高血压护理查房范文_中华文本库
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高血病人护压查房理
时间：02417年月82日
地点：士办护公室
题目:血压高病护的理
主持人：护士欧长连阳秀
参加数人秦晓：主任 燕欧连秀阳吴 艳妙 秀何 姜苗 女蒋欢 芳伍 邹灵 夏丽华觉
一、房查的目
护士长今：天织大家进组教行学查其目房的二有：
第一.发现理过护中的不足，程及时进，改病为提人供更全面优的护质理。
第二加强.士对护病业该务学习为，后的护理工作做今好垫。基
二 病史汇 报
现病：史黄香贵，女，性6岁8汉族，已，，退婚休。患者自述反复晕头头，10余痛年，直一服“用北京压0降片降压治疗，血”控压制可尚近一，月由个情绪于动激头，晕，头痛重，加测量血压高达16/100m8Hg。m为进求步治疗一，诊以“门血高病”收压住入院。
三、边问诊床查体，
患者神清，志神可，精体型胖偏对答切题，查体，作。体温3合65度.，吸呼20/次
分心率66，次/，分侧瞳孔双大等圆，等反光应灵敏口无，斜，歪皮黏肤色泽正常膜。
四、康健导指
责任护士苗姜：黄奶您奶好，据病根情为简单做你健个康导指 对，今你健康生后有所帮活。助
1、控体重制减与肥：倡提理膳食控制合体，多去重斤肉两，多
两长寿。饮年要合理，食清淡少以为脂则，多吃新原鲜的蔬菜瓜和，适果多当禽蛋白质吃高食物如：的、鱼，主食虾粗粮为主，7以-8饱分为，好少吃食。甜
2、食限膳盐人均限：盐量克6/日每天所。吃食物本就含在2身-克3盐因，此日每味调品的盐食要制控在克5下以合适。较盐窍减：①门人工作制的食品含量较盐多，尽应量吃少提倡多；吃生新鲜清吃的蔬洁。②菜熟菜九成再放盐利于，控制太别咸。可③用利糖、芝醋酱麻、香来料增食加物的道。④味可蒜、加、胡椒葱来变换风味等口和味。
3、增及保加适持有氧运量：动学会一种适自合己的有运氧动方：散步法慢跑、倒退行、骑车、、泳、游极拳、太氧有舞跳，绳爬、、踢山踢，形式自毽。，通常便握：倒掌退、行游、有泳氧是很舞全安。的
4、绪情激动常常诱发急是心血管病和脑性卒中因的素，尽量免过累避紧张、、激动焦、、虑证保足睡充眠保持宽松，宁静、愉快、的心情。
5、应该医生在指的下导服用压降药，做自我好测。检
6、出头现晕疼，恶头呕吐，心悸、心闷胸、前区心疼，视痛模糊物四肢发麻等症状，，应时及去时医院就诊。
五、操示教作
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一般护理记录单书写样本
护理记录护士进行医疗护理程患者命体征反映、各项医疗措施落实情况具体体现及其结记录护理记录仅能反应医院医疗护理质量、术及管理水平且医疗、教、科研提供宝贵基础资料涉及医疗纠纷重要举证资料判定律责任重要依据期由于受传统物医模式、功能制护理影响护理记录内容规范护理记录质量保证面笔者关护理记录研究资料总结供同行参考 　　1 护理记录书写意义　　护理记录医疗护理文件重要组部反映患者病住院期间全部医疗护理情况体现护理工作内涵临床教科研工作缺少重要资料具极强律效力护理记录加强医护患关系沟通提高护士观察、沟通、文字书写等各面能力增强责任提高护理质量　　2 护理记录书写内容　　2.1 入院评估表 患者入院护士通与家或家属交谈询问病史护理查体病情观察阅读门诊病历及检查结等式收集与患者疾病相关资料些资料主要包括：（1）患者般情况：姓名、性别、龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院间、入院式（2）入院诊断收集资料间（3）护理查体：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢、敏史、理状态（4）习惯：饮食、睡眠、便习惯、嗜（5）病史情况：简要叙述发病程及院外诊疗情况入院目资料要靠记录应全面、准确、实事求首页应班完即哪班患者由班护士完　　2.2 护理记录单（PIO） PIO护理病历核部护理记录程体现态变化即PIO式记录P-problem（问题）I-intervention（措施）O-outcome（结）护理单护理计划、护理措施、措施依据、效评价融体更便于记录书写程必强调护理诊断、措施、结别列体现护理病程记录具体几点：（1）护理记录护士根据医嘱病情患者住院期间护理程客观记录避免反复记录雷同护理问题没护理措施效评价根据病情针性记录患者自觉症状、情绪、理、饮食、睡眠、便情况及患者新现症状、体征等针病情所实施治疗措施实施护理措施效及现良反应认真实记录（2）记录实验室检查阳性结便观察病情要记录属于主观析内容护理操作内容应记录操作间关键步骤；操作患者情况操作者签名（3）临给药应记录药品名称、剂量、服药患者反应等（4）强调命体征记录重点患者症状医未给予处理意见嘱观察观察同医嘱护士要记录医全名医嘱观察内容（5）患者院或前1应写明病情及转归情况及需要向患者及家属要交待健康问题（6）手术患者前1应记录患者术前准备病情变化等；手术记录要及术前3每班至少记录1病情变化随记录院记录手术患者术伤口情况引流管、拆线否及需要向患者及家属交待健康教育指导内容等　　3 院指导　　院指导于患者院前1写式两份（患者带走份）针患者同疾病、理、治疗护理情况习惯指导包括饮食、休息、用药、复查及关疾病预防保健知识关注意事项尽量具体化要写原则性文字要异能千篇律或模式化　　4 书写护理记录相关注意事项　　（1）书写格式：首护理病程记录顶写、月、另起行空两格始写患者入院第情况、描写患者般情况包括理状态病情知晓程度根据观察护理问题轻重缓急要解决护理问题及所采取护理措施写包括理状态析及家属配合情况同要记录入院宣教情况记录完另起行右首签全名（2）护理病程记录要避免反复记录雷同护理问题没护理措施效评价要体现护理手段执行医嘱（3）护理记录程要体现患者身面变化并健康宣教内容能恰其记录其另外要护理查房护理病例讨论关患者护理内容准确记录（4）护理记录单要前呼应即前面护理问题其效评价能短期能期要根据情况进行交待其原（5）护理记录单关内容要与医疗病历相吻合能入免引起律纠纷（6）初写护理病历护士要统筹安排合理工选择经验、高资护师书写护士要做指导保证病历质量（7）危重、抢救患者护理病程随记录普通患者根据情况记录级护理每记录二级护理2～3记录三级护理3～5记录　　