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毕业于中山医科大学，现在暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）神经外科工作，专注垂体瘤的治疗，创办全国首家垂体瘤专业网站
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本期专家 暨南大学附属第一医院 神经外科 赖睿佳
记 者 蔡卫杨 &&通讯员 张灿城& & 10:18头条号
不遗余力 为生命导航
&作为一个整天要忙于手术、查房的医生，高强度的工作可以说让很多同在一条战线的医生都无暇顾及他事。但是，这对于赖睿佳来说，好像自己所做的远远不够。精力旺盛的他不遗余力，创立了全国首家神经外科单病种网站&&垂体瘤在线（），初期在谷歌的关键词搜索更是排在第一位。运营良好的网站也为很多不知何处就医的垂体瘤患者提供了良好的指导，扫清了很多的困难，让就医就诊的道路更加明朗。 &拜网络所赐，我倾听到了解到最广泛的患者的声音，我了解到了可以认为是最多的其他垂体瘤专家的治疗病例的优点和缺陷，这样的信息在以前传统的医疗过程中是无法取得的。又通过亲临国内几个顶尖水平单位的观摩手术，使我们有机会将自己对比全国其他高水平的垂体瘤治疗单位，从中提高和定位自己的技术，使自己的治疗手段保持在先进位置。我为病人提供了导航，病人也为我提供了更好的航路。&赖睿佳说道。
尽力为生命延续奇迹
两岁的小彬彬是一位室管膜瘤病人，脑内长了一个直径达10厘米、大如小拳头的巨瘤。2008年，在当地求医无望的情况下一度想放弃治疗，2009年5月，一家人来到暨南大学附属第一医院。 &因耽误了治疗，从发现患病到来广州治疗的几个月里，小彬彬的病情发展得很快，因孩子年龄太小，手术有很高风险，但是我一直都在积极准备，与医院多方沟通，最终通过开颅手术，做了肿瘤全切除。&赖睿佳回忆说，手术相当成功，肿瘤切得很干净，没有影响正常脑组织，术后一周，在小彬彬住院的那段时间，看着小孩慢慢从不怎么笑到脸上出现开心灿烂的笑容，让我更加充满动力去尽我所能。 虽然赖睿佳让小彬彬度过了健康快乐的几个月，但是现实也是残酷的，室管膜瘤这种拖延手术治疗的后果，让小彬彬不得不接受二次手术的命运，而家境贫穷也让这个家庭无力承担。&小彬彬的家境不好，我当时跟他们讲，钱的事不用担心，我来出医药费，孩子要活下去。&赖睿佳说道，但是，这么低龄的儿童脑内长这么大一个肿瘤，十分少见，形成如此巨大肿瘤预后并不可能达到我们理想的情况，小彬彬的家人反复斟酌后还是决定放弃了。 &做医生其实都是心存善念，而自己能做的都会尽心尽力去做，有时候面对这种无奈的现实，我也会为病人担忧受怕，其实人性本善，而我能做的就是踏踏实实做好自己的，为生命延续奇迹。&赖睿佳表情严肃地说道。
易做难精 垂体瘤不可随意做
&一个看上去&规规矩矩&的瘤子，本来发现瘤子的MR是在我们医院做的，我却错过了患者的初次治疗，&缘分&本来就是如此地捉弄人，它总在不经意间转化成&命运&。&赖睿佳说道。 2015年1月，赖睿佳第一次接待了梁先生和他妻子，梁先生的妻子患了垂体瘤，之前在赖睿佳医院做磁共振检查出来的，但是手术却是在其他医院做的，然后，噩梦开始了。梁先生妻子的&垂体瘤是经蝶入路手术做的，也算顺利，但是有脑脊液漏，不久医院安排做修补术，然后是手术后感染，接着做外引流术、抗感染等，再后来又经历了脑室-腹腔分流术，腹腔端腹壁感染，分流失败，再做脑室-腹腔分流术等，前后做了六个手术，单单医院发生的费用就已经40多万&。忧郁和痛苦全程写在梁先生脸上。&当时，基于综合因素，加上梁太太的病情我认为已经有好转的迹象，我并没有接受梁先生转来病人的要求。&赖睿佳说。 3月份的某天，赖睿佳在病房遇到了不速之客&&梁先生一家，他们采用&先斩后奏&的方式来住院了。