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近端(Ⅱ型)肾小管性酸中毒
病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗
　　肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis RTA）是指一组因为肾小管不能充分泌H+，使血HCO-3水平在正常代谢情况下不能维持正常，导致临床出现酸中毒的综合征。本病和其他代谢性酸中毒区别在于：①在未摄入或代谢产生过多酸性物质时仍出现酸中毒；②属正常阴离子间隙、高氯性酸中毒。
　　【病因】　　包括：①原发性：原因不明；②药物：过期四环素、庆大霉素、醋氮酰胺或其他磺胺类等；③遗传性：胱氨酸尿、酪氨酸尿、先天性肝豆状核变性、半乳糖症及先天性果糖不耐受性；④多发性骨髓瘤；⑤中毒：铝、汞；⑥某些伴继发性甲状旁腺机能亢进症情况：如Vit D缺乏或耐受症等；⑦其他小管间质性疾病。上述原因中碳酸酐酶缺乏症可以是原发的，或继发的，或者在胱氨酸尿症常可看到，大多认为是因为本症时因有ATP缺乏所致；多发性骨髓瘤中，轻链大量从近端肾小管重吸收，而后沉着于该处，可致发病；血钙过低、Vit D缺乏或耐受等确切原因尚不清楚，可能是上述各症伴发继发性甲旁亢，后者可以使Na+-K+-ATP酶活力降低，但也有相反结果的报告。　　【发病机制】　　正常近端肾小管泌H+及HCO-3重吸收机制已于酸碱平衡紊乱篇中叙过。下列机制都可能是造成近端RTA形成的发病机制：（1）管腔侧Na+、H+逆转子障碍使泌H+障碍；（2）底侧端Na+-HCO-3协同转运障碍，使重吸收回及细胞内新生成的HCO-3无法从该处重返回血内；（3）细胞内或（4）小管腔内碳酸酐活力不足或被抑制；（5）钠通透性障碍；（6）Na+-K+-ATP酶活力下降；（7）细胞内ATP生成不足；（8）细胞膜再循环障碍等等。它们总的可能直接或间接通过或泌H+不足，或HCO-3生成及返回障碍而使酸中毒产生。　　正常HCO-3在近端肾小管重吸收随滤过的增多而增加，到一定程度后饱和，此即最大重吸收阈，正常人该值约为27mmol/L。在第Ⅱ型RTA中该阈值下降，即使滤过HCO-3未达到该值，仍然不能完全被吸收，因此到达远端肾小管的HCO-3过多。由于未能完全重吸收，尿液呈碱性。但当血HCO-3水平下降到一定程度，近端肾小管及远端肾小管可以将所滤过绝大部分重吸收，由于远端肾小管并无障碍，尿液酸化正常，尿pH下降。
　　单纯性近端肾小管酸中毒主要表现为慢性代谢性酸中毒，低钾血症。如果发病较早，可伴发育障碍、骨骼畸形等。骨病发生率较高，大约有20％以上，可以表现为骨软化症或骨质疏松症。骨病原因除慢性酸中毒外，因为近端肾小管为Vit D1位羟化部位，骨病时活性Vit D3生成减少以及Vit D耐受产生，二者有时可以导致甚为明显的骨病。尿路结石较远端肾小管酸中毒远为少，主要因为本症尿中排出枸橼酸大多尚正常，后者可抑制肾结石形成。在合并有系统疾病如范可尼综合症时，除上述损害外，可有智力障碍、明显低磷血症以及糖尿、氨基酸尿、蛋白尿等等。
