高龄未破裂的颅内多发脑动脉瘤手术效益和风险评估_好大夫在线
高龄未破裂的颅内多发脑动脉瘤手术效益和风险评估
全网发布： 13:55:34
发表者：张庆俊
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患者： 头颈部CTA 左侧大脑中动脉M1，M2交界部及右侧颈内动脉远端分别可见一结节突起，大小分别为4.5mmX4.9mmX5.3及5.0mmX6.3mmX6.9mm，右侧后交通动脉直接延续为右侧大脑后动脉，余大脑动脉走行自然，未见血管异常显示，官腔未见狭窄或扩张未见粥样硬化斑块。双侧颈总动脉窦部见混合性粥样硬化斑块，双侧颈内动脉虹吸部见钙化斑块，对应官腔轻度狭窄；基底动脉走行自然，未见异常血管显示，官腔未见狭窄或扩张，未见粥样硬化斑块。右侧椎动脉远端单独走行为未汇合入基底动脉。诊断意见： 1. 左侧大脑中动脉M1，M2交界部及右侧颈内动脉远端形成，请参见图像及描述。 2. 右侧后交通动脉直接延续为右侧大脑后动脉。 3. 双侧颈总动脉窦部见混合性粥样硬化斑块。 4. 双侧颈内动脉虹吸部见钙化斑块。 考虑属于一般型，且没有不适症状（没有超过15mm），只是控制血压和活动、情绪等。二年后最大为直径为8mm。 请问张庆俊大夫，（了解才能下决心手术）：患者79岁。 1.能否不做手术，保守治疗？ 2.微创夹闭的手术可行性、入口路径和手术成功率？ 3.介入的手术可行性、入口路径和手术成功率？谢谢！北京大学人民医院神经外科张庆俊：在未破裂的脑自然病史尚不完全明了的情况下，手术治疗与否取决于手术治疗效益和手术风险比。手术治疗效益主要从解除某些大或巨大占位压迫症状、减轻或防止脑破裂出血或再出血可能会造成的严重并发症、甚至威胁生命来衡量。手术风险则主要从患者全身健康状况、脑复杂程度和术者及其团队包括医院整体技术水平和条件等3方面加以评估。即使如此，对于老年患者来说，家属及其子女对患者采取治疗方式和时机的选择起关键作用。如果选择显微外科手术治疗，我建议首选经左翼点入路夹闭左M1分叉，再探查右侧并尝试自左侧入路能否夹闭对侧伴有胚胎性大脑后动脉的颈内动脉-后交通。否则，需要分期手术。
发表于： 13:55:34
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脑血管病、中枢神经系统肿瘤
张庆俊，男，日本信州大学医学部神经外科医学博士，主任医师，教授，北京大学人民医院...
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64排螺旋CT血管造影对颅内动脉瘤破裂风险的评估价值
发布时间： 17:06:25
来源：创新医学网编辑部
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数字减影脑血管造影(digitalsubtractionangiog-raphy,DSA)是颅内动脉瘤及动脉瘤破裂诊断的“金标准”，但其对动脉瘤发生破裂的预测价值较低CT血管造影(CTangiography,CTA)以非创伤性、操作简便、快捷、病灶形态显示清晰等优点在颅内动脉瘤诊断中广一泛应用，其可根据动脉瘤形态学改变而预测动脉瘤的发生、发展及破裂过程，但其具体的破裂预测价值仍有待进一步研究我们回顾性分析38例颅内动脉瘤患者的CT血管造影图像，分析颅内动脉瘤形态学特征与破裂风险的关系，现报告如下。资料与方法一般资料:选取2012年5月至2014'年2月间收治的颅内动脉瘤患者38例均符合《中国脑血管病防治指南(2010年版)》相关诊断标准,22例经(aT平扫确诊为蛛网膜下隙出血，均于人院后2-72h内行C1'A及I)}A检查)其中男17例，女21例;年龄37一76岁，平均53.2岁.Hunt&Hes。标准分级，I级5例，11级17例，111级7例，W级8例.V级1例2.检查方法:(1)DSA检查:38例患者均采菲利普800mA数字减影血管造影机及Medrad高压注射器进行检查。采用改良式Seldinger技术经股动脉穿刺，进行全脑血管造影，正侧位各曝光l次，C臂旋转2.000/5s，采集40帧图像/s,l024x1024矩阵，如显示不理想，可加摄左或右前45。斜位(2)C'TA检查:38例采用西门子SomatomDefinitionAS+64排螺旋CT进行C'1'A检查扫描前使用高压注射器经肘静脉注射离子型对比剂(Umnipaqne)300ml，注射后延时25、开始扫描。