血液透析造瘘前上肢动静脉超声检查的应用价值--《全国第十三次中西医结合影像学术研讨会全国中西医结合影像学研究进展学习班福建省第八次中西医结合影像学术研讨会论文汇编》2014年
血液透析造瘘前上肢动静脉超声检查的应用价值
【摘要】：正目的:在血液透析患者造瘘前明确上肢动静脉是否有走形变异及管腔内病变,以确保造瘘术后能成功进行血液透析。方法:2013年3月~10月我院住院及门诊准备做血液透析上臂动静脉造瘘术前共33例,对其双侧66条上肢的动静脉血管进行彩色多普勒超声检查。其中包括:66条上肢的深静脉、浅静脉及动脉(锁骨下、腋动脉、肱动脉、桡、尺动脉)。深静脉检查方法:平卧位手心朝上外展45度。探查锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉(2条)、桡尺静脉(各2条),观测管腔内径、管腔内是否有异常回声、加压管腔是否消失以及
【作者单位】：
【分类号】：R459.5;R445.1【正文快照】：
目的:在血液透析患者造瘘前明确上肢动静脉是否有走形变异及管腔内病变,以确保造瘘术后能成功进行血液透析。方法:2013年3月~10月我院住院及门诊准备做血液透析上臂动静脉造瘘术前共33例,对其双侧66条上肢的动静脉血管进行彩色多普勒超声检查。其中包括:66条上肢的深静脉、浅
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京公网安备74号AIUM：外周静脉超声检查实践指南（2015）
作者：刘德泉
本指南中临床方面的某些章节（包括介绍、适应证、检查规范和设备规范）由 AIUM、ACR 和 SRU 联合制定。这 3 家机构针对医生的要求和建议、检查申请的书写、操作流程记录以及质量控制的要求存在差异，均有各自的表述。 这些指南意图协助医师进行非侵入性外周静脉的超声检查。有时也需要进行附加检查或/和特殊检查。尽管不可能发现每个异常，但遵循本指南可最大程度上保证发现大多数发生在肢体静脉的异常。 操作人员的资格和责任 参考 AIUM 为超声医师认证制定的标准和指南以及相关医师培训指南。 适应证 外周静脉超声的适应证包括但不限于： 1.
怀疑静脉血栓性疾病或静脉梗阻并有症状或虽无症状但有高危因素的患者； 2.
具有深静脉血栓高危因素（根据病史、预估概率或/和 D-二聚体检查结果等），但首次检查结果阴性而需要持续观察评估的患者； 3.
静脉瓣膜功能不全、反流和静脉曲张的评估； 4.
静脉消融或其他介入操作后的评估； 5.
透析通路的评估； 6.
外科手术前的静脉体表标记； 7.
静脉通路建立前的评估； 8.
已知患有静脉血栓的患者在达到或接近抗凝治疗目标时复查有无残留静脉血栓； 9.
已知患有腓肠肌静脉血栓但未接受治疗而是进行监测的患者复查； 10.