5 护理记录存问题及策　　5.1 问题　　5.1.1 护理记录能体现护理态程 护理记录住院病历部护理记录阶段性护理记录总结性少目前护理记录全统标准未确定护理频率数护士记录某、某病情记录及护理措施种护理记录能完全体现护理态程　　5.1.2 护理记录能体现护理行 护理记录内容没突护理专业特点数护士记录内容患者病情及医嘱内容造与医疗内容重复护士实施护理措施现护理效及观察病情护理记录未体现护理记录能真体现护理行：腹腔穿刺患者护理记录护士所描述术顺利病情平稳应护士记录护士并未参与手术护士手术名称、间、麻醉式、麻醉清醒间、穿刺局部情况、命体征及注意事项等记录现完整现象　　5.1.3 护理记录全 部护士随记录意识强临性护理记录全护士机械按照关规定记录于临性病情观察、采取护理措施及护理效记录少或漏记夜班护士现现象比较1例消化道血患者血停止1周某夜现恶、慌适、烦躁班护士未做护理记录口交待给班护士班患者突发呕血种情况说明护理记录疏忽、缺陷能造必要医疗纠纷　　5.1.4 护理记录连续性差 我数医院都存护士缺编现象护士忙于治疗顾及患者病情观察病历书写所护理记录少记甚至没记致使护理记录完善要体现护理连续性特别班患者采用治疗护理措施班现结班要准确记录患者反应程变化结需要连续几班记录部护士遵照规定护理频率记录没按照具体情况连续记录　　5.1.5 护理记录没体现施护病施护 相同专科护理记录内容致相同体现病施护没体现施护需施护造种现象原：护士业务水平低找护理重点；二护士依赖陪护没亲自观察；三遵循疾病护理规缺乏创新造种疾病护理记录基本致体现病种差异体差异　　5.2 策　　5.2.1 增强护理员律意识提高护理质量 20029月1起施行《医疗事故处理条例》等规实施护理记录内容及书写者均提严格要求迫切需要提高护士各面素质应鼓励护士参加各种形式习提高自水平要求护士书写护理记录定要实事求加强护士律知识习帮助护士析护理差错、事故与护理记录律关系使护士充认识护理记录医疗纠纷举证重要作用树立起医疗纠纷重防范观念　　5.2.2 规范管理切实做护理记录 相固定管床护士使每患者都自固定管床护士管床护士负责书写阶段性护理记录值班护士负责书写临性护理记录　　5.2.3 合理安排班 保证管床护士与自所管患者连续接触全面系统收集患者资料总结性记录护理记录　　5.2.4 根据专科特点规范护理记录书写程序 每位患者护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录充体现施护、需施护护理记录　　5.2.5 加强业务习提高护士自身素质 期护理队伍层高低知识结构合理数专水平主知识面较窄沟通交流障碍至于能满足患者及家属健康需求所护士进行继续再教育习尤重要除丰富专业基础知识外必须掌握相关文科知识提高自身素质患者提供高质量护理　　5.2.6 加强护理记录书写质控 质控员要定期检查保证护理记录书写质量　　总护理记录整体护理工作精髓能体现护理工作质量及护理工作价值必须认真记录
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护理记录单书写要求
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一般护理记录单书写（上）
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一、 书写的方法及具体要求 
（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字 ，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰
笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，
不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留
原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易
引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳
性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果。
不规范案例
　　2.4 5:30
　　以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS
250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平
卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心电监护示：窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。Ι级护
理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过
大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。中国护士网
存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。
 首次护理记录规范样例 1
　 患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度   脉搏：80次/分 呼吸:20次/分 血压：107/75mmHg   
观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上
腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，
讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 2
