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母子血型不合与新生儿溶血病
新生儿溶血病主要是指母婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。母婴血型不合最基本的病因是胎儿红细胞进入母体循环中，胎儿的血型基因一半来自母亲，另一半来自父亲，来自父亲的基因恰好是母亲所缺少的，胎儿红细胞膜上父本基因编码的抗原就有可能刺激母体产生抗体，这种抗体的性质为IgG类免疫性抗体，并且能够通过胎盘。一旦这种抗体通过胎盘进入胎儿血循环，就可能与胎儿红细胞相结合并破坏红细胞而发生溶血现象。新生儿ABO溶血病中，以母亲O型而胎儿A（B）型时最多见，约占95%。这是因为“O”型母亲含有IgG类ABO抗体量最多。或是“O”型母亲机体在受到A或B型抗原刺激后，所产生的IgG类ABO抗体分子量小，效价较高，并易通过胎盘。而A或B型母亲的机体，受异型血型抗原刺激后，主要产生的是IgM类ABO抗体，分子量大不能通过胎盘，故O型母亲怀有A（B）型胎儿时易发生新生儿ABO溶血病。免疫学研究证明，只要有0.03～0.07ml的血液进入母体，即可导致母体的免疫反应。漏出的血越多，母体的免疫反应越强，新生儿溶血病的发病率越高。从Rh溶血病来看，当胎儿血进入母体如少于0.1ml时，产生Rh免疫反应的可能性是3%；如为0.25～1ml时则为25%；如大于或等于5ml则可达65%。但大多数产妇（75%）经胎盘漏出的血少于0.1ml，因此母子血型不符不一定都发病，发生溶血病的仍属少数。新生儿Rh溶血病很少发生在第一胎，而ABO溶血病却能在第一胎发病Rh阴性型的血清中并不存在自然发生的Rh抗体，Rh抗体仅能由人类的血细胞作为抗原刺激而产生，并且仅在反复刺激后才产生（与ABO血型不同）。Rh阳性胎儿红细胞经母胎出血进入Rh阴性母体循环中，被母脾脏的巨噬细胞所吞噬，经较长时间才能释放出足够量的抗原，此抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，此种初发免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上甚至6个月，第一胎娩出时仅处于初发免疫的潜伏期。因此，一般第一胎不发病。当发生原发免疫反应后，再次怀孕，即使经胎盘出血量很少亦能很快发生次发免疫，IgG抗体迅速增加，通过胎盘与胎儿红细胞结合而导致溶血。ABO血型IgG类免疫抗体可因孕妇和胎儿ABO血型不合引起，但由于自然界中广泛存在着A型和B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使孕妇产生IgG类ABO抗体，即孕妇体内可以在妊娠前已存在IgG类免疫抗体，所以ABO系统新生儿溶血病在第一胎就可以发病。造成新生儿溶血病夫妇、母子血型如下：&&&&&&&&& 妇&&&&& 夫&&&&& & 母 　　 子血型&&&&& O　 A，B，AB&&&&& & O　　&& A，B&A　　& B，AB&B　　　A，AB&&& & A　　　 B，AB&&& & B　　　 A, AB&&&&&&&& Rh阴性 Rh阳性&&&& & Rh阴性 　Rh阳性&&通过产前免疫学检查可预知胎儿发生新生儿溶血病的可能性和严重程度。产前免疫血液学的常规检查包括：1.夫妇ABO血型鉴定。2.夫妇Rh血型鉴定。3.孕妇不规则抗体筛检(不规则抗体多为免疫性不完全抗体，且多为IgG抗体，IgG抗体可通过胎盘影响胎儿，妊娠妇女进行不规则抗体筛检并鉴定抗体特性，可预测新生儿溶血病) 。4.对筛检阳性者进行抗体鉴定。5.同种免疫性抗体的效价测定。第一次检测可在妊娠第12～16周进行，以了解夫妇基础资料和抗体基础水平。然后于28～30周作第二次检测，以后每隔2～4周重复检测一次，了解抗体增加速度。检查用的血样为孕妇静脉血5ml，一般为非抗凝血（普管），无需空腹。同时，提供3～4ml孕妇丈夫的血样，对判断母子血型的配合与否是十分有益的。