梁太太依然不能起床，而且状态很差。基于梁太太治疗过程已经太长加上复杂化，赖睿佳理顺病因，通过CT看到梁太太有明显的脑积水，而原来分流管脑室端显示放置位置还好，那么分流管一定不能正常工作了。 &我和我的治疗组不辞辛苦观察调整治疗，加上家属的悉心照顾，梁太太的病情在千辛万苦中一点一滴地好转。&赖睿佳说道。 前后3个月，尽管治疗效果没有达100%，但梁太太已经可以自己去周边散步了，梁先生一家也满意治疗出院回家。&如今，有时回忆起梁太太住院时留下的背影，我不想再评价给她做手术的同行，但是垂体瘤手术的确是容易做，难做好。&赖睿佳感慨道，自己做的一千多例手术，都是尽心、谨慎，才锤炼出精湛无误的手术。
垂体微腺瘤先吃药还是手术？&是不是垂体微腺瘤未生育者要先吃药不做手术？&对，或者不对？这个观点放在以前，接诊的大夫对患者这样建议，我不反对，也符合教科书原则，但如今垂体瘤诊断治疗日新月异，赖睿佳表示，这样的观点是不正确的，至少这个观点是不全面和落后于时代的。 垂体瘤的疾病诊断治疗的进步，是神经外科学科中最快的，这得益于一批诊断仪器的更新，让原来不显山不露水的微腺瘤，露出&庐山真面目&。治疗技术的进展同样出人意料，以前说手术显微镜，认定ＮＣ４（一款蔡氏先进显微镜），而现在ＮＣ４也快要落后了，更厉害的是一批新派垂体瘤专家的成长，将旧技术快速地抛在后面，获得了疗效的可喜提高。 对这个特征的瘤子，采用经蝶入路手术，获得了远远超出预期的效果，很多内分泌异常的妇女在改善、恢复月经，纠正不孕不育，改善恢复性生活等方面获得良好疗效。
患者提问：谢谢您这么快的回复，认真看了您的文章，现在有几个问题请教，如果我选择手术，是不是还需要评估我的片子？每个人片子情况不同，现在能看出我手术的难易程度或者说瘤子能否全拿干净吗？还是要手术过程中才能得知呢？如果选择先吃药，那我要吃多久才开始备孕？怀孕了再吃多久呢？本来我对手术二字是充满恐慌的，查出问题后看的几个内分泌医生都很坚决的跟我说，千万别手术，看了您的文章和论坛，让我对手术有了新的认识和了解。
还有一个问题漏掉了，如果我现在吃药，生了孩子再手术，会不会药物影响垂体瘤，粘连还是变硬之类的，增加手术难度了？
赖睿佳回复：你结婚多久了？在没有避孕的情况下多久不孕？的确，不熟悉垂体瘤经蝶手术的人，是很难理解手术的难易和效果的。垂体瘤经蝶手术，是微创中的微创手术，对熟练开展这个手术的医生而言，手术有没有效果术前可以评估，像你这样的手术，根治的概率是70-80%，具体是要看的生长情况。你若是试服用溴隐亭则在用药一年左右确定效果。服药后选择手术治疗，对有经验的大夫而言，难度改变并不大。
患者提问：今年31，半年未孕，如果药物有效果，希望能生完再手术，那我需要吃1年后再备孕是吗您的意思，按我现在的泌乳素，每天怎么吃药呢？
赖睿佳回复：不是，是一边吃药一边看看有没有受孕，若是受孕也建议继续服用药物不要停。你可以从每天两次每次半片开始，5天后改成每天两次每一次一片，保持服用。
（39博客字数限制，请看上一篇）
患者提问：疾病:泌乳素微腺瘤病情描述:医生您好，我在2015年1月的时候查激素，泌乳素36，那时啥也不懂，乳腺科医生说没事很多人都这样不用管，就回去了，6月有泌乳几天，又查了泌乳素26，也是乳腺科医生说正常就没关系可以排除垂体瘤，05年10月开始备孕到今年2月无果，3月去卵泡监控，卵泡发育慢，3月22号又去查了激素，泌乳素40，去的内分泌科，查了核磁共振，内分泌科医生确诊微腺瘤(您帮我看看片子)，让再复查泌乳素，3月24号查的泌乳素又成24了，内分泌科A医生建议先吃至少半年溴隐亭，说让微腺瘤纤维化不需要终身吃药，再备孕，内分泌科B医生建议吃3个月再停药怀孕，生殖中心医生建议现在就可以怀，我都晕了，您是这方面的权威，想听听您的建议，我目前没有其他症状除了不孕，还需不需要下次月经第三天再复查泌乳素？对溴隐亭挺害怕的，我有，目前肝功能正常，病毒低，很怕副作用太大，期盼您的答复，谢谢了！希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议。
