医院电子病历“复制粘贴”的坏影响
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文章来源：健康报
如果年轻医生习惯于复制粘贴，对雷同病历熟视无睹，就必然会忽略对病情的研究分析。时间一长，就会习以为常；日子一久，就会形成恶习。恶习一旦形成，对个人专业素质的提高，未来技术的发展，特别是对疾病的正确诊疗造成不良影响，后患无穷。
导语：电子病历的临床使用，改变了病历书写、病历检索、病历交流、病历存储等延续数十年的传统方式和习惯，给医院的信息化管理带来了诸多便利。尤其是电子病历中复制粘贴功能的广泛使用，大大减轻了医生书写病历的负担，深受欢迎。但复制粘贴功能如果使用不当，对年轻医生的工作习惯和学习成长将产生不利影响。
　　某医院在近期的归档病历检查中发现，同一病种的住院病历、病程记录雷同现象非常严重，尤其是同一名医生书写的病历。须知，同一病区住院的病人疾病种类大多相同。由于住院病人多，病历书写工作量大，医生为了节省时间，提高效率，在病历书写过程中普遍采用电子病历的复制粘贴功能，导致病历雷同尤其是病程记录雷同现象非常严重，病历书写过程中因复制粘贴导致的性别书写错误等差错更是屡见不鲜。临床上非常有价值的住院病历、病程记录，以及对疾病的鉴别诊断、阳性辅助检查结果分析、病情变化分析、医嘱更改分析等明显减少。
&&& 部分住院病历和病程记录中甚至连基本的病情分析都没有。病程记录中对病情变化也没有明确记录。这样的病历反映不出不同病人的个性化病情及诊疗特点。
　　医学是一门复杂、严谨的科学，事关人的健康和生命。医生从事临床工作，必须熟练掌握医学基础知识、基本技能和基本操作。医生为病人服务必须具有扎实的基本功，养成严谨细致的工作作风。病历书写是临床医生必须具备的最最基本的工作能力。不放过任何一个异常症状、阳性体征和辅助检查结果，及时、实时地研究分析病例，是每一名医生必须养成的良好习惯和基本素质。
&&& 如果年轻医生习惯于复制粘贴，对雷同病历熟视无睹，就必然会忽略对病情的研究分析。时间一长，就会习以为常；日子一久，就会形成恶习。恶习一旦形成，对个人专业素质的提高，未来技术的发展，特别是对疾病的正确诊疗造成不良影响，后患无穷。
　　雷同的病历、病程记录也不利于临床医学研究，不利于临床研究样本的选择，不利于临床经验教训的总结。长此以往，将对医院整体医疗技术水平的提高产生不利影响。如果中国年轻的一代医生都养成不良习惯，甚至可能会对中国医疗卫生整个行业的未来发展产生不良影响，
　　电子病历复制粘贴造成的连带恶果，应当引起医院管理者和有关部门的高度重视。应当加强对年轻医生的教育、培训与引导，让年轻医生认识到病历书写复制粘贴对个人成长的短期危害及长远影响，帮助引导年轻医生正确对待病历书写，养成良好的工作习惯。为了年轻医生的成长，也为了中国医疗卫生事业的未来发展，笔者呼吁重视电子病历的管理。
来源：健康报
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本周医院管理排行哪些病历可以复印复制--《新疆人大(汉文)》2014年08期
哪些病历可以复印复制
【摘要】：正石河子市的杨小青咨询: 我父亲做了胆结石手术后经常发烧,医生怀疑跟先前做过的手术有关联。但我们去医院复印病历时,医院却不让复印。请问,医院这样做合法么?新疆德阳律师事务所徐昌平律师解答: 根据医疗事故处理条例,患者有权复印或者复制其门诊病历、住F完志、体温单、医嘱单、化验单、H学影像检查资料、特殊检查同意
【关键词】：
【分类号】：R197.323【正文快照】：
石河子市的杨小青咨询: 我父亲做了胆结石手术后经常发烧,医生怀疑跟先前做过的手术有关联。但我们去医院复印病历时,医院却不让复印。请问,医院这样做合法么?
