医学知识_手术库
穿透性角膜移植术
【 手术名称 】
穿透性角膜移植术
【 别名 】
现代全层穿透性角膜移植术；modern full thickness penetrating keratoplasty；全层角膜移植术；PKP
【 英文名 】
penetrating keratoplasty
【 分类 】
ICD编码 】
相关解剖 】
&&& 1.角膜的解剖、营养与代谢(Anatomy，Nourishment and Metabolism of Cornea) &&& (1)应用解剖组织学(Applied Anatomy and Histoloqy of Cornea)： &&& ①角膜：角膜占眼球壁的前1/6，与巩膜一起构成了眼球壁最坚韧的部分。角膜的主要功能是其光学特性。其前界面形成主要的屈光界面，屈光度为＋40～＋45D。正常人角膜中心部厚度为0.52mm。大约6岁时角膜厚度及屈光指数即恒定。角膜组织结构分为上皮、基底膜、实质(包括Bowman膜)、后弹力膜(Descemet膜)和内皮。 &&& 角膜上皮厚50～90&m，由5～7层有核细胞组成，又分三个带。表面带通常由2～3层扁平鳞状上皮细胞组成，中间带由多面翼状细胞组成，基底带由一单排柱状细胞组成。从基底细胞层开始向前逐渐变平提供了一个光滑的上皮表面。 &&& 鳞状上皮细胞胞浆内含线粒体、发育完善的内质网系统、高尔基体和多数糖原颗粒。细胞表面的微绒毛和微褶突起可保持角膜前泪膜作用并帮助液体交换。这些突起伸出的微丝可能是吸收的黏多糖或黏液，它们起稳定泪膜的作用。 &&& 鳞状上皮内层的带状连接及交错式咬合分布方式，细胞间的粘合和桥粒保证了上皮细胞的屏障特性。 &&& 翼状细胞前面呈凸面而后面呈凹面。单层基底细胞是细胞分化中心，这些细胞高而有一个平底并靠桥粒附着在基底膜上。近角膜缘区比中心区更富线粒体，因此上皮细胞由周围向中心修复缺损。 &&& 基底膜是基底细胞的产物，厚约10～30&m。它的后缘常常突入前弹力膜(Bowman膜)。它由包埋在均质内密集的细丝组成，损伤后由基底细胞再生。基底膜与前弹力膜粘连紧密，在修复表面擦伤中对上皮再生发挥作用。炎症或水肿可使之与前弹力膜分离，留在基底细胞侧。小的损伤也可以造成此膜结构的损害，导致与实质层的不良黏合，从而造成复发性剥脱。 &&& 由于角膜表面是眼的主要屈光界面，所有上皮水肿均致光线散射及不规则散光而影响视力，甚至不在中心区的光散射也对视力有影响。 &&& 上皮与实质的相互作用尚未清楚，但上皮作为液体屏障是必须的，而且可以主动将实质水分转运出去。临床上上皮的去除可导致实质水肿及剥脱部位的肿胀，随着上皮的修复水肿也随之消失。在上皮缺失的情况下，实质损伤的修复则相当迟缓。上皮对水溶性小分子物质起屏障作用，而它们可以自由通过实质层。上皮和内皮对脂溶性物质更易通过而实质层则相反。 &&& 实质构成角膜全厚的90%，最前面部分是前弹力膜，是无细胞的组织，厚9～12&m。它的弹性及韧性是由许多胶原纤维交错式排列方式所致。前弹力膜对外伤及病原微生物有极强的抵抗力，一旦被破坏不能再生，而由瘢痕组织取代。实质的胶原纤维束成层排列，每层厚1.5～2.5&m，人角膜约有200～250个板层。各板层排列与角膜表面平行，板层之间由黏多糖基质相隔。实质后部板层纤维排列较为规律，而前部由单层至几层构成不等，因此行板层剥离时深板层较浅板层更易分离。 &&& 在同一层内，胶原纤维相互平行排列，但与相邻的板层纤维走行成直角交叉，四周被一种黏多糖胶黏物质所包围。这种胶原纤维和巩膜的胶原纤维不同，其直径非常均匀一致，这种一致性对角膜透明度至关重要。黏蛋白及糖蛋白充满胶原纤维间的空间。纤维间任何异常排列都将影响其透明性。化学烧伤、感染或营养不良都产生实质性瘢痕或水肿。黏多糖的疏水性可能是胶原纤维空间规则形成的原因。实质层与水有较强的结合力，当把角膜片放入平衡盐水中、实质断缘发生肿胀，这是由于黏多糖与水结合的结果，从而使透明性消失。 &&& 实质的后界为后弹力膜，是内皮细胞分泌的产物，起内皮基底膜的作用，它与内皮和实质之间只是疏松的附着关系，易于分离。它分两个带：前1/3厚约1～4&m，胶原纤维排列成致密的薄板状，由胚胎而来。在纤维交叉处形成小结节，结节的间距约100nm，在水平切面，这些结节形成六边形；后2/3厚约5～15&m，为无定形和颗粒状，是后天由内皮分泌的，纤维较少，排列欠规整，两者之间境界分明。后弹力膜是一层半透膜屏障，溶质可以通过，非溶解性化学物质不能通过。在临床和组织学上，后弹力膜固有的特性导致许多病理改变。这些特性包括：①弹性。当实质水肿增厚时，后弹力膜向后扩张成弓状，产生皱褶；如实质层缺如，则眼内压使其向前隆起，产生常见的后弹力膜向前膨隆。②阻止血管和细胞穿透。白细胞和细菌不能穿过完整的后弹力膜，新生血管也不能穿透。③抵抗自溶。除强碱强酸外，一般不被溶解。对蛋白溶解酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶均有较强的抵抗力，对胶元酶的抵抗力也比实质胶原为强。但白细胞酶和真菌能损坏后弹力膜致角膜穿孔。此外，类脂质、铜、黏多糖、银等物质也可沉着。 &&& 内皮细胞形态随年龄而异。幼儿时期为圆形或立方形，核大胞浆少；青年时期呈六角形，核变小；60岁以后，呈多角形，大小不均，胞核更小，细胞之间有内皮斑点，是衰老的表现。内皮细胞数量约为35×104个，厚4～5&m，宽约18～20&m。内皮细胞随年龄增长，其单位面积数量逐渐减少，以单层形式覆盖于后弹力膜后面，并与房水直接接触。细胞浆内有大量线粒体，还有内质网、高尔基体、核糖体等，提示它能不断进行蛋白合成。线粒体内含有大量组织氧化酶，可用以作为检验细胞活性的标志。 &&& 内皮细胞因炎症、创伤、药物中毒而破坏后，遗下的内皮缺损是由周围内皮细胞的滑行和细胞增大予以修复，而不是细胞分裂再生修复。 &&& Mishima观察到，穿通角膜移植片的术后立即增厚。在青年供体组织的增厚很快恢复正常，而老年的供体植片需较长时间才能恢复。排斥反应的植片也发生植片增厚。角膜移植后，内皮存在主动转运机制来清除实质层的水分，故角膜移植术中，应特别注意勿伤植片及受体内皮。转运机制受温度的影响，如角膜置入冰箱由于“泵”的代谢活动减低而肿胀，当复温后，需经过一段时间才能恢复正常。某些灌注液可以损害内皮细胞而造成水肿。高浓度肾上腺素对“泵”有毒性，不应与供体内皮接触。 &&& 在角膜生理特性中，透明度无疑是最重要的一项。角膜的透明度和水合作用与正常角膜厚度密不可分。内皮细胞的代谢性“水泵”作用是维持角膜正常水合作用的生理学功能。内皮细胞受损时，“水泵”作用减弱或消失，房水进入实质层，内皮病损区实质水肿。Kaye等体外试验证实内皮细胞间的封闭小带的完整性有赖于钙离子的存在。将内皮浸在无钙离子的林格液中，封闭小带消失，而浸在有正常钙离子的林格液时，封闭小带再度形成。所以这些重要的细胞器是一种不稳定结构。 &&& 在人体，高眼压不仅会使实质层发生肿胀，并可使液体流入内皮。长期持续水肿，使基底细胞与基底膜失去相互粘接，致上皮细胞内外水肿呈囊样变、糜烂及血管化。 &&& ②角巩膜缘：角膜和巩膜衔接处称角巩膜缘，宽约1mm，是角膜、巩膜、巩膜上组织和球结膜的汇集区，并与小梁网、输林管等房角组织关系密切，是内眼手术切口的常经之路。 &&& 角巩膜缘部比中央角膜厚50%以上，此处上皮增厚为10层以上，朝向结膜处成乳头状。此处角膜实质失去原有的板层结构，其纤维多数成环形排列。后弹力膜中止于Schwalbe线，内皮细胞与覆盖小梁网的内皮细胞相连。 &&& 角巩膜缘的表层富有毛细血管丛及淋巴管丛，以及大量肥大细胞。肥大细胞内含有组织胺、5-羟色胺、肝素和蛋白溶酶，这些物质的释放引起一系列炎症。角巩膜缘有眼的淋巴中枢之称。其颞侧淋巴引流至耳前淋巴结，鼻侧至下颌淋巴结。正常无血管的角膜无淋巴管，一旦角膜血管化，淋巴管也伴随长入。 &&& (2)角膜的血供、营养和代谢(Blood Supply，Nourishment and Metabolism of Cornea)：角膜本身无血管，但角巩膜缘有丰富血管网，它是睫状前动脉的结膜小分支与结膜后动脉的小分支吻合而成，其末梢动脉与静脉相联结，形成血管环。 &&& 角膜的营养主要来自泪液、房水和角巩膜缘血管网，其最重要的代谢过程为氧和葡萄糖的供给以及乳酸和二氧化碳的清除。 &&& ①氧的供给：角膜呼吸所需的氧来自泪液和房水，供角膜上皮的氧来自空气。在眼睑闭合时，则由睑结膜血管弥散而来。内皮及实质细胞的氧则自房水中获得。 &&& ②葡萄糖的供给：葡萄糖是角膜能量的来源。角膜代谢需要的葡萄糖来自：A.角巩膜缘血管网弥散；B.泪液经上皮弥散；C.房水弥散而来。Maurice研究认为从角巩膜缘血管弥散所得的葡萄糖是微不足道的；角膜葡萄糖的供给为0.1&g/(h·cm2)，而人类泪液含量只为2.6mg/100ml，显然是供不应求的。实验证明角膜葡萄糖供给主要来自房水(房水的葡萄糖含量为100mg/100ml)。 &&& 角膜的糖代谢途径：一是糖酵解，产生丙酮酸以后或还原成乳酸，或经柠檬酸循环，氧化成二氧化碳和水；另一是磷酸戊糖支路，6-磷酸葡萄糖转化为3-磷酸甘油醛(磷酸丙酮)，其中间产物为磷酸戊糖，3-磷酸甘油醛经丙酮酸变成二氧化碳和水，或转化成磷酸己糖，通过这个支路完全氧化成二氧化碳和水。角膜利用的糖65～70%是通过磷酸戊糖支路，而糖酵解只占30～35%。 &&& ③乳酸和二氧化碳的清除：正常情况下角膜产生的乳酸浓度约为110mg/100ml H2O，在缺氧情况下乳酸产量增多。在生理pH时，乳酸100%呈离子状态，其清除率约为40&g/(h·cm2)，没有代谢的乳酸经内皮扩散到房水中。 &&& 二氧化碳的排泄主要通过角膜表面向空气直接扩散。上皮二氧化碳浓度比房水高，在非离子状态下它是脂溶性的，故容易由内和向外扩散。如果角膜表面形成一个高浓度二氧化碳环境，则可能由上皮向内皮侧扩散，引起内皮病变和角膜浑浊。 &&& ④能量的储备：角膜上皮含有的糖原和骨骼肌的含量近似。在缺氧状态下，能量储备消耗很快。上皮内糖原的消失可致角膜水肿、浑浊，可能与氧的供给障碍有关。 &&& ⑤角膜的新生血管：在外伤、炎症等代谢增强的情况下，营养供给及代谢储备不足应用，角巩膜缘的血管就会长入透明的角膜组织，即角膜血管新生；核黄素和一些必需氨基酸(色氨酸、赖氨酸和甲硫氨酸)的缺乏，也可造成血管新生。Maurice等通过一系列动物试验证实：A.角膜受损害、外伤时，从组织释放一种血管刺激物质，它扩散到角膜实质层，吸引血管的芽生；B.在正常情况下，角膜组织结构严密，血管无隙可乘不能向内生长，而在受伤或炎症时，组织释放的血管刺激物质一面刺激角膜缘血管网的增殖，同时角膜水肿使严密的角膜结构变疏松，故增殖的角膜缘血管能向内生长。 && &当血管侵入角膜后，淋巴管亦伴随增生，角膜内的血管及淋巴管的存在对于免疫反应有非常重要的意义。角膜移植术后的排斥反应即是角膜内血管和淋巴管增生的结果。 &&& (3)角膜神经的营养作用(Nourishment of Corneal Nerve)：角膜是全身最敏感的组织之一。其感觉神经来自三叉神经的眼支，经睫状神经从巩膜进入角膜。在实质中、浅层到达角膜中心形成放射状。更多的表浅神经来自结膜及巩膜上组织。手术创伤后的角膜感觉可以迅速恢复，但角膜植片的感觉通常不能完全恢复，甚至3年后正常感觉恢复不到50%。在眼神经或三叉神经切断、麻痹后的角膜感觉消失常引起神经麻痹性角膜炎和上皮的水肿性改变，从而看出神经在上皮代谢和修复中的营养作用。 &&& 2.角膜移植术(Operations of Coneal Transplantation) &&& (1)角膜移植的免疫学基础(Immunology of Corneal Grafting)：角膜移植术较其他眼科手术更为复杂的原因之一是免疫排斥问题。对手术后的免疫排斥反应认识不足、处理不当，即便手术很成功，仍可导致移植失败。因此，认识角膜移植免疫排斥的特殊规律，进行相应处理，对提高手术成功率甚属重要。 &&& 眼的免疫系统包括非特异免疫系统及特异免疫系统两个类型。特异性免疫系统由产生记忆的特异淋巴细胞的传入、传出弧组成。结膜的淋巴组织是由小淋巴样细胞与朗格汉斯(Langerhans)细胞组成。这两种细胞将抗原带到局部淋巴结，相互作用后产生致敏淋巴细胞。致敏淋巴细胞进入血流以后与B细胞一起到达泪腺，合成分泌型IgA随泪液排出。分泌型IgA与T细胞、中性粒细胞一起帮助凝集、中和和消化细菌。T细胞由结膜淋巴组织产生，同它们的淋巴因子一起引发细胞免疫反应。 &&& 在角膜移植过程中，最重要的免疫问题是在植片抗原和原致敏细胞间相互作用的部位。初步认为，大多数角膜植片能长期存活的原因是： &&& ①角膜细胞缺乏抗原性：最初大多数研究者认为，角膜移植的成功是由于角膜细胞抗原性缺乏所致。但Khodadoust和Silverstein的实验证实，角膜各层组织都诱发了异体移植反应。众所周知，有核细胞表面均存在组织相容抗原，单克隆抗体研究证实角膜上皮呈HLA-A、B、C强阳性。角膜上皮内发现的郎格汉斯细胞、实质内发现的有突细胞都是高免疫原细胞。因此，不能用角膜细胞缺乏抗原性来解释植片长期存活的原因。 &&& 现已知道相当数量内皮细胞在成功植片存活下来，染色质研究已经证实了这一点。上皮细胞也可以原位存活数月。角膜组织可以在移植术后15年才诱发排斥反应，而在此期间角膜植片能完好地存活。 &&& ②植片适应：临床实践证明，经过一段时间以后，角膜植片对于排斥反应变得不那么敏感，即使发生排斥反应也并不那么严重。这可能是由于这种变化并非发生在供体植片而是在宿主。在实际的角膜移植术后可能存在一定修复阶段，而抗原的释放及内皮细胞由宿主角膜细胞取代修复过程发生在移植后很短时间内。假如在此易感期内(3～6个月左右)无免疫反应发生，那么在以后发生的排斥，植片就不那么敏感。 &&& ③免疫赦免部位：这一机制被认为在解释宿主对植片存在赦免特性方面是最重要的。长期的临床实践证明，植床的新生血管化程度是决定植片预后的主要因素。角膜无血管和淋巴管，血管的缺乏阻止了宿主角膜与外来抗原接触发生的致敏过程—切断了传入弧。无血管的角膜移植具有很高的成功率，只有10%植片发生排斥。Maumenee在家兔眼实验中，用同一供体皮肤植片行受体全身致敏以后再行角膜移植，有90%植片发生排斥。Khodadoust和Silverstein则证明无血管的植床只有10%植片排斥，其余90%未能致敏宿主，他们解释为同一皮肤植片不能对无血管角膜增强排斥效应，如果植片植到有血管植床上则有72%发生排斥。如此看来，至少有部分的免疫赦免是由无血管宿主提供的，即致敏的传入弧缺乏。 &&& ④抗原识别：除非受体的淋巴细胞移植片被抗原所致敏，否则抗原识别和可能的排斥是不能发生的。同时只有它们相互接触以后才能发生。 &&& 应当指出的是，淋巴细胞除非通过附近的血管游走进入植片，否则就不能到达植片。Polack等观察了猪眼植入兔眼的板层内植片发生排斥的情况，证明只要植片植入受体角膜，不管有无血管的存在，宿主对板层内角膜植片的致敏便一定发生。