由获得性因素引起脑的结构异常或代谢异常可产生致痫灶或降低惊厥阈值。癫痫病医院的医生说：病变可以是限局性或弥漫性，静止性或进行性。这类癫痫称为症状性或继发性癫痫。在症状性癫痫中，遗传因素也可能起重要作用，在小儿时期尤其如此。...
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癫痫病历怎么写 郑州有名羊角风医院
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治疗癫痫的医院的医生表示，生活中，我们对于癫痫病的病因的了解可能并不是很多，很容易也就忽视了癫痫病的存在。癫痫病的发病对我们来说是伤害性很严重的，建议重视。指的是发生意外造成的伤害和小孩出生时受到损伤。这些伤害极易形成各种内外伤害，尤其是脑部受损，如遇到适当条件，便会导致羊角风发作。治疗癫痫病哪种药物更有效果呢?由于每一位癫痫患者的病因都不相同,因此在选择药物方面也有所差异,当然,选择药物还需要根据患者的年龄、身体状况以及癫痫的类型等方面考虑,以免选择药物不当,给自身带来不必要的伤害.掌握儿童癫痫病可以治疗吗的问题是很重要的。癫痫治疗的成功与否，还离不开首次治疗时患者和家属对于癫痫病史的表达是否清晰。癫痫就诊时患者和家属如果不能完整表达病史，更多的需要医生从的角度发现病史中的关键要素。对于首次发病是否需要治疗的问题，应该结合具体的病史来决定。营养障碍可使神经元兴奋性升高、膜电位不稳定而造成神经元异常放电。同时，癫痫病程较长，可引起营养失调，特别是癫痫频繁发作和癫痫持续状态时，营养消耗不断增加。发作后进食过少，使得营养摄入不足，导致阴阳失调。
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医生讲解得了癫痫病能治愈吗治疗28335例癫痫病患者
综上所述，看了专家的以上关于药物治疗癫痫病要注意哪些问题的介绍后，相信广大的患者朋友们一定会积极的响应专家的指示的，选择癫痫病治疗的方法，再加上最优质的护理，三管齐下，癫痫病的治愈绝非难事!想要继续了解相关的问题吗?那就请继续点击我们的在线专家进一步的咨询吧!肢体发作：癫痫病患者在发作是常会出现肢体上的抽搐，同时伴有一些两眼呆滞，头晕恶心。严重过的还会出现全身的痉挛等等，有一些患者肯能症状比较轻微，如暂时的停止活动，面部神经出现局部的痉挛，但是症状不明显。
综上所述，就是对长期服用癫痫药物会有什么危害的相关介绍了，现在您该知道如何选择好的癫痫病治疗医院吧。最后，告诉大家的是，癫痫这种疾病，不能拖着，一旦患有此病，请及时的去医院进行治疗，越早治疗，康复的几率就越大。详细情况还是通过点击在线专家进一步咨询吧!与癫痫病类型、发病年龄有关，婴儿痉挛症、LemnoxGastaut综合征、精神运动型癫痫则几乎都伴有严重的智力下降。而起病年龄越小，损伤智力的危险性越高，因为发作延迟了发育最重要的最佳时刻，且年龄小者发病更可能伴有潜在的脑病。
治疗癫痫的手段都有哪些呢?患了癫痫病会严重影响着患者的日常生活，还会给患者的身体机能造成一定的伤害。所以，选择有效的癫痫病的治疗才是癫痫患者明智的选择。专家指出常见的癫痫的治疗手段是药物治疗和手术治疗，一般是根据不同的癫痫病病因而采取不同的治疗方法。中药可以治好癫痫吗?首先专家介绍说，癫痫俗称“羊癫疯、羊角风”是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。而癫痫发作是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。其特征是突然和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而有多种多样的表现。
这种癫痫主要是指反复发作并以一定的姿势造型为主要表现的癫痫发作形式，常因额叶辅助运动区受累所致。患者在患病期间的典型表现为头眼向一侧偏斜伴一个或多个肢体姿势性强直，常见面向侧的上肢上举。同时意识多保留，部分有尖叫或不能说话。发作时间比较短。这种姿势性发作一般不伴有阵挛性动作，但可向其他形式的发作转化。这是易误诊的癫痫症状之一。正常人中脑电图轻度异常者者占，中度异常怎样治疗正常人也会出现癫痫波吗?损伤，不影响智力。而症状性癫痫，如精神运动型发作，即使发作频率不高也常留有精神智力的缺陷。
治疗癫痫病最好的药物有哪些?以上就是为大家介绍的癫痫患者在进行药物治疗的时候需要注意的一些问题。专家提醒患者们，癫痫病的治疗是复杂的，如果不能把各方面的问题都处理好，对癫痫病的控制是很难进行的。治疗新疗法药物治疗。药物治疗癫痫有一个用药早、剂量足、服药准、时间长的原则。癫痫用药应该在癫痫诊断确立之后就应立即服药，用药物控制癫痫的发作。但是在用药物治疗癫痫的时候，药物的剂量一定要掌握好，只要剂量足以控制癫痫不发作即可，剂量不要过高，以免有毒性反应，必要时可血药浓度检查。根据检查的结果和病症的具体情况综合分析再进行药物治疗，药物的服用时间应在一般停止发作年以上。