新疆德阳律师事务所徐昌平律师解答: 根据医疗事故处理条例,患者有权复印或者复制其门诊病历、住F完志、体温单、医
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京公网安备74号病历的复制与封存--区分主、客观病历没有意义
曾有医院在病案档案室门口贴出通知：“本院病历复印时间：患者出院后三个工作日”。许多医务人员认为这是对的。
另外现实中，即使在规定时间内到医院档案室复印病历，也没有几个家属或患者能够复印到全部病历，主观病历是复印不到的。医院给出的理由是，《医疗事故处理条例》规定主观病历只能封存，不能复印。
最近又有律师爆料，因诉讼需要，律师持法院调查令调取患者本人（即原告）在另一家医院的主观病历，但该医院拒绝复制，理由还是《医疗事故处理条例》。
无独有偶，我在上海长宁法院也遇到类似情况。不过是被告律师持法院调查令要求调取原告（即患者本人）在另一家医院的主观病历。该医院拒绝提供，声称除非作为被告，否则依据《医疗事故处理条例》不予提供。不得已，法院请求原告追加该医院为共同被告，但原告认为该医院并无任何过失，拒绝追加。不得已，法院应被告申请追加，原告予以同意。拿到病历后，再对该医院予以撤诉。呵呵，虽然技巧归技巧，但其实这里存在一个巨大的诉讼程序问题，因为追加被告乃原告之权利，法院依职权只能追加第三人，被告则更无权利追加另一被告。
上面几个例子，涉及到两个问题：
1、病历在什么时候可以复印与封存？
2、患者本人或近亲属在起诉前为什么不能复制主观病历？主观病历是个什么东东，法律上划分主、客观病历意义何在？
为了弄清上述问题，有必要全面梳理一下病历复制与封存的常识与法律。
一、有关病历及病历分类的常识----区分主、客观病历没有意义。
病历是什么？一言以概之，病历就是记载患者病情和医生诊治活动的书面或电子记录。因此，病历包括两方面内容，一是关于患者病情的记载，二是关于医生诊治活动的记载。一般认为，患者的病情是客观的，而医生的诊治是主观的，所以现行《病历书写规范》（2010年版）和《医疗机构病历管理规定》（2013年版）将病历划分为客观病历和主观病历两类。具体而言，门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料属于客观病历，除此之外的如病程记录、会诊记录、疑难病倒讨论记录、死亡讨论记录等属于主观病历。
但这种主、客观病历的划分是存在重大逻辑和事实矛盾的。
比如客观病历，除了患者的主诉，其余内容其实都带有医生的主观判断，比如体温单，显然来自医生对体温计的观察，这自然是主观判断；比如医嘱单，包括药物的用法、用量，护理等级的划分等等，这显然也是医生的主观判断；其他不再类举，总之都不纯是客观的东西。再比如所谓主观病历，如病程记录，其实包含大量的病情记载，如每日体温、血压、呼吸、脉搏、每日用药、影像资料、甚至手术记录等，而这些其实也包括在客观病历中，即便是病程记录中的诊断过程、治疗分析也与住院志中的诊断、治疗意见性质相同，而住院志明显又划在客观病历中。所以主、客观病历的划分其实是缺乏足够逻辑基础的。
而且，《医疗机构病历管理规定》对主、客观病历采列举式规定，但还有很多病历文件类型未包括在内，比如妇产科中的产程图、产程记录、催产素使用记录等，到底属于主观病历还是客观病历未能明确。在我的代理案件中，多数医院将产程图、产程记录、催产素使用记录作为客观病历准许患者复印，但也有不少医院将之作为主观病历而不予复印。而这三种病历文件夹在分娩纠纷中至关重要。所以主、客观病历的划分也缺乏足够的事实依据。
划分主、客观病历的主要法律后果是客观病历可以复印与封存，而主观病历不能复制，只能封存。为什么有这种区分，我百思不解。曾求惑于一主审医疗纠纷的法官和医院代理律师，他们给出的解释是，法院合议庭法官的讨论记录也不能复印，想来医生的主观病历也是这个性质，故不能复印。法官系代表国家行使审判权力，医生的病程记录岂能与法官的合议庭讨论记录相提并论？