影响ABO新生儿溶血病严重程度的因素①孕妇体内IgG类ABO抗体的浓度。当母体内存在能够破坏胎儿红细胞的IgG类ABO血型抗体，并不意味着新生儿一定罹患ABO新生儿溶血病，一般认为只有当该抗体效价≥64时才有可能造成新生儿溶血病。当母体内抗体效价≥256时，新生儿患病的可能性就变得比较高了。但是母体内IgG抗体效价的高低与ABO新生儿溶血病严重程度之间的关系并不紧密，因为还有许多其它影响因素。&&&②新生儿抗原的强弱。ABO抗原在5～6周的胎儿身上已经可以检测出来，但直至出生其抗原发育仍不完全，无论在数量还是在质量上都与成人红细胞有着较大差距。结果是每个新生儿红细胞上只能结合很少IgG类ABO抗体（相对于每个红细胞上几十万ABO抗原而言），并且存在个体差异。红细胞上结合IgG抗体数量的差异与溶血关系密切。③IgG亚类。结合在胎儿红细胞上的IgG抗体亚类与新生儿溶血病严重程度强弱相关。IgG1和IgG3型抗体的量与溶血严重性有线性关系。IgG4则关系不大。④胎盘的作用。IgG类抗体是通过胎盘绒毛膜上的IgG受体，主动吸收到胎儿血液循环中来的。吸收IgG抗体的速度以及亚类与IgG受体的数量和种类有关，因此胎盘对新生儿溶血病的严重程度也有影响。⑤血型物质的含量（与非分泌型无显著关联）。在某些胎儿的体液中含有可溶性A或B物质，这种物质能中和抗A或抗B的抗体，从而保护胎儿红细胞，起到阻止ABO新生儿溶血病的发生或缓解其临床表现的作用。影响Rh新生儿溶血病严重程度的因素①如果孕妇体内存在IgG类Rh抗体，同时胎儿红细胞又存在相应的Rh抗原，则胎儿几乎一定会患Rh新生儿溶血病。母体内IgG类Rh抗体的浓度与Rh新生儿溶血病严重程度之间的关系十分密切，这一点有别于ABO新生儿溶血病，主要原因是新生儿的Rh抗原已经发育成熟了，结合抗体的能力很强，因此相应抗体的量成了关键因素。根据经验，在妊娠后期，孕妇体内IgG类Rh抗体效价≤64时，新生儿预后较好，当抗体效价≥256时，胎儿可能严重受害。②Rh新生儿溶血病一般不会发生在第一胎，只要没有输血、妊娠等明显的免疫过程，孕妇一般不会产生IgG类Rh抗体。即使在妊娠后期，由于经胎盘出血，少量胎儿红细胞进入母体，母亲被免疫并产生抗体一般需要2～6个月的时间，这时妊娠过程已经结束了，不会对胎儿造成危害。③如果孕妇体内已经存在Rh抗体，同时胎儿红细胞又存在相应的Rh抗原，这时母婴之间的免疫反应起着十分关键的作用。由于受胎儿红细胞的刺激作用,母体内的抗体浓度不断地升高，越到妊娠后期升高的速度越快。如果不进行治疗，极易造成死胎。• 孕妇体内Rh抗体的效价及其变化情况，除了取决于孕妇本身的个体差异外，还与母婴之间ABO血型是否相合有着较大的关系。如果母婴之间ABO血型不合，意味着胎儿红细胞进入母亲体内后,将立即被母体内的相应ABO抗体破坏掉，因此无法有效地刺激母体内Rh抗体效价的升高。这种情况下新生儿所患的Rh溶血病往往较轻。新生儿溶血病的预防与治疗①产前预防&& 一旦证实胎儿存在溶血病危险，在妊娠期间应该随诊，以便估计发病的程度，确定最适分娩的时间，并引起医师重视，做好治疗新生儿的准备。产前治疗孕妇治疗：综合治疗：为减轻症状，减少流产、早产或死胎，对IgG抗A（B）效价≥64孕妇服用茵陈汤加减（基础成分：茵陈、黄芩、制大黄、甘草等），20天一疗程。中、晚期孕妇外加西药综合治疗：50%葡萄糖40ml，维生素C 500mg，每天静脉注射1次，10天一疗程，全程口服维生素E 100mg，每天3次。IgG抗A（B）效价≥128的孕妇终止妊娠前1周静脉注射免疫球蛋白200 mg.kg-1.d-1,7天一疗程。注射免疫球蛋白：其作用为抑制母体IgG抗体产生，阻止母体IgG抗体进入胎儿体内，阻止胎儿红细胞被破坏。血浆置换：血浆置换可以降低抗体水平至75%，但是经常出现反弹。②胎儿处理a)宫内输血：可纠正贫血，防止胎儿宫内死亡，仅限于严重受累，肺部尚未发育成熟的胎儿。b)提前分娩：妊娠越接近足月，抗体产生越多，对胎儿影响越大，当母体IgG抗体过高时胎儿接近足月时可考虑提前分娩。③产时处理&& 溶血病新生儿因红细胞破坏过多，出生时容易窒息，临产时应做好抢救准备，防止窒息。胎儿娩出后立即钳住脐带，以免脐血流入胎儿体内过多。保留脐带5～150px以备换血用。留取脐带血3～5ml，用于血常规、血型、血型抗体和胆红素测定。仔细进行体检，判断溶血程度。a)新生儿治疗b)纠正贫血和心力衰竭：胎儿出生后，立即吸氧，用药物控制心衰。c)黄疸的治疗：主要方法有光照疗法、药物治疗、交换输血，可降低血清胆红素，以避免核黄疸发生。• 静脉注射免疫球蛋白：可阻断Fc受体，抑制溶血过程，使胆红素产生减少。换血疗法：可去除抗体、减轻溶血、降低血清胆红素，防止核黄疸发生。&