由此结论，抗原可能是靠扩散作用从角膜板层到达角膜缘或到达局部淋巴组织或区域性淋巴结。于是解释宿主的致敏性靠很少量的抗原物质即足够引起免疫状态。引起二次植片的迅速破坏，是因为它有同第一次植片类似的抗原结构。 &&& 另外一个可能的角膜致敏途径是通过房水来实现，即正常情况下无细胞介导的途径。任何局部炎症可以导致能到达内皮细胞的淋巴细胞的出现。这种致敏或者通过抗原的扩散或宿主淋巴细胞到达外来抗原部位。一旦抗原进入淋巴循环或淋巴结，并被吞噬细胞捕获，在淋巴结内导致某些类型的淋巴细胞的激活产生致敏能力。 &&& Polack应用电镜证实：在排斥发生时，上皮、实质及内皮确实有淋巴细胞存在，引起细胞溶解。似乎宿主角膜的血管化是免疫反应的先决条件。有免疫能力细胞(小淋巴细胞和浆细胞)必须先与植片组织接触才能破坏它。因为淋巴通道已在血管化的角膜中得到证实。来源于围绕角膜的血管化中心的淋巴细胞可能通过这些淋巴通道到达植片，也可能通过没有修复的后弹力膜的瘢痕到达前房。因此愈合不良的植片或植片结合部的不良对合都是较为危险的因素。 &&& ⑤抗体的作用：相对细胞介导的排斥反应过程，体液或抗体介导的意义尚未确定。细胞免疫的意义已被电镜和实验研究能充分证实，但在活体尚无直接证据说明抗体能引起植片失败。Manski发现的抗角膜抗体的细胞毒作用只在细胞已经破坏或当细胞正在再生时。Polack发现植片排斥前的房水IgG浓度增加。在连续观察中有抗体出现、增加和消失的过程。抗体滴度维持高水平达2个月，4～6周后减少和消失。 &&& (2)手术室、手术器械及显微镜(Operating Room，Instruments and Microscope)：现代的角膜移植手术是与显微手术设备、显微手术技术的发展分不开的。因此合适的显微手术环境、必要的器械和手术显微镜是顺利完成角膜移植手术的必要前提。 &&& 手术野的准备：除了传统的术野冲洗、消毒、铺无菌巾以外，还普遍采用塑料胶膜来进一步加强术野无菌的可靠性。此胶膜使睫毛、眉毛及眼睑皮肤与手术器械及手术人员的手完全隔离，大大减少了手术感染的机会。此外，术者、助手的手套要保证无滑石粉末。手术器械要求用盐水彻底冲洗，保证无浸泡液及煮沸后沉渣附着表面。 &&& 手术环境：在综合性医院中，眼科手术通常在普通外科手术台进行。为了适应显微镜的焦点距离，不得不把病人头位降低，从而使眼压升高，增加玻璃体脱出的机会。因此，眼科手术台应较普通手术台设计得更低(50～100cm可调)。术者在显微镜前的坐位要舒适，双腿及双脚要有足够的活动空间以便仪器脚踏开关的操作。最好在手术台头侧或坐椅上设手托架，手术周围设施及器械摆放尽量常规化以提高手术效率。手术室照明不宜过亮，以保证术野更为清晰，也不宜过暗，影响台下人员的工作配合，同时长时间的黑暗环境会给手术人员带来困乏及情绪压抑。 &&& 手术显微镜。 &&& 手术器械：一个常规应用的角膜移植手术器械包应包括以下基本器械：①开睑器；②蚊式钳4把；③直肌固定镊子及缝合针线；④止血用器械；⑤眼科剪刀一把；⑥虹膜剪刀一把；⑦卡尺一个；⑧手术刀，通常应用剃须刀片或宝石刀；⑨持针器一把；⑩角膜环钻，可分为两大类：旋转式及冲切式。旋转式用于供体眼球角膜植片的直接钻取和受体病变角膜的切除，冲切式主要用于M-K液保存角巩膜片经内皮面冲切角膜植片。旋转式按设计不同又分：A.螺旋控制式实心环钻(图8.5.1-0-1)，它的优点是通过钻芯的螺旋调解来控制环钻深度，特别适用于板层移植。B.空心环钻，这种环钻的优点是在钻筒壁设计了窗口，通过窗口术者可以监视环钻深度，角膜病变范围及角膜中心。C.负压式角膜环钻，其钻刀接触到角膜以后通过负压吸引作用将角膜片钻下，从而减少对前房的压力，以保证各方位环钻时的一致性。特别适用于低眼压或浅前房的术眼(图8.5.1-0-2～8.5.1-0-4)。D.电动环钻，这类环钻优点是由于无需对环钻施加较大压力，因此不易偏斜。但在将要穿通前房的瞬间较难掌握，对术者要求的技巧较高。另外，有人认为这种环钻容易在创缘形成旋转螺纹。E.一次性环钻，这种环钻的刀刃与手柄是可装卸的(图8.5.1-0-5)。左手拇指及示指固定环钻，右手示指拨动罗盘将刀刃下降至角膜。通常包括5～11mm直径不等，相邻2个之间直径相差0.25～0.5mm，最常用者为7.0、7.5mm2种。⑪角膜剪刀，通常是供左、右手使用的一对，剪尖钝圆，弯曲度较白内障手术用者大，与植片弧度相匹配。国产者以上海医疗器械厂生产的为好。⑫显微持针器，基本设计要求应是夹持平面无螺纹并闭合严密，尖端微曲(图8.5.1-0-6)。直式针持将给3、6、9点范围缝合操作带来不便。⑬角膜镊子，有多种设计，但基本原则应是即不损伤角膜组织，又要保证夹持组织稳牢，以尖端窄平台，平台后设一个半圆形横沟的最为好用(图8.5.1-0-7)。⑭角膜针线，反三角针最适宜用穿通缝合，因其容易穿过后弹力膜；铲形针适宜做板层内缝合，是角膜手术中最常用的一种；圆针用于虹膜的缝合如虹膜洞的修补(图8.5.1-0-8～8.5.1-0-10)。缝线材料常用的有丝线和Prolene缝线。丝线引起炎症反应较大，常用于坏死角膜组织和巩膜的缝合。尼龙线弹力大，特别在连续缝合时常造成伤口密合不良；目前最常采用的是Prolene缝线，其弹性适度，对伤口对合有较好的弹、张力。⑮角膜板层剥离器(lamellar dissector)，它能使角膜剥离时厚薄均匀并提高工作效率(图8.5.1-0-11)。有些术者用虹膜恢复器或手术刀取代。⑯白内障皮质冲吸装置(见白内障节图)，在角膜移植联合白内障摘除时使用。⑰巩膜环(图8.5.1-0-12)及玻璃体切割器，对无晶状体的外伤粘连性角膜白斑、高度近视等预计在术中有玻璃体流失的术眼，在打开前房以前预置巩膜金属环，对于防止眼球虚脱将十分有效。一旦术中有成形玻璃体脱出，需要施行开放式玻璃体切割。
&&& (3)角膜移植材料的保存和选择(Preservation and Selection of Donor Cornea)： &&& ①板层角膜移植材料的保存(Preservation of Lamellar Donor Cornea)：板层角膜移植材料不要求组织一定具备活性，只要能保存角膜小板的支架便可为临床应用，故方法较简单。保存的无活性角膜，对于治疗性板层角膜移植或改良基地和成形的板层角膜移植，其结果和新鲜角膜组织具有同样价值。保存3个月以上的材料，移植后其板层植片的透明度较新鲜角膜差。因此光学性板层角膜移植，供体的选择应尽量保存时间短的，或用新鲜角膜以期增进视力，选择合适的光学板层角膜移植效果比穿透性的还好，因其术后并发症少，排斥反应概率低。常用的保存方法： &&& A.甘油脱水法：经无菌处理的带有2～3mm巩膜的板层角膜片，在生理盐水中漂洗干净后，放入经高压消毒的纯甘油中，24h后取出，转移至另一个盛有消毒过的纯甘油小瓶内，瓶口蜡封，置4℃冰箱或室温备用。 &&& B.氯化钙-分子筛干燥法：将无菌处理的角膜片(带巩膜的)，置于特制的干燥器内脱水。干燥器底层装有无水氯化钙和分子筛。经24～48h，组织中的水分被干燥剂吸净，角膜组织不再继续失重。此后将角膜片转移至盛有分子筛和变色硅胶的链霉素小瓶内，加盖蜡封备用。小瓶用前要洗净烤干、灭菌。瓶底装2/3瓶高的分子筛，表面加烤干硅胶数块，衬以无菌小纱垫，角膜片放其上，加盖密封。变色硅胶作为判断有无水分的指示剂，若硅胶由深蓝色变为水红色，表示有水分进入瓶内，此组织不可再做移植材料。分子筛是一种合成的水杨酸钠钙沸石，化学性惰，不溶于水，对热稳定，分子大小与水分子类似，具有吸水能力。