脑损伤是由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤，死亡率在4%—7%之间，重度的死亡率更高达50%—60%。脑损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，前者指与外界不相交通的损伤，通常属于闭合性脑损伤；后者指脑组织与外界相交通的损伤，有头皮颅骨开裂，并有脑脊液和（或）脑组织外溢时，属于开放性脑损作。2脑损伤，暴力作用于头部引起的脑组织损伤。有脑震荡、脑挫伤、脑干损伤及颅内出血等。头部受击时的状态对于损伤的程度与后果关系密切。
闭合性脑损伤开放性脑损伤闭合性脑损伤按损伤程度与损伤部位不同，可分为、和。脑震荡指头部外伤后短暂的脑功能障碍，伤后昏迷短暂，一般于数分钟或30分钟内恢复清醒，伤后数日内可有轻度头痛、恶心、呕吐，无神经系统阳性体征。脑挫裂伤是暴力造成脑组织形态上的，患者昏迷时间较长；根据脑组织破损的部位不同，可产生不同的神经系统症状与体征，如四肢瘫痪、和等；伴发颅底骨折时，易出现相应部位的颅神经损伤，如嗅神经、动眼神经和面、听神经损伤等；存在蛛网膜下腔出血时有头痛和脑膜刺激征；损伤引起脑水肿、导致急性颅内压增高时患者头痛加剧，昏迷加深，甚至出现生命使体征改变，严重者也可引发脑疝形成。脑干损伤又可分为原发性和继发性两种，前者由外力直接引起，伤后立即出现症状，后者是由于脑疝时发生移位的脑组织压迫脑干所致，脑干损伤患者表现为伤后持续昏迷、强直、瞳孔大小多变、双眼同向凝视或眼球分离、多数脑神经麻痹和双侧锥体束征等。
开放性脑损伤&的临床表现与闭合性脑损伤类同，但有以下特点：原发较轻；伤道出血，有脑组织和脑脊液外溢；颅内压增高症状较轻，脑局灶症状较重，颅内可有异物存留，易发生颅内感染；远期癫痫发生率较高。
通过神经系统检查和严密观察后的动态分析，可初步判断脑损伤的类型与程度。头颅CT更能简便、快速和正确地判断伤情，特别是对于诊断颅内血肿最有帮助，从而有利于制定正确的治疗方案和选择手术入路。但需要指出的是，颅外伤后患者的伤情是不断变化的，故对伤情的判断，不能固定于某次CT检查的结果。对于诊断等密度的慢性硬脑膜下血肿，则MRI检查优于CT检查。 脑损伤的分级许多国家的神经外科采用格拉斯哥昏迷分级分法来确定，颅脑损伤的类型分三型： （1）13～15分，伤后昏迷20&min以内。&　　 （2）中度脑损伤8～12分，伤后昏迷20&min～6&h。&　　（3）重度脑损伤3～8分，伤后昏迷或再次昏迷6&h以上。 放射学检查CT检查快速诊断脑损伤有无脑内并发症。MRI对脑实质病变更敏感，但对脑损伤的急性检查CT更实用。
颅内血肿患者处理脑部血管受伤破裂、引起颅内血肿时，患者出现意识障碍加深，颅内压增高症状加剧，脑局灶症状加重、增多，甚至出现脑疝症状；幕上颅内血肿常引起颞叶钩回疝，患者表现为昏迷，同侧瞳孔散大和对侧肢体偏瘫；幕下血肿时多引起小脑扁桃体疝，患者出现枕下疼痛，颈项强直，甚至发生呼吸骤停。大多数外伤性颅内血肿患者在急性期出现症状，但少数患者在伤后1-3个月内逐渐发展成精神异常、对侧肢体轻瘫和颅内压增高的症状，由于伤力多较轻微，易被患者遗忘，故常被误诊为颅内肿瘤，作颅CT或MRI便可明确诊断。 脑震荡患者处理主要依靠解释、宽慰等心理治疗和必要的观察。对于脑挫裂伤和脑干损伤患者，除了严密观察意识状态、肢体活动情况、血压、脉搏和血氧饱和度外，还应给于必要的处理，限制摄水量和注射脱水剂，以降低颅内压力；应用止血药物，预防颅内血肿形成；给于抗癫痫药物，控制癫痫发作；应用神经营养药物，促进神经功能恢复； 昏迷患者处理应及时作气管切开，以保证呼吸道通畅；当脑水肿严重，存在明显占位效应，且不能用药物改善并危及生命时，可行减压手术，以清除挫伤而无生机的脑组织和部分无重要功能的脑组织，并行去骨瓣减压。在观察过程中怀疑颅内血肿、并经颅CT或MRI证实时，需即刻开颅清除血肿和无生机的受损脑组织。对于开放性脑损伤的处理原则是清创止血，变开放伤为闭合伤，然后再按闭合伤处理，并尽早使用抗生素和破伤风抗毒素。另外，脑损伤常为复合损伤中的一种损伤，在诊治脑损伤时，不要疏漏了身体其他部位损伤的诊断与治疗。
非手术治疗
