小管坏死：常因摘取供肾技术失误，供肾保存不良，温缺血时间过长等因素而造成。通过细针穿吸（FNAB）或肾得以确诊。一旦诊断成立，病人需透或腹透过渡。9.6 6.肾移植术后免疫抑制剂用药方案国内外各个肾移植中心都是根据自己的临床、药物配备条件、实验室手段而设计自己的免疫抑制剂用药方案。
我国在20世纪80年代以前，临床使用“二联”方案即硫唑嘌呤＋，作为增强疗效使用；1984年10月CsA开始进入我国，1985年遍用于临床，开始“三联”方案即CsA＋Aza＋Pred，临床肾移植人1年成活率提高到95%以上，取得显著效果。
90年代以来，先后有（MMF）、（FK-506）、雷帕霉素（Rapa）等进入临床应用。“三联”方案用药内容根据病情、病济条件有其多样性，可以是：CsA＋Aza＋Pred；CsA＋MMF＋Pred；FK-506＋Aza＋Pred；FK-506＋MMF＋Pred。Rapa与其他药物的疗效正在探索中。诱物CD25（赛尼哌）是人源化，抑制介导的免疫反应，国内临床使用效果有待进一步观察。
众所周知，CsA、FK-506有肝、肾毒性，因此，使用CsA或FK-506须监测血药浓度，尽量避免经验方式用药方案。这样，既可为病人节约昂贵的用药经费，又可有效地避免CsA、FK-506的肝、肾毒性。
CsA、FK-506的用药时间主要根据病人的经济情况，目前国内肾移植病人大都能坚持使用1年左右。停用CsA后1～3个月内可能出现“”现象（急性排斥反应表现），需根据病情及时处理，避免发生意外。9.7 7.排斥反应的诊断与治疗排斥反应是目前导致移植肾丧失功能的主要原因，近年来尽管在排斥反应的诊断与治疗中积累了很多经验，但迄今尚无新的突破。因此，如何积极预防、早期诊断和正确治疗排斥反应仍是肾脏移植亟待解决的主要课题。
排斥反应的分型方法很多，常用的分型方法见表7.2.11.2.1-2。
（1）超急排斥反应：超急排斥反应是指移植肾在恢复后几分钟至几小时，甚至24～48h内发生的不可逆性排斥反应。
超急排斥反应被认为是受者体内预先致敏，即受者体内预先存在的细胞毒抗体与供者T淋巴细胞表面的HLA抗原或发生反应所致。
超急排斥反应病理检查，早期可见肾小球毛细血管丛和肾小管周围毛细血管内有大量的中性粒细胞弥漫浸润。随着时间推移，稍后可见肾实质内多数血管壁发生样坏死，血管腔内有大量纤维蛋白和集聚形成血栓，致使管腔阻塞，血循环中断，导致肾皮质广泛坏死，移植肾丧失功能。
临床表现可发生在手术台上，当移植肾血循环恢复后几分钟，原来鲜红、有搏动、输尿管有蠕动并已开始泌尿的移植肾，突然色泽变暗赤，质地变软，搏动消失，输尿管蠕动消失泌尿停止。稍后，移植肾明显缩小，并呈现紫褐色而失去功能；或在手术后1～2d内，少尿乃至无尿。手术探查移植肾往往肿大，呈紫褐色并失去功能。
超急排斥反应迄今尚无有效的治疗方法，唯一办法是一经确诊尽早摘除移植肾脏。
超急排斥反应可通过严格的配型筛选加以预防。近年来开展的PRA检测，对肾移植等待者，要特别强调予以动态检查。上海长征医院自1998年以来，对近600例肾移植患者术前PRA检查阴性者，术后未发生1例超急排斥反应。
（2）加速性排斥反应：加速性排斥反应常发生在肾移植术后3～5d。其发制尚不明了，部分病例可能与轻度预先致敏有关。病理改变以小血管炎症和纤维素样坏死为特征。