干燥保存的角膜材料薄而透明，用作板层移植效果与新鲜相仿，较甘油保存为优。 &&& C.0.25%甲醛溶液保存法：无菌操作摘除的眼球置于盛0.25%甲醛溶液中，瓶口蜡封，置于4℃冰箱中保存。每月更换一次甲醛液。 &&& 上述方法保存的角膜，应用时均应在抗生素(0.4%庆大霉素)液中复水10～20min，再用0.25%氯霉素眼液洗一次即可应用。? &&& ②穿透角膜移植材料的保存(Preservation of Penetrating Donor Cornea)： &&& A.湿房保存：此法已沿用45年之久。它的优点是简便易行。方法是在无菌操作下摘除眼球，置入盛有生理盐水纱布的消毒玻璃瓶内，角膜朝上，瓶口密封，4℃冰箱内保存备用。研究证明，此法保存的眼球在90h内可用(死后2～4h内取下眼球)。 &&& Von Horn等(1973)研究20只24～84岁的湿房保存眼球指出：内皮细胞保持正常超微结构达90h，12h即有线粒体改变，随时间延长而加重。90h以后，细胞间隙增宽，线粒体高度肿胀，核染色质聚集等不可逆性改变。 &&& 因此，湿房保存的角膜材料应在48h内应用为宜。若术前发现供体角膜明显水肿和后弹力膜皱褶，则此材料只能做板层移植之用而不能做穿透性角膜移植。 &&& B.M-K液储存：摘除的眼球角膜内皮与房水相接触，房水中供代谢的物质逐渐被耗竭，代之以毒性产物所充斥，由此影响了内皮细胞的存活时间。于是将角膜带部分巩膜剪下放入组织培养液中储存。通常使用的是McCarey首先设计又由Kaufman改良的保存液，简称M-K液，在此液中保存的角膜组织可达5d，其最佳使用时间应在3～4d内。 &&& M-K液有时发生细菌或霉菌污染，这可能由于抗生素在4℃环境中不能很好发挥作用的缘故。因此在使用角膜组织前应先检查M-K液，如发现液体浑浊应停止使用供体材料。当然有条件最好做M-K液培养，如发现pH试剂颜色变化便可判定有污染存在。临床上不能依据角膜片的透明度来判断有无污染的存在。假如内皮及后弹力膜剥脱，实质依然是透明的。因为Dextran(M-K液成分)有高渗压性质。角膜内皮窥测显微镜(specular microscope)的特殊附件可供M-K保存角膜内皮的观察，以便在术前确定角膜材料是否可以利用。Aquavella等对用M-K液保存的角膜瓣，以锥酚蓝与电镜扫描测定证实角膜内皮活性和超微结构在4d内保持完整。 &&& 另外两种储存角膜方法，一是在37℃环境中器官培养的方法，二是冷冻保存的方法。因为程序复杂，耗资昂贵，实用性较差不在此详述。? &&& 附：M-K液主要成分：M-K液是在199组织液中(表8.5.1-0-1)加上5%低分子右旋糖酐(分子量40000)，用时在保存液中加青、链霉素100U/ml。保存液的渗透压为20mmol，pH7.4。每个角膜需要20ml的保存液，置4℃冰箱备用。
&&& (4)移植材料的采取和选择(Taking and Selection of Donor Cornea)： &&& ①年龄：理想的供体为60岁以下猝死的成年人。临床上用健康老年人材料也获得满意结果。不过由于老年人角膜内皮自然衰老，尽可能用老年供体给老年人移植，年青的供体给年青人移植，而不用老年供体给年青人移植，否则植片可能在术后若干年因内皮的自然死亡而浑浊。至于儿童材料，多数人认为10个月以上幼儿的角膜直径与弯曲度已与成年人近似，在无理想供体情况下可做穿透角膜移植。至于幼、婴角膜尽可能不做穿透移植，应急时可做修复角膜溃疡等治疗性移植。 &&& ②死因：梅毒、败血症、白血病、艾滋病、病毒性传染病致死的供体禁用；最近用过放射治疗或抗癌药物的供体最好不用，恶性肿瘤也作为禁忌。 &&& ③眼病：角膜病、绝对期青光眼、葡萄膜炎、眼肿瘤、低眼压的供体不能做穿透角膜移植。良性眼眶肿瘤的眼球可用于光学全层角膜移植。 &&& ④死亡时间：越早越好，夏季死后8～12h、冬季24h内必须摘取眼球。? &&& (5)角膜移植术的分类(Classification of Keratoplasty)：根据角膜材料的来源，将角膜移植术分为自体、同种和异种三类。 &&& 根据移植的目的，可将角膜移植分为光学、屈光、结构、治疗及改良基地等五类。根据植片的厚薄(或是否穿透)可分为板层(非穿透性)及全层(穿透)两类。板层角膜移植具有适应证广、危险性小、并发症少、成功率高、材料易得、操作简便等优点。但由于植床与植片交界面宽广，所以影响光学效果。 &&& 全层角膜移植术与板层角膜移植术的比较见表8.5.1-0-2。
&&& 选择手术的基本原则： &&& 1.对病人一般情况(全身及眼局部)的要求同内眼手术。 &&& 2.年龄& 一般不受年龄限制，但年龄过小不易合作，过大植片成活力差。 &&& 3.视功能& 一眼视力正常，另一眼视力很差()，手术把握不大，宜慎重考虑。视力＞0.1，应根据植片透明愈合的把握大小慎重考虑。惟一的眼，视力虽＜0.1，没有把握禁止手术，即或有相当把握也应慎重。 &&& 4.应考虑术后长期药物治疗不良反应的承受能力；全身健康状况及生命可能延续的时间。 &&& 5.眼局部情况 &&& (1)角膜： &&& 角膜损害的时间：①患病日久，如自幼患角膜，患眼往往形成。术后即使植片透明亦难增视。②病程短暂者，活动性病变尚未完全稳定，术后易招致感染或复发。 &&& 角膜损害的性质：①病变仍在活动，应争取在稳定状态下手术。但进行性病变，应尽早手术。②传染性病变若需手术时，应在临床及药敏均获有力控制措施情况下，方可手术。 &&& 角膜的厚度：①变薄：见于后弹力膜膨出，角膜变性或溃疡；②变厚：见于角膜水肿、炎症及增生。 &&& 角膜上皮及内皮情况：①上皮水肿意味着内皮功能不佳。②内皮损害者只能做全层移植。 &&& 角膜浑浊的部位、大小及深浅：①角膜中央圆盘状或方形全层浑浊是部分全层角膜移植术的最佳适应证。②浑浊直径＞8mm者，植片透明率低。③浑浊的深浅决定需要切除部分的深浅，只要深实质层、后弹力膜及内皮层良好，应争取做板层移植。 &&& 角膜新生血管：新生血管破坏了角膜的先天免疫赦免屏障，它是发生排斥反应、导致移植失败的原因。因此，在新生血管丰富时，应尽量避免手术。待炎症消退后，血管闭塞或退变后再手术。此外浅层血管比深层或旺盛血管危险性要小。 &&& (2)前房： &&& 深前房：可能有或晶状体脱位，术后难以增视；浅前房：见于虹膜前粘连、角膜瘘或原发性青光眼，术后易发生。 &&& (3)虹膜后粘连：若未妨碍房水循环，对角膜移植预后影响不大，前粘连时术后易发生继发青光眼致植片浑浊水肿，手术时宜用黏弹物质将粘连分离或将粘连部虹膜切除。 &&& (4)眼压：低眼压见于角膜瘘，网膜脱离或眼球初期萎缩，预后不佳。虽不是绝对禁忌证，但应处理，眼压控制正常3个月后做角膜移植。 &&& 6.其他情况& 眼睑：内翻、倒睫、兔眼或，均应先纠正不复发半年后再行角膜移植；结膜：结膜囊狭窄、粘连、干燥(、多形渗出型红斑、Steven-Johnson综合征)，都会影响移植片的透明愈合，术前应先进行治疗，并应充分估计对移植的影响；眼球震颤：尽可能做板层角膜移植，而不做全层移植；晶状体浑浊：有良好显微手术经验的术者，可做角膜移植-白内障囊外摘除-人工晶状体植入三联术。 &&& 7.手术时间& ①全角膜或后血管翳性角膜，在改良基地的板层角膜移植术后2年左右方可行部分全层角膜移植术。分离术后至少半年至1年行板层或全层角膜移植术；②角膜炎症病变控制后手术为宜，但进行性活动病变如角膜深溃疡为预防穿孔应及时手术；③碱至少1年以后手术，但伤情严重，后弹力膜膨出或将近穿孔者应及时做治疗性板层角膜移植术。?