血压和氧饱和度的复苏 大量资料表明损伤后低血压[收缩压（12&kPa）]和缺氧[窒息或紫绀或PAO2（8&kPa）]&早期发生极大地提高了严重颅脑损伤后继发性脑干损伤的发生率和死亡率。 颅内压增高的控制 甘露醇的使用&20%甘露醇注射液可排出正常脑和脑水肿部分的水分有效降低颅内压是颅脑损伤病人处理的主要方法。通过开始的次数量为0.5&g/kg。根据颅内压和脑灌注压的效果来调整。 过度换气疗法&严重颅脑损伤有40%的病人有脑水肿和进行性颅内压增高且难控制的颅内压增高是伤残和死亡的最常见原因。过度换气是通过引起血管收缩和随后脑血流减少而降低颅内压。过度换气在严重颅脑损伤处理中占有一定地位，因为它能快速地降低颅内压。 神经保护药物治疗 颅脑损伤中许多药物被应用的目的在于干扰颅脑损伤中分子、生化、细胞和微血管过程。对外伤性和局部增加了认识已注意到作用机制的严重性如细胞内钙离子增加氧自由基过多的谷氨酸和其他兴奋性氨基酸的兴奋毒性的脂过氧化物。&　　 在颅脑损伤急性期应用至今尚存在争议。有学者认为尼莫地平针急性期应用可使脑血管扩重脑水肿和引起脑出血的危险。最近的研究认为尼莫地平针通过钙拮抗作用解除脑血管痉挛减轻脑水肿从而降低了病残率和死亡率，主张颅脑损伤后尽早（12&h）使用效果最佳。 预后估计和康复治疗 颅脑损伤的预后评价提出的格拉斯格预后分级的五级划分：中残，重残，植物人存在和死亡。严重颅脑损伤后10%～20%有6个月或更长的严重残废。在这个时期仅1%～3%呈植物人存在。&　　 对颅脑损伤康复的功效有相当大的争议。但有证据表明外伤后不久由神经病学专家提供集中的服务是有利的，某些疗法如高压氧能促进昏迷觉醒有助于神经功能恢复。对脑外伤恢复期、后遗症期、脑外伤综合征均有一定疗效。
预防并发症
1.预防压疮、关节僵硬2.预防呼吸道、泌尿道感染 & 保持口腔清洁，定时吸痰，定时消毒尿道口3.便秘的处理 &可用轻泻剂勿用高压灌肠&
脑损伤常常引致多种多样的功能障碍，如运动障碍、、认知障碍、性格障碍、行为情绪障碍、言语吞咽障碍、社会技能障碍等。而且其康复时间多数漫长，给家庭和社会造成沉重的负担。为了减轻病人的痛苦以及社会和家庭的负担，使患者能最大限度地恢复正常生活和工作，康复治疗很重要。一些脑损伤引起的偏瘫患者，如果及时进行康复治疗，洗脸、吃饭、走路等方面有可能恢复正常，生活质量将大大提高。脑损伤康复治疗在上世纪80年代引进我国，90年代中期以后开始发展并引起重视，整个系统逐渐成熟，但由于各方面因素，人们对其了解不够，耽误了治疗。误区一脑损伤后的病人，可能出现出现吞咽功能障碍，为保证患者的营养供给及水、电解质平衡，需要插胃管打食物进去。由于认识不够，很多病人选择从咽喉处插胃管，不选择从胃部插胃管，大部分人认为从胃部插胃管太危险，其实这种选择有弊无利。从咽喉处插胃管影响吞咽，阻碍了吞咽功能的恢复，而且胃管刺激喉咙产生的分泌物容易进入肺里引起肺炎，影响康复治疗的进行。误区二由于认识和经济方面的原因，很多患者家属认为，脑损伤后能保住性命就万事大吉，没必要进行康复治疗，只要回家照顾好就行了。其实脑损伤后还有一个至关重要的阶段：最佳康复期，即病情稳定以后一个月内，最迟三个月至半年以前，还有康复的机会。很多患者家属因不知道有这个阶段，而耽误了病情的恢复。在脑卒中后存活者中，进行积极的康复治疗，可使90%的患者能重新步行和自理生活，可使30%的患者恢复一些较轻的工作。相反，不进行康复治疗者，相对应的比例分别是60%和5%。
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脑卒中的康复治疗
脑卒中的康复治疗1.脑卒中的概述脑卒中（stroke）亦称脑血管意外（cerebrovascular accident ,CVA）,是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。它包括脑梗死（cerebral infarction）、脑出血（intracerbral hemorrhage）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）。
脑梗死包括脑血栓形成（cerebral thrormbosis）、脑栓塞（cerebral embolism）和腔隙性脑梗死（lacunar stroke）。脑卒中是神经系统最常见的疾病之一，是严重危害人类健康的常见病、多发病之一，此病具有“四高”的特点，即：发病率高、致残率高、病死率高以及复发率高。中国每年新发卒中患者估计有1.5—2百万，按世界人口调整年龄构成比后的发病率为115.87/10万,致残率为80﹪，严重威胁人类的身心健康，给国家和家庭造成沉重的经济负担。因此，脑卒中的康复治疗越来越受到国内外康复工作者的重视。