　　临床表现为正常阴离子间隙性慢性酸中毒、肾小球滤过率正常、低钾等为主要诊断依据。尿pH特点为：当血HCO-3水平下降，但＞15mmol/L时，pH常＞5．5；但当血HCO-3水平继续下降而＜15mmol/L后，pH反而可下降至＜5．5。这是因为当酸中毒时，血HCO-3水平下降，滤过HCO-3也渐减少，此时近端肾小管可以将比正常为少的量的HCO-3大多重吸收，而到达远端的HCO-3较少，该处小管泌H+制造NH+4，因此尿pH呈酸性。一旦补充HCO-3后，血HCO-3上升，滤过的HCO-3也增加，近端肾小管不再能充分重吸收，大量HCO-3到达远端，尿液pH明显上升。停止给HCO-3后，酸中毒可以很快又出现，尿pH则又可下降。在确定诊断时可进行HCO-3排出分数测定，计算公式为：　　HCO-3排出分数=〔HCO-3〕尿/〔HCO-3〕血/〔肌酐〕尿/〔肌酐〕血上述值＞15％可确诊为近端RTA。　　如果同时发现氨基酸尿、尿磷排泄过多等等，则提示有弥漫性损害。
　　主要为纠正酸中毒，每日需给碳酸氢钠3～6g，以补充尿中丢失量。通常情况可用枸橼酸钠、枸橼酸钾混合溶液，其中枸橼酸钠代谢后生成碳酸氢钠、钾盐，可纠正血钾过低情况。噻嗪类利尿剂可使细胞外液容量减少，肾小球滤过率下降，滤过的碳酸氢也减少，可部分改善酸中毒。骨病严重者可试用维生素D制剂。老师趣味教学：自编小品演示尿液如何形成受欢迎-教学-浙江在线-浙江新闻
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老师趣味教学：自编小品演示尿液如何形成受欢迎
浙江在线03月23日讯
　“又要上课了，真想再玩几天啊！”“要是上课能像游戏那样吸引人，该多好！”类似的抱怨太普遍不过。为什么很少有学生觉得上课是件有趣的事？除了学生自己提高学习兴趣外，老师们有没有什么好的方法？
　　前几天，杭州建兰中学举行了一场关于减轻学生“第三种负担”的教学研讨会，看看这些老师的趣味化教学能给大家带来什么启发。
　　教学方式不适合
　　导致“第三种负担”
　　何为“第三种负担”？上城区教育局局长蒋莉对它下了个定义：第三种负担就是学生在学习新知的第一时间产生的负担，是由不适合学生的教学方式产生的负担。这是课堂上产生的，不同于人们常说的学习时间过长、心理负担过重的两种负担。
　　“老师的课上得枯燥，学生自然不爱听。课堂上接触知识的第一时间如果没有学好，课下补上肯定要花费几倍的时间。”建兰中学党总支副书记周素颖说，减轻学生在课堂上的负担(第三种负担)，提高课堂教学的效率，学生的减负工作就可以达到事半功倍的效果。
　　让我们来看看建兰中学的一堂体育课。
　　还记不记得初中时学过的肩肘倒立的动作？仰面躺在一张垫子上，腿用力抬高伸直，最后用肩膀和胳膊肘支撑身体的重量。有难度的动作、奇怪的姿势，很多人不喜欢这个课。然而，建兰中学的体育课却把这个古板单一的动作发展成了一个游戏：脚排球。
　　这里的“排球”其实是一个个色彩斑斓的气球。采用肩肘倒立的动作，利用气球设计了丰富多彩的练习。脚掂球、脚夹球、脚传球，进而到脚排球比赛，这大大地吸引了学生的注意力，教学成果自然不言而喻。
　　自编小品演示
　　尿液形成过程
　　科学老师倪云兰说，《体内物质的动态平衡》这一课里，尿液的形成既是这节课的重点又是难点，如何让学生记住枯燥的知识点？她想过很多的方法，最终采用学生游戏的方式轻松地突破重难点，又巩固相应的知识。
　　学生们自己排演了科学小品参与到课堂上来，向大家展示了不同物质穿透毛细血管时的情景。当原尿流经肾小管时，发生重吸收作用：原尿中的全部葡萄糖、大部分水和部分无机盐被肾小管重新吸收，并且进入包绕在肾小管外面的毛细血管中，送回到血液里。剩下的一部分水、无机盐和尿素等废物就由肾小管流出形成尿液。
　　表演的时候，同学们分别扮演着水、无机盐、蛋白质、尿酸的角色，“块头”比较大的男同学扮演的物质没能穿透毛细血管壁，所以也没有重新回到血液里，最终形成尿液。
　　学生在游戏时夸张的表演和幽默的台词让大家在感受到轻松和快乐的同时，也较好地了解了尿液的形成过程。
　　八成学生认为
　　学习是幸福的