已知患有静脉血栓且正在接受治疗的患者或治疗方案改变的患者或需根据治疗效果调整方案的患者的复查。检查申请的书写要求 超声检查申请不论手写亦或电子版，均需提供足够的信息，以确保超声检查和诊断的顺利进行。检查申请必须由相关医生或其他具备资质的卫生保健医生或在其指导下开具。患者的临床信息应由熟悉患者临床表现的医生或具有资质的卫生保健医生提供，并符合相关法律和当地医疗保健设施的要求。检查规范 申请医师应尽可能提供受检查者发生急性深静脉血栓的预测可能性和/或 D-二聚体的检验结果（若知晓）。 注：下文中的「近端」和「远端」是指距肢体附着处的相对距离。比如，股静脉近端指更靠近髋关节，股静脉远端指更靠近膝关节。纵切面或长轴是指平行或沿静脉走行，横切面或短轴是指垂直于静脉长轴。压缩性可通过动态视频记录有无管腔被压缩。 （一）下肢静脉血栓性疾病 1. 技术要求 （1）静脉压缩性：必须经二维超声完全显示股总静脉、股静脉（先前称股浅静脉）和腘静脉并判断其可压缩性。腘静脉应向远端检查至胫腓干静脉，也应检查股深静脉近端和大隐静脉近端。应在静脉横切面（短轴切面）经皮肤适当加压检查其压缩性，且每次间隔长度不超过 2 cm。正常静脉加压后可完全闭合。 （2）若有局部症状，应在其位置区域进行检查。 （3）至少应记录双侧（即使申请单侧检查）股总静脉或髂外静脉频谱，以评估呼吸时相性是否存在不对称或消失。检查时应让患者双侧处于相似姿势，以评估静脉的对称性。同样，应在腿部处于对称时获取腘静脉频谱。所有静脉频谱均应在其长轴切面采集。 （4）彩色或频谱多普勒检查可用于协助确定是否存在异常。 2. 记录 （1）检查结果正常时，至少需要记录：
① 二维图像或视频应至少记录如下每节段静脉有无可压缩性，包括：
a. 股总静脉；
b. 股总静脉与大隐静脉连接处；
c. 股深静脉近端；
d. 股静脉近端；
e. 股静脉远端；
f. 腘静脉。
② 至少应在如下节段静脉的长轴切面记录其彩色血流和频谱情况：
a. 右侧股总静脉或髂外静脉；
b. 左侧股总静脉或髂外静脉；
c. 有症状侧的腘静脉或双侧腘静脉（若申请）。 （2）若静脉无法完全压闭时，应详细记录其范围和部位，通常还需记录其图像。未压缩静脉的长轴切面有助于显示静脉病变的特征。 （3）应根据患者表述、临床指征或临床处置方式调整检查方案，如更细致地检查浅静脉、检查深部腓肠肌静脉或进行双侧检查。 （4）如发现存在其他血管异常或非血管异常，应予以记录，但可能需要进行附加检查以明确诊断或鉴别诊断。应观察有无静脉的解剖变异，如重复静脉。 （二）下肢静脉瓣膜功能不全 1. 技术要求 （1）检查静脉瓣膜功能不全时，应常规确定血流反向的位置和持续时间。 （2）根据临床指征，应使用双功超声尽可能多平面的进行评估，确保检查无遗漏。表浅静脉和深部静脉均需评估。 （3）通常需加做腓肠肌挤压。腹股沟区检查时应配合患者乏氏运动。有时可能还需使用袖带充气。 （4）判断有无反流时，患者应处于站立位。若无法站立，可使用头高位。受检下肢应处于非承重位。不应在仰卧位室评估患者的反流情况。 （5）应从静脉长轴获取多普勒频谱。 2. 记录 （1）应记录是否存在反流以及反流位置。通常也需记录有无静脉曲张以及异常的穿支静脉。至应少测量并报告反流时间。 （2）应记录血管大小，有助于临床处置。 （3）应注意有无静脉的解剖变异，如某节段发育不良或缺如、明显的副静脉或重复静脉等。 （4）应根据患者表述、临床指征或临床处置方式调整检查方案，比如加做深静脉检查或进行双侧检查。 （5）如果发现存在其他血管异常或非血管异常，应予以记录，但可能需进行附加超声检查以明确诊断或发现更多病变特征。 （三）上肢静脉血栓性疾病 1.