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与妈妈血型不合宝宝易患溶血症
昨日，出生刚7天的童童（化名）在湖南省儿童医院新生儿二科被查出听力障碍。医生告诉记者，童童的血型是A型，而她妈妈的血型是O型。童童出生12小时便出现黄疸（正常孩子出现黄疸一般在出生两三天后），之后发展为重度高胆红素血症。出生38小时后，童童被送进省儿童医院，被诊断为新生儿溶血症。虽然经对症治疗，童童逐渐恢复，但因出现听力障碍，仍需接受康复治疗。
一个月收治20余例溶血病患儿
目前，在省儿童医院新生儿二科病房，还住着好几个像童童这样的孩子，他们都是因为和妈妈的血型不合而发生了新生儿溶血症。
该科主任李贵南教授告诉记者，该科每个月都要收治约20多例母子血型不合溶血症宝宝，每年此类患者300余例。今年9月，该科收治母子血型不合溶血病患儿26例，其中21例达到了重度高胆红素血症水平，存在脑损伤风险，且其中13例存在不同程度的脑损伤，必须换血治疗。
救治不及时可引发严重后遗症
“在胆红素脑病患儿中，约1/3是由于母子血型不合所致。”李贵南告诉记者，新生儿溶血症对宝宝的主要危害来自于贫血和高胆红素血症两个方面，贫血可导致心衰、生长发育迟缓等，严重时可导致胎儿水肿甚至死亡。
由于溶血所致的黄疸具有发生早、进展快，如未及时发现和治疗极易发生胆红素脑病，甚至发展成核黄疸而留下听力障碍、手足徐动、牙釉质发育不良、痉挛性脑瘫等严重的后遗症。
“及时发现和治疗对新生儿溶血症宝宝尤为重要。”李贵南告诉记者，在9月份收治的这些患儿中，有15例是出生24小时才被送入院的，其中有8例发生脑损伤。
新生儿溶血症不仅可能给宝宝造成严重的健康损害，也给家庭带来较重的经济负担。据了解，一般未达换血水平的患儿治疗费在6000元至8000元之间，达到换血水平时则需要10000元至12000元；如果发生了胆损伤，急性期的治疗费就需要15000元左右，后期康复费用更是无法估计。
哪些情况会出现新生儿溶血
湖南省妇幼保健院新生儿科主任曹蓓主任医师告诉记者，一般情况下，新生儿溶血病与父母的血型有很大关系，如果母亲的血型为O型，父亲的血型是非O型，而新生儿血型与父亲血型相同的话，母婴血型不合时母亲体内会产生抗体，从而使胎儿发生ABO溶血反应。
此外，人类的红细胞血型除ABO外，还有Rh及MNS等数十种血型系统，这些稀有血型中的特殊抗体均可引起新生儿溶血病。
据曹蓓介绍，ABO血型不合中，约20%会发生ABO溶血症；Rh阴性血型发病率汉族为0.34%（因为汉族人多数为Rh阳性），某些少数民族为5%以上。
及时孕检可有效预防溶血宝宝
“准爸妈怀孕前，一定要先了解自己的血型；准妈妈是O型的，准爸爸更是要尽早查血型。”湖南省妇幼保健院产三科主任唐雅兵主任医师提醒，如果孕妇为O型血，而丈夫为非O型，或准妈妈为Rh阴性血型，就要警惕溶血病的发生，孕妇应定期到医院动态监测血清中的抗体。
据了解，由于胎儿的血型遗传物质的选择无法控制，目前没有根本的办法预防母子血型不合，但可通过孕前和产前检查、治疗进行干预。
需要特别注意的是，新生儿溶血症的发生几率会一次比一次高，即生第二胎会比第一胎更危险。因此，唐雅兵提醒，有高危因素的准妈妈，应尽可能减少人工终止妊娠的次数；如已怀上宝宝，应尽早按产科医生的计划定期检测血液中抗体的情况，如有异常需在孕期内进行治疗。
新生儿溶血症
