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腹部超声检查技巧与鉴别诊断
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& & &北京张博士医考中心张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！
& & 1.肝脾肿大的鉴别诊断 &如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。
& & 2.腹水的鉴别诊断 &腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。
& & 3.肝硬化并发症的鉴别诊断 &如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断见有关章节。
& & 「治疗」
& & 本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。
& & （一）一般治疗1.休息 &代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。
& & 2.饮食 &以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白质，见第十六章）和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。
& & 3.支持疗法 &病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。
& & （二）抗纤维化治疗尽管对抗纤维化进行了大量研究，目前尚无有肯定作用的药物。事实上，治疗原发病，以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死，即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。
& & 1.慢性乙型肝炎 &中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：（1）肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为：HBV DNA&105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA&104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。①拉米夫定：100mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用。②阿德福韦酯：对出现YMDD变异后病情加重的患者有较好效果，每日1次，10mg口服，无固定疗程，需长期应用。③干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
& & （2）肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。对于病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。
& & 2.慢性丙型肝炎 &积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化的发展。目前美国肝病学会推荐治疗方案如下：（1）肝功能代偿的肝硬化（Child-Pugh A级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。方案如下：1） PEG-IFN&联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFN&-2a 180&g每周1次皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCV RNA：①如HCV RNA下降幅度＜2个对数级，则考虑停药。②如HCV RNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测界限，继续治疗至48周。③如HCV RNA未转阴，但下降&2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCV RNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；2）普通干扰素联合利巴韦林治疗方案：IFN&3-5MU，隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，建议治疗48周；3）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通IFN&、复合IFN&或PEG-IFN，方法同上。
& & （2）肝功能失代偿肝硬化患者，多难以耐受IFN&治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
& & 中医药治疗肝硬化历史悠久，一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。
& & （三）腹水的治疗治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。
& & 1.限制钠和水的摄入 &钠摄入量限制在60～90mmol/d（相当于食盐1.5～2g/d）。限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，部分轻、中度腹水患者经此治疗可发生自发性利尿，腹水消退。应用利尿剂时，可适当放宽钠摄入量。有稀释性低钠血症（＜125mmol/L）者，应同时限制水摄入，摄入水量在500～1000ml/d. 2.利尿剂 &对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。前者为潴钾利尿剂，单独长期大量使用可发生高钾血症；后者为排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。目前主张两药合用，既可加强疗效，又可减少不良反应。先用螺内酯40～80mg/d，4～5天后视利尿效果加用呋塞米20～40mg/d，以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量（最大剂量螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）。理想的利尿效果为每天体重减轻0.3～0.5kg（无水肿者）或0.8～1kg（有下肢水肿者）。过猛的利尿会导致水电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。因此，使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。
