肾小球球性废弃百分之二十,节段硬化百分之六,新月体性肾小球肾炎百分之三严重吗?

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-11-02 21:10 标签： 肾小球球性硬化
您所在位置： &
&nbsp&&nbsp&nbsp&&nbsp
成人原发局灶节段性肾小球硬化性肾小球肾炎临床病理及预后.pdf56页
本文档一共被下载：
次 ,您可免费全文在线阅读后下载本文档
文档加载中...广告还剩秒
需要金币：200 &&
你可能关注的文档：
··········
··········
成人原发局灶节段性肾小球硬化性肾小球肾炎临床病理及预后
成人原发局灶节段性肾小球硬化性肾小球
肾炎临床病理及预后
中山大学附属第一医院肾内科
姜宗培教授
一、研究目的
原发性局灶节段性肾小球硬化性 focal
肾小球肾炎是一种具有独特l临床及流行病学特征的原发性肾小球疾病。I临床以不
同程度蛋白尿为主要特征，是导致成人肾病综合征 nephroticsyndrome，NS
的常见病理类型。西方文献报道，FSGS占成人原发性肾综的20～35％，甚至高
达50％以上，确诊时约1／3的FSGS患者出现肾功能不全，可伴有镜下血尿及高
血压。儿童发病多于成人，成人患者男女比例为1．5-2．O：1，最常见于青年男性。
FSGS可发生于任何人种，黑人发病常见。
流行病学研究发现，近二十年西方国家成人原发性FSGS的发病率有升高的
趋势，其发生率已从二十年前的2．5～5％增加至目前的12．5～20％，而我国及其他
亚洲国家则趋于平稳，约为5-10％，发病率明显低于欧美国家，并无上升趋势。
目前尚无我国南方地区研究的报道。
原发性FSGS自发缓解率低，具有病情进展快，肾移植后复发率高特点。有
研究发现成人患者的自发缓解率为3-6％，未经治疗者经6-8年进展为终未期肾
衰竭，是极易进展为ESRD的原发性肾小球疾病。对原发性FSGS的预后观察发
移植后复发，亲属肾移植复发率高于尸体肾。
目前关于成人原发性FSGS的临床与病理联系的分析报道尚不多见。近年
正在加载中，请稍后...副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由涂先来大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
难治性局灶节段性肾小球硬化的评估和治疗进展(一)
全网发布： 16:57
上海交通大学附属第一人民医院肾内科 尚明花
尚明花，1990 毕业于上海第二医科大学，获医学学士学位，1990至今一直在上海市第一人民医院从事内科/肾内科临床工作。2000年、2006年分别晋升为肾内科副主任医师、主任医师。1995及 1998分别至上海第一医科大学基础部病理系，德国汉诺威医科大学临床移植中心进修理和移植病理的诊断；2005.5获复旦大学研究生院医学硕士。
 写在课前的话
局灶节段肾小球硬化简称为FSGS，是一类较为常见的原发性肾小球疾病。定义为累及部分肾小球以及肾小球部分毛细血管袢的硬化性疾病。那么人类对于难治性局灶节段肾小球硬化的评估和治疗有何进展？
一、FSGS的缓解和预后
FSGS的临床表现以综合征多见，约占55%，属于难治性肾小球疾病。大多表现为激素抵抗型，因此愈后较差。对激素不敏感的病人50%在四年内血清肌酐翻倍。但是如果激素治疗后，临床症状能够得到缓解的，五年后发生成终末期肾衰患者不到15%，反之，六年后半数的患者发展成终末期肾衰，可见FSGS的愈后与激素的疗效密切相关。