新生儿溶血症是指由于母婴血型不合而引起的胎儿或新生儿同族免疫性溶血。在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合。 记者 唐江澎 通讯员 李奇 李俞辰责任编辑：刘燕
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新生儿Rh血型不合溶血病
概述：新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)属于同族免疫性溶血性贫血(iso-immune hemolytic anemia)的一种，是指由血型抗体所致的免疫性溶血性贫血，它是由母婴血型不合所致，是新生儿高胆红素血症中最常见的病因之一。且发病早，进展迅速，严重者可致核黄疸，故是一种很值得重视的疾病。&&& 由血型抗原所致的新生儿高胆红素血症，往往多见于几种抗原性强的血型，如ABO系统及Rh系统等，由ABO血型抗体所致者为ABO溶血病，由Rh血型抗体所致者为Rh溶血病。
病因：本病是由于胎儿接受了母体的(通过胎盘)同族免疫抗体而发病，其发病条件是母体曾接受异种抗原刺激，产生相应的免疫抗体，母体所产生的抗体通过胎盘进入胎儿，胎儿对此抗体具有免疫敏感性而得病。&&& 人类有15个以上的在遗传上各自独立的血型系统，从理论上来说，只要母婴血型不合，母亲缺乏胎儿所具有的红细胞抗原，就可能由于上述机制而使新生儿得病，但由于各血型的抗原性强度不同，抗原性强者往往&优先&得到免疫刺激而产生抗体，而对其他的血型抗原就不产生免疫抗体。&&& 按照Fisher的CDE命名法，Rh有6种抗原，即C、c、D、d、E、e，其中d抗原目前尚无血清，故能测出的只有5种，按抗原性的强弱排列，5种抗原性为D＞E＞C＞c＞e＞d。所谓Rh阳性，是指有D抗原的红细胞，包括DD或Dd，由于缺乏d抗体，所以凡报道为有D抗原者均为阳性；Rh阴性是指缺乏D抗原的红细胞，即表现为dd。&&& 一般正常人血清中没有Rh抗体，除极个别人有Rh天然抗体外，其余的Rh抗体都是通过免疫产生的，如不同Rh血型输血或不同Rh血型的妊娠引起。&&& Rh抗体的产生与个体的敏感性有很大关系，大部分接受不同Rh血型的血液输注后，并不产生Rh抗体。许多Rh阴性的妇女，生了几个Rh阳性的孩子也不产生抗D抗体。只是那些比较敏感的人或胎盘组织不致密，受了抗原的刺激后才产生相应的抗体。这种敏感的个体在人群中是少数。Rh阴性的妇女，怀孕Rh阳性的胎儿，大约只有1/20的胎儿会发生Rh溶血病(Rh hemolytic disease)。&&& 由于Rh抗体只能由于人类血细胞引起，第一胎因Rh抗体浓度低发病较少，其母亲有过输血，且Rh血型又不合，或阴性的母亲出生时被阳性的外祖母D抗原致敏，第一胎也可发病。
临床表现：本病的主要症状及体征为水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大。其程度与母亲抗体量多少、抗体与胎儿红细胞结合程度和胎儿代偿造血能力有关。&&& 1.胎儿水肿& 见于重症溶血病。严重水肿胎儿常为死胎，活产儿水肿为全身性，皮肤苍白，面部因水肿受压迫而变形，并可出现胸腔积液、腹水、心包积液。胎盘外观苍白、增厚、量重而脆。这种患儿如不及时抢救，生后不久即死亡，程度轻者经积极治疗有治愈的可能。&&& 2.贫血& Rh溶血病贫血出现早而严重，因组织缺氧可致心脏扩大，甚至发生心力衰竭，患儿表现呼吸增快，心率加速，肝脾肿大，伴明显黄疸。另一种情况是在生后2～6周发生明显贫血，一般不伴高胆红素血症，称晚期贫血。&&& 3.黄疸& 胎儿的胆红素主要通过母体代谢，故出生时常无明显黄疸，但在生后24h内(常在4～5h)出现黄疸并迅速加深，于生后第3、4天黄疸达峰值，超过340&mol/L(20mg/dl)者不少。黄疸出现早、上升快是Rh溶血病患儿的特点。一般而言血清胆红素以未结合胆红素为主，但有少许患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现&胆汁淤积综合征&。&&& 4.肝脾肿大& 与疾病严重有关，重症患儿肝脾肿大明显，由于复苏和换血疗法的机械损伤，或本身止血缺陷，偶有脾破裂发生。肝大与贫血引起骨髓外造血活跃有关。&&& 5.出血& 出生数小时后常可见瘀点和紫癜，推测是胆红素毒性致血小板形态学改变和缺氧对毛细血管损伤引起，是预后不良因素之一。严重病例颅内出血及肺出血常见，这些病儿除血小板减少外，还有复杂的凝血障碍如DIC，也可能是肝功能不良引起维生素K依赖因子合成缺陷所致。