&&& 1.光学角膜移植适应证 &&& (1)(图8.5.1-1，8.5.1-2)。
&&& (2)角膜(图8.5.1-3，8.5.1-4)。
&&& (3)单疱病毒性角膜炎静止期(图8.5.1-5，8.5.1-6)。
&&& (4)角膜营养不良及变性(图8.5.1-7，8.5.1-8A、B)。
&&& 实质性营养不良：①颗粒状营养不良；②格状营养不良；③斑点状营养不良。 &&& 内皮性营养不良：①先天性遗传性内皮营养不良；②Fuch′s营养不良；③。 &&& 少见的营养不良：①中心性结晶样营养不良；②合并角膜浑浊；③角膜硬化；④特殊类型角膜病变：大泡性角膜病变；性角膜干燥；角膜病变；缺乏；角膜实质炎。 &&& 2.角膜成形目的适应证& 主要指角膜组织缺损需修补的病变：如角膜变性穿孔、葡萄肿、瘘等。主要目的是建立角膜的解剖生理完整性，或为再次手术作准备。 &&& 3.治疗性目的适应证& 某些急性感染如细菌、真菌、病毒等，角膜病变对药物治疗不敏感而持续恶化病例，行角膜移植来切除病变组织，防止眼内容脱出是一种积极的手术疗法。 &&& 4.合并角膜病变以外的疾病 &&& (1)青光眼：没有经过药物或手术控制的青光眼通常应视为角膜移植术的禁忌证，如必须手术，眼压至少稳定6周以后。 &&& (2)白内障：是术眼最常见合并的病变。显微技术已为角膜-白内障摘除二联手术或角膜移植-白内障摘除-人工晶状体植入三联手术提供了可能，并已积累了先例经验。 &&& (3)：合并有的角膜病，角膜移植不仅为复明所必需，也是创造观察眼底、裂孔定位施行视网膜复位手术的必要前提。
麻醉和体位 】
&&& 多采用球后麻醉及眼轮匝肌麻醉。其降眼压措施参见白内障手术章节。儿童及精神紧张者采用全麻。
&&& 1.供体角膜植片的钻切 &&& (1)如为湿房保存的眼球，先用稀释的抗生素溶液(如1∶2000U霉霉素生理盐水)冲洗，再用消毒湿纱布沿赤道围绕眼球一周； &&& (2)以非优势手拇指及示指夹紧纱布使眼球保持垂直位，否则易造成环钻时偏斜(图8.5.1-9)。
&&& (3)优势手持锋利的环钻，垂直放在角膜正中，轻轻加压同时用手指旋转环钻，当遇到落空感证明环钻已穿入前房，此时应立即停止旋转。最好完整地将植片全钻下。 &&& (4)尚未穿通部分应由角膜剪刀来完成。但要注意剪刀刃保持垂直(图8.5.1-10～8.5.1-12)另外一种方法是用实心旋转式角膜环钻将钻刃预置在0.4mm处，环钻出一个深0.4mm的切口但不穿入前房，然后用剃须刀片穿通前房，其余部分也由角膜剪刀完成。
&&& (5)游离的植片用角膜镊轻轻夹起(注意勿夹持内皮)，内皮朝上，上皮朝下放在点有一滴平衡盐水的平皿上。内皮面放一滴M-K液或或甲基纤维素，以防在受体环钻时内皮干燥。 &&& (6)如供体角膜材料是储存在M-K液中角巩膜片，用镊子轻轻取出，内皮向上放在Teflon(聚四氟乙烯)砧板的凹窝内，并使角膜中心与凹窝中心相重合。 &&& (7)垂直持冲压式环钻一次冲切下的角膜片。如冲压正确，角膜片应留在Teflon钻板上，而周围的角巩膜边则套在环钻筒的外面。 &&& (8)滴一滴M-K液或或甲基纤维素在内皮面，禁用平衡盐水，以免植片发生水肿致缝合困难。植片连同砧板一起放置在一个消毒的容器中。 &&& 2.受体组织的钻切 &&& (1)通常置上、下直肌固定线。为了不致环钻偏心，在角膜中心做标志(图8.5.1-13)。在角膜缘附近以镊子固定眼球(图8.5.1-14)，并使眼球轻微向下倾斜，以便使术者能看清环钻。
&&& (2)拇指及示指捻转环钻时应匀速持续向下加压，中途不能停钻抬起环钻，否则易造成切口错位或多切口。 &&& (3)如果眼压很低，环钻很困难。环钻前应经角膜缘小切口向前房内注入气泡或黏性物质提。环钻时一旦感觉阻力消失或房水溢出应立即停止旋转。未钻穿部分由剪刀切除。 &&& (4)剪除病变角膜过程中，如遇有虹膜前粘连者，可以边剪角膜边剪断虹膜做瞳孔成形。切勿强行牵拉虹膜造成保留部分角膜内皮损伤及出血。 &&& (5)另外一种方法是环钻半厚角膜，然后用钻石刀或剃须刀片穿通前房。深板层角膜由剪刀做环形切除。 &&& (6)在植片放置之前将黏性物质置于虹膜晶状体前面，以虹膜恢复器将角膜植片移到植床。 &&& 3.缝合(显微镜下操作)& 最难缝的是第一针(12点)和第二针(6点)，也是最重要的。由于第二针对术后程度影响较大，因此要求第二针与第一针恰构成植片的直径，即6～12点连线上(图8.5.1-15)。进针位置应以离开创缘0.75mm，深达＞2/3实质层(植床与植片深度、跨度等同)。然后缝合3点和9点缝线，这4针应呈放射状。缝合方式通常采用两种：
&&& (1)连续缝合：用铲形针带10-0 Prolene线由供体创缘进针，缝合360°以后由进针对应的植片创缘出针，将线结打在创缘内(图8.5.1-16)。用“绕三花”法先打第一结，然后再打两个单花结，刀片切断残端，将线结埋入伤口内。
&&& 早期的连续缝合缝线路径多呈“锯齿”形，即进针方向呈垂直放射状(图8.5.1-17)。因三角形两边张力不等产生植片旋转力，因此近来提倡用等张缝合方式，其缝线路径呈“正弦波”形，进针方向呈一定角度的倾斜(倾斜度取决于缝线的疏密)，两边呈等腰三角形(图8.5.1-18)，所以张力相等，可消除旋转方向的力。连续缝合的缺点为：不小心一处断线，便“全线崩溃”，中间接头有一定难度，有时试图埋藏接头线结的操作而导致再次断线。
&&& (2)间断缝合：与连续缝合有同样的效果(对不熟练者实用、稳妥)。间断缝合对植床缘厚薄不均或组织软脆者较为实用、可靠，因为此法线距及跨度选择有灵活性。但其缺点是在打结松紧不一致时不如连续缝合那样张力均匀，故较大。另一缺点是由于每根缝线承受张力较大容易造成早期缝线松动。为克服这些缺点，缝合时应注意用方位对应式缝合(图8.5.1-19)，如缝完12点即缝6点，再缝3点、9点，余此类推。打结张力尽量要一致，张力不仅决定于拉线力度，还取决于跨度，跨度太大则张力不足，勉强拉线容易断线；跨度太小往往深度不够(针体弧度所致)，拉线稍加用力就会造成外口内翻，过紧则局部营养不良，内口哆开，后弹力膜对合不良，影响愈合，导致植片水肿等。适宜的缝线跨度为距创缘0.75mm(植片与植床相同)。每个线结最终都应埋入植床的实质中。方法是用线镊抓住植片端缝线向植床端轻拉，使线尾方向朝角膜表层，以便在拆线时容易将线结拉出。
&&& 缝合完毕后用干棉签蘸净表面水分，仔细检查有无漏水。如前房内有残存气泡应以平衡盐水将其置换出来，否则气泡的张力可以掩盖漏水处。如有漏水处应再置缝线加固。 &&& 缝合完毕后要充分形成前房，如术中应用黏性物质，应冲洗干净。前房形成后必须仔细检查有无色素膜嵌夹伤口，如发现瞳孔不圆或前房深浅不等，则证明有虹膜嵌夹，必须认真处理。 &&& 经检查无误，球旁注射霉霉素2万U，2.5mg加2%0.2ml，包扎双眼。
术中注意要点 】
&&& 1.若受体眼为浅前房或，用负压空心环钻较为合适，但钻时所加的负压应恒定。如为大泡性角膜炎(病变)，应先刮除角膜上皮，以免在钻到前弹力膜处打滑。对其圆顶前凸(图8.5.1-20)，钻芯压迫易使之变形，环钻后的伤口易倾斜(图8.5.1-21)，因此在环钻前应先进行烧灼使之变平(图8.5.1-22)。