赖睿佳回复：你好，你的描述，典型的说明了目前垂体微腺瘤诊治的混乱状态，通常妇女有是以&高泌乳素血症& 在妇科，内分泌科和神经外科就诊，而初期接诊多数是在妇科看内分泌专家，你是从乳腺科开始看的，而乳腺科大夫通常不会在这么复杂的涉及多学科的项目中投入精力研究，所以他们一般给不出权威意见。A医生和B医生的意见代表了他们对垂体微腺瘤也无把握，B医生说停药后怀孕，就是一个例子，A医生则对用药时间和用药后微腺瘤的性质变化凭空而论。而泌乳素的检查是和月经周一没有关系的，&月经后3天查泌乳素&的建议显得不专业。
我的意见：你已经有不止一次的泌乳素高值血生化结果，加上我看了你的MR，可以诊断&垂体泌乳素微腺瘤&成立，治疗方面你可以在服用溴隐亭和做手术中选择，你先做做功课，看看我的网站文章和博客，再联系。
请上传片子或将片子拍下发到我的邮箱，我将会尽快给您答复。
（上面是第二次手术前图片）
（第二次手术后3个月复查图片，肿瘤完全消失）
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 作者在垂体瘤手术中
哈哈，&垂体瘤&的确是怪物，乃寄居于身体脑袋里头的一个妖孽。
各位客官，身体是不欢迎任何的不速之客的，对吗？那就快快赶走它吧，怎么&干干净净&的赶走这个妖孽呢？找到赖医生即可。赖医生是何方神圣？赖医生就是一位刀客呀，学名是外科大夫。是刀客当然论刀法了，但这个赖医生可不能自己说了算，这需要客官（客观）评价呀，所以，赖医生仅仅可以做做自我介绍&&本刀客，来自广州，一所大学，不是大名鼎鼎的中山医科大学，但也不是和它毫无渊源，它的确是赖刀客的母校，而现今，赖刀客却在暨南大学附属第一医院安营扎寨，耍刀弄镜（显微镜），至今已有30年，其中主要任务就是紧盯那个&怪物&&&垂体瘤。至今已有超过1200个怪物倒在赖刀客的刀下，被缉拿归案者源源不绝，哈哈，快哉快哉！
天下&垂体瘤&妖孽何其多，仅赖医生一个刀客断然是远远不够的，无妨，赖刀客还很乐意将天下的好刀客介绍给你，也会教你如何如何对付&垂体瘤&的护身大法，全是科学的，可有别于江湖郎中啊。
你在什么地方可以联系到赖医生？欢迎到我的网站&垂体瘤在线&/或者&好大夫在线&&。急事请在上班时间使用020-或020-电话联系我。
共73篇文章
本周推荐博文→ 关于脑垂体瘤手术后残留
关于脑垂体瘤手术后残留
健康咨询描述：
病人，男，68岁，5月14号做过一次脑垂体瘤微创手术。三月后，复查发现在神经上发现部分残留。
曾经的治疗情况和效果：
做过一次微创手术，切除4.5×3.9的瘤。复查后发现约有一公分的瘤
想得到怎样的帮助：想咨询一下，往后的治疗方案。
其他类似问题
医生回复区
擅长: 擅长临床药物咨询，特别熟悉对妇幼小儿用药方面的用药
帮助网友：61174称赞：149
&&&&&&病情分析：&&&&&&由于涉及到神经方面的问题，脑肿瘤一般难以完全切除干净，一般过几年就要再次手术。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议等长到一定程度后，再做切除手术，因为垂体瘤比较难以切除干净。
疾病百科| 垂体瘤（别名：脑垂体瘤，垂体腺瘤，脑垂体腺瘤）
挂号科室：内分泌科
温馨提示：放疗期间少去公共场所，注意营养。
垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%。男性略多于女性，垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。临床...