实验室检查：&&& 1.血象检查&&& (1)红系检查：根据病情轻重红细胞与血红蛋白有不同程度的下降，有核红细胞和网织红细胞明显增多。出生时红细胞与血红蛋白可有不同程度的改变，一般取脐带血比毛细血管血较准确，因后者得出的数值可因局部血液淤滞而偏高，正常新生儿脐带血血红蛋白各家报道数值不一，但一般以低于145g/L为贫血指征，按脐带血血红蛋白水平，本病各型的值如下：轻型110～145g/L；中型40～110g/L；重型＜40g/L。周围血中有核红细胞明显增多，可达25%～100%，可见各阶段的幼稚细胞，甚至原始红细胞。有核红细胞数目多少对病情的估计报道还不一致，有认为它与疾病的严重性无关，因在短期内波动很大，即使无溶血，其他的急性刺激，也可动员骨髓中这些细胞进入周围血。但亦有人认为，其数目大致与疾病的严重性相一致。不管怎样，其价值不如网织红细胞增多可靠，本病网织红细胞在中型患儿为15%～20%；严重患儿可达80%。网织红细胞数的变化，常可作为判断预后的一个指标。红细胞形态多正常，可有不同程度的嗜多染及大小不等红细胞，毛细血管采血时，可见较多的棘细胞。本病不出现球形红细胞。&&& (2)白细胞与血小板：白细胞常有中等增多，加上有核红细胞在白细胞计数时计入白细胞内，故白细胞总数常明显增加。分类以中性粒细胞为主，可见左移，甚至出现幼稚粒细胞。血小板计数一般正常，但严重患者常偏低，其减少程度与溶血有关，可能为血小板在脾停滞的结果。如用库存血换血，则可发生医源性血小板减少。血小板减少加上肝损害所致的内凝血系统功能紊乱，是造成本病出血的主要原因，在严重患者，甚至可发生DIC。&&& 2.血清胆红素& 出生时血清胆红素即已增高，以间接胆红素为主，少数患儿直接胆红素也增高，有学者检查1770例正常新生儿脐带血胆红素值，其直接胆红素值为3.4～20.4&mol/L(0.20～1.20mg/dl)，间接胆红素值为0.68～37.4 &mol/L(0.04～2.20mg/dl)。总胆红素值为4.08～57.8&mol/L(0.24～3.40mg/dl)。本病轻型患儿脐带血总胆红素值为＜68&mol/L(4mg/dl)；中型脐带血总胆红素值为68～119&mol/L(4～7mg/dl)；重型脐带血总胆红素值为119&mol/L(7mg/dl)以上。生后血清胆红素上升的速度可快可慢，依溶血的速度和程度而定，轻型上升速度较慢，生后2～3天达高峰，其最高值不超过136～179&mol/L(8～10mg/dl)，8～10天降到正常。中型一般以每小时5.1～17&mol/L(0.3～1.0mg/dl)的速度增加，约于生后72～96h，胆红素超过危险阈值[成熟儿＞342&mol/L(20mg/dl)，未成熟儿＞306&mol/L(18mg/dl)]，而于生后1周达最高浓度。个别患儿开始增加时可能速度较慢，而在生后第3～4天加速增高。重型患儿生后胆红素进展特别快，可于生后24h达到上述危险阈值。除轻型者外，本病胆红素增高持续的时间均较长，一般当间接胆红素下降时，直接胆红素可有暂时性上升[34～68&moL/L(2～4mg/dl)]，这是由于肝功能成熟后，间接胆红素转变为直接胆红素的速度超过了直接胆红素的排泄能力所致。在严重患儿，特别是兼有肝功能损害者，直接胆红素可以增加到很高的程度[342～684&mol/L(20～40mg/dl)]，但随着肝功能的进步，直接胆红素也就下降到正常。尿中尿胆原增高，尿胆红素阴性(在血清直接胆红素也增高时，尿胆红素可阳性)。&&& 3.血型鉴定& 要对母婴分别进行ABO及Rh血型鉴定，典型的Rh溶血病，母婴ABO血型常相同。