临床表现为手术后移植肾有功能，甚至功能很好。但可突然出现体温升高、尿少、高血压，移植肾肿胀、压痛。病情呈进行性发展，病况严重，血肌酐升高，随即需要透析治疗。当有急性肾小管坏死（ATN）或环孢素A肾毒性时，常不被认识而使病情延治。
核素肾图检查曲线呈低水平抛物状延长；B型超声检查可排除尿外渗、淋巴囊肿或肾后性梗阻。DSA或肾动脉造影显示血管分支不规则，周围分支明显减少或不显影。肾穿刺活检可以确定诊断。
治疗首选大剂量冲击，前3d每次用药0.5g或1.0g静脉滴注。如不佳，宜尽早使用ALG（ATG）或OKT3。曾有使用或免疫的设想，但尚少有满意的病例报道。这类排斥反应其最终治疗效果常不满意，并由于使用大量免疫抑制药物，易引起感染、以及道出血等并发症而危及病人生命。在“保肾”、“保命”的十字路口，医生需做出决断。
（3）急性排斥反应：急性排斥反应最为常见，占肾移植的40%～85%，一般常发生在术后1周～3个月内。与超急、加速性排斥反应机制不同，其主要是反应，但抗体也参与这一过程。急性排斥反应如能及早地应用免疫抑制治疗，90%以上的病人排斥反应可被逆转。20世纪90年代以来，使用CsA、FK-506、MMF的情况下，急性排斥反应明显减少。
下列因素可诱发急性排斥反应：病毒、细菌感染，突然更换免疫抑制联合应用方式。停用CsA、MMF更换硫唑嘌呤过程中，其剂量调整不当以及手术、肾血管及等。有时发生在病人有意或无意减少或停用免疫抑制剂之后。
①临床表现：体温升高，尿量减少、移植肾肿大、压痛以及血压升高、体重增加等。自CsA用于临床后其症状表现常不典型。华西医科大学附属第一医院对使用不同免疫抑制方案的症状、体征出现率的观察见表7.2.11.2.1-3。
②实验室检查：
A.血肌酐（Scr）及（Ccr）监测：目前对Scr升高Ccr下降仍认为是主要诊断依据。Matas认为Scr升高超过25%提示急性排斥反应。John Swinney则认为Scr突然升高30～35μmol/L预示排斥，若Scr连续2d增加10μmol/L也值得怀疑。临床应作连续动态观察才有意义。
B.：1988年Belzer报道，血细胞比容下降3%，体重增加超过0.9kg（2磅），Scr升高30μmol/L，急性排斥反应诊断正确率达85.2%，特异性为100%。
C.尿；移植前应作此项检查，术后再做检查可作为自身对照。急性排斥时、集合小管细胞、核残余细胞碎片及纤维蛋白沉着增多。
D.监测：2（IL-2）和白细胞介素2测定。可作为对排斥反应的监测手段。正常人、移植后稳定期、CsA肾毒性时尿液中未发现IL-2。而CMV感染时轻度升高，急性排斥时可明显升高。尿中IL-2值升高常先于临床症状，有预测排斥反应价值。使用激素冲击治疗后，尿液IL-2值立即下降。1989年Madras报道的各种不况的和尿液IL-2和白细胞介素2受体值可参考（表7.2.11.2.1-4，7.2.11.2.1-5）。
E.供者特异性依赖性细胞毒性试验：供肾摘取同时收集其血液或将脾脏切除、分离出淋巴细胞，用液氮深低温保存备用。方法是取受者血清与供者淋巴细胞共同孵育，死亡细胞＞10%者为阳性。可用作对急性排斥反应及治疗效果的判断。