& & 3.提高血浆胶体渗透压 &对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。
& & 4.难治性腹水的治疗 &难治性腹水（refractory ascites）定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水。这表明患者对利尿剂反应差或不耐受，需辅以其他方法治疗。判定为难治性腹水前应首先排除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正，如水钠摄入限制不够、严重的水电解质紊乱（如低钾、低钠血症）、肾毒性药物的使用、SBP、原发性肝癌、门静脉血栓形成等。难治性腹水患者发生HRS危险性很高，应予积极治疗。难治性腹水的治疗可选择下列方法：（1）大量排放腹水加输注白蛋白：在1～2小时内放腹水4～6L，同时输注白蛋白8～10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。可重复进行。此法对大量腹水患者，疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好，对部分难治性腹水患者有效。但应注意不宜用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。
& & （2）自身腹水浓缩回输：将抽出腹水经浓缩处理（超滤或透析）后再经静脉回输，起到清除腹水，保留蛋白，增加有效血容量的作用。对难治性腹水有一定疗效。在经济不富裕地区，此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的费用。但注意，使用该法前必须对腹水进行常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不能回输。不良反应包括发热、感染、DIC等。
& & （3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。该法能有效降低门静脉压，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水，但易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选。
& & （4）肝移植：顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。
& & （四）并发症的治疗1.食管胃底静脉曲张破裂出血（1）急性出血的治疗：死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施（详见本篇第十九章第一节）、预防感染和肝性脑病等。
& & （2）预防再次出血：在第一次出血后，70%的患者患者会再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，应采取措施预防再出血。在控制活动性曲张静脉出血后，可以在内镜下对曲张静脉进行套扎。如果无条件作套扎，可以使用硬化剂注射。对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。也可根据设备条件和医师经验联合使用上述内镜治疗方法。没有条件的地方可采用药物预防再出血。首选药物为&-阻滞剂普萘洛尔，该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普萘洛尔由10mg/d开始，逐日加10mg，逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右，或心率不低于55次/min.普萘洛尔合用5-单硝酸异山梨醇酯可能更好降低门静脉压力。
& & （3）预防首次出血：对中重度静脉曲张伴有红色征的患者，需采取措施预防首次出血。普萘洛尔是目前最佳选择之一，普萘洛尔治疗的目的是降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg.如果普萘洛尔无效、不能耐受或有禁忌证者，可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
& & 2.自发性细菌性腹膜炎 &合并SBP常迅速加重肝损害、诱发HRS、肝性脑病等严重并发症，故应立足于早诊、早治。①抗生素治疗：应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，以头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选，可联合半合成广谱青霉素与&-内酰胺酶抑制药的混合物如舒他西林、替门汀等和（或）喹诺酮类药物，静脉给药，要足量、足疗程。一般于用药48h复查腹水常规，如PMN减少一半以上可认为抗生素有效，继续至腹水白细胞恢复正常数天后停药。②静脉输注白蛋白：研究证明可降低HRS发生率及提高生存率。对发生HRS的高危患者（总胆红素＞68.4&mol/L、血肌酐＞88.4&mol/L）推荐开始用1.5g/（kg？d）、连用2天，继1g/（kg？d）至病情明显改善。③SBP的预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g/L为发生SBP高危因素，宜予喹喏酮类药物口服或静脉用药。
& & 3.肝性脑病 &详见本篇第十六章。
& & 4.肝肾综合征 &积极防治HRS的诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大剂量利尿剂等和避免使用肾毒性药物，是预防HRS发生的重要措施。合并SBP的肝硬化患者HRS发生率明显升高，而除积极抗感染外及早输注足量白蛋白可降低HRS发生率及提高生存率，已如前述。