激素治疗后，临床症状得到缓解的人，最后发生肾衰竭的率远远低于临床症状得不到缓解的人，那么出现这一现象的原因是什么呢？
二、糖皮质激素在肾脏病中作用机制
出现这一现象是与糖皮质激素在肾病中的作用机制有关。激素的作用机制包括抑制免疫和炎症及阻断抗体生成，清除和封闭已经生成的抗体，阻断炎症介质的作用以及抑制醛固酮和抗利尿激素。
详细的作用环节包括直接基因组作用和间接基因组作用。直接基因组作用是激素与细胞膜上相应的受体结合，形成激素受体复合物GCR，该复合物转移至细胞核内，与糖皮质激素反应元件GRE这一特殊的高亲和力DNA序列相结合，所形成的结合物可在核内影响基因转录及RNA蛋白质的翻译过程。直接基因组作用导致的临床效应呈剂量依赖性，也就是说低剂量反应起效慢，往往数小时数天起效。
间接基因组效应是大剂量冲击治疗的基础。所谓的大剂量往往强的松总量要大于200 mg，临床的效应是起效快，数秒至数分钟起效。
无论是直接基因组作用，还是间接基因组作用，激素的作用都是细胞膜介导的生化效应，也就是说激素与相应的细胞膜受体结合，通过第二信使主要是钙离子、IP3、cAMP和PKC等信号传导通路启动了一系列与基因调节相关的胞内效应。
三、激素的治疗原则
根据激素作用的机制，临床制订了激素的用药原则是16个字：起始足量，缓慢减量，长期维持，联合抗免。起始足量就是指强的松的用量1 mg•d-1•kg-1，持续时间8～12周。缓慢减量就是足量的用药以后每两周减去原治疗用量的10%。长期维持是指减药到每天20 mg的时候要维持2～4周，直至最小有效剂量每天10 mg时，要维持6～12个月。当FSGS等难治性肾脏表现为激素依赖或者抵抗时，这些患者应提倡联合抗免。
患者接受激素治疗后，其临床反应是不同的。可以分为三种，第一激素敏感性，第二激素依赖性，第三激素抵抗性。激素敏感性是指用药8周内临床症状得到缓解；激素依赖是指激素减量到一定的程度即复发；激素抵抗的最新概念是足量应用激素持续6个月以后，仍然无效，称为激素抵抗。产生不同的激素治疗反应性与疾病的分子基础、临床因素和病理类型有关。
了解了糖皮质激素在肾脏病中作用机制和激素的治疗原则后，那么糖皮质激素抵抗的发病机制是什么呢？
四、糖皮质激素抵抗的发病机制
下面从分子机制、临床及病理类型三方面来探讨糖皮质激素抵抗的发病机制。首先分子机制主要是发生在激素受体，包括受体前水平、受体水平以及激素受体和其他蛋白质之间的相互作用。
（一）激素抵抗的分子机制
受体前水平，指炎症因子的干预作用和激素代谢异常。目前临床研究已经证实，白介素－2和白介素-4可诱导T细胞出现激素抵抗，白介素－13可降低单核细胞中激素受体的结合能力。CD28可抵消激素对CD4+ 细胞c-fos表达的抑制。所以如果此类细胞因子表达过多，将影响激素受体的结合能力，使其下降，最终导致临床表现为激素的抵抗。
另外激素代谢异常方面，MDR－1是一种多样耐药基因，它是P糖蛋白的编码基因。也称之为ATP依赖性药物外排泵，它主要的作用是将亲脂性的药物转运于细胞外，所以如果MDR－1表达过高，就会出现细胞内药物浓度低于治疗浓度，导致细胞内激素的数量减少，激素效应下降。而环孢素而能抑制P糖蛋白的表达，因此，可用于激素抵抗的肾脏综合征的治疗。