在日常生活中，很多原因都可引起儿童癫痫的发作，有先天性因素遗传性，也有后天性因素。又如七情失调，饮食不节，劳累过度，或精神刺激，或继发于其它疾病，所以癫痫的症状也会经常变化，所以脖子抽筋也可能是癫痫发作前兆。怎样通过药物有效治疗癫痫病呢?现在癫痫病患者不少，癫痫病的出现给大家的生活带来很大的困扰，癫痫病是一种慢性的疾病，大家对癫痫病很熟悉，癫痫病给患者带来很大的痛苦和折磨，也已经严重影响到患者的生活。常见的癫痫病治疗方法就是药物治疗，怎样通过药物有效治疗癫痫病呢?下面看看专家的介绍。
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有发作预兆的病人应做好心理准备，同时告知家属或周围人，因为发作不可避免，有条件及时间可将病人扶至床上，来不及就顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。
症状性symptomatic癫痫及癫痫综合征是各种明确的或可能的中枢神经系统病变影响结构或功能等，如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些系统性疾病所致。癫痫的症状有哪几种呢?近年来神经影像学技术的进步和广泛应用，特别是癫痫功能神经外科手术的开展，已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变。
原发性癫痫疾病的发病会出现什么症状呢?专家介绍，头痛型原发性癫痫是非典型性原发性癫痫，由于其主要表现为头痛，不是原发性癫痫的典型症状，所有大多的时候都会出现误诊的现象。其主要症状表现为突然发作性头痛，头痛部位以前额部多见，其次为颞区、眼眶部，以搏动性头痛为常见，也有表现为胀痛、刺痛，一般疼痛较剧烈，持续时间数分钟。
原发性癫痫能治愈吗?综上所述，以上几点为癫痫的临床体现，信任患者兄弟们也有了必定的晓得。专家在此提示，癫痫的医治还需去标准的医院，如盲意图找医院医治，只会添加病况的严峻性，还糟蹋金钱，错失最佳的医治时刻。如果大家还有什么问题就请联系我院在线专家进行咨询吧。
针对遗传性癫痫病的病因是什么的问题，专家指出：个人史主要包括母亲妊娠期，尤其是妊娠初期是否感染、是否接触放射线或毒物，妊娠中有没有先兆流产等对胎儿发育有害的情况。围产期是否出现窒息、缺氧、产伤、重度黄疸等症状。家族史主要有父系与母系亲属中是否有热性惊厥、无热惊厥及其他遗传性癫痫的历史。此类影响癫痫发作因素在临床上有很多种，生活中经常见到的有过度疲劳、受到惊吓、声光及触觉刺激，甚至患者情绪的变化、女性月经期和妊娠期等均可引起癫痫病发。
治疗癫痫需要多少钱?癫痫病的治疗方法多种多样，不同人群的适用方法是不同的，患者应保持清醒的头脑，积极征求专家的建议，选择合适自己的治疗方法，才是最明智的做法。患者在坚持正规的治疗的同时，还应注意养成良好的生活习惯，远离癫痫诱因，在饮食、起居等方面注意，养成健康的生活方式，积极预防癫痫的发作，减轻癫痫给患者造成的不良影响。
友情链接LINKS卫生部修订病历书写基本规范(全文)
中新网2月4日电 国家卫生部网站今天发出通知，要求从日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔号)同时废止。将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。以下为全文：病历书写基本规范第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
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怎么写英文病历-疼痛
十二、疼痛 Pain
（1）当上楼梯时，突然痛了起来，并且持续不止。The pain came on suddenly while walking up the stairs and it was persistent.※疼痛的发生-感觉疼痛 feel ( suffer from) feel painful-头痛 be trou feel a pain in one's head-患剧烈头痛 have a nasty (bad) headache-时常头痛 be subject (a martyr) to headaches-有撞击似的两侧性头痛 have bilateral pounding headaches-头痛逐渐地变为频发( 较不严重) headaches gradually become more frequent (less severe)ex1:咀嚼时，有偶发的、暂时的、不可言状的疼痛或敏感。