母为Rh阴性，婴为Rh阳性，有时由于抗D抗体太多，将新生儿红细胞几乎全部覆盖，因此可能误将Rh阳性红细胞判为Rh阴性。新生儿父亲为Rh阳性，如母婴D抗原性相同，应注意是否Rh系统中其他抗原(如E，C或c等)或少见血型抗原所致的同族免疫性溶血性贫血。&&& 4.Coombs试验(Coombs test)& 本病多呈直接Coombs试验阳性，只要红细胞表面被覆有IgG抗体，直接Coombs试验均呈阳性，偶有来自母体的抗体浓度太弱，则Coombs试验可呈阴性，但这不会影响对本病的诊断。因为Rh溶血病发病与否，与来自母体的抗D抗体量关系密切，发病者其抗体浓度足可以为直接Coombs试验所检出。另一种是经过宫内输血后，完全抑制了其本身的红细胞生成，新生儿血中几乎都是输入的。Rh阴性红细胞，这时直接Coombs试验阴性，而新生儿血清中有IgG抗D抗体，故间接Coombs试验则呈阳性。有报道新生儿体内IgG抗体可持续至生后2～3个月，但多数在生后3周消失。只要体内存在抗体，就有可能产生溶血，这种持续存在的抗体，是Rh溶血病晚期产生贫血的原因。&&& 5.血糖& 不少Rh溶血病新生儿，由于胎内时期胰岛细胞增生，生后断绝了来自母体的葡萄糖(葡萄糖可通过胎盘)，故可发生低血糖；由于低血糖不利于胆红素与白蛋白联结，故Rh溶血病儿，应早期给予葡萄糖静脉滴注，以防由于未与白蛋白结合的间接胆红素过多而致核黄疸。
诊断：&& &1.产前诊断& Rh阴性孕妇应检查其丈夫血型，如有不合，则应在妊娠16周时测孕妇抗体。首次致敏产生的抗体(IgM)，在盐水或更敏感的酶处理红细胞检测中发现，因其不能通过胎盘，在母血中的滴度不具诊断价值，增强刺激后第1次产生抗体(IgG)，可用间接Coombs试验检出。一般妊娠20周起每隔2～4周做1次检测，34周后每隔1～2周1次，母亲当间接Coombs反应滴度达1∶32时，胎儿重度受累，有诊断价值。羊水检查，采用分光光度计测光密度(OD)对胎儿受累情况更具参考价值，OD值随胎龄上升。重度胎儿水肿并发腹水时B超可检出胎儿腹部有液性暗区，其中间可见飘动肠曲、肝等脏器；胎儿水肿时则胎儿周身皮肤包括头皮厚度增加，呈双线回声。&&& 2.产后诊断&&& (1)一般实验室检查：红细胞及血红蛋白下降，网织红细胞增高，有核红细胞增加，血小板可能减少。&&& (2)血型：检查母、婴ABO、Rh血型是否不相合。&&& (3)婴儿血清学检查：&&& ①改良直接抗人球蛋白试验：检测婴儿致敏红细胞。Rh溶血病常为阳性，可确诊。应再做抗人球蛋白间接试验，测出抗体类型，明确患儿系RhD、RhE或其他Rh溶血病。ABO溶血病患儿红细胞上抗体结合焦点少，直接法常为阴性或弱阳性，须用改良法(一种是以适合稀释度的抗人球蛋白抗体与充分洗涤后的患儿红细胞盐水悬液混合；另一种是用菠萝蛋白酶处理患儿红细胞，可提高阳性率。&&& ②红细胞抗体释放试验：患儿致敏红细胞通过加热使抗体释放，然后再加入酶处理的成人相应红细胞使其致敏，充分洗涤后用抗人球蛋白促进凝集反应的发生。此法极敏感，直接抗人球蛋白试验阴性的患儿可得阳性结果。&&& ③游离抗体测定试验：患儿血清中游离抗体测定对Rh溶血病诊断有意义。有不配合抗体，若母婴ABO血型不合，婴儿红细胞可能被致敏，有一定诊断意义。但母婴ABO血型相合，游离抗体亦可增高，系母体受自然ABO血型抗原刺激所致，无诊断意义。但游离抗体高度对判断换血效果有帮助。若换血后游离抗体仍高，提示病情重，有需要再次换血的可能。应密切观察。&&& ④检测胆红素：并定期复查，了解病情变化。
鉴别诊断：&&& 1.胎儿水肿& 应与非免疫性胎儿水肿相鉴别，特别是&-地中海贫血、Hb Barts胎儿水肿综合征，其他还应考虑先天性肾病、胎-母输血、宫内感染、先天性畸形等因素，这些都能通过临床检验血清学检查等予以鉴别。&&& 2.黄疸& 生理性黄疸出现晚，进展慢、程度轻、无贫血和肝脾肿大，外周血中少见有核红细胞。败血症有中毒症状，体温不稳，血培养阳性有助鉴别。其他如G-6-PD缺乏症等先天性溶血性疾病也应予以鉴别。&&& 3.贫血& 主要与各种原因引起的失血性贫血相鉴别，如胎-母输血、胎-胎输血、颅内出血和内脏破裂等。
