谈谈四肢动静脉瘘
【导 读】什么是动静脉瘘？人体内的动脉是向组织器官输送血液的管道，富含氧的动脉血经过组织的毛细血管进行代谢，向组织输送营养，代谢后的血液再经过静脉流回心脏。因...
什么是动静脉瘘？ 人体内的动脉是向组织器官输送血液的管道，富含氧的动脉血经过组织的毛细血管进行代谢，向组织输送营养，代谢后的血液再经过静脉流回心脏。因此在正常情况下动脉和静脉之间不能有直接交通，要经过大量的毛细血管，静脉的压力明显降低、含氧量显著下降。如果动脉和静脉之间发生了直接交通，形成“短路”，动脉血不经过毛细血管（或原来的毛细血管口径增粗，血液通过速度显著加快）而直接进入静脉，就形成了动静脉瘘。河南省中医院周围血管科何立刚 从理论上说，动静脉瘘可以发生在人体的各个组织器官。即可发生于四肢，也可发生于内脏。但本病以四肢多见，所以我这里主要说一说四肢的动静脉瘘。四肢动静脉瘘如何分类？各有什么特点？ 分类方法有多种，根据发病的过程不同，一般分为先天性和后天性动静脉瘘。先天性动静脉瘘属于血管的畸形，后天的动静脉瘘多由外伤引起。 先天性与后天性动静脉瘘的不同在于：瘘口细小而广泛，病变常累及几种组织，如皮肤、皮下、肌肉以至骨骼；引起全身血流动力学改变，但致心力衰竭者较少。先天性动静脉瘘一般在儿童期或者在青春发育期发病，亦有成年后才有明显症状者。临床上常见弥漫性血管增生和肢体过度发育：病变常位于一个肢体，上肢病变可延伸到肩胸部，下肢病变可延伸到腰臀部，表浅静脉广泛扩张，常表现为外侧静脉曲张或形成海绵状血管瘤，局部温度升高，由于深层组织和骨骼周围存在广泛的动、静脉吻合支，血流量增加，血氧增高，促使患肢增粗、增长。病人感到肢体沉重、肿胀和疼痛。常伴有葡萄酒色斑（片状的皮肤红斑），医学上称为Klipple-Trenaunay综合征（简称KT综合征）或血管畸形骨肥大综合征。瘘多或瘘口较大者，局部可出现散在性杂音和震颤。静脉曲张严重而时间长久者，可以出现瘀血性营养变化，包括色素沉着、湿疹和溃疡形成。动静脉瘘使局部动脉血向静脉分流，事实上也是一种窃血现象，可使其远侧组织产生缺血性变化，指(趾)端发冷，甚至出现溃疡或坏疽。起病较晚者病变多局限于手、足，多以近端静脉扩张、高压远端肢体缺血为表现。后天性动静脉瘘多由于外伤或其它原因造成的动静脉之间的异常交通。最常见者由穿透性损伤引起，如枪弹伤、刀刺伤，少数病例也可由钝性伤所致，如骨折断端或肾挫伤时同时损及相应的动、静脉。尚有一些医源性损伤，如动脉穿刺或插管所引起。 后天性动静脉瘘的临床表现因瘘口大小、部位和存在时间而异。发生在肢体较大的动静脉瘘，由于高压的动脉血通过瘘向低压的静脉分流，致瘘所在部位产生明显的持续震颤，听诊时有机器样杂音，在心脏收缩期增强。瘘口越大，杂音越响亮，震颤也越明显。瘘远侧的动脉搏动大多减弱以至消失。动脉血分流入静脉后引起静脉高压，浅静脉随之扩张。瘘远侧足或手因动脉供血减少、静脉瘀血可发生营养缺乏性变化，甚至因缺血而并发趾或指坏死。在动静脉瘘近侧皮肤温度明显升高，远侧离瘘较远部位皮温则降低。另外由于大量动脉血直接通过瘘而进入静脉，引起回心血大量增加时，可导致心力衰竭。瘘的直径越粗、位置越近心脏，也越早出现心力衰竭。动静脉瘘如何诊断？ 四肢动静脉瘘都有比较明显的特异性症状，一般专科医生都能初步做出诊断。但明确的诊断则必须做进一步的检查。最可靠的检查就是血管造影。CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）对动静脉的全景有所了解，且可从不同角度进行观察，有较可靠的诊断价值，尤其对后天性动静脉瘘单一瘘口者更为明显。对先天性动静脉瘘也有一定的价值，但可能会有假阳性结果。最可靠的还是要在电视透视下行动态的动脉插管造影，对明确瘘口的部位、范围很有帮助。有时还需做静脉造影。动静脉瘘的治疗 有手术、介入、压迫疗法。很多专家认为先天性动静脉瘘的治疗以栓塞或手术开始，而以截肢告终。说明本病的治疗比较困难。但面对患者所承受的痛苦，医生还是要据情采取积极的措施，以尽可能地减轻痛苦、保护功能。1.手术疗法：过去曾有动静脉瘘切除术，现已较少采用。先天性动静脉瘘广泛而瘘口细小，除局限性病变外很难达到完全切除。2.介入疗法：较多采用动脉内栓塞法。在Ｘ线和电视屏监视下，通过动脉插管，直至动静脉瘘附近的主要分支血管，注入栓塞物质，如弹簧圈、明胶海绵、硅小球体、自体肌肉或自体血凝块或其它高分子制剂等，使部分动静脉瘘得以栓塞从而缓解症状或为此后作病变切除术作准备。病变广泛时，可作多次动脉注射，有时也可考虑在透视下自局部向病变动脉注射栓塞剂。此类方法均有可能引起肢端缺血或坏疽。对于动脉分支异常增多者也可采用覆膜支架从动脉内封堵异常分支。亦可采用硬化疗法：以鱼肝油酸钠或无水酒精向动静脉瘘间组织或瘘内作少量多次注射。 3.压迫疗法：无论治疗前还是治疗后，局部采用弹力绷带加压包扎或穿医用弹力袜都是一条基本的防护措施。 后天性动静脉瘘采用覆膜支架治疗常可收到良好效果，而先天性动静脉瘘则需多种方法综合治疗。 我对先天性动静脉瘘主要采用近端主干动脉的缩窄手术、异常动脉分支结扎术与介入治疗相结合，目的是减少流量、加速回流，以期减轻肢体的静脉压力，近期疗效尚满意。
疾病小百科
　　动脉和静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉，可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。可先天存在或后天因外伤所致。动静脉瘘使...
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周围血管病学
动静脉瘘（一）
全网发布： 22:56
动静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘，分先天性和后天性两种。它可发生在身体任何部位，但以四肢为常见。先天性动静脉瘘常累及无数的细小动脉、静脉分支血管，因而瘘口都是多发性的。后天性动脉瘘则在大、中、小的动、静脉均可发生。瘘口一般都是单发性。由于动脉静脉之间产生异常通道，动脉管内的血液分流，可以产生不同程度的全身和局部血流动力学的变化，临床表现有以下特点。
1、局部病变：
局部出现连续性血管杂音：血流经过瘘口时，可以产生杂音，通常在瘘口部位或其附近最响亮，如“机器滚动样杂音”，或收缩期性杂音。有杂音的瘘口，在其附近可触及震颤，这种特征，往往是诊断依据。动静脉瘘疾患常常有压力的变化，瘘口近端的静脉压可能很低，这是由于流出阻力低，以及静脉壁对其血流有良好的适应性。瘘口的远端，由于动脉压力的冲击，静脉管腔扩大，静脉壁增厚，静脉压力也大大的增高。