&&& 2.植片直径应与植孔等大或略大0.2～0.5mm，由于经内皮面冲压的植片比经上皮面环钻植片小0.2mm，因此要选比供体钻孔大0.2mm的冲压式环钻来钻取供体植片。 &&& 3.最初切穿角膜时，切口应足够伸入剪刀，否则切口太小，后弹力膜可能与角膜实质分离，留在下面。 &&& 4.用剪刀剪角膜时，可在病变角膜中央用反三角针做一贯穿缝线，以便提起角膜，使之离开下面的虹膜和晶状体，有利于剪刀操作。 &&& 5.角膜剪刀与钻口应保持垂直方向，左、右手剪刀应以顺时针及逆时针两方向进行。剪刀下刃在剪切过程一直保持在前房内前进。 &&& 6.认真仔细检查伤口，发现有任何切口不整齐现象，如后弹力膜残留的毛边，宜在高倍显微镜下用更纤细的弯剪刀加以修整。 &&& 7.发现虹膜晶状体隔向前凸出，应查明有无对眼球施以额外压力并加以消除；若为全麻下手术，则要求麻醉师略加深麻醉以改善之。 &&& 8.有些病例做周边虹膜切除，对缓解房水阻滞是必要的，但＜8.5mm直径的植片，一般不做常规要求。 &&& 9.术后不能合作的儿童以及需早期下床活动或早期安放接触镜者，应采用双连续缝线(double coutinuous suture)，即在一般连续缝线完成以后，再用11-0尼龙线深达角膜厚度的2/3，并加缝一周较松弛的缝线(图8.5.1-23)。
&&& 10.缝合过程要注意后弹力膜对齐，在植床变薄、植片水肿，或植片与植床厚薄不均时，应以后弹力膜对齐为准。保证的办法为进、出针都必须通过后弹力膜浅层。 &&& 11.通常缝线为10-0，如为角膜移植同时行视网膜复位术，预计术终要行气液交换时，则应选9-0缝线。
术后处理 】
&&& 1.术后取平卧位。如术中发生意外情况，应向护理人员说明并交待特殊注意点。 &&& 2.一般术后24h第一次换药，如病人诉述术眼疼痛、咳嗽或呕吐应及时检查术眼情况。首次换药应注意观察敷料的颜色、分泌物，有无血渍等。 &&& 3.仔细观察眼部& 包括：眼睑肿胀程度、结膜充血程度、瞳孔形状、前房深度。裂隙灯检查上皮的状态，如术中已刮除，换药时注意是否已覆盖缺损处；植片是否水肿，后弹力膜有无皱褶，植片中心区域的外观最为重要；前房气泡是否存在抑或在虹膜后面；虹膜周边是否明确；人工晶状体的位置如何，前房是否存在积血或积脓。 &&& 4.作为常规，用内眼换药的0.25%眼液及0.1%或0.5%眼液点眼。 &&& 5.是否用扩瞳剂要根据前房反应情况及有无人工晶状体来决定。如前房炎症反应较重或有成形渗出，应选择长效、强力散瞳剂散瞳，如。球旁注射、霉霉素、合剂。如反应轻可选择短效、温和散瞳剂如、复方或不散瞳。如有人工晶状体植入前房，反应轻可按单纯角膜移植术后反应进行处理。如有人工晶状体存在且前房反应重或有成形渗出，先使用温和散瞳剂，视其药物反应，如不能奏效再用强力散瞳剂。眼应避免使用。有人认为Uretts-Tavalia综合征(术后第一天发生的严重并发症，表现为瞳孔散大、前房变浅、眼压升高)与用有关。 &&& 6.上皮修复后便可去掉敷料，改戴有色眼镜。局部用糖皮质激素眼液每日点眼4～6次，抗生素眼液每日点眼3次，2个月后逐渐减少点眼次数，维持每日2～3次激素眼液，点眼半年，如受体眼血管化者应维持1年。 &&& 7.如术后发生，应及时给予、、等抗青光眼药物治疗。 &&& 8.如发现前房浅，应注意检查有无伤口漏水。处理包括加压包扎、软性接触镜，如不能奏效应及时将伤口加固缝合，使前房形成，以防前粘连及植片内皮损伤。 &&& 9.如发现有术后感染迹象，应采取紧急处理措施，具体详见术后并发症节。 &&& 术后经过顺利，门诊复查方便者可在术后7～10d出院。出院1周内应每日复诊，以后每周复诊1～2次。一个月后每月复诊1次，时间不少于1年，如有病情变化应嘱病人及时门诊复查。 &&& 10.拆线& 无血管的角膜(圆锥或营养不良)可在6～12个月内拆除缝线，松动缝线应及时拆除，血管化的角膜如发现宿主植片联合处有新生血管长入，应及时拆除缝线。儿童的缝线易松动应及时拆除，以免刺激血管生长。在某些无晶状体的大泡性角膜病变眼缝线可以留至1年以上。在决定拆线时应考虑以下影响伤口愈合的因素：受体的年龄、全身性疾病如、角膜本身的疾病如病毒性角膜实质炎、上皮的疾病如症、缝线材料和缝合方法及激素的应用、角膜血管化程度等。
&&& 1.术中并发症 &&& (1)麻醉不充分：在受体眼环钻前应认真检查，如发现眼球转动、眼睑紧张、眼压没有充分降低应积极采取措施，如补充麻醉、眼球加压按摩或全身用等，否则不宜急于手术。如术中发现晶状体-虹膜隔凸出或玻璃体有脱出倾向，应仔细检查有无眼球额外加压的因素，如由于麻醉不充分应补充麻醉后再继续缝合。 &&& (2)开睑及眼球固定不良：轮匝肌麻醉不充分及睑裂过小都可造成开睑困难，可通过补充麻醉及外眦切开加以解决。上、下直肌固定线应穿过肌肉抵止处后2mm。必要时用固定镊子抓住内直肌或外直肌抵止处来协助固定眼球。应牢记，必须创造一个宽敞得手的手术野，否则很难成功地完成手术过程。 &&& (3)钻切操作不当：①位置偏离。克服的方法包括：角膜中心做标志和助手协助监视等。②病变角膜的切除过大或不充分，应在环钻前用卡尺测量病变范围的大小，从而选择直径合适的环钻。③捻转环钻时造成双切痕或多切痕，这是接力时环钻离开原切口所致。因此，环钻时应一直保持恒定向下的力，使一气呵成，绝不能钻几下就取下环钻看看是否钻透。如发生双切痕或多切痕，则是个难以处理的并发症。如果情况复杂有造成植床组织缺损的可能，应终止手术，待组织愈合后择期再次手术。如果尚有弥补可能，选定继续环钻的切痕应以最初开始的正确位置为最佳；次之是选择没有明显偏离的较深切痕；最后是以不造成孤岛状的组织游离缺损为原则。尤其在剪除病变角膜片时，如果剪刀误入不应该进入的、切痕所造成的组织缺损，后果非常严重。在切痕重叠干扰视线的情况下尤其要当心这种无法弥补的过失发生。④切口倾斜，多由于环钻把握不正或用力不均引起。创缘内口对合不良可造成近期内植片水肿、远期植片后膜增殖或由角膜内皮丧失而引起植片浑浊。⑤内缘不整。是由于剪刀未能保持垂直状态及反复进出前房造成，遇到这种情况应以纤细的弯剪刀修整后再行植片缝合。 &&& (4)后弹力膜部分或全部残留：由于穿刺孔小，进剪刀时将其与实质层分离所造成。由于此膜透明度好，容易被忽略。但有经验者不难发现，因为剪刀前进时有阻力并且剪刀所到之处角膜发生凹陷。一旦发生应切除后再缝合植片。 &&& (5)虹膜-晶状体隔前凸：常发生于儿童或眼，主要认为是巩膜硬度低的缘故。在植片移到植孔以后，应尽快将4针基本缝线缝好，是消除这种并发症最有效的办法。周边虹膜切除有时可奏效。如可行前部玻璃体切除。 &&& (6)切口出血：出现在高度血管化的受体角膜。预防办法：术前给以角膜营养眼液点眼，使血管退行性变或闭塞后再行角膜移植，术中角膜缘血管做轻轻烧灼；术前的激光光凝实践证明不能奏效。伤口部位的虹膜前粘连血管，可用水下电凝进行烧灼。前房内血块应加以冲洗清除。最有效的止血方法应是植片与植床伤口的良好密合，为达此目的，应当强调取较大植片为合适。禁止在创缘烧灼止血，这样会造成组织收缩伤口密合不良而漏水。 &&& (7)晶状体损伤：术前缩瞳不够，环钻用力过猛、浅前房，进入前房的刀尖、剪刀下页、冲洗针头都有损伤晶状体的可能。如前囊损伤较大应立即行囊外摘除，条件允许者应同时进行人工晶状体植入。如术中未发现晶状体损伤，术后发生白内障至少要等术后1年以上再行白内障摘除术。 &&& (8)缝合时常遇到的问题：①植片植床组织层次对应不良，只要保证缝线在后弹力膜浅层穿过，即可避免其发生，特别是最初的4针。②创缘内口哆开，所造成的术后并发症及远期并发症如前所述。其主要原因是因为缝线过浅或跨度太小。进针时应保证在后弹力膜水平，在植床侧比较容易做到，困难在于植片侧。主要是由上皮面入针由创缘面出针，准确性不好把握，操作的关键在镊子的恰当使用及与针持的密切配合上，正确地使用镊子是既不能将植片过度拉起或反折，又要保证创缘充分暴露于视野，进针点应在镊子夹持点之后，推针用力弧线应顺应缝针的固有弧度，进针时轻松自如是掌握要领的标志。③连续缝合中(或紧线时)缝线断裂：接线时接头线结打完以后应先将该结埋入组织，然后再紧其他部位缝线；紧线时应先从接头部分开始，到最初的打结处，然后从另一方向由接头部分开始紧到最初打结处，以保证接头埋在组织内。④误缝虹膜：多由剪除角膜片时剪刀骚扰虹膜太多，引起虹膜疲软；后房压力高，缩瞳不充分，未注意补充气泡或黏性物质。手术结束充分形成前房时，如发现瞳孔不圆，该处前房仍浅，用恢复器推送不成功者便是误缝的指征。