There is occasional, transient, nondescript pain, or sensibility during mastication.ex2:该齿对于压迫作痛，且有钝麻如咬的疼痛。The tooth became sore to pressure and there is a dull gnawing pain.※发生时间ex1:Epigastric pain comes immediately after meal.ex2:Colic pain came on and off since yesterday.ex3:This pain has been relentlessly postprandial, regardless of the character of her meals.ex4:The joint pains were present mainly at night, with relief during the day.ex5:The mild frontal headaches were usually present upon awakening, but not severe enough to require analgesics.ex6:The pain usually commenced within 30 minutes after meals and lasted 1 to 3 hours.※发生原因ex1:He described the pain as dull and aching, occurring approximately once a week, unrelated to food intake, and radiating to his back.
（2）起初疼痛无变化，但数小时时变成发作性的痛。The pain initially was steady, but after several hours became episodic.※疼痛的种类-恒常（痛） constant-间歇（痛） intermittent-偶（痛） occasional-急性（痛） acute-钝麻（痛），闷（痛） dull-搏动性的 throbbing-抽搐（痛）tic-抽（痛） twinge-锐（痛），急（痛） sharp-刺（射）痛 stabbing ( shooting) pain-钻锥（痛） boring-穿刺（痛） piercing-窜（痛） darting-被咬样的（痛） gnawing-似裂（痛） tearing (splitting)-胀（痛） bursting-刀割样（痛） knife-like-痉挛（痛） crampy-拉（痛） dragging-箍（痛） girdle-like ( constricting)-痛得打滚 writhing-极痛的 excruciating-切割的（痛） lancinating-绞性痛 colic (colicky pain)-剧痛 severe ( intense)-感应痛 referred pain-坠痛 bearing-down pain医学全在.线提供-发生遍身的酸痛 develop diffuse body aching-有剧烈的骨盘痛 have exquisite pelvic pain-牙痛频发 continual bouts of toothache-一阵阵剧烈的牙痛 the pangs of a toothache-带有胸膜炎性状的右胸痛 right-sided pain of a pleuritic character-发生阵痛性的疼痛 have labor-like painsex1:这痛是持续不变的，若刺的剧痛。The pain was steady, sharp and boring in nature ( character).ex2:该痛和她以前诉过的疼痛一样。The pain was identical with what she had complained of.※疼痛再发-pain reappears ( relapses); p a return of the painex1:左乳房下的疼痛时时再发，而不是持续性的。The pain under the left breast recurred at intervals but was not constant.ex2:疼痛很少在他晚餐后再发，同时喝牛奶或服用抑酸剂，对于疼痛并无影响。The pain rarely returned after his evening meal and it was not affected when he ingested milk or antacid.