首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
治疗：&&& 1.产前治疗& 根据母亲过去有无输血史，前次妊娠史，父亲的血型及母亲在妊娠16、28周抗体滴度以及羊膜囊穿刺羊水胆红素含量，确定胎儿在宫内受累程度，轻者最好等到38周引产；如有胎儿水肿或死亡危险，33周前可给宫内输血，至33～34周，羊水卵磷脂/鞘磷脂比率＞1.5时引产，33周以后则可早期引产。&&& 2.产后治疗&&& (1)光照疗法：对确定为Rh溶血病者，一旦出现黄疸(未结合胆红素增高)立即进行光疗，但不能替代换血疗法。&&& ①光疗方法：&&& A.单面光疗法(简称单光)：适用于预防性治疗。用20W或40W蓝色或绿色荧光灯6～8只，呈弧形排列于上方，灯管间距约2.5cm，灯管距患儿正面皮肤35cm左右，患儿裸体睡于中央，每隔2～4h翻身1次，周围环境维持在30℃左右。&&& B.双光治疗：适用于胆红素已达高胆红素血症的诊断标准治疗用。选用蓝光箱治疗，箱内上下均有6只荧光管，排列同上，上方距患儿35cm，便于对患儿进行护理和操作，下方距患儿25cm，患儿睡在箱中央有机玻璃板上。因上下方均可受到光照射，而且下方距离缩短，照射到皮肤的强度明显增加，疗效优于单光治疗。&&& C.毯式光纤黄疸治疗仪：近年来国内外均已开始用，适用于母婴同室母乳喂养的早期新生儿或家庭治疗。治疗仪包括一个主机(体积24cm&10cm&21cm，移动方便，可置于婴儿床外)和一个光垫(由一条1.2米长的纤维光缆连接)组成。光垫直接贴于婴儿的胸部或背部，其外包裹衣被，不妨碍喂奶、输液和护理。虽然光垫直接与皮肤接触，但几乎不产生热，也不直接照射脸部，副作用很小。缺点是照射面积较小。&&& ②光疗照射时间：分连续照射和间歇照射两种，过去认为连续照射效果优于间歇照射，故前者用于治疗，后者用于预防。间歇照射方法各异，有的照6～12h停2～4h，有的照8h停16h，有的照射12h停12h。近年来有的资料报道间歇照射效果与连续照射效果并无差别，认为也可用于治疗，并可减少副作用，尚未取得一致看法。疗程一般2～3天，发病早，程度重，病因未消除者需适当延长，胆红素降至220.5&mol/L以下可以停止光疗。&&& ③光疗注意事项：&&& A.因光疗时通过体表接受光的照射而使体表组织间隙中的胆红素得到光分解，从而降低胆红素，所以必须充分暴露小儿皮肤，使之有较大接触面积。用黑布遮住双眼，防止损伤视网膜；用尿布遮盖生殖器，防止损伤生殖器功能；遮盖面积勿过大，否则影响疗效。&&& B.因患儿需裸体，光疗箱的温度要求30℃左右，湿度50%。夏季防止过热，冬季注意保暖，箱内应有降温及保暖设备，每2～4小时测体温及箱温1次，以便随时调整。&&& C.光疗时不显性失水增加，每天液体入量应增加15%～20%，并应监测尿量。&&& D.光疗的作用部位在皮肤的浅层组织，光疗可降低皮肤黄疸的可见度，不代表血胆红素相应下降程度，需每12～24小时监测血胆红素1次。&&& E.蓝色荧光管照射强度比白色荧光管衰减快，20W比40W衰减更快，使用2000h减弱45%，因此每次照射后应做记录，超过2000h应更换新管，以免影响疗效。也可用蓝光辐照计测功率＜200&W/cm2 时必须换管。&&& F.应详细记录箱温、体温、呼吸、脉搏、进食量、大小便次数。密切观察全身情况、呕吐、发绀、皮疹及大便性状。&&& G.光疗哭闹不安者，可给予苯巴比妥，防止皮肤擦伤。&&& ④光疗副作用：目前认为光疗相当安全，虽有副作用，但一般并无危险。&&& A.发热：为最常见现象之一，体温常达38～39℃，亦有在39℃以上者。这是由于荧光灯的热能所致。天热更易产生此种现象，故在设计光疗装置时应考虑到光疗装置的通风问题。相反在冬季或有些低出生体重儿，光疗时由于保暖不够，可引起体温偏低。&&& B.腹泻：亦为常见，大便稀薄呈绿色，每天4～5次，最早于光疗3～4h即可出现。但光疗结束后不久即停止，其主要原因是光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。