激素抵抗的受体水平主要是由于基因的变异，糖皮质激素受体基因命名为NR3C1受体。NR3C1经剪切可以产生四种亚型，发挥生理效应的主要是激素受体α和激素受体β。激素受体α可与激素结合进而核转位把基因结合发挥激素效应。激素受体β却能够抑制内源性的激素受体α的活性。它不能与激素结合，也不能使激素效应元件的基因转入激活。如果在受体水平发生了基因变异，临床上表现为血中皮质醇浓度增高，但是临床却缺乏库欣综合征。该疾病称之为原发性的糖皮质激素抵抗综合征。
体外实验证实白介素2、4、8和肿瘤坏死因子α与激素联合应用，可以诱导形成激素受体β。部分激素受体β呈激素非依赖性，与糖皮质激素反映元件结合。另一部分形成的激素受体β与激素受体α以异二聚体的形式结合糖皮质激素反映元件，从而抑制激素受体α的活性。该理论也得到了临床研究的支持。激素敏感组、抵抗组和复发组各15例患者，检测肾组织中激素受体α和受体β的表达，可以看到激素抵抗组和复发组α受体表达均低于激素敏感组，而β受体表达均高于激素敏感组，而且有统计学差异。
激素抵抗分子机制的第三方面，是激素的受体和其他蛋白质间的相互作用。细胞因子能够诱导转入因子AP-1的活化和过渡表达，那么AP-1与激素受体相互作用，就影响激素受体与激素反映元件的结合，另外STATS与激素受体也有类似的作用。因此，也干扰了激素受体与糖皮质激素反应元件的相互作用。 所以目前分子水平可以预测激素抵抗的患者指标有，血清白介素－1β、肿瘤坏死因子α，这些指标血清浓度增加该患者都有可能属于激素抵抗型。另外，IgG分泌的碎片也可以反应患者对激素治疗的反应以及疾病的缓解。
（二）激素抵抗的临床因素
激素抵抗的第二方面是由于临床因素：
（1）激素治疗不规范，剂量不足，或者减量过快，或者是从患者方面依存性差，不正规服药。
（2）激素的使用方法不当，例如严重水肿患者仍然口服应用糖皮质激素，或者是由于肝功能损害的患者使用强的松。另外非常容易忽视的是药物之间的相互作用。
（3） 有些肾病综合征的合并症也影响了激素的疗效，最常见的是感染。其次由于肾脏综合征处于高凝状态，易发生血栓的栓塞，也影响激素的疗效。
（4）低蛋白血症和营养不良。
（5）肾功能衰竭。临床上，还可以表现一种比较罕见的原发性糖皮质激素抵抗综合征，迄今已有的报告约为30例。
五、病理类型及预后
病理类型是影响FSGS愈后最为关键的因素。根据足细胞的损伤和节段性硬化的分布特点，FSGS可以分为下列五种亚型、非特殊型、门部型、细胞型尖端型和塌陷型。
（1）非特殊型：其特点是系膜细胞和系膜基质增生；球囊黏连和玻璃样病变比较常见；足细胞可以有肥大，该类型较为常见。符合一般FSGS的临床病理特点，但是也有可能是其他四种类型发展的结果，该类型愈后较差。
（2）顶端型：该类型的特点是病变主要出现在尿极，足细胞增生随大（请核对PPT），常见泡沫细胞，可出现球性硬化，该病理类型是FSGS中愈后最好的一种，激素治疗的疗效较好，发展较慢。
（3）门部型：其病理特点是硬化的毛细血管袢主要分布在肾小球极附近，常伴有玻璃样病变，肾小球肥大，足细胞增生不常见。该病理类型愈后也较差。需注意的是，该类型需与继发性FSGS和肾病相鉴别。
（4）细胞型：其病理特点是以细胞增生为主，包括局灶性的系膜细胞，内皮细胞和足细胞增生。特别是足细胞的增生肥大，空泡变形非常明显，可以形成假新月体，肾小球的任何部位均可受累，在组织学类型病变的进展非常快，并且可逐渐出现球囊黏连和球性硬化。
 （待续）
发表于： 22:45
暂无评论，我来发表第一篇评论！
涂先来大夫的信息
网上咨询涂先来大夫
在此简单描述病情，向涂先来大夫提问
涂先来的咨询范围：
肾内科，血液透析

我要回帖

更多关于 肾小球球性硬化 的文章

 

随机推荐