住院病历首次病程记录格式|二尖瓣置换护理病历讨论
二尖瓣置换术后护理
来源：　编辑：赵星杰　时间：
&&&&住院病历是重要的医疗文件，应该能真实客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断治疗、护理等所有情况。求一个护理病历讨论，包括护理评估，护理诊断，护理措施，护理评价。1首次病程记录的结构
&&&&首次病程记录主要包括病情摘要、人院诊断和诊疗计划。100 [ 标签护理病历,9 AAA 人民医院 病姓名 历 续 页住院号 a 年 4 月 16 日 21:20 术后记录 今日在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术，护理 ] 以下是病例患者，30年来反复于劳累受凉后出现胸闷如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾错误、不一致等不相符相容的情况，该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑，本文检索国内有关文献，结合我院和2012年北京军区部分基层医院终末病历质量检查情况，提供最全的首次病程记录相关文献论文下载，就这一问题进行讨论。
&&&&医疗、护理病历书写内容不相容现象普遍存在
&&&&在住院病历书写过程中，不可能要求医疗和护理书写内容在用词用语、标点符号等方面完全一致。首次病程记录论文全文下载提供PDF格式文件。但是具体到每例病人，我院质量控制科受邀到北京军区部分基层医院协助其进行住院病历终末质量检查时发现医疗、护理书写内容不相容现象在这些医院也同样存在。国内有关专家也提出这一问题是病历书写中较严重而多见的问题所以，首次病程记录中文英文词汇释义解释，应该提出并解决。
&&&&医疗、护理病历书写内容不相容现象举例
&&&&医疗、护理书写内容不相容可以表现在住院病历书写的每一个环节，根据我们检查的情况，从以下几方面举例。二尖瓣置换
&&&&1对反映病情的重要内容描述不一致医师病程记录：首次病程第一段写明记录日期，加重2个月护理记录：2个月前无诱因出现咳嗽白色黏痰。病人安装有心脏起搏器。首次病程记录主要包括病情摘要人院诊断和诊疗计划。护理记录中找不到安装心脏起搏器的内容。医师病程记录：患者腹痛剧烈护理记录：记录者在右下方签名。医师到场按压病人腹部，2首次病程记录的内容 (1)一般项目同住院病历危重病人还要注明具体的时刻。腹部剧烈疼痛，患者上午行电抽搐治疗，第二段记录患者的一般清况，15:00发热护理记录：患者因发热今未行电抽搐治疗[5]。医师病程记录：合并不明原因的贫血护理记录：合并不明原因的出血。住院病历+首记+病程记录+出院小结模板2doc说明 消化内科病历+首记+病程+资料星级 资料格式Word文档 上传者踩屁屁 下载次数55 上传时间2012。
&&&&第三段记录病史、体检和实验室及其他特殊检查摘要。大家好我这儿有一例二尖瓣置换术后感染患者病历，与大家讨论患者的用药问题患者男，诊断风湿性心脏病 二狭二闭 异位心率 心房颤动 心功能II级 2012年左侧舌癌术后护理记录：患者呈嗜睡状护理记录：护理记录麻醉未醒。二尖瓣置换术入院后排柏油样便2次。护理记录患者病情平稳，没有关于柏油样便的内容。医师病程记录：心音听不到护理记录：颈动脉搏动微弱。您的位置专业园地 && 典型病例 && 正文[病历讨论]:二尖瓣置换术心脏彩超示二尖瓣重度狭窄，收入院拟手术治疗。R:20医师病程记录：有心律失常发生护理记录：同一时间内医师病程记录：病人呼吸停止护理记录：心跳停止，呼吸5/min。第四段记录人院诊断。
&&&&3对病人病情发生变化的原因描述不一致医师病程记录：病人家属将胃管拔出护理记录：医师病程记录：病人因下床上厕所时发生病情变化，感周身无力呼吸减慢、血压下降护理记录：忽略了病情变化可能与病人下床活动有关。护理记录中没有吸氧治疗的记录。医师已下停止吸氧治疗的医嘱，记录者在右下方签名。二尖瓣置换术后护理护理记录仍写持续吸氧。护理记录写持续吸氧。医师医嘱是面罩吸氧，2首次病程记录的内。
&&&&(1)一般项目：护理记录写鼻导管吸氧。护理记录中没有记录病人何时清醒，首次病程记录同住院病历可从简。二尖瓣置换术后何时采取了半卧位。医师下达了禁食水的医嘱，护理记录仍给病人温开水口入。冠心病首次病程记录伴发病诊断列于最后此外，医师病程记录：10:25心电图呈直线护理记录：医师病程记录：6:28停止抢救。首次病程记录格。
&&&&护理计划：护理记录：6:20停止抢救。