    10：00
患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体
5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg
50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78
mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休
息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 3
　　于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ
级，右侧肢体肌力Ⅰ
级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以
10ml/h输液泵中。
首次记录中如何书写现病史
　　首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。
 二、住院过程记录
　　 　住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
　住院过程记录样例
　　20:50患者自诉头晕头痛，测P92次/分，R22次/分，Bp170/120mmHg。通知值班大夫李大夫，给予心痛定10舌下含服，安慰患者不
要紧张，并告知药物的作用。21：30自诉头痛头晕减轻， Bp140/95mmHg，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了解。
　（四）住院过程记录中特殊情况的书写
　　每日均要进行的护理观察项目
　　首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，
但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。
时间性的护理操作
　　如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。
手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
 患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。
手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。
手术患者护理记录的内容
　　内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
　　手术护理记录样例
　　12.12 13:30
患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml
40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼
吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合
症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。
150?fdh:150)" >电子版护理记录单表格式的设计和应用
> 电子版护理记录单表格式的设计和应用
电子版护理记录单表格式的设计和应用
来源:毕业论文网
护理学怎么写，小编为你提供一篇电子版护理记录单表格式的设计和应用的范文，作为您的参考，希望您喜欢！　
摘要目的：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用，简化并规范临床护理记录书写，减轻临床护士书 写护理文件的负担，体现&以病人为中心&的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，提高临床护理质量和服务水平。方法：在遵循相关法律、法规和规 范的基本要求下，将一般护理记录单设计成各专科护理表格，表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等，表头 项目中共性并常见的内容做成模板选择项，根据需要点击进入相应的项目内。结论：表格式一般护理记录单电子版设计科学，记录客观、简明、易懂、节时，医生查 询方便，提高了书写质量。
　　关键词： 表格式护理记录电子版我院是江苏省首批创建基本现代化医院的二级医院，2007年通过了江苏省基本现代化医院的验收。医院全面实施了信息化管理，医院 HIS、LIS、PACS系统自动嵌入，具有检索、查找、统计、资源共享等功能。电子病历于2007年3月运行至今，2008年根据省卫生厅《关于推行表 格式护理文件的实施意见》要求，将一般护理记录单改为表格式一般护理记录。于是，我院在电子护理记录的基础上将一般护理记录单设计为各专科表格式一般护理 记录单，经过省卫生厅、市卫生局领导及市护理质量控制专家来院现场审核，已在全院全面推广应用。目前是南京市唯一一家实施表格式一般护理记录单电子版的医 疗机构。现将表格式一般护理记录单电子版的设计与应用介绍如下：1. 电子版表格式一般护理记录单的设计1.1.表格式一般护理记录单电子版就是将一般护理记录单设计成各专科护理表格，我院共设计了手术科室一般护理记录单、 非手术科室一般护理记录单、妇科一般护理记录单、儿科一般护理记录单、儿科新生儿一般护理记录单、产科产前及产后一般护理记录单、新生儿观察记录单8种表 格。表格项目栏列专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等。原先护士要在护理病历上逐一书写的一般情况、专科症状及护理、治疗、健 康教育、特殊病情观察措施效果等内容全部表格化。各专科常见并带有共性的内容制作模板，采用选择式记录（如&健康教育&一栏，会出现&入院介绍、饮食指 导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导&若干选项供选择），护士只要在护理记录单上相应的表格项目 内点击下拉框，需要的内容即进入相应的栏内，部分特殊情况则自行输入文字描述。