稀便可使体液减少，应注意适量补充水分。&&& C.皮疹：有时会出现斑点皮疹，有时为瘀点，可持续到光疗结束，这在血清胆红素高的情况下经常见到，常分布于面部、下肢、躯干，消退后不留痕迹，原因不明。绿光光疗时皮肤瘀点较蓝光少见。&&& D.核黄素缺乏与溶血：光疗超过24h，可以造成机体内核黄素缺乏。核黄素吸收高峰在450nm，这正是蓝光对胆红素起作用的最大光谱。因此胆红素与核黄素同时分解，造成核黄素缺乏。由于核黄素水平降低，影响了黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)的合成，导致红细胞谷胱甘肽还原酶(GR)活性降低(GR是以FAD为辅酶的黄素蛋白酶)，可使溶血加重。已有报道证实，光疗使红细胞GR活性下降，溶血加剧。光疗同时和光疗后短期补充维生素B2(核黄素)可防止继发于红细胞GR活性降低所致的溶血。剂量为光疗时维生素B2(核黄素)5mg，3次/d，口服，直到光疗结束，改为1次/d，连服3天。&&& E.青铜症：当血清结合胆红素高于68.4&mol/L(4mg/dl)且血清ALT、碱性磷酸酶升高时，光疗后可使皮肤呈青铜色，应停止光疗。青铜症原因可能是由于胆汁淤积，照光后阻止了胆管对胆红素光氧化产物的排泄。光疗并不损害肝功能，青铜症在光疗前就有肝功能障碍。当光疗停止后，青铜症可以逐渐消退，但时间较长。&&& F.低血钙：光疗中可引起低血钙的发生，但一般并无临床症状，只要使用钙剂或者停止光疗，低钙一般可以得到恢复，值得注意的是低钙严重者可以引起呼吸暂停、抽搐、青紫甚至危及生命。发生机制尚未明确。&&& G.贫血：母婴血型不合溶血症照光后可能继续有贫血现象，是因抗体的继续存在。亦有报道，光疗可使G-6-PD缺陷患儿贫血加重，这可能是光疗时核黄素被氧化，使红细胞内核黄素水平降低，从而使辅酶Ⅱ的产生受抑制，导致G-6-PD及谷胱甘肽还原酶活性减低加重溶血。&&& H.其他：对多组经光疗的小儿随访结果表明，对生长发育并无不良影响。但由于强的光线照射，可能对眼有一定危害(充血、角膜溃疡等)，故光疗时必须用黑纸或黑布保护眼，只要做好保护，并无影响。有人证明光疗可使红细胞膜引起光敏感氧化性损伤，从而使溶血加重。有人研究认为，光疗后部分患儿外周血淋巴细胞姐妹染色单体交换(SCE)率增高，说明已有DNA损伤。其意义尚待进一步探讨。Rh溶血病时，因光疗不能阻止溶血，一旦胆红素达换血指征时，必须立即换血。&&& (2)大剂量人血丙种球蛋白(IVIG)疗法：近年来国内外学者提出在光疗、人血白蛋白输注基础上给予IVIG治疗，首次1g/kg，以后每次400mg/kg，1次/d，共2～4次，可替代换血疗法。其机制是：大剂量IVIG可以封闭网状内皮系统的FC受体，抑制溶血，减少红细胞破坏，从而达到降低胆红素作用。&&& (3)药物疗法：药物疗法起效慢，效果差，只能作为辅助治疗。&&& ①酶诱导剂：苯巴比妥5mg/(kg&d)，分2～3次口服；尼可刹米100mg/(kg&d)，分3次口服。&&& ②减少游离未结合胆红素：人血白蛋白1.0g/kg加入10%葡萄糖滴注或血浆每次25ml，1次/d。&&& ③胆红素吸附剂：10%药用炭(活性炭)，每次喂奶前服5ml；琼脂每次125～250mg，每4小时1次口服。光疗时应用，疗效佳。& &&④肾上腺皮质激素：能阻止抗原抗体反应，减少溶血，泼尼松(强的松)1～2mg/(kg&d)口服或地塞米松0.5～1.0mg/(kg&d)静注，感染者慎用。&&& ⑤减少胆红素产生：锡-原卟啉尚在试验阶段。&&& ⑥高结合胆红素血症：新生儿溶血病光疗后有血清结合胆红素增高可用牛磺胆酸钠，50mg/次，1～3次/d，口服。&&& (4)换血疗法：换血可移去致敏红细胞，纠正贫血，移去体内过高的间接胆红素，使降至安全水平，避免核黄疸发生。换血效果比光疗、药物好，但花费人力物力大，并有一定危险性，应严格掌握指征。
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