F.T淋巴细胞亚群监测：肾移植术后监测病人外周血T细胞亚群可作为动态观察。有报道认为CD4/CD8比值＞1.3时，提示为急性排斥反应。使用CsA者，其结果可能受影响。但当其比值＜0.5时，提示为免疫抑制剂用量过度，或有。
G.T细胞：活性环在30%以上或总玫瑰花环数在70%以上提示增高。可据此调整免疫抑制剂用量。
H.药物血浓度测定：使用CsA、FK-506要定期测定其血药浓度。急性排斥发生时，这些药物的血浓度通常都低于期望的靶浓度水平。时间药物浓度曲线下（ACIC）与排斥反应，有着非常好的性。
③影像学检查
A.核素检查：急性排斥反应核素肾图显示排泄段延缓。肾扫描检查如能同时使用2种示踪剂99mtc DTPA和OIH对诊断更有帮助，可发现肾有效血浆流量（ERPF）和排泄指数（EI）同步下降。
B.B型超声检查：近年来彩色多普勒仪用于对急性排斥的诊断，较普通B超检查能获得更多数据，不但显示移植肾的大小、形状、肾周变化、肾皮质、髓质清晰度以及其交界处的异常改变，而且能通过测定阻力指数（RI）及血流速度作出判断。其图像清晰、、数据准确，检查无创伤，可作为首选检查。
C.检查：主要对肾皮、髓质清晰度及其交界处的变化观察，因为只有横断面成像，观察受到一定限制（图7.2.11.2.1-19）。
D.（）检查：具有三维成像功能，不但有横断面显示，而且可对冠状面、矢状面进行观察。因此对肾皮、髓质对比度（CMD）及其交界处的变化能清晰显示，而且能从多个剖面进行对比观察。急性排斥主要表现为CMD模糊或消失，肾锥体增大，肾窦减少或消失。对肾周的异常改变也能做出判断。近年来，31P-磁共振波谱对肾活力的测定更为准确，这对移植肾排斥反应以及其后的质量变化提供了判断依据。
E.细针穿刺抽吸检查（FNAB）：目前正逐步在临床开展使用。它是一种安全、快速、可靠、可重复并具有高度性和特异性的监测手段。各中心对总校正值（TCI）数据可能不同，但都认为在动态观察中TCI大幅度升高提示急性排斥反应。Hayry等确定TCI超过2.3即诊断为急性排斥。唐孝达报道TCI为2.0。上海长征医院肾移植中心根据34例61次检查结果：TCI值无排斥组为0.91±0.59，急性排斥组为4.25±1.17，慢性排斥组为3.85±2.31。
F.经皮肾穿刺检查：此系创伤性检查，如能在B超引导下进行是安全的。对排斥诊断可获得确的结果。
尿路并发症如肾后性梗阻、尿漏、淋巴囊肿压迫等引起的少尿；肾血管并发症如动脉吻合口狭窄、，肾静脉栓塞等引起的突然无尿等。由于外科技术不断提高其发病率日益减少。而急性肾小管坏死（ATN）、CsA肾毒性以及感染引起的害应及早与急性排斥反应进行鉴别诊断。
①移植肾ATN：A.与取肾、灌洗、保存技术有关。B.植肾前活组织检查可以预测。C.肾移植术后即开始少尿、无尿。D.肾扫描检查，99mtc DTPA示踪剂摄取相对较好，但无排出。E.核素肾图，呈典型圆顶形抛物线。F.B型超声检查，常无异常发现。G.FNAB、肾小管细胞浊肿、空泡以及出现泡沫细胞。H.肾穿刺组织学检查，主要为肾小管变化，细胞浸润很少，小动脉无改变。