瘘口周围的动脉和静脉，由于血流量和压力的影响，使得脉管径扩张、扭曲，血管壁变薄，晚期可出现血管壁退行性变化和动脉瘤样扩大。瘘口愈接近心脏，其血管壁变化也就愈明显。动脉和静脉管腔，都可以扩大2－3倍以上。由于血流和血压的影响，瘘口附近的静脉压力明显上升，且可出现静脉搏动。静脉管腔扩大后，瓣膜失去功能，静脉血倒流，使得肢体肿胀，静脉迂曲，静脉瘀滞，皮肤色素沉着，甚则溃破。瘘口远段动脉血流减少，可发生缺血现象，如皮肤苍白、冷、疼痛、麻木以及脉搏减弱或消失，亦可出现跛行。
2、全身循环的影响
动静脉之间不正常的通道，使得周围阻力下降。由于周围阻力的下降必然引起中心动脉压降低，中心静脉压升高，灌注周围组织的血流减少。因血流的影响，必然会导致正常生理功能和机体代谢的变化。
动静脉瘘影响全身血流的情况，取决于瘘口的部位、大小、存在时间以及瘘口周围纤维化的程度。主动脉与腔静脉之间的瘘，可以较早的出现心力衰竭；肢体上的动静瘘，往往在数年以后也不一定发生明显的心脏并发症。先天性多发性动静脉瘘，瘘口小而且具有弥散性的特征，而且伴有一定的阻力，发生心力衰竭的机会比后天性单发瘘口要少。
动静脉瘘口分流较大，将持久地促使心脏无效搏动，不断增加心脏的负担。此外，由于瘘口远段的动脉血流减少和周围血管阻力的降低，常促使心率增快和动脉平均压的升高。瘘口周围的血管床扩大和血容量增多等因素，均可能经过一段时间后，使得心脏肥厚，扩大以至心力衰竭。
由于压力较高的动脉血经瘘口流向较低的静脉系统，这种血流的冲击，必然使得血管内膜受到磨擦和损坏，这就有可能受到细菌侵袭与繁殖，以致产生局部动脉内膜炎，甚至心内膜炎，少数病人可能出现反复发热和败血症的症状。
3、先天性动静脉瘘：
先天性动静脉瘘是由于胚胎的中胚层在发育演变过程中，动静脉之间残留的异常通道。
⑴病因病理：在早期胚胎卵黄囊壁及体蒂的胚胎中胚层里，部分细胞形成大小不同的细胞群，称为血岛。血岛渐渐伸展并相互连接形成原始血管丛。随着胚胎的发育生长，这种网状的毛细血管丛演变成小的毛细血管状血管和较大的血管，最终成为动脉和静脉。最初，动脉和静脉直接互相交通，并在功能上互相替代。
血管的胚胎发育过程，大致分为丛状期、网状期和管干形成期3个阶段。成人的血管系统是从这3个阶段血管的伸展、吻合、萎缩和新生而形成。有时因血管在发育过程中未能遵循这样的消长变化的规律进行发展，以致形成变异性或畸形，在动静脉之间形成异常通道。动静脉之间的通道瘘口，大小不定，瘘口小的，肉眼不能见到，称为微小的动静脉瘘。瘘口稍大，肉眼能察觉的，称为稍大的动静脉瘘。
先天性动静脉瘘是在胚胎时期形成的，但是也可在胎儿出生后继续发展，在临床上可以表现为血管瘤、蔓状动脉瘤、静脉扩张症或动静脉之间异常交通。这些畸形往往合并出现，有时可以合并淋巴系统畸形。
先天性动静脉瘘可以发生在身体的任何部位，但常见于四肢，以下肢为多发，特别是踝部。在上肢最常见的是尺动脉分支，手掌动脉和手指动脉。病变主要发生在表面皮肤和软组织，但在肌肉、骨骼、消化道、脑、肺和肾等器官也可以发生。
先天性动静脉瘘的瘘口小而多发，瘘口形成后不断发展和漫延，常广泛地侵犯邻近的组织器官，如肌肉、骨骼、神经等，甚至蔓延到整个肢体或躯干。根据瘘口大小及发生的部位，在病理上分为3种类型：①干状动静脉瘘：瘘口部位大都在肢体主干动脉静脉之间，存在横轴方向的交通支。多数为一个瘘口，但是也有多个细小瘘及分支。瘘口较大者，动、静脉之间血液分流较多，静脉压较高，临床上常可出现杂音、震颤、静脉曲张和蜿蜒状动脉瘤。若瘘微小，临床症状较经。②瘤样动静脉瘘：瘘口部位在动脉静脉主干之间的分支上，局部组织伴瘤样血管扩张，一般血液分流较少，局部无杂音，亦无震颤。③混合型：干状和瘤样动静脉瘘混合的主干之间存在多发性交通和瘤样的病变。动静脉瘘口小对血液动力学改变不大，如果瘘口大则可能累及心脏的功能。先天性动脉瘘在病理形态上虽属良变，少数病例有生长迅速的恶性倾向。