（3）有时疼痛放射到右下肢后侧，一直到脚部。At times pain radiates down the back of the right lower extremity to the foot.※疼痛放射-pain radiates ( travels) to ~; pain radiating from ~ to ~; radiation of the pain to ~ex1:疼痛放射到腰部周围，躺下时缓和些，站立时加剧。The pain radiated around toward the groin, relieved by lying down and aggravated while standing.ex2:住院那天，他感到疼痛加剧，并且放射到右肩胛和肩部。On the day of admission he experienced increasingly severe pain with radiation to the right scapular area and shoulders.
（4）这疼痛局限于正中线，因吃力的劳动而加剧。The pain was confined to the midline and was aggravated by heavy labor.※疼痛部位医学全在线-疼痛存在于 th the pain is located ( situated) in (or over) ; there is localized pain in ~ -遍在痛 generalized ( unlocalized) painex1:起初，疼痛遍及整个腹部，后来它局限于右上象限。At first the pain was generalized in the ( whole) but it subsequently localized to the R.U.Q.ex2:起于右下腹部的疼痛，不久便局限于左上腹部。The pain, which began ( originated) in the R.L.Q., soon became localized in the L.U.Q.※疼痛减轻-疼痛减轻 pain is relieved by , relieve ( ease, allay, alleviate, assuage, abate, soothe) the pain, pains decrease ( grow less, go down , fall off)-疼痛减轻了 the pain became lighter-疼痛的严重度减少 the severity of the pain waned-疼痛未停止 the pain did no easeex1:疼痛和腹泻都减轻，但自从那时起，他就感觉疲倦和衰弱。The pain and diarrhea abated, but he felt tired and weak since then.ex2:胸部痛有时因改变体位而减轻，但只是暂时而已。The chest pain is sometimes relieved by a change of position, but only temporarily.※疼痛加剧ex1:虽然没有肋膜带性状，但这痛因深吸气而显著加剧。The pain was markedly accentuated by deep inspiration, although it was not pleuritic in nature.ex2:当他在晚上作偏右侧睡时，疼痛最厉害。The pain is most severe at night when he lies on his right side.
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版权所有& CopyRight , , All Rights Reserved住院病历怎么写？
来源：八爪
题注：作为医学新手，我们反复问自己这样一个问题&&如何从outman成为insider？我们苦苦期盼高人现身，打通我们的任督二脉，但是高人在哪里呢？俗话说，三个臭皮匠，胜过一个诸葛亮。Three idiots都冲出亚洲走向世界了，我们医学新人们也要交流经验，共同进步。是为《医学新手秘籍》的初衷。愿大家多提宝贵意见！
住院病历（Admission Notes）体现了医生对患者诊断的初步印象，同时也是具有法律效力的文件。虽然各个医院之间的格式要求不尽相同，但是都包含了相同的主要内容和内部逻辑。还在为不知道住院病历怎么写发愁么？希望本文能够解开你的难题。
其实，医学生进入临床学习后的第一步就是熟悉住院病历的写法，将问诊与查体（History and Physical, H&P）记载下来就完成了住院病历的1/2，其余的则是诊疗计划（Assessment and Plan）。简单来说，住院病历中最重要的、也是仁者见仁的部分就是现病史（History of Present Illness = HPI）和诊疗计划（Assessment and Plan）。