②CsA肾毒性：A.血升高或GPT同时升高。当暂停CsA或减量时，血Cr、GPT下降。B.CsA血浓度监测可确定CsA肾毒性。C.FNAB：肾小管细胞浊肿更为明显，空泡变性更突出，且多为大小相等之空泡，可出现一些被吞噬的物质如等，用抗CsA抗体之免疫过氧化酶染化酶染色可与ATN相鉴别。D.MRI检查，移植肾、肾窦脂肪及CMD均无异常。E.肾穿刺组织学检查，既非ATN表现又无急性排斥反应，可根据CsA用药情况作出诊断。
③感染：FNAB检查对急性排斥与感染鉴别见表7.2.11.2.1-6。
对急性排斥反应要把握时机、尽早给予治疗，有经验医生用药方案，排斥反应大都能得到逆转。
①（MP）静脉冲击治疗，仍为目前首选。由于对MP使用的任意性，各中心采用的剂量，投药方式不尽相同。CsA广泛应用临床后，急性排斥反应症状多变。可根据病情、体征、血Cr水平以及FNAB等进行判断，然后分别给予大（800～1000mg）、中（500～800mg）、小（200～400mg）剂量，3～5d为1疗程，多可逆转。
用药后病情明显好转，继续观察；用药后病情有改善但不明显，调整MP剂量或同时加用CTX；用药后病情改善不明显应及早使用多ALG（ATG）或单克隆抗体OKT3。
②ALG（ATG）：多克隆ALG、ATG的主要是淋巴细胞，血小板和粒细胞。当诊断为急性排斥反应时可立即应用。在MP冲击治疗无效时使用，可以明显影响其治疗的效果。剂量为5～20mg/（kg·d）静滴，7～12d为1疗程。可使75%～90%急性排斥反应逆转。该药使用应注意以下问题：A.过敏试验阴性可使用。B.用药前3d每次静脉滴注前先给予5～10mg，以防。C.将ALG（ATG）溶于0.9%氯化钠注射液500ml，中心静脉滴注4～6h。D.不良反应有体温升高、、、粒细胞及血小板减少，呼吸困难，和胸、腰、。E.用药过程中需监测粒细胞、血小板。
③单克隆抗体OKT3：直接作用于细胞毒淋巴细胞，能迅速逆转排斥反应。目前主要用于急性排斥反应，特别是耐激素急性排斥反应的病人。ALG、ATG治疗无效时可改用OKT3剂量为5mg/d，10d为1疗程。该药使用注意事项如下：A.作过敏试验，阴性时使用。B.用药前先给予地塞米松5～10mg静脉注射，预防不良反应。C.OKT3溶于0.9%氯化钠注射液250ml,1h内滴注完毕。D.不良反应与ALG同。E.用测定人抗鼠抗体滴度。
④对严重急性排斥反应的病人，可采用以下方法。
A.MP＋ALG（或ATG）：MP 05～1.0g静滴，3d；ALG（10mg/kg·d-1）或ATG 5mg/（kg·d-1）静滴,10d。
B.MP＋OKT3：MP 0.5～1.0g静滴，3d；OKT3 5mg/（kg·d）静滴，10d。
⑤及时调整免疫抑制剂：可加大CsA用量，或把CsA切换为FK-506，并把Aza改为MMF。
⑥血浆置换或免疫吸附：文献报道病例不多，确切效果有待进一步积累经验，目前由于其价格昂贵，尚不能普遍用于临床。
⑦对急性排斥反应治疗，由于使用大量激素，要给予适量预防发生感染。
⑧急性排斥反应若是得到治疗控制，其已经造成的移植肾功能损害，可给予注射注射，注射液、等口服，帮助其恢复功能。