⑵临床表现：先天性动静脉瘘在婴幼儿时期，一般隐伏或者低度活动性，通常无明显的临床症状，到学龄时期或青春发育期，由于内分泌素的刺激、劳动及外伤，促使动静脉瘘迅速增长，逐渐显示临床症状。
①肢体增长、增粗：青少年骨骺端尚未闭合前，动静脉瘘已存在，在骨骺周围存在广泛的动、静脉吻全支，以致血流量增加、骨髓内循环丰富，血氧增高，促使患肢增粗增长，病人感到肢体沉重、肿胀和疼痛。由于肢体血液丰富和静脉充血，使局部温度明显增高，一般比健侧高3－5℃。由于肢体长短不等，可以出现骨盆倾斜，脊柱弯曲等症。
②静脉瓣膜功能不全：动脉内高压血流，经过瘘口流向静脉，使静脉内压增高，静脉腔扩大，静脉瓣膜损伤，静脉血倒流，形成表浅静脉迂曲、瘀滞、色素沉着、、感染以致郁滞性溃疡。
③动脉供血不足：患肢动脉血液分流到静脉、瘘口的远端动脉血流量少，组织因供血不足，产生肌肉萎缩、指（趾）端发冷，其远端皮温低，指（趾）端供血不足而出现溃疡或坏疽。
④心脏的变化：动静脉之间异常交通，周围血管阻力明显下降，因而使得心搏出量明显增加，长时间影响，导致心力衰竭。
⑤局部病变：先天性动静脉瘘和先天性血管瘤在同一部位并存，血管瘤为蓝色红色，有的平坦，有的高突于皮肤表面，大小不等。瘤状动静脉瘘，局部可以肿胀或伴有海绵状血管瘤。瘘口较大，局部可以听到血管杂音及有震颤感，及局部皮温高。
病变在脑部可以出现占位变，肝和胃肠道动静脉瘘，可以出现。肾内动静脉瘘，可以出现尿血，肺部动静脉瘘可以出现咳嗽、胸闷、气急、紫绀等症状。
⑶检查：①周围静脉压测定和血氧分析：动静瘘时，静脉压升高，静脉内血氧含量升高。②彩色多普勒超声检查：可以发现动脉血分流情况，以及是否有收缩期或舒张期杂音。③动脉造影：可以用快速连续摄片，可以显示瘘口的部位以及病变范围。在动静脉瘘时，可以出现近段动脉扩张、扭曲。相应的静脉可能早期显影。也可以出现血管瘤样扩张，以及动静脉分支呈团状的显影。
⑷治疗：局限性先天性动静脉瘘，影响肢体的功能，可以考虑手术切除，其效果良好。但是，大多数先天性动静脉瘘由于动静脉之间的交通支众多细小，病变范围广泛，有时累及整个肢体，因而治疗比较复杂和困难。切除不彻底，不仅病变可以复发，反而可能激发病变进一步发展，是否采用手术治疗须要慎重考虑。
①手术适应证：生长迅速的动静脉瘘，伴有明显的临床症状，应及早手术；病变累及周围组织，如神经受压性疼痛、出血、溃疡或并发感染，甚至影响心脏，造成心力衰竭者；内脏动静脉瘘，肝和胃肠动静脉瘘，引起出血，或肺内动静脉瘘，出现紫绀，气急等，都应及早手术。
②手术方法：根据病变不同，可选用栓塞疗法、动静脉瘘切除术、动静脉瘘主要动静分支结扎术、截肢术等不同方案。
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动静脉瘘隐匿性并发症1例