好发人群：青壮年人群
是否医保：医保疾病
常见症状：头痛、视力减退、闭经、溢乳、不育
治疗方法：手术治疗、药物治疗
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下载APP，免费快速问医生医疗事故：垂体瘤较大已经临近视神经不宜伽马刀导致双眼盲
原审法院经审理查明：2009年2月，李加贵在外院检查，头颅MRI示垂体腺瘤。日，李加贵到一零五医院处就诊，并入住该院，入院诊断为：垂体腺瘤，同年2月13日该院对李加贵进行分次立体定向放射治疗，至同年2月24日，头颅伽马刀治疗结束。此次住院15天。日，李加贵入住安徽省太和县清浅卫生院，经过治疗，于同年9月27日出院。此次住院32天。日，李加贵入住中国人民解放军总医院，经过治疗，于同年10月23日出院。此次住院11天。日，李加贵入住北京中医药大学东方医院，经过治疗，于同年11月26日出院。此次住院31天。此外，李加贵还到安徽省阜阳市人民医院、合肥普瑞眼科医院、北京天坛医院、北京同仁医院、上海长江医院等医院就诊，其中日北京同仁医院病历记载：双眼视神经萎缩；日上海长江医院病历记载：脑垂体瘤r刀术后、医源性睾酮缺失等。综上，李加贵共住院89天，个人自付医疗费元。李加贵为就医支出住宿费1519元。
原审另查明：日，太和县清浅法律服务所委托安徽公平司法鉴定所鉴定如下事项：1、对李加贵进行伤残程度鉴定；2、对李加贵进行护理依赖鉴定及三期评定；3、一零五医院对李加贵诊疗过程中存在医疗过失以及该医疗过失与李加贵目前医疗后果之间的因果关系进行鉴定。该鉴定所于同年5月8日出具皖公平司（2011）临鉴字第723号《关于李加贵伤残程度和护理依赖程度、三期及与解放军第一零五医院医疗纠纷的鉴定意见》，鉴定意见为：1、李加贵目前遗留右眼视力无光感（属盲目5级）、左眼视力眼前手动（属盲目4级），构成三级伤残。2、李加贵定残后仍需部分护理依赖。3、建议李加贵r刀术后的误工期限自日（发现视力下降）至定残前一日止、营养期限为6个月、护理期限为6个月。4、一零五医院对李加贵的治疗过程中存在医疗过失行为，其与李加贵目前医疗后果（结果）之间存在一定的因果关系。李加贵为此支出鉴定费3000元。
日，李加贵（乙方）与一零五医院（甲方）签订一份《医疗纠纷和解协议》，内容为：乙方李加贵于2009年2月因脑垂体瘤来甲方住院治疗，入院后完善相关检查，经病人及家属同意后实施颅内垂体瘤伽马刀治疗，治疗过程顺利。出院后定期复查，瘤体萎缩，但一年后逐渐出现双侧视力进行性下降，经相关检查确定视神经萎缩，经多方治疗效果不良，目前仅存右眼0.5视力，经有关部门鉴定为放疗后遗症。病人要求医院给予经济补偿。经双方友好协商，达成协议如下：一、甲方系按医疗常规为病人实施治疗，治疗原则及医疗行为中不存在过错，其治疗后遗症，属于临床允许发生的并发症。二、因甲方治疗的后遗症给病人家庭生活造成影响，甲方出于人道主义与乙方协商，同意给予一次性经济补偿37万元（含原从甲方借支的4万元），并在双方签字确认后10个工作日，一次性汇入乙方指定账户。三、本协议为最终一次性了结协议，乙方及其余亲属不再就此事向甲方提出任何要求，不再为此事与甲方发生任何纠纷或诉讼。四、协议一式两份，经双方签字盖章后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。协议签订后，一零五医院于同年7月14日按李加贵指定账户转款33万元，与此前借支的4万元，合计为37万元。
在原审诉讼过程中，根据李加贵、一零五医院的申请，原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定下列事项：1、一零五医院的医疗行为是否存在过错如有过错，一零五医院的医疗行为与李加贵主张的视神经损害、内分泌失调（性功能丧失、生育障碍）之间有无因果关系？参与度多少？2、李加贵主张的视神经损害、性功能丧失是否构成伤残等级（参照道路交通事故伤残等级评定标准）？3、李加贵主张的性功能丧失、生育障碍所需后续治疗费用及后续治疗期间所需的营养期限、护理期限、误工期限？4、李加贵主张治疗眼睛（视神经损害）所需的后续治疗费用？后李加贵申请撤回后续治疗费鉴定，表示后续治疗费待实际发生后另行主张。