脑卒中的危险因素1）可调控因素：如高血压、心脏病、糖尿病、高血脂症等2）可改变因素：如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等3）不可改变的因素：如年龄、性别、种族、家族史等2、脑卒中常见功能障碍根据脑卒中时损伤的部位、大小和性质等的不同，临床可以分为：1）感觉和运动功能障碍，表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、偏身运动障碍（偏瘫）和一侧视野缺失（偏盲）；2）交流功能障碍，表现为失语、构音障碍等3）认知功能障碍，表现为记忆障碍、注意障碍、思维障碍、失认等4）心理障碍，表现为焦虑、抑郁等5）其他功能障碍，如吞咽困难、思维障碍、性功能障碍等。按照WHO“国际功能、致残和健康分类”（ICF），根据脑卒中患者功能受损的程度分为三个水平：1、身体结构和功能的损伤；2、活动受限（指日常生活活动能力受限）3、参与受限（指社会生活活动能力受限）3、康复治疗对脑卒中患者预后的作用康复对脑卒中整体治疗的效果和重要性已被国际公认，据世界卫生组织发表的关于脑卒中的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到日常生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助；且30%在工作中的患者，在病后1年末可恢复工作。康复治疗的目的是：预防废用综合症、预防褥疮、肩手综合症、关节挛缩、废用性肌肉萎缩、肩关节半脱位等常见并发症；促进功能恢复；充分发挥残余功能；为主动训练创造条件；争取生活自理，回归家庭、社会和工作。4、脑卒中早期康复治疗重要性脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统损伤最重要的理论基础，通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原来不承担该区域功能的脑组织部分予以代偿。近年来学术界一致认为康复治疗在脑血管病早期就开始，即患者生命体征稳定，神经学症状不再发展后48h,意识清楚，（脑出血患者脑水肿程度较重，一般发病后1—2周）病情稳定后可开始康复治疗，康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。脑卒中患者康复预后与康复时间有密切关系，同一状态的患者康复开始越晚康复效果越差。脑卒中康复的最佳时间是在发病后的3个月之内，中枢神经细胞损伤后在3个月以内是自然恢复速度最快的阶段，一旦过了3个月，恢复速度减慢，因此发病后3个月是康复的“黄金时间”。康复开始时间越晚，其并发症越多，故应早期开始康复治疗。5、康复治疗的基本原则
1）选择合适早期康复的时机
2）康复治疗贯穿脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进
3）康复治疗必须有脑卒中患者的主动参与及家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合
4）采用综合的康复治疗，包括物理治疗、运动疗法、作业治疗、言语治疗、心理治疗和传统康复治疗等。6、脑卒中的临床康复措施：1）急性期的康复治疗脑卒中急性期通常是指发病后的1—3周，此期患者主要表现为无主动活动到肌肉张力开始恢复，康复治疗目的是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，同时配合患者偏瘫侧的感觉刺激和心理疏导的治疗。实践证明急性期的康复治疗大大改善了脑卒中患者的受损功能。2）恢复早期康复治疗脑卒中恢复早期（亚急性期）是指发病后的3—4周，此期患者从偏瘫侧肢体的共同运动到痉挛明显，患者能主动活动偏瘫肢体，但肌肉活动均为共同运动。本期的康复治疗目的主要为抑制痉挛、促进分离运动的恢复，加强偏瘫侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合，同时注意减轻偏瘫肢体痉挛程度和避免加强异常运动模式。3）恢复中期康复治疗脑卒中恢复中期一般是指发病后的4—12周，此期患者从偏瘫侧肢体肌肉痉挛明显，能主动活动偏瘫侧肢体，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始选侧性肌肉活动。本期康复治疗目的是加强协调性和选择性的随意运动为主，并强化训练日常生活活动上肢和下肢的实用功能，注意抑制异常的肌张力。4）恢复后期康复治疗脑卒中恢复后期一般是指发病后的4—6个月，此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能自主活动，不受肢体共同运动影响到肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢。此期康复治疗目的是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善控制能力，促进精细运动，提高速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生活质量。5）后遗症期的康复治疗临床上指发病后6—12个月，但多在发病后1—2年。导致脑卒中后遗症的主要原因是颅脑损伤严重、未及时进行早期规范的康复治疗、治疗方法和功能训练指导不合理，危险因素控制不理想等。此期康复治疗为加强残存和已有的功能，学习和使用代偿性技术，争取最大限度生活自理。7.脑卒中康复的治疗技术包括物理治疗（各种促进技术）作业治疗语言治疗心理治疗矫形支具理疗传统康复治疗目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。8、早期康复治疗需要注意的问题患者要保持良好的心态制定合理的康复治疗方案避免过度训练保持正确的良肢位防止关节的粗暴被动运动正确的运动模式
早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者的功能恢复有明显的促进作用，能降低致残率，改善偏瘫患者的日常生活能力。脑卒中患者如能在急诊入院使用药物治疗的同时，及时进行早期康复介入，做好早预见、早计划、早训练、早指导等工作，就有可能使患者不仅保存生命，而且减少后遗症，甚至重返社会。所以，我们应大力提倡给予患者早期康复指导和康复训练。9、 脑卒中偏瘫患者的康复治疗
偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的、以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。偏瘫的患者大多在一瞬间出现难以适应的一侧肢体的瘫痪，长年习惯的平衡、对称的运动感觉遭到了破坏，因此，患者从心理上、精神上、身体上均陷入了极端困难的状态。脑卒中偏瘫患者的康复治疗主要提高患者的肢体运动功能、日常生活活动能力及社会生活活动能力。康复方法：1）
正确体位和转换训练，正确体位是能防止或对抗痉挛的良好肢位。体位转换是对患者先进行患肢按摩，活动各关节、各部位，鼓励患者用健侧带动患侧进行运动。2）
手的功能恢复训练，手的功能训练需要坚持强化训练，做屈伸动作，拇指对掌运动，鼓励更衣、解纽扣、持杯饮水等动作协调性。3）
移步训练，对患者先进行起坐训练，逐步进行步行、步态训练及上下楼梯训练。4）
日常生活技能训练（ADL），主要依据患者各阶段的实际功能情况进行相应的进食、梳洗、穿衣、床上与轮椅的位置相互转换的日常生活活动，以及木工、纺织等手工模拟操作和套环、拼图等文娱方面的训练。5）
心理护理，建立温馨病房，通过良好的环境、热情的服务、疾病知识的宣传、沟通，消除患者的心理障碍。
康复训练在促进肢体运动功能的恢复、提高患者生活能力方面，显著优于单纯药物治疗及恢复期再进行康复训练。10、 脑卒中的心理康复
大量的临床报道提示脑卒中后抑郁症的发病率较高，国外文献报道其发病率为25% -79% ，大多数在40%-50% 。并且有研究显示，脑卒中后抑郁症对脑卒中患者的全面康复有明显的负面影响，主要表现在住院时间延长、死亡率升高、使躯体疾病治疗复杂化、影响肢体及语言的康复等，是影响患者功能恢复和卒中复发的独立危险因素。所以对脑卒中后抑郁症进行早期诊断和积极的康复治疗是非常必要的。心理康复主要内容包括对康复患者进行心理评估与干预，矫正康复患者的不良行为、塑造他们的正性行为、对脑损伤患者的智力及认知功能进行康复，对康复患者的家人提供心理帮助。治疗方法为支持性心理治疗, 精神分析治疗,认知行为治疗, 生物反馈治疗，催眠放松治疗，药物治疗等。“/”应用程序中的服务器错误。
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版本信息:&Microsoft .NET Framework 版本:2.0.; ASP.NET 版本:2.0.工具类服务
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颅脑损伤后情绪和行为障碍的心理治疗
颅脑损伤患者常出现抑郁、焦虑、恐惧、情感脆弱等情绪及自控能力差、依赖、攻击等行为方面的异常.在康复治疗中,除使用抗精神药物外,可采用支持、认知、行为和集体心理治疗等心理学的技术和方法配合治疗.在颅脑损伤患者的心理治疗过程中,以建立良好的医患关系为基础,增强患者的信心,缓解和消除负性情绪为首要目的.
作者单位：
中国康复研究中心北京博爱医院,北京 100077
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