如为间断缝合，应拆除该线重新缝合；如为连续缝合，应切断该部缝线，接头后再行补缝。⑤内皮损伤：手术任何步骤不加注意都有损伤的可能，但容易被忽视的是缝合后的过度冲洗前房、清除血块、虹膜整复、前房用浓度不适宜的缩瞳剂等，均应予以重视。⑥玻璃体处理不当：任何原因造成的术中成形玻璃体凸入前房都将给植片带来威胁，如继发青光眼、虹膜前粘连，必须处理。可用干棉签轻轻蘸起前房内玻璃体在虹膜平面加以切除，直到玻璃体在虹膜平面以下。蘸玻璃体时不要过度牵拉，否则容易造成术后及囊样黄斑变性。用玻璃体切割器切除玻璃体将更为有效而稳妥。术终前房注入空气，取平卧位，使玻璃体回位。 &&& 2.术后并发症 &&& (1)移植片失败：术后植片持续浑浊加重，明显的后弹力层皱褶，预示植片的失败。原因有术中内皮损伤过重、供体角膜保存不善或供体角膜内皮营养不良。如有供体角膜组织需早期重新移植。也有主张数月后再移植者，但新生血管长入后，近期排斥发生率明显提高。 &&& (2)感染：由细菌或真菌引起。角膜感染表现术眼疼痛，严重充血，角膜浸润，前房积脓，缝线松动。一旦发生应立即寻找感染源，做细菌培养和药物敏感试验，同时立即多途径包括全身、局部注射抗生素和眼药点眼。药物选择以广谱、抗普通菌、抗绿脓菌、抗霉菌药伍用为原则。细菌培养有结果后再选择性给药。如眼内炎发生应积极寻找供体角膜，拆除原植片行开放式玻璃体切割术(如有晶状体眼一并行晶状体摘除)，彻底切除脓疡的玻璃体并送细菌培养。用新鲜植片以间断缝合方式再移植。术后严格使用抗生素治疗。眼内炎一经确诊应立即决定手术。 &&& (3)前房积血：多来自严重血管化的植床。术中有效的止血及吻合口良好的密合是防止术后出血最有效的措施。少量积血不需特殊处理可自行吸收，较大量出血，要适当散瞳，提对防止持续出血可能有效。如发生继发青光眼应及时做前房穿刺，冲出血块以防缝线断裂。 & &&(4)前房消失或虹膜脱出：局部因素有吻合口漏水或组织缺损、缝线松动或断裂、气泡进入后房、Uretts-Tavalia综合征；全身因素有尿闭、、咳嗽、过多离床活动等。组织缺损应进行丝线加固缝合。缝线松动断裂者拆除重新缝合，缝合后应充分形成前房并严格检查密合情况。伴全身因素者应相应地行导尿、通便、镇咳、限制活动等处理。气泡进入后房常伴有吻合口漏，因漏水前房难以维持，从而将气泡逼入后房。在有晶状体眼，如果伴有虹膜脱出或嵌夹伤口，气泡可能存在虹膜与晶状体之间，如果不伴虹膜问题，往往使气泡进入晶状体后，病人仰卧时气泡推压虹膜-晶状体隔向前，更促进前房消失。发生前粘连则继发青光眼，必须及时处理。首先注意寻找有无吻合口漏并给予加固密合，虹膜整复以后用平衡盐水加深前房，术后取坐位或侧卧位令气泡离开晶状体后自行吸收。为此对有晶状体眼，不提倡用气泡形成前房。Uretts-Tavalia综合征一旦发生，全身用镇静剂、平卧位、降眼压剂，一般可以奏效，必要时行晶状体摘除。也是引起浅前房的原因之一，常发生于合并有青光眼、的角膜移植术后，用染色也无漏水发现，但眼压低，前房浅，有时用间接检眼镜可发现周边部棕色隆起。早期用高渗剂、钙剂，一般可自行平复。如5d后仍不能形成前房，应及时放脉络膜上腔液体，前房注气以形成前房，否则造成房角粘连、虹膜-吻合口前粘连、继发青光眼等。 &&& (5)虹膜前粘连：主要原因是缝合完毕没有有效地形成前房或术后浅前房。其危害在于：近期内引起后弹力膜、内皮愈合不良、植片水肿、转透明晚、继发青光眼；远期在粘连部位发生排斥。有些角膜横贯伤粘连病例，周边遗留部分依然与虹膜发生牢固粘连，术中应把此部虹膜与角膜瘢痕分离(剪断虹膜勿伤内皮)，同时用黏性物质使虹膜与房角分开，术后不要将此黏性物质冲出，使之起短期支撑作用。否则随着愈合过程的进行，粘连又从此部开始扩展，实践中经常看到，术后的部分粘连最终发展为广泛粘连。 &&& (6)植片水肿：主要表现为后弹力层皱褶、植片朦胧，应与植片失败加以区别。一般随术后时间推移逐渐好转。 &&& (7)驱逐性：罕发在。一旦发生，眼压急剧升高，病人出现术眼剧痛、呕吐，严重者缝线断裂、内容脱出，应紧急行脉络膜上腔引流术，一般预后极差。 &&& (8)瞳孔阻滞：术中用气泡形成前房者，气泡阻滞瞳孔使房水循环受阻所致。预防方法：术中气泡不能过大，一半前房一半玻璃体的气泡最容易发生此并发症。一旦发生，应将瞳孔散大，头高位，使空气泡离开瞳孔。 &&& (9)角膜上皮愈后不良：一般发生在病及，或长期大量应用激素者。、软性接触镜加绷带，少点糖皮质激素眼液将有助于上皮生长。 &&& 3.远期并发症 &&& (1)白内障：原因：①原有的白内障发展加速；②术中频繁骚扰晶状体前囊，过度冲洗；③术后浅前房，低眼压；④长期大量应用糖皮质激素。预防：术中缩瞳、尽量避免触碰晶状体、浅前房应及时处理、合理使用糖皮质激素等。一旦白内障发生，最早在角膜移植术后1年以上再行白内障摘除术。白内障摘除时应用黏弹性物质保护内皮，尽量缩短冲洗皮质操作，避免使用超声乳化做白内障摘除。 &&& (2)青光眼：术前合并有挫伤性房角损害，广泛的粘连性角膜；引起的房角损害，陈旧性；手术后的广泛虹膜玻璃体前粘连；术后持久的浅前房和长期的虹膜睫状体炎等可引起青光眼。用药控制无效者如结膜条件良好，可行外滤过手术。对广泛等应行睫状体冷冻术。为不使眼压过低或术后反应过重，冷冻手术可分期进行。长期可造成植片内皮失代偿及视神经损害。 &&& (3)植片血管化：无血管的角膜，在刺激血管生长的病变被切除以后，一般不向植片中心长入血管，而且有些受体血管可以退变。但有些因素可以诱发血管反应，如松动的缝线、接触镜、持久的上皮糜烂等。当血管开始越过植床时，应采取积极措施，如拆除缝线或用糖皮质激素加以控制等。 &&& (4)玻璃体粘连：大多数的大泡性角膜病变，玻璃体问题构成了主要成因。这是在术中玻璃体前界膜破裂，成形玻璃体嵌夹伤口以后发生机化所致。伤口愈合不良及虹膜慢性炎症，玻璃体与内皮的直接接触，持久的炎症都能使内皮损害，导致植片失败。早期进行处理可以使植片再度透明，长期耽搁便可造成不可逆转的损害。周边前粘连造成继发青光眼、阻塞瞳孔引起瞳孔阻滞性青光眼。玻璃体索条的牵拉造成及。因此在术中遇到玻璃体问题，应精心处理直到玻璃体完全回到虹膜平面以下。术毕用气泡将玻璃体推回原位。如同时进行白内障摘除应首选囊外摘除术。 &&& (5)植片后膜(retrograft membrane)：植片后膜形成于后弹力膜后，表现为起始于伤口的部分或环形的半透明增殖膜，内缘不规则，裂隙灯下示后弹力膜增厚不透明(图8.5.1-24)。原因：供体植片钻切不规则或损伤，植片植床对合不良或组织错位，化学后的移植，某些感染(如单疱病毒)后的炎症反应，移植排斥反应等。如果此膜不越过视轴区视力一般保持良好。如需再移植则选择较大植片，将此膜一并切除。
&&& (6)高度：钻切及缝合两个环节的影响因素最大。大多数病人术后都有3～4D的。如超过6D便需用硬性接触镜加以矫正，如仍不能奏效则应在Placedo& Discd的指导下，在较大的两个子午线(相隔180°)行松解切开(relaxing incisions)达2～3个钟点，或在较扁平侧行楔形切除(Troutman Wedge resection)。 &&& (7)植片排斥(graft rejection)：是植片失败的主要原因之一。虽然角膜被认为是免疫赦免器官，但大约有15%发生排斥反应。血管化的植床如化学发生率可高达65%。局部合理地长期用激素控制可以使低危险的排斥率降低到5%。 &&& 低危险因素包括：植床无血管，无以前的角膜移植，无炎症。中危险因素包括：基质血管化的轻度炎症，但无以前的角膜移植，如的大泡角膜病变及角膜实质炎。高危因素：上皮愈合不佳的炎症发作眼同时表面或深层有新生血管长入。典型的如复发性单疱病毒角膜炎。另外严重血管化的病、严重化学后、角膜血管化都属于高危险之列。 &&& 各层角膜组织可以单独也可协同引起排斥。临床通常分为以下类型： &&& ①上皮排斥(epithelial rejection)：病理上是上皮细胞被淋巴细胞破坏，同时被宿主上皮细胞取代的过程。临床表现为起自受体植片结合部逐渐向中心推进的排斥线(图8.5.1-25)，此线边缘略隆起呈波纹状，用或孟加拉玫红染色着色。多自结合部的多血管区开始，排斥线走过的区域上皮水肿，一过性影响病人视力，但有自限性。皮质激素可以减轻此类反应，但不能终止过程本身。