技术要求 （1）上肢静脉双功超声检查包括颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉和无名静脉的二维和彩色及频谱多普勒检查，同时经二维超声判断肱静脉、贵要静脉和头静脉的压缩性。所有可显示的静脉均应扫查，检查中应调节优化二维和多普勒参数，并在适当位置进行。通常在静脉横切面上检查其压缩性，经皮肤施加适当压力，正常静脉管腔可完全闭合。上肢静脉检查应尽可能首选仰卧位。患者尽量保持双侧姿势对称，以免产生静脉不对称分布的假象。 （2）出现症状的部位（如前臂），如经规范化检查，仍无法解释其原因，则可能需要进行其他检查。 2. 记录 （1）检查结果正常时，至少应记录：
① 二维图像或视频记录如下每节段静脉有无可压缩性，包括
a. 颈内静脉；
b. 锁骨下静脉外周段；
c. 腋静脉；
d. 上臂肱静脉；
e. 上臂头静脉；
f. 上臂贵要静脉；
g. 有症状区域的静脉
② 彩色和频谱多普勒图像记录如下每节段静脉管腔的血流充盈情况：
a. 颈内静脉；
b. 锁骨下静脉；
c. 腋静脉；
d. 无名静脉（若可见）
③ 至少应记录双侧（即使申请单侧）锁骨下静脉频谱，以评估心脏搏动性和呼吸时相性是否存在不对称或消失。所有静脉频谱均应从其长轴采集：
a. 右侧锁骨下静脉；
b. 左侧锁骨下静脉（应在与右侧静脉的相同位置以及与右侧相同的体表位置检查）。 （2）若检查结果异常，通常应额外记录其他图像。静脉无法压缩或血流信号无法完全充盈时，应详细记录其范围和部位。未压缩静脉的长轴切面有助于显示静脉病变的特征。 （3）应根据患者表述、临床指征或临床处置方式调整检查方案，如加做前臂静脉检查或进行双侧检查。 （4）如发现存在其他血管异常或非血管异常，应予以记录，但可能需进行附加检查以明确诊断或发现更多病变特征。 （四）静脉血管的体表标记 进行静脉移植时，应对腿部或手臂的表浅静脉进行标记，以确定其通畅性、管径大小、有无病变（如钙化或增厚）以及走行情况。在静脉所在的皮肤表面标记其位置。检查时，根据临床需求（如透析前的移植或造瘘），使用止血带或其他方式使静脉显示更明显。文档记录 为提高患者的医疗质量，有必要对检查记录进行归类整理。超声检查及其诊断应长期保存。应记录所有必要部位的图像，包括正常和异常部位。应测量大小是否符合正常范围。图像应标记有患者信息、设备信息、检查日期和检查部位的解剖方位（左右侧）。应在患者的医疗记录中描述超声检查的正式结果（最终报告）。超声检查的存留应符合临床需求、相关法律和当地的医疗保健设施的要求。 超声报告应符合 AIUM 实践指南对超声检查的要求。设备规范 超声设备必须能满足双功检查，包括实时二维超声检测静脉压缩性以及多普勒超声检查静脉管腔内的血流信号。应使用符合临床要求的最高频率进行检查，以达到分辨率和穿透力的平衡。通常使用 5MHz 或更高频率，偶尔也使用低频探头检查。大多数情况下，适合选用线阵探头或凸阵探头，扇形探头可用于检查困难的患者或者用于锁骨下静脉近心端和无名静脉的检查。推荐使用 2.5MHz 或更高频率检测静脉管腔内的血流信号，并显示血流的相对波幅和方向。静脉超声成像和血流分析可通过具备距离选通功能的双功超声进行，彩色多普勒成像可使检查更容易。质量控制和改进、安全性、感染控制和患者教育 应制定及贯彻与质量控制、患者教育、感染控制和安全性的相关政策和程序，使之符合 AIUM 为超声医师认证制定的标准和指南。设备性能监测也应符合上述标准和指南。ALARA 原则 应考虑每次检查的潜在益处和风险。在设备参数调节影响声输出或顾忌探头停留时间时，应遵循 ALARA 原则（辐射防护最优化原则）。
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动静脉造瘘术
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动静脉造瘘术
　　动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”；但在某些情况下，两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻合，不得不使用替代血管，建立移植血管内瘘，又称为“第二级血管通路”。移植血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管。自体血管是指从患者自身其他部位采集到的血管，最常用的是下肢的大隐静脉。自体血管作为血管移植材料具有通畅率高，组织反应小，穿刺不易出血，费用低等优点，因此，它是移植血管内瘘的首选材料。但是，当自体血管不适用时，就应选择人造血管，也能取得较好的效果。
　　动静脉造瘘术后有一些常见的并发症是值得医生和患者注意的。
内膜增生和血栓形成引起静脉流出道进行性狭窄和血栓形成，最后导致闭塞。因此，术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。如果这种情况发生，也有一些补救措施，患者应到医院就诊，我们可采用导管取栓、经皮腔内血管成形术、手术再造瘘口等方法予以纠正。