日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具（2013）临鉴字第3587号鉴定意见书。其中该意见书分析说明部分载明：根据现有送检材料，结合本中心鉴定人检验所见并专家会诊意见，综合分析如下：被鉴定人李加贵因肢端肥大两年就诊，影像学资料显示垂体瘤，经治医院予行伽马刀治疗，现双眼盲目。垂体瘤多属良性的颅内内分泌肿瘤，临床表现有颅内神经功能障碍及内分泌功能障碍两方面。内分泌功能紊乱与各型分泌性腺瘤分泌过多的激素，早期即可产生不同的内分泌亢进症状。如泌乳素瘤产生闭经、溢乳、不育等临床表现；生长激素腺瘤在青春期前，表现为巨人症，成年人表现为肢端肥大症等。当肿瘤增大，可压迫视交叉和垂体组织，出现头痛、视功能障碍和垂体功能低下。泌乳素瘤以泌乳素增高为主，男性表现为性欲减退、重者生殖器萎缩。泌乳素瘤引起性腺功能低下的主要原因是泌乳素（PRL）抑制了性腺对促性腺激素的反应性，亦抑制促性腺激素对性腺的作用。积极治疗可在一定程度上改善症状或阻断病情进展，但有时难以彻底根治。本案中被鉴定人因进行性手脚增大2年，间断性头晕、耳鸣1年余就诊，头颅MRI显示垂体瘤。激素检查显示被鉴定人泌乳素异常增高。因此，被鉴定人存在垂体生长激素腺瘤及泌乳素腺瘤。垂体瘤的治疗方法有手术治疗、放射治疗及药物治疗。手术切除是治疗垂体瘤的主要手段，放射治疗作为手术治疗或药物治疗的辅助疗法。经蝶显微外科手术切除泌乳素腺瘤是常用的方法，对于大腺瘤切除不彻底或术后复发者，可采用放射治疗，但放疗对降低PRL效果不理想。泌乳素瘤疗效的判断主要依据术后血PRL水平，同时结合肿瘤切除程度和临床症状的改善进行综合分析。影响疗效的主要因素是术前PRL水平和肿瘤的大小，上述两因素与疗效呈负相关，术前PRL水平越高、腺瘤越大，术后疗效越差。
伽马刀治疗可作为首选疗法用于拒绝或不适于经蝶窦手术者。垂体腺瘤直径大小、肿瘤上缘与视神经或视交叉的间距是选择伽马刀适应症的重要依据之一。目前，较为共识的是肿瘤直径小于3厘米，与视神经间隔3-5毫米为适应症。本案中依据一零五医院病史记载： 考虑到病灶较大，有垂体内出血，患者放弃手术治疗，遂安排垂体伽马刀治疗 。被鉴定人是否放弃手术治疗的情况需委托人查证，现就影像学资料显示其垂体瘤较大，向上已压迫视交叉，与右侧海绵窦紧邻，加之放疗对降低PRL效果不理想。因此，本案首选伽马刀治疗的适应证不足，经治医院存在过错。鉴于影像学资料显示治疗前垂体瘤已压迫视神经，但经治医院在治疗前未行相关的眼科检查（包括视力及视野检查），其治疗前视功能情况不得而知。术后一年余病历记载被鉴定人双眼视力明显下降，现双眼视神经萎缩，双目盲目。上述不良后果与伽马刀治疗之间存在因果关系，医疗过错参与程度拟为60%-80%。被鉴定人治疗前其睾酮值已低于成年男性正常范围，表明其自身垂体瘤病变已经导致性激素降低，被鉴定人存在高泌乳素、大腺瘤，即使选用适当的手术治疗，其疗效也可能较差。提供治疗后2年、3年的性激素检查结果显示其睾酮水平进一步明显降低，而血清泌乳素水平仍在进行性升高，提示经治医院实施的放射治疗并未控制泌乳素腺瘤；此外，放疗可引起垂体功能低下。据此认为，不能排除被鉴定人睾酮水平异常降低与伽马刀治疗之间存在一定的因果关系，医疗过错参与程度拟为20%-40%。
现被鉴定人双眼盲目4级以上，比照GB《道路交通事故受伤人员伤残评定》中第4.3.2c条之规定，其双眼盲目评定为三级伤残。多次检测示被鉴定人血睾酮值极低，B超显示双侧睾丸体积小。比照GB《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.3.8条之规定，相当于三级伤残。
根据其损伤后治疗及康复情况，并参照GA／T《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》、GA／T《人身损害护理依赖程度评定》及沪司鉴办（2008）1号《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》相关条款，其休息期为720日，自损伤发生之日起需部分护理依赖，营养期为90日。