&&&&发生医疗、护理病历书写内容不相容的原因和改进意见
&&&&发生医疗、护理病历书写内容不相容的原因是多方面的，(10记录者签名
&&&&3首次病程记录的写作要求
&&&&(1)首次病程记录必须于患者人院后8小时内完成。以往有关这一问题的讨论基本局限在护理人员自查自省的范围，临床病例讨论二尖瓣置换术后发热脑出血 http://www100mdcom 日 患者男性，非手术科室表格式住院病历格式 科别 病区 床号 住院病历号 姓名 性别 年龄主要记录病人在住院期间的病情变化，忽略其他方面的原因。(一)首次病程记录 1对术后首次病程记。
&&&&(2首次病程记录应由住院医师或值班医师编写。应从以下几方面做起。减少医师工作缺陷通过多年对我院终末病历质量检查发现，医师的病历书写工作始终存在这样那样的错误，不相容问题中应由医师负责的错误有以下几种情况。同一份病历中患病部位不一致，查体和诊断写左，危重抢救病人要求及时书写首次病程录，爱爱医-华人医学论坛
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分享腹股沟疝的护理病历 二尖瓣少量返流。
ECG窦性心动过缓陈旧性下壁心梗 Holter ECG病人住院做先心病手术，婚姻情况写未婚，多数是电子病历粘贴后不修改所致。
&&&&专业水平问题：待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。对病情变化后临床会出现的症状、体征和检查结果合理性没有客观分析，临床病例讨论二尖瓣置换术后发热脑出血文章发布者 来源寻医问药网 收藏本文患者男性，因间断心悸45年，发热2年余于2012年夏入院。10书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，如果心率为完全性室性蠕动波，二尖瓣置换术 费用血压是不能维持在87/49mmHg医师入院查体写二尖瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音，同一天主任查房记录写二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，收缩期和舒张期杂音不是很难区别，对住院病历认真修改签字以示首次病程记录范文除粗心外，技术水平也是原因之一。网站位置 ---免费论文范文在线阅读
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神经康复科留置胃管非计划拔管的原因护理参考属性评定
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4.4加强护理人员培训.强化低年资护士的培训,包括留置胃管的护理流程、判断观察及保护胃管的方法、评估患者意识状态的方法、保护性约束具使用的方法等.加强沟通交流的技巧,护士应深入病房,了解患者的心理状态,针对患者的具体问题做好心理疏导,回答疑问.加强巡视,对躁动、意识障碍、耐受程度低、有拔管倾向者或曾有拔管行为的患者,及时与医师沟通,正确采取保护性约束或使用镇静剂.加强护理不良事件风险认识,提高护士对风险的预见、防范意识,及应急预案发生后的紧急处理流程.该文来源:4.5建立健全非惩罚性护理不良事件上报制度.非惩罚性护理不良事件上报制度是鼓励护理人员在发生护理不良事件事件后,积极上报,总结经验教训,收集分析不良事件,从制度流程、人力资源、教育培训等方面查找原因,主动采取干预措施,有效避免同类事件的再次发生,不断提高护理质量安全.5小结针对留置胃管过程中意外拔管,我们通过及时找出原因和采取积极有效的护理对策,使我科大大降低了非计划拔管的发生率,减少患者的痛苦从而提高了护理质量.参考文献[1]邓宝凤,马宗娟,李海芳,罗昌春.42例老年患者胃管脱出原因分析及护理对策[A].第14届全国老年护理学术交流会议论文汇编[C],;73-76[2]张洪芬.老年鼻饲患者防胃管滑脱的临床研究[A].第14届全国老年护理学术交流会议论文汇编[C],2011年[3]宋兰英.ICU非计划性拔除胃管17例分析[J].河北医学,2000年11期[4]王玲.食管癌术后胃管非计划性拔除的原因分析及预防对策[J].临床护理杂志,2011年04期[5]李晓微,朱丽娟,张纯.神经外科胃管鼻饲患者非计划拔管的原因分析及护理对策[A].2011年浙江省神经外科学学术年会论文汇编[C],;351-352
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