　　“数学课是玩课，英语课是游戏课，科学课是魔术课，语文课是精神大餐……”周素颖介绍，学校节假日从来不补课，学生学习效率的提高，靠的就是老师在课堂上做足功课。
　　“其实提高课堂教学效率以前也一直在做，但没有系统归纳起来。从去年开始，在全体老师那里先是对‘减轻第三种负担’进行了思想观念上的统一认识，之后又开展了一系列的课例研讨活动，老师们相互听课、点课。一个点一个点地进行分析，好的地方就推广，不好的地方就改进。”周素颖说，现在“减轻第三种负担”的做法已经在整个上城区推广。
　　一个让人心动的数据是，在去年上城区关于全区初中学生学习幸福感的调查中，全区有55%的学生在学习过程中感到了幸福，而建兰中学则有80%的学生感到学习是幸福的。这与学校在减轻学生“第三种负担”中所作出的课程趣味化“改革”不无关系。
通讯员 周娅 见习记者 张丽红
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肾石病（venal calculi）系指一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）和有仙基质（如基质A、Tamm-Horsfall蛋白、酸性粘多糖等）在肾脏的异常聚积。　　美英、东南亚和印度等地发病率甚高。我国广东、山东、江苏、安徽、河北、陕西、浙江、广西、四川等贵州等地发病率较高。本病多见于20～40岁，男女之比为4.5∶1。肾结石形成时多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱；原发于膀胱的结石很少，主要见于1～10岁男性。按所含晶体物质分类，肾结石中80%～95%为含钙结石，其中大部分为草酸钙和磷酸钙混合结石及单纯草酸结石，单纯磷酸钙结石仅占7%，尿酸结石5～8%，胱氨酸结石1%，其它结石不足1%，如黄嘌呤结石，2，8-二羟腺嘌呤结石，氨苯喋啶结石和硅酸盐结石。感染性结石约占5%～15%。
【发病机理】　　肾结石的形成过程是某些因此造成尿中晶体物质浓度升高工溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶并在局部生长、聚集，最终形成结石。在这一过程中，尿晶体物质过饱和状态的形成及尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两因素。 　　（一）过饱和状态的形成　见于①尿量过少；②尿中某些物质的绝对排泄量过多，如钙、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸盐等；③尿pH变化。尿pH下降（＜5.5）时，尿尿酸饱和度升高，尿pHT升高时，磷酸钙、磷酸氨镁和尿酸钠饱和度升高；尿pH变化对草酸钙饱和度影响不大。有时过饱和状态是短暂的，可由短时间内尿量减少或餐后某些物质尿排量过性增多所致，因此测定24小时尿量及某些物质尿排量不能帮助判断是否存的短暂的过饱和状态。　　（二）尿中结晶形成抑制物减少　正常尿液中含有某些物质能抑制结晶的形成和生长，如焦磷酸盐抑制磷酸钙结晶形成；粘蛋白、枸橼酸和镁则抑制草酸钙结晶形成。尿中这些物质减少时就会形成结石。　　（三）成核作用　同质成核指一种晶体的结晶形成。以草酸钙为例，当出现过饱和状态时这两种离子形成结晶，离子浓度越高，结晶越多越大。较小结晶体外表的离子不断脱落，研究提示只有当含100个以上离子的结晶才有足够的亲和力使结晶体外表离子不脱落，从而达到一种平衡状态，结晶得以不断生长。此时所需离子浓度低于结晶刚形成时。异质成核指如两种结晶体形状相似，则一种结晶能作为核心促进另一种结晶在其表面聚集和生长。