（4）慢性排斥反应：慢性排斥反应通常发生在术后半年以后。它可以是急性排斥反应反复的结果，也可以是隐匿性缓慢发展。其发病机制尚不清楚。现认为与免疫因素和非免疫因素均有关系，故改名为慢性移植肾病（chronic allograft nephropathy，CAN）更为合适。CAN是影响病人长期存活的重要因素。
临床表现为逐渐出现的移植肾功能减退、蛋白尿、血肌酐升高、高血压、进行性贫血以及移植肾体积缩小。病理变化的早期为肾间质轻度纤维增殖，淋巴细胞和散在浸润，肾小球血管袢皱缩，基膜增厚；晚期变化为广泛间质纤维增殖，肾小管，动脉内膜纤维性增厚，似皮样分层排列，内弹力层纤维断裂或重叠，血管腔狭窄。
肾穿刺组织学检查，对慢性排斥反应可做出确定性的诊断。
目前对慢性排斥反应的治疗尚无有效措施。诊断一确后，应尽早停用免疫抑制药物，重视饮食疗法，用药，尽可能减慢其发展过程。
加强全身支持治疗，避免发生并发症。丧失功能的移植肾如无特殊情况，可暂不切除。让病人等待再次移植或重新进行透析治疗。10 并发症及处理10.1 1.出血肾移植术后出血可分为早期（术后24~48h之内）和晚期（术后数天、数月乃至1年之后）。
（1）出血原因：①肾病终末期处于尿毒症情况下，凝血机制障碍，血小板减少；②长期透析疗法，使用抗凝剂；③摘取供肾时漏扎了分支小动脉；④血管吻合技术问题；⑤感染引起继发性出血；⑥；⑦移植肾破裂。
（2）临床表现：移植肾区局部胀痛、逐渐出现增大的包块。腹膜症状。大量病人可出现面色苍白、出、血压下降等征象。
（3）防治方法：①术前充分透析治疗，改善凝血机制不良状态；②仔细修整供肾，结扎细小动脉；③术中尽量避免广泛分离后腹膜，以免过多渗血；④髂内动脉远心端要双重结扎加缝扎，避免松脱；⑤开放肾血流后，要在肾门处仔细检查，寻找可能因冷冻保存暂时关闭的小动脉，并予以结扎；⑥提高血管吻合技术；⑦预防性使用抗生素，避免切口感染；⑧一旦确定急性出血，应立即施行手术探查，清除血肿，仔细检查创腔，结扎出血点，控制渗血，并给予积极支持疗法；⑨缝合血管时，要选用质量可靠的无损伤缝线，并注意避免用镊子钳夹缝线，防止其受损断裂。10.2 2.切口感染国外早期报道，肾移植术后切口感染率高达43%，近年来下降至3%左右。造成切口感染的因素有：①病人长期处于尿毒症状态下，全身；②术前皮肤准备不仔细，引起轻微损伤，以致细菌繁集；③病人；④糖尿病病人；⑤病人血容量不足，或术中使用血管收缩药物导致组织缺氧；⑥免疫抑制剂可改变伤口期的过程，延迟伤口愈合的进程；⑦手术区污染、血肿、膀胱切口尿液侵蚀周围组织；⑧创腔引流不彻底。
防治措施：①术前充分透析，改善全身营养状况，纠正贫血；②检查并积极治疗受者的感染病灶；③摘取供肾过程中尽力避免污染；④术中严格执行，彻底止血，避免形成血肿；⑤切口局部使用抗生素；⑥创腔使用有效的负压引流；⑦术后5～7d使用全身抗生素；⑧一旦形成，应尽早切开引流，并相应调整使用免疫抑制药物及剂量；⑨积极的全身支持疗法。10.3 3.肾动脉血栓形成（1）原因：临床少见，其原因为：①供肾动脉内膜损伤；②血管吻合技术失当；③排斥反应引起；④局部血肿、感染等。
（2）临床诊断：①移植肾区剧烈，突然无尿，移植肾体积缩小；②核素肾图检查，移植肾血管段排泌缺失，肾无功能；③彩色多普勒影像仪（彩色B超）检查，移植肾动脉受阻；④静脉尿路造影检查，移植肾不显影；⑤磁共振血管成像或经皮穿刺移植肾动脉造影可得到确定性诊断。