感染，特别是人造血管移植的患者感染的发生率较高，达5％－20％。感染常伴有血栓形成，导致瘘口堵塞而废用。因此，术后应给予适当的抗生素预防感染。一旦发生感染，应立即移除移植物，以免造成严重的后果。
移植血管动脉瘤和假性动脉瘤多是由于反复穿刺造成的。对于这种情况的处理，我们建议，较小的管壁缺损，可以追踪观察；大的缺损引起动脉瘤显著或迅速增大，需局部切除、缝合修补，或间插一段移植血管。
　　健康通畅的血管通道是血液透析得以有效透析，长期存活的基本条件，保护好体内动静脉瘘管（arteriovenous
fistula,AVF）,延长其使用寿命就是延长患者的生命。瘘管即患者的命脉。因此，对AVF的精心护理，正确使用并积极预防其并发症的发生，是每一护理人员应该认真做好的工作。
　　1 动静脉瘘管手术前的准备
　　准备作内瘘侧手臂的要求:（1）保护血管，禁忌行动脉和静脉穿刺;（2）保护皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。
　　2 手术后护理
　　手术后护理方法有：（1）术后因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的肿胀，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。（2）每天检查血管吻合口是否通畅，如静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成，需与医生取得联系及时处理。（3）术后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼3～4次，每次10
min，以促进血管扩张，早日成熟。（4）内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。AVF最好能在血透前2～6个月做好，一般2个月AVF成熟，在紧急情况下，2～4周也可使用。（5）衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在AVF侧手臂作输液、输血和测量血压等。（6）AVF成熟前，如患者病情危重，须紧急透析，则可采用暂时性血管通道或腹透过渡。
　　3 内瘘的正确使用与穿刺技术
　　3.1 早期穿刺方法
手术后的瘘管原则是在成熟后使用（一般需2个月），但新瘘管管壁薄而脆，开始几次穿刺容易引起皮下血肿而影响下次穿刺，因此，在最初几次穿刺时（最好是由有经验的护士操作）必需小心翼翼，仔细摸清血管走向后再行穿刺，以保证一针见血，透析结束后应由护士负责止血，棉球按压穿刺点的力度宜适当，不可过重。穿刺点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂可略微举高，以减少静脉回流阻力，加快止血。
　　3.2 常规穿刺方法
　　3.2.1 瘘管评估
护士在每一次的瘘管穿刺前，应对患者的瘘管作一次检查，如观察有无感染炎症，红斑，皮疹，狭窄和动脉瘤，触摸吻合口有否震颤，以便发现问题及早诊断和治疗。
　　3.2.2 血管选择穿刺技术
（1）动脉应向吻合口方向穿刺，静脉应向心方向穿刺，动脉应从远离吻合口处开始选择穿刺点，逐渐移向吻合口（但至少离吻合口2
cm）在血管壁上形成分布均匀的穿刺点，此方法的优点为:①由于整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，不易因固定一个穿刺部位或小范围内穿刺而造成受用多的血管处管壁扩张，管壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未受用的血管形成狭窄。②穿刺点不易渗血，其缺点是不断换穿刺点，将增加患者每次穿刺时的疼痛，需与患者解释说明此穿刺方法可延长瘘管受用寿命，从而取得患者的配合。（2）部位要尽量离开动脉穿刺点，一般在10
cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管，以减少血管通道再循环，提高透析效果。（3）不应扣在动脉瘤处直接穿刺。
　　3.2.3 穿刺失败后的处理
动脉穿刺失败后，在动脉穿刺点以下再作穿刺。如在透析中出现血肿，重新穿刺有困难，可将血液满意的静脉改为动脉，与动脉透析管连接（原动脉针留针或是起针视情况而定）。另外，下肢静脉作穿刺与静脉透析管连接，继续透析。静脉穿刺失败，在静脉穿刺点以上另作穿刺。
　　4 内瘘并发症的预防和处理
　　4.1 血栓形成的原因和预防措施
　　4.1.1 早期血栓形成的原因
其原因有：（1）多与手术情况有关；（2）自身血管条件差，如血管硬化、糖尿病血管病变、肥胖女性等；（3）高凝状态；（4）各种原因所致低血压或休克；（5）AVF受压。
　　4.1.2 后期血栓形成
其形成原因和措施有：（1）同一部位复制穿刺，静脉壁内膜受损;（2）穿刺针重复使用，损伤血管壁；（3）AVF受压；（4）低血压或休克。
　　4.1.3 预防
预防措施有：（1）避免操作不当引起的并发症；（2）穿刺针应一次性使用；（3）避免动静脉固定穿刺点；（4）对于纤细狭窄的血管应反复多次成功地穿刺，可促进血管扩张，增加血流量；（5）避免AVF手臂负荷过重；（6）避免药物刺激损伤AVF，如高渗溶液等。