如尿酸钠结晶能促进草酸钙结晶形成和生长。尿中结晶形成后加停留在局部生长则有利于发展为结石。很多结晶和小结石可被尿液冲流而排出体外。当某些因素如局部狭窄、梗阻等导致尿流梗阻或缓慢时，有利于结石形成。　　（四）有机基质　有机基质能促进结晶粘合形成一定形状的结石。但在结石形成过程中不起关键作用。　　影响结石形成的因素　　（一）尿液晶体物质排泄量增高　　1.高钙尿 正常人每日摄入25mmol钙和100mmol钠时，每日尿钙排量＜7.5mmol(或0.1mmolk/kg)；每日摄入10mmol钙时，尿钙排量＜5mmol。持续高钙尿是肾结石患者最常见的独立异常因素，所引起的结石多为草酸钙结石，纠正高钙尿能有效防止肾结石复发。因此，高钙尿在肾结石发病中起非常理要的作用。按其发病机制可分为下列四种类型。　　⑴吸收性高钙尿：最常见，见于20%～40%的肾结石患者。其病因多为一些肠道疾病（如空肠）引起肠道钙吸收增多，血钙升高，抑制甲状旁腺激素（PTH）分泌。由于血钙升高导致肾小球滤过钙增多，PTH减少导致肾小管重吸收钙减少，造成尿钙增多，钙摄入增多，VitD中毒和类肉瘤病引起的VitD增多，也可导致吸收性高钙尿。此类患者由于代偿性尿钙排泄增多，血钙浓度常在正常范围。　　⑵肾性高钙尿：系特发性高钙尿的一种，约占肾结石患者的5%～15%。由于肾小管尤其是近端小管功能异常，导致重吸收钙减少。此类患者常发生继发性甲状旁腺机能亢进，PTH分泌增多；而1，25-（OH）2VitD2合成也增多，从而骨钙动员和肠钙吸收均增加，患者血钙常可正常。　　⑶骨吸收性高钙尿：主要见于原发性甲旁亢，约占肾结石患者的3%～5%；而原发性甲旁亢患者10%～30%并发肾结石。另外尚见于甲旁腺机能亢进、转移性肿瘤、长期卧床所致的骨质吸收和柯兴氏综合征。　　⑷不伴PTH升高的饥饿性高钙尿：约见于5%～25%的肾结石患者。某些因素如肾磷排泄增多引起抵磷血症而导致1，25-（OH）2VitD3合成增多，后者抑制PTH分泌，从而增加尿钙排泄。　　2.高草酸尿 正常人每日尿草酸排量为15～60mg。草酸是除钙以外肾结石的第二重要组成成分，但大多数草酸钙肾结石患者并没有草酸代谢异常。高草酸尿多见于肠道草酸吸收异常，或称肠源性高草酸尿，占肾结石患者的2%。正常人肠腔内钙与草酸结合可阻止草酸吸收，回肠疾病（如回肠切除、空-回肠旁路形成术后、感染性小肠疾病、慢性胰腺和胆道疾病时）由于脂肪吸收减少，肠腔内脂肪与钙结合，因而没有足够的钙与草酸结石，导致结肠吸收草酸增多；而未吸收的脂肪酸和胆盐本身还可损害结肠粘膜，导致结肠吸收草酸增多。另外，在吸收性高钙尿时，由于肠吸收钙增多，也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶见于草酸摄入过多、VitB6缺乏、VitC摄入过多和原发性高草酸尿。后者分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是由于α-酮戍二酸乙醛酸裂解酶缺乏，造成乙醛酸规程而氧化为草酸；Ⅱ型缺乏d-甘油酸脱氢酶，引起1-甘油酸增多而草酸生成增多。乙烯乙二醇中毒和甲氧氟烷可刺激草酸生成增多。任何原因引起的高草酸尿均可致肾小管-间质损害，导致肾结石。　　3.高尿酸尿 正常人一般每日尿尿酸排量为13mmol。高尿酸尿是10%～20%草酸钙结石患者的唯一生异常，有人称之为“高尿酸性草酸钙结石”，并作为一个独立的肾结石类型。另餐，40%高尿酸尿患才同时存在高钙尿症和低枸橼酸尿症。高尿酸尿症的病因有原发性及骨髓增生性疾病、恶性肿瘤尤其是化疗溃疡性结肠炎、局灶性肠炎和空-回肠旁路形成术后等时，一方面肠道碱丢失引起尿pH下降，另一方面使尿量减少，从而促使形成尿酸结石　　4.