（3）处理方法：移植肾动脉栓塞一旦确诊，应立即手术探查。人们希望切开动脉，取出血栓，再次灌洗肾脏，重新接通血管，以期得到功能恢复。但在临床实践中，从出现症状到确定诊断，往往因时间拖延，移植肾功能已经丧失，不能挽救肾脏，大都被迫施行早期移植肾切除。10.4 4.肾静脉血栓形成（1）原因：①供肾血管内膜损伤；②吻合口狭小；③吻合口静脉被扭曲；④髂静脉系统内血栓形成并扩散；⑤移植肾周围血肿或淋巴囊肿压迫等。
（2）临床诊断：①移植肾区肿胀、压痛、蛋白尿、血尿以及无尿；②同侧下胀；③核素肾图、静脉尿路造影检查均证实移植肾无功能；④移植肾彩超以及磁共振血管成像可明确诊断。
（3）处理方法：①早期可试用肝素、等抗凝药物；②手术探查，切开静脉取出血栓，外科技术问题不大，但大多为时过晚，移植肾呈现紫色并已失去功能。此时，则需切除移植肾。10.5 5.移植肾动脉狭窄移植是肾移植术后常见并发症，其发病率为3%～11.8%。
（1）原因：①供肾摘取和灌洗时，由于用力牵拉肾蒂或插管损伤血管内膜；②血管吻合技术失误；③多次发生排斥反应等。
（2）临床诊断：①临床表现特点为持续性高血压，在移植肾区听到吹风样血管杂音；②移植肾静脉增高；③数字减影成像（DSA）或磁共振血管成像检查，不仅能明确诊断，而且可以了解狭窄的部位。
（3）处理方法：手术指征是：①药物不能控制的高血压；②移植肾静脉肾素活性增高；③移植肾功能仅轻度度受损害。手术方法是：①切除狭窄血管重新吻合；②切开狭窄予以“补片”（自体大隐静脉、经处理过的异体血管或）；③经皮穿刺，气囊导管扩张（），可取得预期疗效。10.6 6.淋巴囊肿一般发生在术后2周～2个月，其发病率为0.6%～18.1%。
（1）原因：①来自于供肾未被结扎的淋巴管；②大多数人认为来自受者髂部淋巴管。
国移植工作的早期，淋巴囊肿的发病率较高，这可能与Hume早年倡导的广泛分离髂部血管有关。国内开展肾移植的单位，由于注意了不过多分离髂部血管的手术环节，而且能较仔细结扎髂部淋巴管，所以国内有关淋巴囊肿的并发症发病率低，仅见个别病案报道。
（2）临床表现及检查结果：①移植肾局部有囊性肿块或同侧下肢出现水肿；②B超检查，移植肾周围有局限性积液；③尿路造影检查，可显示肾盂，移植肾受压、移位。④可继发高血压伴移植肾功能低下；⑤局部穿刺抽出液试验多呈阳性；⑥经足背检查，可在髂部破裂的淋巴管外溢。
淋巴囊肿的临床诊断并不困难，但需与局部血肿、尿漏进行鉴别诊断，因为其处理方法截然不同。
（3）处理方法：①重点在于预防。主要是避免广泛分离腹膜后组织以及髂部血管。髂血管前的脂肪纤维组织含有淋巴管，应做“有限分离”，而且要分束结扎而后切断。这样，可避免分破的淋巴管漏液，以致形成淋巴囊肿。②如果已经形成淋巴囊肿，要在严格无菌操作下穿刺抽吸。并可注射适量的医用无水，经反复冲洗然后抽出。如是，可望取得较好效果。③如果囊腔大，积液超过200ml以上，或经反复抽吸仍难取得好的效果时，可施行腹膜“开窗”内引流。④尽量避免切开引流，因为易招致继发感染，将会给病人带来难以预料的不良后果。早期的淋巴漏可再次手术探查，结扎或缝扎破损的淋巴管。10.7 7.移植肾破裂移植肾破裂是肾移植术后早期的严重并发症之一。其发病率为0.3%～8.5%，以尸体供肾者多见。可发生在术后3周内，但以术后1周内多见。破裂部位通常发生在肾长轴的凸缘，但也可发生在其他部位。