　　4.1.4 处理
以预防为主，一旦发现血栓形成，应尽快与医生联系，尽早作AVF修复术，出现血肿或AVF狭窄等，可用喜疗妥外敷及理疗处理。
　　4.2 预防出血的措施
预防出血的措施有：（1）尽量等AVF成熟后使用；（2）穿刺技术要熟练，避免穿刺失败引起血肿；（3）透析结束压迫穿刺点止血5～15
min，血止后用消毒纱布覆盖，再用胶布固定（包扎后吻合口搏动震颤是否明显，不可包扎过紧），如应用弹力绷带包扎者4
　　4.3 预防感染的措施 预防感染的措施有：（1）严格遵守无菌操作原则;（2）防止局部出血和血肿。处理:局部感染用碘酒湿敷（500
ml酒精加2%碘酒1
ml），必要时全身应用抗生素治疗，如炎症日益加重时，可考虑改腹膜透析以控制感染。
　　5 患者的自我保护
　　应告知患者配合保护AVF的重要性:（1）透析前保持手臂清洁，透析后应避免穿刺部位接触水及手臂过度负重，以免感染与出血。（2）衣袖应宽松，瘘侧手臂勿受压。（3）自我检测瘘管吻合口有否震颤，每日至少2次，发现瘘管疼痛及震颤消失即来院诊治。（4）有血管瘤者，可用弹性绷带加以保护，避免碰破。
动静脉内瘘术　　动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用可维持4～5年。
　　【内瘘的要求】
　　1．保证足够的血流量(200~300ml／min)。
　　2．不影响患者的日常生活。
　　3．易于穿刺。
　　因此，动静脉内瘘应选择非优势侧手臂。因内瘘成熟一般约需2～6周，故应提前手术，以备必需。静脉的选择应较表浅，且分文少。
　　【常见内瘘术式】
　　1．腕部
桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。
　　2．肘部 肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一1月寸正中静脉。
　　3．其他部位 如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。
　　常选用桡动脉与头静脉或做侧侧吻合或端端吻合或端侧吻合。吻合可采用缝合法和钛轮钉法。
　　【术中应注意】
　　1．尽量清理动、静脉血管游离端邻近的下分支及周围组织，以免牵扯致吻合口成角，影响血流量。
　　2．尽量使动、静脉口径匹配，可采用修剪断端成斜面的方法。&
　　3．尽量减少创面渗血，以免形成血肿压迫吻合El。
　　【术后护理】
　　1．抬高术肢，以利静脉回流，减轻水肿。
　　2．观察吻合口处震颤及杂音，检查内瘘是否通畅。
　　3．术肢勿测血压，穿刺及压迫。
　　4．使用时穿刺针应距吻合口3cm以上，静脉针与动脉针相距5cm以上。
　　5．尽量避免定点穿刺，以免形成假性动脉瘤及血栓，导致感染。
　　6．透析穿刺后压迫止血压力要适当，以免出血及血栓形成，阻塞内瘘。
　　【内瘘并发症】
　　1．血管狭窄
表现为低血流量，易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄还可以放支架，而国内大多直接采用手术修复。
　　2．血栓形成
手术中损伤血管内膜及使用过程中管腔狭窄导致血流缓慢而引起。另外过度脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血也可诱发。用多普勒超声可准确测定血栓的部位。处理上可行经皮腔内血管成形术(PTA)或血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。
　　3．静脉窃血综合征见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。其桡动脉与头静脉作侧一侧吻合时，尺动脉血也可经掌动脉弓直接回流到头静．脉，因此造成指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死，检查时发现手背浮肿或发绀。故应选择端端或端侧吻合，若做侧侧吻合，其吻合口应小于
　　8mm，若术后发现患者指端疼痛等症状，则可将远端桡动脉
　　4．肿胀手综合征
由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘。
　　5．假性动脉瘤
主要由于内瘘使用时间过早及定点穿刺的后果。较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术可用PTFE血管做旁路搭桥手术或切除。
　　6．充血性心衰 系由于动静脉短路所致回心血量增加。一旦发生，可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。
　　7．感染较少见。化脓性伤口应行清创，引流及抗生素冲洗，如果血管发生感染应将血管结扎。
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动静脉造瘘的术式选择及评价
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