& & 过去认为，一旦发生HRS一切内科治疗均难奏效，近年研究证实下列治疗有可能改善HRS，不但能为肝移植赢取时间，且可减少术后并发症，这些疗法主要有：①血管活性药物加输注白蛋白：特利加压素（terlipressin）加输注白蛋白对1型HRS的疗效已证实，用法为特利加压素0.5～1mg/次、每隔4～6h 1次，无效时可每2天加倍量至最大量12mg/d；白蛋白第1天1g/（kg？d）、继20～40g/d（若血白蛋白＞45g/L或出现肺水肿时停用）。也有报道奥曲肽与a2-受体拮抗剂米多君（midodrine）合用加输注白蛋白有一定疗效。②TIPS：有报道TIPS可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退，并可提高1型HRS患者生存率。对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。
& & 肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。
& & 5.肝肺综合征 &本症目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。肝移植为唯一治疗选择。
& & （五）门静脉高压症的手术治疗手术治疗的目的主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压力和消除脾功能亢进，一般用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者，或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重脾功能亢进者。有各种断流、分流术和脾切除术等，手术预后与慎重选择病例和手术时机密切相关。在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者，手术预后较好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术预后差、死亡率高。
& & （六）肝移植是对晚期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。
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临床住院医师规范化培训考试-考试大纲 内科学
临床住院医师规范化培训考试-考试大纲
一、呼吸系统疾病
(一)总论熟悉呼吸系统的结构功能与疾病的关系。
(二)慢性支气管炎和阻塞性肺气肿
1、掌握慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断知识。
2、熟悉慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的发生和发展规律，慢性支气管炎发展成为肺气肿的过程，病理变化特征。
3、掌握诊断和鉴别诊断。
4、掌握不同病期采取不同的治疗方法。
(三)慢性肺原性心脏病
1、掌握慢性肺原性心脏病(慢性肺心病)缓解期及急性加重期临床表现的特点、诊断方法；
2、掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点，本病缓解期防治的重要性及具体措施。
3、掌握实验室检查。
4、掌握诊断和鉴别诊断。
(四)支气管哮喘
1、熟悉本病的发病原理。
2、掌握本病的临床表现、类型、诊断及鉴别诊断、并发症等。
3、掌握根据本病的发病原理，临床的不同类型，采用综合的防治方法来阻断引起哮喘发作的行个环节。
(五)呼吸衰竭
1、掌握呼吸衰竭的病因、发病原理和病理生理改变。
2、掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱的意义。
3、掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则。
1、掌握肺炎球菌肺炎的病理，临床表现。
2、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎和支原体肺炎的病理、临床特点、诊断治疗。
(七)肺脓肿
1、掌握肺脓肿的诊断、治疗原则和方法。
2、熟悉肺脓肿的病因、发病原理和鉴别诊断。
3、了解外科治疗的适应症。
(八)肺结核
1、掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫力的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，大咯血的处理。
2、熟悉肺结核X线特点；痰结核菌的检查方法；防痨原则和方法；结核菌素试验；卡介苗接种。
(九)胸膜炎①掌握结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断。②熟悉结核性胸膜炎的防治方法。
(十)支气管肺癌掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则。
二、循环系统疾病
(一)心力衰竭
1、掌握心力衰竭的基本病因、诱因和病理生理特点：心力衰竭的临床表现，诊断和鉴别诊
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泉州医学高等专科学校
内科学实验实训指导
（供临床医学专业使用）&
内科学的基本内容很广，主要包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、结缔组织病和风湿病、疾病等。本实验实训计划主要针对临床医学专业学生，目的主要是使学生能加强三基训练（基本理论、基本知识和基本技能），切实提高对内科疾病的诊治能力。
本实验实训校内实验课、课间见习、临床实习等三个阶段的内科学实践性教学，现具体介绍如下。
第一阶段&& 校内实验课
校内实验课校内首次实验课和校内实习前强化训练课
第一部分&& 校内首次实验课
一、实验课时间：于第三，四学期进行，总课时23学时。
二、实验目的
通过实验实训，使学生牢固掌握临床常用的诊疗操作技术。能根据所提供的病史、体检及辅助检查结果对内科常见病、多发病做出初步诊断、鉴别诊断，提出进一步检查项目和治疗原则。能描记、测量心电图，识别几种常见异常心电图。能识别正常胸片及肺结核、肺炎、气胸、胸腔积液、肺气肿等的X线特点。