移植肾自发破裂的原因一般认为与排斥反应有关，亦可由于肾穿刺活检、供肾摘取与灌洗时损伤、尿路梗阻、剧烈，用力突然增加腹压以及不慎等诱因而发生。
（1）临床诊断：①移植肾区骤然疼痛、压痛，并出现逐渐增大的肿块，以及血压下降。②起病之初易与相混淆，可通过局部穿刺、B超检查等方法相鉴别。③如果临床上出现典型的“三联症”，即移植肾区剧痛、和少尿时，应考虑手术探查。
（2）处理方法：移植肾破裂手术探查。各家的经验差异甚大。①保留肾脏：仅限于裂口浅在，范围局限，肾功能尚好，可予以清除血肿，使用自体肌肉块，网膜或止血海绵填塞裂口缝合止血。但有28.5%受者可发生再次破裂。②切除肾脏：若裂口深在，多处部位破裂，出血不止，肾功能丧失，或经证实为不可逆损害时应予以切除。10.8 8.尿路梗阻主要是输尿管梗阻，其发病率为1%～9.7%。
（1）原因：①输尿管膀胱吻合口水肿、狭窄；②输尿管过长形成扭曲；③输尿管因粘连成角；④输尿管被精索、血凝块、淋巴囊肿等压迫；⑤手术技术失误；⑥未发现的供降至输尿管。
（2）诊断：①病人逐渐或突然出现少尿、无尿并且伴有移植肾区胀痛；②血肌酐、升高；③B超检查可发现不同程度的伴输尿管扩张；④尿路造影检查可明确梗阻部位及其程度。
（3）处理方法：①诊断明确后宜尽早手术。解除梗阻原因，重建通畅尿路；②也可采用气囊扩张或输尿管扩张器械，对某些病例可收到一定效果。10.9 9.尿瘘是肾移植术后严重并发症，它包括输尿管、膀胱、肾盂肾盏尿瘘。尿瘘发生时间多在术后3周之内。国外报道发病率为3%～23%，死亡率为14%～60%。综合国内1980年1月～1987年6月，共有肾移植641例次，发生尿瘘56例次（8.7%），死亡17例（30.3%）。
（1）原因：①摘取或修整供肾时损伤输尿管血供；②输尿管被剪破未能及时发现；③输尿管远端（段）坏死；④输尿管与膀胱吻合技术不佳；⑤膀胱切口缝合技术失误；⑥输尿管被引流物、精索、血肿等压迫坏死；⑦输尿管排斥反应；⑧结扎肾上或下极副动脉，缺血坏死引起肾盏尿瘘。
（2）临床表现及检查结果：①病人逐渐尿少，或突然无尿，局部压痛，逐渐增大的包块，创口渗液以及体温升高；②B超检查了解局部积液范围；③可排除血肿以及淋巴囊肿；④静脉注射或经膀胱注射溶液可确定为尿瘘；⑤静脉尿路造影检查，可了解尿瘘的范围、程度。
（3）防治措施：①摘取、修整供肾时保留输尿管系膜，保证血供。②如果仅为膀胱裂口漏尿，可先试插导尿管，持续引流尿液，短时观察不能改变症状时，宜及时手术探查治疗。③输尿管远端坏死应予切除，然后进行输尿管膀胱再吻合。④输尿管远段坏死切除后，可利用受者输尿管与供肾输尿管吻合；或利用受者膀胱瓣成形与供肾输尿管吻合。⑤输尿管全长坏死切除后，可利用受者输尿管与供肾肾盂吻合；或使用受者游离肠段连接供肾肾盂与膀胱，重建畅通尿路。⑥肾盏瘘可行肾部分切除。⑦手术创腔要放有效引流物，使用敏感抗生素，积极予以全身支持疗法。相关文献
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