高胱氨酸尿　系近端肾小管和空肠对胱氨酸、赖氨酸等转运障碍所致的遗传性疾病。由于肾小管转运障碍，大量胱氨酸从尿中排泄。尿中胱氨酸饱和度与pH有关，尿pH5时，饱和度为300mg/L；尿pH7.5时，则饱和度为500mlg/L。　　5.黄嘌呤尿　是一种罕见的代谢性疾病，因缺乏黄嘌呤氧化酶，次黄嘌呤向黄嘌呤及黄嘌呤向尿酸的转化受阻，导致尿黄嘌呤升高(＞13mmol/24h)，而尿尿酸减少。在应用别嘌呤醇治疗时，因黄嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黄嘌呤增高，但在没有机体原有黄嘌呤代谢障碍基础的情况下，一般不致发生黄嘌呤结石。　　（二）尿液中其它成分对结石形成的影响　　1.尿pH 尿pH改变对肾结石的形成有重要影响。尿pH降低有利于尿酸结石和胱氨酸结石形成；而pH升高有利于磷酸钙结石（pH＞6.6）和磷酸铵镁结石（pH＞7.2）形成。　　2.尿量　尿量过少则尿中晶体物质浓度升高，有利于形成过饱和状态。约10%肾结石患者每日尿量少于1L外无任何其他异常。　　3.镁离子　镁离子能换肠道草酸的吸收以及抑制草酸钙和磷酸钙在尿中形成结晶。　　4.柠檬酸 能显著增加草酸钙的溶解度。　　5.低枸橼酸尿　枸橼酸与钙离子结石而降低尿中钙盐的饱和度，抑制钙盐发生结晶。尿中枸橼酸减少，有利于含钙结石尤其是草酸钙结石形成。低枸橼酸尿见于任何酸化状态如肾小管酸中毒、慢性腹泻、胃切除术后、噻嗪类利尿药引起低钾血症（细胞内酸中毒）、摄入过多动物蛋白以及尿路感染（细菌分解枸橼酸）。另有一些低枸橼酸尿病因不清楚。低枸橼酸尿可作为肾结石患者的唯一生异常（10%）或与其它异常同时存在（50%）。　　（三）尿路感染　　持续或反复尿路感染可引起感染性结石。含尿素分解酶的细菌如变形杆菌、某些克雷伯杆菌、沙雷菌、产气肠杆菌和大肠杆菌，能分解尿中尿素生成氨，尿pH升高，促使磷酸铵镁（MgNH4PO4·6H2O）和碳酸磷灰石〔Ca10(PO4)6·CO3〕处于过饱和状态。另外，感染时的脓块和坏死组织也促使结晶聚集在其表面形成结石。在一些肾脏结构异常的疾病如异位肾、多囊肾、马蹄肾等，可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石。感染尚作为其它类型肾结石的并发症，两者互相因果。　　（四）饮食与药物　　饮用硬化；营养不良、缺乏VitA可造成尿路上皮脱落，形成结石核心；服用氨苯喋啶（作为结石基质）和醋唑磺胺。　　另外，约5%明结石患者不存在任何生化异常，其结石成因不清楚。 　　【病理改变】　　结石分布以肾盂最常见，肾盏次之，肾实质罕见。肾盏结石多位于下肾盏，双侧肾结石不到10%。结石可引起肾盂盏损伤、感染和阻塞。上述改变导致上皮脱落产生溃疡，最终有瘢痕形成。结石引起的阻塞多为不完全性，尿液经结石周围流入输尿管，但可有肾盂扩大、肾盂壁肥厚和纤维化。若结石嵌顿于肾盂、输尿管交界处或输尿管，则产生肾盂积水、肾盂扩大、肾皮质萎缩及破坏，并可发生肾盂积脓。结石还可和肾盂鳞状细胞癌同时存在。