鉴定意见为：1、一零五医院在对被鉴定人李加贵首选伽马刀治疗存在医疗过错，上述过错与被鉴定人双眼盲目之间存在因果关系，参与程度拟为60%-80%；与被鉴定人睾酮进一步降低之间存在因果关系，参与程度拟为20%-40%。2、被鉴定人李加贵双眼盲目相当于道路交通事故三级伤残，血睾酮值异常降低相当于道路交通事故三级伤残。其休息期为720日，自损伤发生之日起需部分护理依赖，营养期为90日。李加贵为此支出鉴定费7300元。
上述鉴定意见书送达李加贵、一零五医院后，双方均申请复核，鉴定机构出具了情况说明，再次进行了鉴定分析。
原审再查明：李加贵系农业户口，手术前系从事烟酒、百货等零售的个体工商户，其与配偶育有一子一女（子李壮，日生；女李露，日生）。李加贵母亲韩英（日生）系太和县清浅镇清浅村民委员会村民，其母共有两个子女（包括李加贵）。
日，李加贵起诉至原审法院，请求判令：1、一零五医院赔偿李加贵医疗费元、住院伙食补助费9660元、营养费元、护理费元、误工费元、鉴定费3000元、残疾赔偿金元、精神损害抚慰金7万元、被扶养人生活费元、交通费3000元、住宿佛5000元，合计元，扣除已补偿的37万元，还应赔偿李加贵元，后续治疗费、终身护理费待鉴定后追加；2、诉讼费由一零五医院承担。在原审诉讼过程中，李加贵变更、增加诉讼请求为：医疗费4万元、住院期间护理费元、终身护理费元、误工费元、鉴定费元、残疾赔偿金元、被扶养人生活费元（子李壮元、女李露元、母韩英元）、住宿费3000元，其他诉请不变。
一审法院认为
原审法院认为：一零五医院在对李加贵首选伽马刀治疗存在医疗过错，上述过错与李加贵双眼盲目之间存在因果关系，结合案情及鉴定机构的鉴定意见，依法确定一零五医院的医疗过错参与度为80%；上述过错与李加贵睾酮进一步降低之间亦存在因果关系，结合案情及鉴定机构的鉴定意见，法院确定一零五医院的医疗过错参与度为40%，一零五医院依法应对李加贵的损害后果承担相应的赔偿责任。双方医院之间的《医疗纠纷和解协议》是在李加贵右眼视力0.5、一零五医院医疗行为无过错的情况下签订的，现李加贵双眼盲且一零五医院医疗行为有过错，故该协议不影响李加贵要求赔偿的权利。
李加贵的各项损失为：医疗费元；住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天30元，住院89天计算，为2670元；营养费，参照住院伙食补助费标准每天30元，营养期限按鉴定意见90天计算，为2700元；住院期间护理费，李加贵主张按94.56元／天，不违反法律规定，护理期限按住院期间89天、一人护理计算，为元；李加贵主张生活护理费为元（94.56元／天365天20年85P%），不违反法律规定，法院予以支持；误工费，鉴于李加贵系从事烟酒、百货等零售的个体工商户，李加贵主张按94.56元／天，小于安徽省2012年度批发和零售业平均工资标准95.9元／天，不违反法律规定，误工期限依据鉴定意见720天计算，为元；残疾赔偿金，按照安徽省2013年度城镇居民人均可支配收入标准元，根据其伤残等级两个三级，自定残之日起按20年计算，伤残等级系数为88%，李加贵主张85%，故按85%计算，为元（元20年85%）；韩英的被扶养人生活费，按安徽省2013年度农村居民人均年生活消费支出标准5725元，计算9年，为元（5725元／年9年85%2人）；交通费的票据，应当与就医的时间、地点、次数等相符合，依据李加贵就诊的实际情况，法院酌定为3000元；住宿费1519元；鉴定费7300元；上述各项损失，由一零五医院赔偿其中的80%，一零五医院已补偿的37万元，李加贵同意扣减，故应从计算的损失中扣除。精神损害抚慰金，鉴于一零五医院的医疗行为存在过错，李加贵必然遭受一定的精神损害，结合侵权人的过错程度、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等，原审法院酌定为5万元。鉴于李加贵子女均已成年，故其主张子女被扶养人生活费，无法律依据，法院不予支持。安徽公平司法鉴定所的鉴定费3000元，一零五医院不予认可，因该费用系李加贵单方委托产生的，应由其自行承担。