&&& ②实质排斥(stromal rejection)：最初的免疫反应类似于上皮排斥，突发角膜缘充血，植片水肿、大片浸润、实质层矇眬，在人眼单纯实质排斥少见。常起自多血管部位，如不及时治疗，全部移植片将变浑浊，及时的皮质激素治疗可以逆转，使植片再度透明。如需再次移植需待眼内炎症消除及血管退行变以后。 &&& ③内皮排斥(endothelial rejection)：是三种排斥中预后最差的一种。临床表现为角膜缘充血、前房浮游物、在内皮面出现色素性排斥线(图8.5.1-26)，与此线相应的区域角膜水肿，在透明与水肿区域之间境界分明。排斥线常起于近血管区并向整个植片蔓延，造成不可逆转的水肿。逆转排斥反应造成的内皮损害，即使角膜再透明，要看手术后排斥反应发生的时间，以及排斥发生后开始治疗的时间。排斥出现的越迟，转透明的机会愈多；发现得早治疗得及时，逆转的概率愈高。一旦发现应立即治疗。
&&& ④其他类型的排斥：临床绝大多数表现为上述的三种类型，称为典型的排斥(classical rejection)，一般在术后3周以后发生。偶尔排斥反应表现为上皮下浸润(subepithelial infiltration)。主要特征是：在植片实质前层出现0.2～0.5mm的白色浸润点，同时伴有上皮和内皮排斥线以及轻度的房水反应，对局部皮质激素治疗反应敏感，但通常留下轻微上皮下瘢痕痕迹。 &&& 另外一个类型发生于再移植手术眼，发生在术后1个月左右。尽管在皮质激素治疗中，但病眼血管越过受体-植片结合部，全植片水肿，严重的房水反应，无明显的排斥线可见，但有一些色素性细胞附着于内皮表面。这种类型即所谓继发免疫现象(second set immune phenomenon)。尽管增加药物剂量，植片也很难转透明。这类反应也可在术后2周内出现，治疗更为困难。而且类似反应可以在3次或更多次移植后再发，因此皮质激素需维持相当长时间。 &&& 对排斥反应的治疗，临床上采取以下几种措施： &&& ①糖皮质激素：迄今仍为治疗排斥的主要药物。其药理除主要作用于淋巴细胞以外，尚有以下环节作用于炎症反应过程：增加环化酶水平；增强β肾上腺能的作用，两作用增强的结果使肥大细胞及嗜碱细胞释放血管活性胺减少；收缩血管并降低血管通透性，减少炎症后的新生血管；短期内的淋巴细胞减少，从而使细胞介导的免疫反应降低；实验证明局部应用皮质激素在24h即可破坏植片内皮的吞噬细胞。 &&& 在排斥的早期，局部使用皮质激素即可奏效，通常使用的制剂为0.1%地塞米地塞米松眼液点眼，最初10～15min或每小时1滴开始，几天后减至每日3～4次。如果开始治疗距排斥发生较迟，则剂量需要较大，可用4mg结膜下注射，隔日1次或隔2日1次，同时每小时点眼1次。一旦临床出现药物反应，即应迅速减量。在高危险的手术眼，通常主张全身用药，特别是单眼病人。国外文献推荐的最初剂量为120mg，隔日1次，待临床出现反应立即减量。糖皮质激素在人种之间相差很大，目前尚无可靠的对照资料，在使用上不可生搬硬套。临床观察，30mg，隔日1次，就可产生明显的临床效果。ORBIS推荐的处方是：6mg，每日1次口服，持续1周，第2周4.5mg，每日1次，第3周3mg，每日1次，第4～5周1.5mg，每日1次，第5～6周0.75mg，每周1次，总持续时间约1.5个月。停药后继续局部用药。 &&& 临床上常遇到的问题是激素如何减量。对于效果显著者，收效后即应考虑减量，但有些病例虽然排斥线逐渐消失，前房炎症也减轻，而透明度不见进展，这说明内皮的功能受到损害。这时一方面应坚持用药，有相当一部分植片仍然可以挽救；另一方面，要进行角膜内皮照像和角膜厚度测量检查，可以帮助判断预后。如果供体材料年轻，内皮数量众多，坚持用药仍有转透明的可能。如果供体年老，手术创伤较大，排斥攻击次数较多，系统治疗较晚，内皮计数很低，由于水肿照像不清而且角膜厚度增加明显，表明预后较差。 &&& 对需要再次移植眼应等待病情稳定后再考虑下一次手术。 &&& 激素治疗的不良反应：全身应用包括消化道溃疡、感染、、、痤疮、神经紊乱及高血压等，局部用药可能导致创口愈合不良、后囊下白内障、激素性青光眼、病毒感染等。在用药中应仔细随访。一旦发生青光眼应及时用药物治疗，必要时行小梁切除或睫状体冷冻术加以解决。 &&& ②(cyclosporin A)：是当今疗效显著而不良反应小的第三代免疫抑制剂。自1987年用于临床后，已广泛用于器官移植的排斥反应。角膜移植术后的排斥反应，无论上皮的、实质的或内皮的排斥现象，都有淋巴细胞侵入，尤其Th细胞分化、增殖，引起细胞溶解。对Th细胞亚群具有选择性抑制作用，主要抑制静止Th细胞分化、增殖，而对Ts细胞无任何损害，故对以T细胞紊乱(Ts/Th)的器官移植及自身免疫性疾病疗效最明显。 &&& 当糖皮质激素全身及局部应用不能控制角膜移植后的排斥反应时，可先用0.1%点眼，6/d，观察药物治疗反应。如点药无效时，才考虑全身用药。一般治疗剂量5mg/(kg·d)口服最为适宜，很少出现脏器损害。 &&& ③其他药物：有些抗炎药物有助于免疫反应，如各种前列腺素E抑制剂、双甲苯基吲哚、等。但这些药物有降低环-磷酸(cAMP)作用，cAMP是通过淋巴细胞来调正免疫球蛋白的分泌并抑制淋巴细胞，因此cAMP水平太低也可能对排斥治疗不利。至于其他细胞毒免疫抑制剂(cytotoxic immunosuppresive& agents)，如、胞嘧啶、、、等，已在肾移植、心脏移植术后排斥反应中应用，其不良反应可引起骨髓抑制及全身感染等，因此应在熟悉这些药物的内科医生指导下慎用。 &&& ④其他措施：减少角膜抗原性：一是组织相容抗原配型(HLA matching)。Casey通过450例HLA-A、B、C配型的临床对照认为，在低危险(植床无血管，首次移植)病例无必要做HLA配型。因为HLA抗原完全不相配者依然获得88%的2年植片透明率，他提倡在中危险(少数、轻度植床血管、2次以下移植)和高危险(严重血管化及2次移植以上)病例进行HLA配型。因为在中危险组HLA不配和1个位点相配与2个、3个位点相配的比较植片2年透明率分别是76%与92%(P＜0.1)。二是输血。已经看到，输血确能提高肾移植的成功率，详细机制不清，可能作用在T抑制细胞环节。在角膜移植中尚未广泛采用。三是DR抗原配型(DR antigen typing)。用HLA-DR单克隆抗体技术已发现角膜缘附近存在DR抗原，并有很强的抗原性，与某些植片排斥有关。Casey等发现Langerhans细胞在角膜上皮中心3.5～4.0mm范围内，并在同一区域内的实质中发现HLA-DR抗原细胞(可能是有突细胞)。因此，他们提倡移植前将植片上皮刮除并采用较小直径(7.5mm以下)，以减少抗原刺激。四是单克隆抗体(monoclonal antibodies)，它的免疫抑制特性是直接对抗细胞毒性淋巴细胞(cytotoxic lymphocytes)。由于其具有全身免疫抑制的危险，因此人们期待着适用于角膜移植排斥的新技术问世。 &&& 此外，有人用激光或放射线来消除或减轻植床血管，以期获满意效果，但应用后相反引来更多的新生血管。相比之下不如在术前较长期应用角膜营养药物，待血管退行后施术更为奏效。总而言之，目前任何治疗措施都不能完全消除异体排斥给移植片带来的损害作用。规范的手术、术中和术后的顺利进程是降低排斥率最强有力的措施。
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