肾结石的症状取决于结石的大小、形状、所在部位和有无感染、梗阻等并发症。 　　（一）无症状　见于表面光滑的小结石，能自动排出而不引起明显症状。此外，固定在肾盂或下肾盏内内不移动而又无感染的结石，可长期存在不引起症状，或仅有轻度腰部不适或酸胀感，在拍摄腹部X线平片或B型超声波检查时偶然发现。　　（二）疼痛　胀痛或钝痛是由于较大结石在肾盂或肾盏内压迫、磨擦或引起积水所致，多发生于患侧肋脊角或上腹部，少数单侧肾结石由于对侧肾区反射痛而发生双侧腰痛。肾绞痛是较小结石在肾盂或输尿管内移动，引起输尿管痉挛所致，偶由血块引起。可以剧烈运动为诱因，常突然发作，疼痛始于背、腰或肋腹部，沿输尿管向下腹部、大腿内侧、外阴部等处放射，在男性，有的疼痛以睾丸和阴茎处最为严重，并可伴取蹲下踡曲位或辗转不安，历时数分钟至数小时，待结石停止移动或膀胱后疼痛突然消失。体检可有患侧肾区叩击痛，输尿管点或膀胱区压痛。结石移动至膀胱粘膜下层，则可引起尿频、尿急、尿痛，此应与尿路感染鉴别。　　（三）血尿　结石移动擦伤肾盂和输尿管粘膜，引起镜下或肉眼血尿，多与疼痛同时发生。约20%～25%患者结石排出时无血尿。　　（四）尿闭　因结石引起急性肾后性尿闭可见于；①双侧肾或输尿管结石完全梗阻；②孤立肾的结石梗阻；③患侧肾或输尿管结石梗阻，对侧病肾或正常肾发生反射性肾排泄功能暂时停止。　　（五）尿路感染症状 参见“肾盂肾炎”。
肾结石的诊断分为确定肾结石存在和病因及病理生理诊断，后者有助于指导治疗。 　　（一）确立肾结石诊断　具有典型临床表现或从尿中排出结石者诊断并不困难。尿路X线平片检查对诊断中重要意义。当腹部平片阴影与右上腹胆囊结石、肠系膜、淋巴结钙化等其它阴影以区别时，应拍摄侧位片，肾结石位置多偏后方并可与脊柱影重叠，也可因肾盂肾盏积水扩大而位于脊椎之前工略偏后。此外，尚可取抑卧位深吸气和深呼气各摄片一张，若为肾结石则可见阴影随肾脏运动而上下位置变动，且与肾脏边缘的相对位置不变。　　静脉尿路造影和逆行肾盂造影能明确显示结石的位置和整个泌尿道情况。有时结石较小，密度较淡，诊断发生困难，可进一步作逆行肾盂空气或氧氧造影，以明确结石的存在和位置。　　B型超声波检查能诊断出X线阴性结石，当结石直径＞0.5cm时即可显示，其缺点是细小结石常易漏诊，且不能作为手术定位。　　肾绞痛伴血尿尚需与肾结核或肿瘤鉴别。此外，肾绞痛尚应与胆结石、胰腺炎或急性阑尾炎等相区别。　　应定期随结石随生长速度、部位变动及有无新的结石形成。　　（二）病因和病理生理诊断　肾结石诊断一旦成立，在详细地了解病史、饮食习惯、家族史、既往疾病（小肠、胆道、尿路感染及用药史）后，应进一步检查以作出病因和病理生理诊断，包括结石X线形成、尿生化检查（尿pH、尿酸、尿钙、草酸、胱氨酸、枸橼酸等）、尿细菌培养和血生化检查（血Ca2+、Mg2+、PTH、pH、CI-、K+等）。评价某种物质尿排泄和血浓度的关系时，应仍旧考虑到此物质的饮食摄入。肾结石家属史多见于吸收性高钙尿、偶见于胱氨酸尿、原发性高草酸尿和I型肾小管酸中毒。痛风患者的肾结石多为尿酸结石，少数混有草酸钙结石。有慢性腹泻、回肠疾病或手术史者，应怀疑尿酸结石或草酸钙结石（肠源性高草酸尿或低枸橼酸尿）。X线阳性者多为含钙结石、胱氨酸结石和感染性结石，后三者可呈鹿角状；阴性者为单纯性尿酸结石，罕见的有黄嘌呤结石和2，8，-二羟腺嘌呤结石。尿培养有变形杆菌等分解尿素细菌生长并伴有碱性尿时，提示感染性结石（尿钙、草酸、尿酸、胱近酸、枸橼酸以及血钙、磷、PTH、肾小管重吸收和酸化功能恶化对诊断极有帮助）。对于高钙尿和高草酸尿患者尚需判断其类型。　　原发性甲旁亢时，血PTH、血钙和尿钙升高，血磷下降，饥饿时尿钙也可升高。吸收性高钙尿时血PTH正常和偏低，血钙正常，饥饿时尿钙一般正常。肾性高钙尿时血钙正常，饥饿时尿钙升高较原发性甲旁亢血PTH升高更为显著。不伴PTH升高的饥饿性高钙尿，饥饿时尿钙明显升高，而血钙和血PTH正常。饥饿时尿钙的测定方法为，在早晨空腹留取2小时尿，测定其中钙和肌酐含量，正常钙/肌酐＜0.11　　原发性高草酸尿患者除尿草酸升高外，还有尿羟乙酸盐和甘油酸盐升高，并常伴有其他组织草酸钙沉着，贫血和肾功能损害以及家族遗传史。肠源性高草酸尿则有原发病史，尿钙降低（＜2.5mmol/d），尿草酸＞13mmol/d，可有代谢性酸中毒和尿枸橼酸降低（＜mmol/d），血钙和血镁正常低限或降低，血PTH可升高。而VitD中毒、草酸摄入过多（菠菜、茶叶、果仁）及高钙尿引起者则有其病史。　　（三）并发症和合并肾脏其他异常　明确有无感染、梗阻和肾功能情况，以指导治疗。