原审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第一项、第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、李加贵因医疗损害造成的各项损失：医疗费元、住院伙食补助费2670元、营养费2700元、住院期间护理费元、生活护理费元、交通费3000元、住宿费1519元、残疾赔偿金元（含韩英的被扶养人生活费元）、误工费元、鉴定费7300元，合计元，由一零五医院赔偿元（元80%），扣除已付37万元，余款元，于判决生效后十日内付清；二、中国人民解放军第一零五医院赔偿李加贵精神损害抚慰金5万元，于判决生效后十日内付清；三、驳回李加贵的其他诉讼请求。
上诉人诉称
一零五医院上诉称：一、原判对赔偿项目计算标准过高，不符合事实与法律规定。1、护理费。法律规定的护理期限最长不得超过20年，但原判将护理期限分为两部分，一部分是住院期间的89天，另一部分是生活护理期限20年；李加贵在住院期间及出院后均由其爱人护理，其爱人为农村户口，应当按照农业行业标准计算护理费。2、残疾赔偿金，李加贵系农村居民，不符合按照城镇标准计算残疾赔偿金的法定要件。3、误工费，李加贵仅提供一份营业执照，没有提供其他证据予以佐证，无法证明其从事个体工商业，应当按照农业标准计算其误工损失。4、精神损害抚慰金，原判认定5万元，超过了当前受诉法院所在地平均生活水平，并未根据侵权人的过错程度确定。二、原判认定的一零五医院医疗过错参与度过高。1、由于李加贵放弃手术治疗，一零五医院才选择后备的伽玛刀治疗方案。在选择放疗之前，一零五医院已经详细告知患者可能的并发症，患者表示理解，同意放疗，并且在放射治疗同意书上签字同意并承担后果。2、鉴定意见记载“被鉴定人是否放弃手术治疗的情况需委托人进一步查证”，鉴定机构依据一个待证事实作出“一零五医院对被鉴定人李加贵首选伽玛刀存在过错”的鉴定意见，明显依据不足。三、双方已达成了和解协议，协议约定李加贵不得为此事向一零五医院提出主张和诉讼。此协议系双方的真实意思表示，对双方具有法律约束力，且一零五医院及时将37万元汇入了李加贵指定的帐户，应当驳回李加贵的诉讼请求。综上，请求撤销原判，依法改判驳回李加贵的全部诉讼请求。
被上诉人辩称
李加贵二审答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确；对于赔偿项目和计算标准的认定符合相关规定；一零五医院的过错参与度应为100%；调解协议是在一零五医院无过错的情况下达成的和解协议，不影响李加贵对本案的起诉。请求驳回上诉。
二审再查明：一零五医院原审中提供的《放射治疗告知同意书》记载的主要内容为：“放射治疗是治疗良／恶性肿瘤的手段之一，经治医生已向患者及家属介绍了该病放射治疗之目的和效果以及可能出现的近期和远期合并症。用放射治疗患者的疾病所需照射之部位为脑垂体，其临近的正常脑组织、脑干、视交叉、海绵窦、垂体、皮肤等重要组织器官，目前在放射治疗设计时是无法遮避的。因而可产生照射部位及临近部位的可逆性或不可逆性放射性损坏，例如：放射性脑细胞水肿引起恶心、呕吐，压迫视交叉或视交叉损伤引起视物模糊等，脑干损伤，严重可危及生命等。所有上述问题，经治医生已经向患者、家属作了详尽说明。患者及家属如同意按医生制定的放射治疗计划进行治疗，请签字，立据为证”。二审诉讼中，李加贵否认该《放射治疗告知同意书》上的“李加贵”系其本人所签。
本院认为：本案的争议焦点包括：原判对案涉医疗行为的过错及参与度的认定是否适当，对李加贵损失中的护理费、残疾赔偿金、误工费、精神损害赔偿金的认定是否具有事实和法律依据，签订和解协议是否意味着李加贵放弃了起诉权利。现作如下分析：
一零五医院医疗过错参与度