三、实验课主要内容：具体见下表。
上述校内首次实验课的十五个实验项目及内容具体如下：
1. 掌握病例分析的一般思路和方法。
2.&&掌握的解答方法。
3．融会贯通地将所学知识应用于病例分析讨论中。
3~4慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿，慢性肺心病等。
3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
&掌握常见病例的X特点。
的X慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿，慢性肺心病、肺结核、等的X。
3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.等。
1. 掌握病例分析的一般思路和方法。
2.&&掌握的解答方法。
3．融会贯通地将所学知识应用于病例分析讨论中。
3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
心力衰竭、急性心肌梗塞的诊断与治疗电教
掌握心力衰竭、急性心肌梗塞的诊断与治疗的一般思路和方法。
心力衰竭、急性心肌梗塞的诊断与治疗的电教
电教3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
心肺听诊及心肺复苏训练
掌握常见病的心肺听诊内容及心肺复苏方法。
<SPAN style="FONT-SIZE: 12 COLOR: LINE-HEIGHT: 125%; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: &#718; mso-hansi-font-family: &#718; I: ">心肺听诊模型及心肺复苏<SPAN style="FONT-SIZE: 12 COLOR: LINE-HEIGHT: 125%; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: &#718; mso-hansi-font-family: &#718; I: ">模型上训练听诊的主要内容及心肺复苏的具体方法
1.本病人的<SPAN style="FONT-SIZE: 12 COLOR: LINE-HEIGHT: 125%; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: &#718; mso-hansi-font-family: &#718; I: ">心肺听诊要点？ 2. 心肺复苏注意事项等。
心电图操作与心律失常心电图分析
掌握心电图操作与常见心律失常心电图分析方法。
1心电图操作训练2、常见心律失常心电图进行分析
1.本病人心律失常心电图的诊断及诊断依据？ 2.等。
1. 掌握病例分析的一般思路和方法。
2.&&掌握的解答方法。
3．融会贯通地将所学知识应用于病例分析讨论中。
1~2、肝硬化、肝癌、胰腺炎等
3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
人体常见穿刺训练
1、掌握人体常见穿刺（）的方法。
2、掌握人体常见穿刺适应症、注意事项。
<SPAN style="FONT-SIZE: 12 COLOR: LINE-HEIGHT: 125%; FONT-FAMILY: 宋体; mso-ascii-font-family: &#718; mso-hansi-font-family: &#718; I: ">人体穿刺模型上训练等
1.本病人穿刺的适应症？ 2.注意事项等。
1. 掌握病例分析的一般思路和方法。
2.&&掌握的解答方法。
3．融会贯通地将所学知识应用于病例分析讨论中。
3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
血液病的诊断与治疗电教
掌握血液病的诊断与治疗的一般思路和方法。
血液病的诊断与治疗电教
3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
1. 掌握血液病病例分析的一般思路和方法。
2.&&掌握血液病的解答方法。
3．融会贯通地将所学知识应用于病例分析讨论中。
1~2、再生障碍、白血病等
3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
内分泌疾病的诊断与治疗电教
掌握内分泌疾病的诊断与治疗的一般思路和方法。
内分泌疾病的诊断与治疗电教
电教3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
内分泌疾病的病例讨论
1. 掌握内分泌疾病病例分析的一般思路和方法。
2.&&掌握内分泌疾病的解答方法。
3．融会贯通地将所学知识应用于病例分析讨论中。
3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
急性脑血管病的诊断与治疗电教
急性脑血管病的诊断与治疗方法
急性脑血管病的诊断与治疗电教
电教3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.治疗原则是什么？等。
急性脑血管病的
1. 掌握急性脑血管病病例分析的一般思路和方法。
2.&&掌握急性脑血管病的解答方法。
3．融会贯通地将所学知识应用于病例分析讨论中。
3~41.本病人的诊断及诊断依据？ 2.鉴别诊断? 3.治疗原则是什么？等。
第二部分& 校内实习前强化训练课
安排在下临床实习前2-3周，在校内实训基地进行，历时1周。
一、实验目的：实习前强化训练主要是为毕业实习做好充分的准备。进一步巩固临床常用的诊疗操作技术，能熟练根据所提供的病史、体检及辅助检查结果对内科常见病、多发病做出初步诊断、鉴别诊断，提出进一步检查项目和治疗原则。
二、主要内容及时间：包括体检（1天）、人体常见穿刺（1天）、心肺听诊及复苏（1天）、心电图分析（1天）、病历书写（1天）、病例讨论（2天）等。
（一）人体常见穿刺、心肺听诊及复苏、心电图分析、病历书写和病例讨论的具体内容参照校内首次实验课的项目。
（二）体检主要内容
:kernigBrudzinski
第二阶段& 内科学课间见习