在临床医疗中将病历划分为主、客观病历，尚能理解，毕竟临床工作的主体是医生，作此划分或许利于临床工作的分类、利于病历书写。但堂堂的法律规范如《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》也萧规曹随，则难以理解了。唯一的解释是，负责《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》起草的立法专家、法律专家们不懂医学，也不懂如何连接医学与法学，被医疗卫生界糊弄了。
二、有关病历复印与封存的常识或伦理学原因---患者为何能够复印全部病历？
为何准许患者或近亲属复印、封存病历？无非是保障患者的知情同意权。现代医学以患者为中心，患者利益优先，其核心就是保障患者的知情同意权。
知情权，就是患者对自己的病情，对医生的诊治行为，悉有知情权，而知情的最好方式是复制病历，这当然包括所有病历，而不是选择性的区分主、客观病历。因为知情权的内涵包括患者应当知晓医生的诊疗措施，病情分析，这些主要记录在病程记录、会诊记录、疑难病历讨论等主观病历中。不允许患者复印主观病历，实际上就是将医生对患者的病情分析排除在知情权之外，这显然不是知情权的本意。
同意权，是指在不影响医生日常诊疗行为之外，对于特定的检查措施、治疗措施、手术等，应当经患者同意。同意权，不是指所有的医疗措施都要经患者同意，而是指特定的检查（一般指有创或昂贵检查）、治疗、手术等需经患者同意。随着患者权利保障的日益发展，同意权的内容也在不断扩张。患者行使同意权的行为有部分体现于专门的知情同意书，如手术同意书、植入特殊医疗器械同意书等等，此谓客观病历，可以复印。但也有大量的患者行使同意权的行为未录入专门的知情同意书，而是由医生直接记载于病程记录中，如上级医生在查房时提到某种特殊的检查或治疗措施，需要患者同意，但病历中又无现成的模板，此种情形在复杂的医疗活动中比比皆是，下级医师只好直接记录患者的意见，严谨的让患者在病程记录中签名，不严谨的连患者签名也省了。无论患者在病程记录中签名与否，都是行使同意权的体现。如果允许患者复印单独成页的知情同意书，却又以病程记录不能复印为由，不同意复印含有大量患者行使同意权的病程记录，从逻辑和常识上讲无论如何不能成立。这自然也不是保护患者同意权的本意。
因此，从保障患者知情同意权这一常识出发，所有病历包括主观病历与客观病历应当全部复印。且患者知情同意权的发生与医疗行为的发生是同步进行的，病历复制或封存（如有完整复制，无需封存）应当应患者的请求随时进行。事实上，在大多数国家，所有病历都可以在医生完成后应患者请求同步提供给患者。
同步提供全套病历，在国内许多医生看来，匪夷所思，错误行为一旦长期实施，也便成了惯习。所以正本清源、恢复常识很重要。
从法律实践来看，如果医患充分信任、充分透明，病历能够全部、及时复制，是能够大幅度减轻医患矛盾的。
三、有关病历复制、封存的法律规定---患者复印主、客观病历无实际法律障碍。
讲常识，网友尤其是医生可能不太喜欢，虽然常识有时比法律更重要，法律更是建立在常识之上，那么现行法律、法规对病历复印、封存是如何规定的呢？这些规定与前面讲的常识相符么？
1）各种病历文书的完成时限规定（均依照《病历书写基本规定》）：
门急诊病历： 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
入院记录： 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
病程记录：其中，首次病程记录应当在入院后8小时完成；主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成；日常病程记录病危者随时记录，一天至少一次，病重者至少2天一次，稳定者至少3天一次；转科记录转科后24小时内完成；抢救记录随时完成，不能及时完成者，至少在抢救结束后6小时内完成，精确到分钟。常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊即刻完成。