伽马刀治疗可作为首选疗法用于拒绝或不适于经蝶窦手术者。一零五医院为了证明是李加贵放弃外科手术治疗而选择放疗，向原审法院提供了《放射治疗告知同意书》。从该《放射治疗告知同意书》的内容来看，一零五医院仅告知伽马刀治疗存在的风险，并无告知李加贵存在其他治疗方案以及李加贵放弃其他治疗方案的内容，因此，一零五医院的证据不能证明伽马刀治疗系李加贵放弃其他治疗方案的结果。一零五医院作为三级甲等医院，理应根据李加贵的瘤体位置和大小等因素选择合理的治疗方案，然而影像学资料显示其垂体瘤较大，向上已压迫视交叉，与右侧海绵窦紧邻，加之放疗对降低PRL效果不理想，鉴定机构据此认定一零五医院首选伽马刀治疗的适应症不足，存在过错，鉴定依据充分，依法应予以采信。原判根据鉴定意见，结合李加贵的病历资料，对一零五医院医疗过错参与度作出的认定意见，并无不当。
李加贵的护理费、残疾赔偿金、误工费、精神损害赔偿金的认定
李加贵提供的《营业执照》、《税务登记证》可以证明其长期从事百货零售业经营的事实，鉴于李加贵原审主张的误工费、护理费的标准未超过相关行业标准，原判采信李加贵主张的误工费、护理费标准，并按照城镇标准计算残疾赔偿金，并无不当。护理费依法应包括住院期间的护理费和定残后的护理费，因此，原判认定的护理期限也无不当。鉴于一零五医院的医疗行为对李加贵的两处三级伤残的参与度不同，分别为60%—80%和20%—40%，相关的护理费、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）应分别计算。1、定残后护理费。李加贵血睾酮值异常降低虽构成残疾，但按照生活经验判断其此项残疾无需护理，故李加贵应获得赔偿的定残后护理费为：94.56元／天365天20年80P?%=元。2、被扶养人生活费。李加贵血睾酮值异常降低虽构成残疾，但按照生活经验判断，该处残疾并不会造成被扶养人生活费的减损，故李加贵应获得赔偿的被扶养人生活费应为5725元／年9年80%2人80%=元。3、残疾赔偿金。一零五医院的医疗行为对李加贵的两处三级伤残的参与度不同，分别为60%—80%和20%—40%，根据李加贵的病历资料，本院认定一零五医院应对李加贵两处残疾承担的赔偿责任比例分别为80%和30%，因此，分别计算两处残疾的赔偿金，李加贵应获得残疾赔偿金为：元20年80?%＋元20年80%=元。原判对定残后护理费、被扶养人生活费、残疾赔偿金的计算错误，本院依法予以纠正。原判认定的医疗费元、住院伙食补助费2670元、营养费2700元、住院期间护理费元、交通费3000元、住宿费1519元、误工费元、鉴定费7300元，合计元，应由一零五医院承担80%的赔偿责任，即元。
基于上述分析，李加贵应获得赔偿金额合计为元（精神损害抚慰金除外），扣除一零五医院已支付李加贵的37万元，一零五医院还应赔偿李加贵元。
案涉医疗行为和李加贵的自身因素共同造成李加贵两处残疾的严重后果，原审法院根据损害后果、当事人的过错程度、当地的生活水平等因素，认定精神损害抚慰金为5万元，并无不当。
签订和解协议是否意味李加贵放弃了起诉权利
虽然该和解协议系本案双方当事人所签且一零五医院已实际履行了协议约定的付款义务，但从该协议的内容来看，该协议是以一零五医院的“治疗原则及医疗行为不存在过错”为前提的，目前经鉴定机构鉴定一零五医院的医疗行为存在过错，该份和解协议违背了李加贵的真实意思表示，显失公平，因此，不能以此协议为由认定李加贵放弃了相关的权利。原判在认定赔偿金额时已扣除了一零五医院已支付的款项，并未加重一零五医院的负担。
二审裁判结果
一、维持安徽省合肥市蜀山区人民法院（2013）蜀民一初字第号民事判决第二项；
二、撤销安徽省合肥市蜀山区人民法院（2013）蜀民一初字第号民事判决第一项、第三项；
三、上诉人中国人民解放军第一零五医院于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人李加贵各项损失（不含精神损害抚慰金）元，扣除上诉人中国人民解放军第一零五医院已支付李加贵的37万元，一零五医院还应赔偿李加贵元；
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