扫描技术参数:电压120kV，电流300mA，视野23cm，矩阵512x512,曝光时间9.3s,层厚上25mm,层间距0.5mm,螺距0.562:I，扫描速度0.8s/r扫描范围自枕大孔下缘至顶结节水平，扫描线与颅底平行以获得动脉瘤三维影像)利用A}4.2图像后处理工作站进行原始资料处理，采用容积重现(volumerendering,VR)及最大密度投影(maximumintensits&projection,MIP)进行多方位旋转观察及几何形态参数测量部分颅底结构重叠严重者采用域值门槛(threshold)技术将该区域颅底骨剔除。3.观察指标:动脉瘤分布部位(前交通动脉、后交通动脉、大脑中动脉、颈内动脉、后循环)，动脉瘤瘤体大小、瘤颈长度、瘤颈宽度、体颈比(aspectrati-o,AR)和人射夹角;主供血动脉来源、瘤体钙化及血栓情况、瘤体与周围颅骨、血管的关系等。观测以VR为主，1VI1P起到辅助作用，主要用于观察瘤体钙化、瘤栓等情况。4.统计学方法:采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料采用均数士标准差表示，两样本间的比较采用t检验;计数资料的比较采用x-检验，对CTA参数进行多因素回归分析。以P&0.O5为差异有统计学意义。结果1.CTA诊断结果:根据nSA检查及手术证实，38例患者共有44个动脉瘤,32例单发，6例多发(其中未破裂动脉瘤29个，破裂动脉瘤15个。CTA检出未破裂动脉瘤27个，破裂动脉瘤13个，另有2个未破裂动脉瘤CTA误诊破裂动脉瘤,2个破裂动脉瘤漏检。以DSA诊断为金标准，CTA诊断动脉瘤破裂准确率为90.9%(40/44，灵敏度为86.7%(13/15)，特异度为93.10}0(27/29)。2.动脉瘤分布位置:破裂组患者动脉瘤多位于后交通动脉及大脑中动脉，分别占33.3%和26.7%;未破裂组患者动脉瘤主要分布于颈内动脉及后交通动脉，分别}}-;27.6%和27.6。两组患者分布部位比例比较，差异有统计学意义(P&0.05)0前交通动脉、后交通动脉、颈内动脉、大脑中动脉、后循环动脉瘤破裂发生率分别为22.2%,38.5%,27.3%,}7.1%和25.0070(表1)。3.瘤体长度、瘤颈宽度、AR值及人射夹角:未破裂组患者瘤体长度、瘤颈宽度、AR值及人射夹角均小于破裂组患者，差异有统计学意义(P&0.01,表2)。4.C1'A参数的多因素回归分析:对动脉瘤分布部位、瘤体长度、瘤颈宽度、AR值及人射夹角进行多因素回归分析，结果显示，瘤体长度&3.65mm、瘤颈宽度&3.35mm,AR值&1.14、人射夹角&110.50是动脉瘤发生破裂的危险因素(表3)。讨论颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下隙出血的主要原因，致残、致死率较高。据统计，犯%左右的颅内动脉瘤有明显诱因，而65%以上患者无明显诱因[2-3}0因此，掌握颅内动脉瘤发生破裂的危险因素并建立有效的评估指标对防治动脉瘤破裂有重要意义。DSA被认为是颅内动脉瘤检查的金标准，颅内动脉瘤诊断正确率可达100%，但其对颅内动脉瘤破裂的诊断及其预测价值有限。随着CT技术的发展及诊断水平的提高，CTA在颅内动脉瘤诊断中广泛应用。CTA扫描可利用软件完成减影三维图像重组，可去掉颅骨和动脉瘤夹的血管影像，不仅可清晰显现颅内动脉瘤的位置、形态、瘤体大小、瘤颈、周围血管血流状况，还能显示动脉瘤周围相邻的空间结构。田硕等s」研究报道，CTA对颅内动脉瘤破裂诊断的灵敏度为950}o，特异度为94%，正确率可达95%一100%。本研究中，CTA诊断颅内动脉瘤破裂的敏感性为86.7%、特异性为93.1%、准确性为90.90Io，略低于文献报道水平，可能与病例数较少有关。动脉瘤的位置是动脉瘤发生破裂的重要影响因素。杨文武等研究显示，后交通动脉、大脑中动脉及后循环动脉是动脉瘤破裂的好发部位。本研究中，前交通动脉、后交通动脉、颈内动脉、大脑中动脉和后循环动脉瘤破裂发生率分别为22.2%、38.5%,27.3%,57.1%和25.0%，大脑中动脉、后循环动脉破裂发生率最高。但多因素回归分析显示，动脉瘤分布并非动脉瘤破裂的独立危险因素，其原因有待进一步研究。众所周知，动脉瘤大小与动脉瘤破裂存在一定的相关性。