手术记录：术后24小时内完成。
出院记录：出院后24小时内完成。
死亡记录：死亡后24小时内完成。
死亡病例讨论：死亡后一周内完成。
医嘱、体温单、化验单、影像、护理记录、特殊检查等当然都是即时完成。
从前述病历书写时限规定可以看出，除了死亡病例讨论外，其他所有病历至迟在患者出院或死亡后的24小时内均应完成。除有时限规定外，多数病历包括医嘱、体温单、护理记录、化验单、特殊检查属于即时完成。基本上客观病历部分，除极少数由于检查时限如病理检验外，都应当在出院之时完成。
2）病历复制、封存的法律、法规
与病历复制、封存相关的法律法规主要有三个，一是《中华人民共和国侵权责任法》，二是《医疗机构病历管理规定》，三是《中国人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。
《侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”
《侵权责任法》第61条的规定较原则，第一款对复制内容作了列举性规定，一般认为这是指客观性病历，也有人认为这是等外列举，包括所有病历。第二款则规定了“应患者要求复制”的原则，但对复制时间没规定。不过根据“应要求复制”的常识性理解，此处对病历复制时间应无限制，也就是只要患者提出要求，医疗机构就应当随时复制已经完成的病历。
《医疗机构病历管理规定》第19条对病历复制的内容作了与《侵权责任法》第61条大致相同的规定，但列举细目更科学些，共包括14项，计体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料，而《侵权责任法》仅列举了8项。当然我在下文会说明，另外在前面也说过，这种列举其实没有法律意义。
《医疗机构病历管理规定》第21条对复制时间作了比《侵权责任法》更细致的规定：“按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。”
《医疗机构病历管理规定》第26条则对病历封存作了如下规定：“封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。”
可见《医疗机构病历管理规定》对病历的复制和封存与《侵权责任法》的规定是一致的，也采纳了我前面提到的常识性规范，即病历的复制和封存是根据患者的要求而随时进行的，并不是要等到出院后才能复制，更不是要等到出院后三个工作日才能复制或封存。
从上述实体法的规定可以看出，虽然病历复印无时间要求，应随患方要求随时进行。但复印内容确有限制性规定，主观病历在诉前难以复印。
但是，一旦医疗损害赔偿纠纷进入诉讼程序，则上述实体法关于主观病历不能复印的限制性规定完全失效。因为在医疗损害民事诉讼中，当医方将病历作为证据交到法庭时，病历就不仅仅是一种医学文书，更是民事诉讼中的一项证据，既然是证据，就要受到《民事诉讼法》这和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》这一基本法律的约束。根据民事诉讼法和证据规定，证据提交到法庭，应当一式两份，并经由原、被告交换、质证，未经交换、质证，不得作为证据使用。因此医疗机构提交到法庭的所有住院病历包括主观病历和客观病历，都是民事证据，都应交患方质证。如果主观病历不提供给患方，患方无法质证，那么不得作为证据使用，也不得作为将来的鉴定检材使用，这对医方诉讼是致命的。所以，即使患方在起诉前无法复印到主观病历，但一旦进入诉讼，必然会拿到。
既然如此，划分主、客观病历，不同意患者复印主观病历，在法律上完全没有意义，最终也达不到患者无法复印主观病历的法律后果。何不取消呢？
至于文首提到的律师持法院调查令也不给复制患者（原告本人）的主观病历，我看就是吃饱了撑的，这医院最好找一个精通医事法的律师作顾问。
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