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本例患者65岁，男性，具有及主动脉瓣狭窄病史，每年吸烟60包，终末期，2年前做右侧桡动脉-头静脉瘘后进行血液透析中，因最近几天呼吸困难逐渐加重而入院。值得注意的是，过去一年内患者曾因发作致呼吸困难在外院住院两次。入院时，患者无发热，自然呼吸下血氧饱和度80%，血压197/103mmHg，心率95次/分。患者表现为双相型呼吸困难，双肺底具有细小的吸气性湿啰音，第二心音减弱，心前区可闻及3/6级收缩中期杂音，放射至颈动脉。颈动脉搏动具有延迟峰值并逐渐下斜。双下肢可见2+凹陷性水肿，可达小腿中部。右上肢明显可见桡骨-头部动静脉瘘，可触及显著搏动。试验室检查脑钠肽明显升高，达5386pg/ml，心肌酶谱阴性，如肌酸激酶-MB测不出、肌钙蛋白处于正常范围。胸部X线见心脏肥大、轻度肺淤血。12导联心电图见左心室肥大伴复极化改变、QT间期延长至510ms及非特异性心室内传导延迟（图1）。
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图1.12导联心电图，示心率95次/min，窦性心律，QT间期延长至510ms，心电图上有左心室肥大伴复极化改变的证据，且有非特异性心室内传导延迟的证据。
静脉应用呋喃苯胺酸、双相气道正压通气、硝酸甘油静脉滴注，患者症状有所改善。患者继续定期透析。鉴于此前患者曾因入院，且最近的心动图见跨主动脉瓣的峰值速度大于4m/s，因此考虑行主动脉瓣置换（aortic valve replacement，AVR）。患者过程中可显著触及的搏动、动静脉瘘处听诊可闻及的响亮杂音均提示容量超负荷状态。因此，行检查对动静脉瘘处进行评估。做了超声多普勒成像加脉冲波和彩色多普勒。横向扫描植入物并从流入动脉起全程评估至流出静脉，然后纵向复查。吻合处呈脉冲多普勒波形；测了收缩期峰值并评估了其幅度。动静脉瘘超声示右侧桡动脉-头静脉明显增宽伴流量异常增大（大于5L/min）（图2）。
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图2.多普勒超声，见右上肢动静脉瘘大量分流，流量异常增大至大于5L/min。
患者在主动脉瓣置换前，遵嘱进行冠状动脉造影以评估冠状动脉疾病。冠状动脉造影见冠状动脉正常。右心导管检查见右侧主动脉压力平均值为18mmHg，右心室收缩压68mmHg，肺动脉（pulmonary artery，PA）压65/32mmHg，平均肺动脉压46mmHg，肺毛细血管楔压28mmHg，肺血管阻力正常。图3示本例患者右心房波形，可见y陡降的形态，提示主动脉迅速排空。热稀释法测得心输出为10.6L/min。计算出心排血指数5.2L/min/m2。
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图3.右心房波形。a：心室舒张期间心房收缩；x：右心房舒张；v：心室收缩时右心房充盈、三尖瓣鼓起；y：右心室舒张、右心房排空。
患者被诊断为继发于动静脉瘘的高输出性。治疗上采取了动静脉瘘条带捆扎，使得流量值降低至1.8L/min，且症状中等程度缓解。人造瓣膜进行主动脉瓣置换一月后，其他症状也有所改善。经条带捆扎后，患者仍经右侧桡动脉-头静脉瘘处进行血液透析。
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健康咨询描述：
如果阴茎存在动静脉瘘的话，到底阴茎不容易勃起还是容易勃起啊如果阴茎存在动静脉瘘的情况的话，到底阴茎是不容易勃起，还是阴茎比较容易勃起啊？
想得到怎样的帮助：麻烦了，谢谢了
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