应根据结石的病因、类型、大小、数目、部位以及有无并发感染、尿路梗阻和肾功能情况制订防治措施，主要包括三方面。　　（一）防治结石的形成和复发　由于肾结石的复发率很高，男性80%，女性60%，第一次复发距取石或排石的平均时间为9.5年，故在治疗上不仅重视于取石和排石，还应重视预防肾结石的复发。防治措施如下。　　1.去除肾石的发病诱因　积极治疗形成结石的原因，如原发性甲状旁腺机能亢进的摘除甲状旁腺，治疗恶性肿瘤，控制肾盂感染和解除尿路梗阻，均为防止结石形成和复发的有效措施。　　2.一般治疗　　⑴保证充分饮水：尤其夏季和夜间，为避免夜间尿液过分浓缩，必须强调睡前饮水，并且在半夜再饮水一次。最好用饮用含矿物质水的磁化水，使每日尿量超过2000ml，可稀释尿液、减少晶体沉淀、冲洗尿路和排出微小结石。　　⑵饮食：饮食成分应根据结石种类和尿液酸碱度而定。对于草酸结石，应避免高草酸食物如菠菜、蕃茄、土豆、甜菜、龙须菜、果仁、茶叶、可可、巧克力等。以及含钙离的食物如牛奶、奶酪等。对特发性高钙尿应限制钙摄入，以减少尿钙含量；对非高尿钙的复发性草酸结石，毋需低钙饮食。如因低钙饮食致使尿草酸排泄增加而形成结石者，也不宜采用低钙饮食。控制钠摄入，钠摄入过多可使尿钙排泄增多。高尿酸血症和高尿酸尿时要吃嘌呤饮食，避免进食动物内脏，少食鱼和咖啡等。　　如患者第一次发现结石，而无基础疾病或病理生理紊乱，则只需随诊以了解结石情况和有无新结石形成，而不需采取药物治疗。　　3.药物治疗　　⑴高钙尿：因原发性甲旁亢、类肉瘤病、甲亢、多发性骨髓瘤等引起者应作相应治疗。其他病因者可采取下列措施。　　①噻嗪类利尿剂：能增加肾小管对钙的重吸收而减少尿钙排泄。用于肾性高钙尿和吸收性高钙尿。双氢克尿噻每日50～100mg，或相应剂量的其他利尿剂。长期使用其降尿钙作用可有所下降，可引起低钙血症、低枸橼酸尿，需补充枸橼酸钙。　　②磷酸钠纤维树脂：口服后在肠道与钙结合而限制钙吸收，每次2.5～5g，进食同时服用。因肠腔内钙减少，与草酸结合减少，导致肠吸收草酸增多，且该药可同时结合钙，阻止肠吸收钙，故同时应适当限制草酸摄入，而补充钙。只用于不伴骨病、血磷正常，而对限制钙摄入和噻嗪类利尿药治疗无效的吸收性高钙尿，该药使血Ca2+下降，PTH分泌增多。原发性甲旁亢、肾生高钙尿、尿钙动员增多的情况、生长期儿童和绝经后妇女不应服。　　③正磷酸盐：如中性或碱性可溶性磷酸钠或钾盐，与钙结合生成磷酸钙盐，降低尿钙浓度和草酸钙饱和度。每日1.5～2.0g磷元素，分3～4次服用。肾小球滤过率低于30ml/min者和尿路感染者不用，因可引起转移性软组织钙化和感染性结石。　　⑵肠源性高草酸尿：限制草酸和脂肪摄入，补充枸橼酸钾，可使尿pH和枸橼酸明显升高。一方面作为结晶形成的抑制物质，另一方面在肠道与草酸结合，阻止后者的吸收，因而减少尿草酸排泄。可用氢氧化镁或氧化镁。消胆胺可纠正肠吸收脂肪不良，但不能持续抑制吸收草酸。　　⑶低尿枸橼酸性含钙肾结石：枸橼酸钾能有效地限制此类结石的形成和复发。用法为每日3～6g，分三次服用。部分患者可有轻度胃肠道反应，肾功能不全者慎用。　　⑷尿酸结石：应增多尿量，限制嘌呤摄入，调整尿pH6～6.5。尤其夜间尿pH。