一、见习时间：于第三，四学期分别在医院内科病房及门诊见习共2周。二、目的要求1、&培养全心全意为病员服务，工作认真负责，遵守组织纪律，具有良好医德医风的实习医生。2、&熟练掌握病历采集，全面查体，并能及时正确完成完整病历的书写。3、&基本掌握内科各系统常见疾病的诊断与治疗原则。4、&熟悉内科常用药物的适应症、剂量及用法等。5、&熟悉内科常用的诊疗技术。三、要求见习的主要疾病
（一）&呼吸系统1、肺炎&&&&&&&&& 2、支气管哮喘&&&& 3、慢性支气管炎及阻塞性肺气肿4、肺心病&&&&&&&5、支气管扩张&&&& 6、肺脓肿&& &7、胸腔积液&&&&&&
8、呼吸衰竭&&&&&& 9、气胸& &10、肺结核（二）&循环系统1、心脏瓣膜病&&&&&2、冠心病&&&&&&&&3、高血压病&&& 4、心肌病&&&&&&&
5、心包疾病&&& 6、心功能不全&&&& 7、常见心律失常（三）&消化系统1、胃炎&&&&&&& 2、消化性溃疡&&&& 3、肝硬化& 4、原发性肝癌&&&&5肝性脑病&&&&&
6、胰腺炎&& 7、溃疡性结肠炎&&& 8、上消化道大出血（四）造血系统1、缺铁性贫血&&&&&2、再生障碍性贫血 &3、溶血性贫血4、白血病&&&&&&&&& 5、淋巴瘤&&&&&&&& 6、出血性疾病（五） 泌尿系统1、肾小球疾病： ①急、慢性肾小球肾炎②肾病综合征③急进性肾炎。&&&&&
2、肾盂肾炎&&&&&&& 3、肾功能不全&&&
（六）内分泌和新陈代谢疾病1、甲状腺功能亢进症&&&&&&&&&& 2、糖尿病&&&&&&&& 3、Cushing综合症4、肾上腺皮质功能减退症（艾狄森氏病 ）&&&&&&&&&&&&&& （七）风湿性疾病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮）四、应见习的基本技能训练1&、基本护理操作：测体温、物理降温、鼻饲、给氧、吸痰、导尿、灌肠等。2&、正规书写病历及查体。3&、各种穿剌技术：青霉素皮试、皮下注射、肌肉注射、静脉取血或注射、静脉输液、胸腹穿剌、骨髓穿剌、腰椎穿剌。4、&能阅读一般胸腹部X光片、钡餐胃肠片。5、&能辩认正常心电图及典型心律失常、房室肥大、心肌梗塞的心电图变化。6&、能初步分析常见血液病的血常规与骨髓图。
五、应见习的主要急救措施1、体外心脏按压&&
2、人工呼吸
&&&&&&&&&&&&&&&&& 第三阶段& 内科学毕业实习
&&& 一、目的要求
&&& (一)通过毕业实习，巩固提高所学的内科基本理论和基本知识，使学生进一步理论联系实际，训练临床分析及思维方法，培养独立工作能力。
&&& (二)通过临床实践，要求学生熟练掌握询问病史，体格检查，正确书写病历及各类医疗文件基本功。
&&& (三)掌握内科常见病的诊断、鉴别诊断、实验室检查、临床意义及治疗方案。掌握内科急症处理，熟悉常用药物的适应症、禁忌症、剂量及用法。
&&& (四)掌握内科常用诊疗技术操作。
&&& 二、实习安排
&& &于最后一年在医院内科实习共十六周，分病房和门(急)诊二部进行。设有传染病区的实习医院应在内科实习总周数中安排二周实习传染病。
&&& (一)病房实习（十四周）：呼吸内科2周、消化内科2周、心血管内科2周（含心电图）、血液内科2周、内分泌及风湿病2周、泌尿系统2周、神经内科2周。并可结合各医院的实际情况酌情调整。
&&& 1、每位实习医师管理6～10张病床。实习医师的各项诊疗措施必须经上级医师指导，许可或签名同意后方能执行。
&&& 2、负责带教的上级医师和实习医师都必须按照本大纲目的要求，努力完成规定的各项实习任务。
&&& 3、实习医师每周至少完成1份完整病历并及时送请上级医师审修，遇有不合规格要求的病历，上级医师在提出修改意见后，可让实习医师重新书写。
&&& 4、实习医师要轮流参加值班，并与值班医师一同诊治病人。
&&& (二)门(急)诊实习(二周)
&&& l、实习医师轮流参加门(急)诊实习，一切诊疗工作必须经上级医师审核，签名后才有效。实习医师不能单独处理病人。
&&& 2、实习医师在门诊应以初诊病人为主。对一些典型病例及体征，带教老师应主动叫实习医师去看，并安排适量门诊操作。
&&& 3、在门诊急症实习时，实习医师应学会迅速、扼要地了解病情，准确而有重点地进行体检，提出诊断及处理意见，申请必要的化验及其它检查，并在上级医师指导下处理病人。
& 三、实习的具体内容
&&& (一)实习病种
&&& l、能掌握初步独立诊治的疾病
&&& (1)呼吸系统：上呼吸道感染，急慢性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、肺癌。
&&& (2)消化系统：急性胃肠炎、胃炎、溃疡病、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫病、慢性肝炎、肝硬化、肝脓疡、肝癌、食道癌、胃癌。
&&& (3)循环系统：风湿病与风湿性心脏病，高血压与高血压性心脏病，冠心病、肺心病、心包炎、心肌炎与心肌病、常见先天性心脏病，常见心律失常。
&&& (4)泌尿系统：尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎)，肾炎，急慢性肾功能不全。
&&& (5)血液系统：贫血，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，粒&& 细胞减少症，白血病。
&&& (6)代谢及内分泌系统：单纯甲状腺肿，甲亢、糖尿病，酮症昏迷，痛风，甲状腺肿瘤。
&&& (7)神经系统：癫痫，神经官能症，三叉神经痛及多发性神经炎，面神经炎、脑血管病。
&&& 2、能在上级医师指导下进行初步诊治的急重症：
&&& (1)高热待查，急腹症、败血症、昏迷、急性中毒、咯血。
&&& (2)休克、急性心力衰竭，急性心肌梗塞，急性呼吸衰竭。
&&& (3)消化道出血，肾功能衰竭，酸碱及电解质平衡调及严重心律失常。
&&& (二)诊疗操作技术
&&& 要求掌握下列各项技术操作的适应症、禁忌症，可能发生的并发症及处理，并不同程度地掌握下列技术操作方法：
&&& 1、熟练掌握： 测体温、量血压、皮下、皮内、肌肉、静脉注射。
&&& 2、基本掌握：给氧、输血、输液、洗胃、导尿、吸痰、灌肠、胃液采集、十二指肠液引流、腰椎、骨髓及胸腹腔穿刺、血、尿、粪、咽拭子培养标本采集。
& &&3、在上级医师指导下初步掌握：人工呼吸、胸外心脏按摩等。
4、初步掌握心电图操作与正常心电图分析，要求学生能辩认典型的心律失常，传导阻滞、心室肥大及心肌梗塞等心电图变化。
5、初步掌握典型肺炎、气胸、胸腔积液、慢性支气管炎等胸片X线征及典型食管静脉曲张、胃十二指肠球部溃疡的X线征。
6、了解呼吸机使用原理及临床应用。