　　例：妇科一般护理记录单：妇科一般护理记录单（表格式）
　　姓名： 病区： 床号： 住院号： 诊断：
病情评估及
　　健康教育： 入院介绍：饮食指导 、用药指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导心理指导、术前指导、术后指导；出院指导疼痛：无、轻微、剧烈 措施：心理疏导、舒适体位、点击镇痛泵、使用止痛药；阴道流血：无、量（ml）、鲜红、暗红；措施：卧床休息、汇报医生；切口敷料：干燥、渗液、渗血、汇 报医生；导尿管：通畅、受压、滑脱、拔管排尿情况：已解、未解、不畅；措施：及时解决、报告医生。引流管：通畅、扭曲、滑脱、及时处理、汇报医生引流量 （ml）、鲜红、暗红；肠功能情况：腹软、腹胀、未排气、排气措 施：下床活动、肛管排气、开塞露肛注、遵医嘱用药；基础护理： 口腔护理、皮肤护理、会阴护理、功能锻炼、翻身拍背。
&&&&1.2打开病人的电子病历，表格式一般护理记录单楣栏上病人的基本信息即自动生成，如姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等。
　　1.3. 表格式护理记录单的使用需要有相应的支撑内容，各病区制作了服务手册，内容有入院指南、专科介绍、饮食指导、各种检查指导、各专科疾病健康指导，出院指导等，放在病室内，病人及家属随时可查看。做到记录内容有据可查。
　　1.4. 具有实时动态记录，随时完善与打印的功能。提供嵌入套打、整页打印等多种打印方式，根据实际情况自由选择。
　　1.5签名与痕迹保留 运用工号与密码进入，完成记录后签名自动生成。同时、实习生、试用期护士书写的护理记录按要求实施冠签名。并保留所有的修改痕迹及详细信息。
　　2 表格式一般护理记录电子版的优点2.1护理记录清晰，一目了然表格式一般护理记录单电子版记录内容为文字描述，表格清晰、整洁，有利于医护人员在短时间内 了解病人病情，使整个医疗护理工作更加方便快捷。避免了填写数字或符号查看时需核对下面的数字或符号所代表的内容，同时，避免因符号书写错误造成记录内容 的错误。
　　2.2体现专科护理特点表头项目为各专科常用及共性的观察及护理措施内容，下拉框中可提供大量可选择的护理措施、健康教育等内容，杜绝了对疾病观察及护理措施的遗漏。 对年轻护士起到良好的引导作用。
　　2.3体现个性化护理的特点：本系统软件在健康教育、护理措施等栏目中可补充输入内容，对同一疾病的不同病人可采取不同的护理措施及宣教内容，充分体现了个性化护理的特点。
　　2.4缩短了护理记录的书写时间，提高了护理记录的书写质量护理记录库可提供大量的可选择的护理措施，健康指导内容等，护理记录只需进行选项即 可自动生成记录内容，给临床工作带来了极大的方便。解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题；2.5查询方便，利于信 息交流当医护人员要了解病人资料时，只需输入病人姓名或住院号，即可获得病人的全部资料。
　　2.6有利于护理管理上的质量控制计算机对每份病历实时监控，科室质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题及时反馈意见，及时修改，确保了护理病历质量。同时，通过上下共同努力，规范了护理人员的行为。
　　2.7提高了专科护理质量。
　　各病区专科疾病健康指导的制订，不但节约了护士书写的时间，而且达到了事半功倍的宣教效果。
　　2.8护士以自己的工号和密码进入，所记录的内容，签名为自动生成，具有法律效应。上级护士可修改下级护士所记录的内容，在电子版中可留下修改的痕迹，当发生医疗纠纷时可提供法律依据。
　　2.9便于护理临床资料的充分利用：当医务人员需要了解患者资料时，只需输入患者姓名或住院号即可获得该患者全部资料，达到了分散输入、信息共享、省时省力、减负增效的效果。
　　3. 存在问题3.1因限于医院的发展，信息系统的不完善性，没有配备PDA系统，护士不能在床边进行病人信息的录入；3.2 法律意识淡薄，缺乏自我保护意识 用户名、口令泄密。主要是护士未意识到密码的重要性，有时为了方便工作随意将自己的密码交给实习生进入护士工作站，且对他们书写的各项记录也未审核签名； 或因事离机时未及时退出电子病历管理系统，而致使他人有可乘之机进行违规操作。
　　4 整改措施4.1 建立健全电子病历管理制度和监督机制 制订相应的电子病历管理办法和实施细则，严格实行电子病历系统安全管理和监督，遵守操作规程，逐级限定护理人员的操作权限，严格电子病历系统个人密码管理，自觉维护电子病历系统安全。
　　4.2 增强法制观念，规范护理病历书写 随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会 的挑剔及法律的约束。而在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。因此，必须加强护理人员的法制教育，增强法制观念和自我保护意 识。
　　4.3完善护理病历质控标准 根据电子病历系统的特点，制订相应的质控标准，对电子病历实行全程监控。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质量管理的重点关口前移到出院前。
　　总之，电子护理病历系统实现了对临床护理信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，使护理工作标准化、规范化，提高了护理人员和护理管理者的综合分析能力，必将成为未来临床护理医学发展的主流。
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