应用枸橼酸钠和碳酸氢钠使尿pH升高时，使钙盐结晶增多，而枸橼酸钾无此缺点，故临床首选，剂量为30～60mmol/d。若同时有血尿酸增高，宜加用别嘌呤醇，控制血尿酸浓度后即改为维持量。　　⑸胱近酸尿和胱氨酸悄：在保证充分饮水（常＞3L/d）和碱化尿液（pH＞7.5）。治疗无效时，可应用D-青霉胺治疗，每日1～2g，分次服用。后者在尿中与胱氨酸结合，形成溶解度较高的化合物从水中排出，从而降低胱氨酸含量。但其副作用较大，能引起肾病综合症、皮炎和全血细胞减少等。α-巯基丙烯甘氨酸的作用机制懒惰D-青霉胺相似，而副作用较小。有报导将此药灌注在肾结石部位，可使结石溶解；口服则可防止结石形成。　　⑹感染性结石：长期有效地控制尿路感染，能限制感染性结石的形成，甚至使某些已形成的结石溶解。但由于结石内抗生素浓度较低，细菌不能被完全杀灭，因此单纯抗菌治疗很难使尿路感染完全治愈。　　（二）对结石的处理　肾结石的治疗近年来已有很大进展，许多过去需要手术治疗的肾结石，现在可经体外震波碎石或非开放性手术取石，或几种方法联合使用而取得满意疗效。　　1.内科治疗 对直径小于0.5cm的光滑圆形结石，无尿路梗阻或感染，且明功能良好者，可采用内科治疗，方法见“预防结石形成和复发”段。溶石疗法对尿酸结石和胱氨酸结石疗效较好，对含钙结石和感染性结石疗效较差，给药途径有口服、静脉、输尿管插管、开放性肾造瘘插管和经皮质穿刺造瘘插管等。在治疗期间，应密切观察病情变化，定期作放射性核素肾图及X线检查了解肾功能，决定是否手术。　　2.体外震波碎石术　目前已广泛应用于临床并取得满意疗效，特别是直径在1.5cm左右的单个结石。随着体外震波碎石术经验成熟，目前也试用于鹿角状结石及一些特殊结石，如肾小盏结石、蹄铁肾结石、多发性大结石等治疗。应该引起注意的是，由于冲击波的物理作用及其使水分子发生化学变化生成的H2O2和多种自由基，均可使结石周围组织细胞损伤、出血。冲击波还可直接和通过刺激肾盂平滑肌收缩，间接地引起肾盂内压力升高；而治疗后碎石和血尿等则可增加尿流阻力，使肾盂内压升高，从而使肾小管和肾小囊内压升高，影响肾小球和肾小管功能。因此对一些存在肾泌尿系统梗阻、感染和肾功能减退的患者，仍应权衡利弊，术前庆作抗菌、插管解除梗阻等相应治疗；术后则应密切观察、及时控制感染，解除梗阻。对冠心病、高血压、心功能不全者亦应慎重，对不能纠正的出血性疾病、孕妇仍属禁忌。　　3.手术取石　一些非开放性手术取石新技术，如通过输尿管肾盂镜、经皮肾镜取石等，逐渐在临床上广泛使用，取得较好疗效。但对经上述非开放性手术取石术、药物治疗及体外超声碎石无效或有禁忌证者，以及一些复杂的结石，如大鹿角状结石、某些多发性结石或有肾盂肾盏内腔狭窄的结石，合并严重梗阻造成急性尿闭，严重感染时，仍以开放性手术治疗为宜。手术应尽可能以保护肾功能为原则，并要求彻底取石，以免残留结石核心，继续增长。感染性结石因手术的常有结石残屑留在局部，术后极易复发。　　（三）对症治疗　　1.肾绞痛治疗 应用解痉剂阿托品或654-2肌注，可合用异丙嗪以增强疗效，无效时间应用杜冷丁或吗啡等。　　2.尿路感染的治疗 见“泌尿道感染”。　　3.血尿 明显肉眼血尿时可用羟基苄胺0.1～0.2g或止血环酸0.1g，缓慢静脉注射，每日3次。　　肾石病是常见肾脏疾病，易引起感染和肾功能损害。近年来由于地其病因和病理生理研究的进展，出现了一些防治新措施，降低了复发率。另外，由于体外震波碎石的应用和经验积累，使很多原需手术治疗的患者可以免手术痛苦而得到有效治疗，但对于震波对肾脏的影响及其并发症防治应引起足够重视。编辑: 王唐
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