现病史(HPI)
虽然教科书上规定了顺序，但是具体怎么取得病史资料还是要各位自己在实践中摸索。分享一下我的经验：
1、& 如果患者是初次发作，那么没的说，关注这次发作的情况。患者纵有千言万语，医生关注的其实不外乎是他的主诉症状，一切从症状出发，问完一个症状问下一个，切勿乱了阵脚。每个症状无外乎几个方面，我喜欢的口诀是LIQORAAA&&Location, Intensity, Quality, Onset, Radiation, Aggregation, Alleviation, Associative symptoms，可以灵活处理，以不变应万变；
2、& 如果患者不是初次发作，没必要把每次发作经过都问个遍，除了本次发作，只需关注首次发作的情况，了解症状变化（程度、频率、性质、诱发因素），看，万变不离其宗！
3、& 在医院流传的传奇故事中，老大夫怎么三言两语就问出了重点，我们这些医学生们怎么也想不通。哈！秘诀就在于，问病史的同时千万不能头脑空空，鉴别诊断应该已经开始了。如果鉴别诊断是一根线，重要的阳性和阴性表现就是一颗颗珍珠，它们引导你一步步接近事实；
4、& 你的HPI已经初现端倪了，还差些挑挑拣拣缝缝补补的工作，患者的既往史（PMH）、个人史（PH）、家族史（FH）中与本次主诉有关的内容也要纳入HPI之中。如果只是把这些信息按照时间顺序罗列，这份病历不足以令人信服，好的病历能将读到它的人引向你的结论，其中的逻辑，你写，或不写，就在那里。
医学生还应该进行系统回顾（ROS, review of symptoms），在你的经验和知识还不完善的情况下，这是为了提示你可能遗漏的重要信息。其实不难记，从头到脚：General（一般状况，即饮食、二便、睡眠），HEENT(=Head Eye Ear Nose Throat), NECK, CV(cardiovascular), RESP(=respiratory), GI(gastrointestinal), GU(genitourinary), NEURO(neurologic), MS(musculoskeletal), ENDOCRINE, PSYCHIATRY。
其余的病史信息也不能丢，重要的包括：入院手术外伤史（Previous hospitalization/surgery/injury），过敏（ALlergies），用药（Medication），家族史（Family history）,居留史（Residency，包括居留旅游史、疫水毒物接触史等），婚育（OB/GYN，尤其是育龄的女性应该问，还可以问职业Occupation），性活动（Sexuality，对于育龄男性女性都应该问，必要的话还要仔细问，而很多医生往往不好意思问），烟酒毒（Tobacco, ethanol, drugs）。首字母连起来是PALM-FROST（呼，我绞尽脑汁编了这个&&）。在我现在的医院里，这些被归入既往史（p+al+m）、个人史（r+o+t）、家族史（f）。
诊疗计划(Assessment and Plan)
实际上相当于我所在医院的首次病程记录（病历特点+鉴别诊断+诊疗计划）。
以简要的病例总结开始，在总结的末尾给出你的诊断。大多数情况下，此时并不能得出确切的诊断，那么就应该写出两到三个怀疑诊断，或是应当排除的诊断（如&心梗待除外&），抑或是主诉（如，胸痛待查+一至两个最有可能的病因）。
接下来是诊疗计划的主体，在这里你要展开分析患者的特点，并给出相应的治疗方案。常用的书写逻辑是problem-list-based（和诊断对应），对于复杂的病人（如ICU里多器官衰竭的患者）也可以采用systems-based组织你的方案。每一项都要分别写出assessment & plan。
Assessment的目的是要说明两个重要的问题：
1、& 为什么你做出这样的诊断；
2、& 为什么你排除了其它可能的诊断。
对于患者本次就诊相对次要的问题一笔带过。
Plan包括：
1、& 初始治疗方案（用药、操作）；
2、& 为了确诊或排除诊断需要做的检查。
在入院24h内写完首次病程不是轻松的工作，但是想要进步，想要无愧于你的患者，必须认真对待你的病例。如果不想看到未来的自己埋在写也写不完的病例里，最好现在就开始练习，花时间翻阅资料是值得的。
最后给大家一些额外的小建议：
1、& 但求一气呵成，不求完美无缺，在写完病例之前（可以理解为打印签字之前），你会发现前面有漏洞（比如忘了测患者的心率、血压，忘记问家族史了），最好在第一时间乖乖补好，否则你就得在之后的几天承受偷工减料的代价；
2、& 可以用缩写，建议用缩写，但是不能自己创造缩写。被老大夫骂算轻的，切记病例是法律文书，不规范的病例就等于告诉别人你是多么随便；
3、& 同理，不要掺杂个人偏见和与患者治疗无关的信息；
4、& 字迹工整。
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