Wenhu。等[7〕研究显示，破裂动脉瘤的平均瘤体长度为(4.23士2.58)mm，而米破裂动脉瘤的平均瘤体长度为(2.23士1.58)mm，灵敏度与特异度达到最大值时瘤体长度为3.67mm，瘤体长度&3.67mm时动脉瘤的破裂风险是&3.67mm时的3.78倍。本研究中，破裂组与未破裂组动脉瘤的瘤体长度分别为(4.9713.15)mm和(2.6811.16)mm，瘤体长度临界值为3.68mm，与文献报道相近Chiriae等A〕研究显示，动脉瘤瘤体长度、瘤颈宽度及AR值在评价动脉瘤的破裂中具有较高的敏感度和特异度。AR值越大，动脉瘤破裂的风险越高。谢万福等{9研究报道，发生破裂的动脉瘤平均AR值为2.26，未发生破裂的动脉瘤平均AR值则为1.55，且AR值越大，动脉瘤破裂发生率越高。本研究中，破裂组与和破裂组动脉瘤的AR值分别为1.23士0.58和0.94士0.49，两组间差异有统计学意义(P&0.01)。当灵敏度与特异度达到最大值时，AR值为1.133，当AR值&1.133时，动脉瘤发生破裂的风险是&1.133时的3.23倍。多因素回归分析显示，瘤体长度、瘤颈宽度、AR值与动脉瘤发生破裂具有相关性，瘤体长度&3.65mm,瘤颈宽度&3.35mm,AR值&1.14是动脉瘤破裂的危险因素。动脉瘤人射夹角是一个能够较好地反映动脉瘤与周围组织空间关系的三维形态参数Vlak等研究认为，动脉瘤入射夹角同动脉瘤破裂风险的密切相关，Pearson相关分析显示，CTA相关参数中，人射夹角同动脉瘤破裂相关性最高。研究结果显示，动脉瘤破裂组的人射夹角为123.40，明显大于未破裂组的106.20(P&0.05)}&。本研究中，破裂组和未破裂组动脉瘤的人射夹角分别为(121.8126.7)。和(103.，组间差异有统计学意义(P&0.01)。人射夹角较大的动脉瘤易发生破裂的机制是动脉瘤形成后外部血流进人瘤体时对动脉瘤壁形成直接冲击，人射夹角的大小直接影响到动脉瘤壁剪切应力的大小，对瘤体血流动力学影响显著。结合本研究结果，夹角越大，剪切应力也就越大，破裂机率也相应提高。因此，人射夹角亦可作为动脉瘤破裂风险的有效预测因素。综所述，CTA能准确诊断出颅内动脉瘤破裂，并通过瘤体长度、高度、AR值及人射夹角准确评估动脉瘤破裂风险，可早期预测动脉瘤破裂。参考文献[1] 田硕,杨旭森.& 3D-CTA在颅内破裂动脉瘤早期诊断中的应用[J]. 中南医学科学杂志. 2013(05)[2] Vlak MH,Rinkel GJ,Greebe P,Algra A.& 影响颅内动脉瘤破裂风险的患者个体特征(英文)[J]. 中华神经外科疾病研究杂志. 2013(03)[3] 谢万福,李传坤,冒平,徐高峰,白晓斌.& 颅内动脉瘤形态参数同破裂风险相关性的对比研究[J]. 中华神经外科疾病研究杂志. 2012(03)[4] 丁娟,孙钢,李敏,李国英,朱仕芳,李胜辉,李理.& 320排CT低剂量CTA评价颅内动脉瘤的可行性研究[J]. 中华临床医师杂志(电子版). 2012(08)[5] Wenhua Chen a,Yilin Yang b,Wei Xing a,Ya Peng b,Jianguo Qiu a,Zhongming He a,Qi Wang a a Department of Radiology,b Departments of Neurosurgery,the Third Affiliated Hospital of Soochow University,Changzhou,Jiangsu 213003,China.& Applications of multislice CT angiography in the surgical clipping and endovascular coiling of intracranial aneurysms[J]. Journal of Biomedical Research. 2010(06)[6] 杨文武,范振增,胡福广,田军,吴国彪,张更申,杨利军.& 影响破裂颅内动脉瘤患者预后的多因素分析[J]. 中华神经外科疾病研究杂志. 2009(06)[7] 李雨,杜彦李.& 颅内动脉瘤的CTA评价[J]. 中华神经外科疾病研究杂志. 2009(03)
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